CC BY
28
УДК 618.14:615.1477.87
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-10-24-28
POSSIBILITIES OF THE USE OF INTRAUTERINE CONTRACEPTION IN WOMEN OF DIFFERENT AGE GROUPS
Kupina A.D., Petrov Yu.A., Arndt I.G., Evdokimova E.P., Chernavsky V.V.
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Купина А.Д., Петров Ю.А., Арндт И.Г., Евдокимова Е.П., Чернавский В.В.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
Аннотация. В настоящее время проблема планирования семьи является не только медицинской, но и социальной. Причина этого - широкое распространение искусственного прерывания беременности в нашей стране. Причем большинство женщин в России прибегают к крайне опасному способу аборта - острому кю-ретажу, который сопряжен с высоким риском дальнейшего бесплодия и развития отдаленных неблагоприятных последствий. Необходимо информировать всех пациенток репродуктивного возраста о негативных последствия искусственного прерывания беременности и возможностях современных методов контрацепции. Одним из наиболее популярных в нашей стране (на втором месте после комбинированных оральных контрацептивов) и высокоэффективных (индекс Перля составляет 0,1-0,5) методов контрацепции является внутриматочное устройство. Внутриматочные системы (ВМС) относятся к обратимой долговременной контрацепции, что обуславливает удобство их применения и экономическую доступность. ВМС устанавливается на 5 лет и не требует постоянного контроля со стороны пациентки. При необходимости устройство может быть извлечено в любое время. Другим положительным аспектом является то, что фертильность восстанавливается через 12 месяцев в 80-96% случаев. Также внутриматочные контрацептивы имеют лечебный эффект, так как локальное действие позволяет нормализовать менструальный цикл, что особенно актуально для женщин, страдающих от гипре-полименореи и хронической анемии. Доказано, что ВМС не увеличивают риск развития злокачественных опухолей эндометрия и шейки матки и, кроме того, обладают антипролиферативным и антимитотическим действием, что позволяет использовать их у пациенток со сложной атипической гиперплазии и
Abstract. Currently, the problem of family planning is not only medical, but also social. The reason for this is the widespread use of artificial termination of pregnancy in our country. Moreover, the majority of women in Russia resort to the extremely dangerous method of abortion - acute curettage, which is associated with a high risk of further infertility and the development of long-term adverse consequences. It is necessary to inform all patients of reproductive age about the negative consequences of artificial termination ofpregnancy and the possibilities of modern methods of contraception. One of the most popular in our country (in second place after combined oral contraceptives) and highly effective (Pearl index is 0.1-0.5) methods of contraception is the intrauterine device. Intrauterine systems (IUDs) are reversible long-term contraception, which makes them easy to use and affordable. The IUD is installed for 5 years and does not require constant monitoring by the patient. If necessary, the device can be removed at any time. Another positive aspect is that fertility is restored after 12 months in 80-96% of cases. Also, intrauterine contraceptives have the therapeutic effect, since the local action allows you to normalize the menstrual cycle, which is especially important for women suffering from hyperpolymenorrhea and chronic anemia. It has been proven that IUDs do not increase the risk of developing endometrial and cervical malignant tumors and, in addition, have antiproliferative and antimitotic effects, which makes it possible to use them in patients with complex atypical hyperplasia and highly differentiated stage IA endometrial adenocarcinoma.
высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия IA стадии.
Ключевые слова: внутриматочные контрацептивы,
беременность, аборт, эндометрит, фертильность.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Внутриматочная гормональная контрацепция - локальная и логичная // Медицинский Совет. 2014. №9.С.8-11.
[2] Wildemeersch D. New intrauterine technologies for contraception and treatment in nulliparous/adolescent and parous women//Facts Views Vis 0bgyn.2009. №3.P. 223-232.
[3] Пестрикова Т.Ю., Даниленко И.А., Болоняева Н. А., Гапоненко Е.К. Контрацепция: эффективность и безопасность применения внутриматочной лево-норгестрел-рилизинг-системы // Гинекология. 2015. №1. С.22-24.
[4] Bateson D, Kang S, Paterson H, Singh K. A review of intrauterine contraception in the Asia-Pacific region. Contraception. 2017. №1(95). P.40-49
[5] Hall A.M., Kutler B.A.Intrauterine contraception in nulliparous women: a prospective survey // Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2016. №42. P. 36-42.
[6] Kahlenborn C., Peck R., Severs W.B. Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception // The Linacre quarterly. 2015.№1(82). P.18-33.
[7] Петров Ю.А., Ковалева Э.А. Допустимая длительность применения полиэтиленовых внутриматоч-ных контрацептивов // Акушерство и гинекология. 1986. № 7. С. 40-41.
[8] Радзинский В.Е., Петров Ю.А., Полина М.Л. Хронический эндометрит: современные аспект // Кубанский научный медицинский вестник. 2017. № 5. С. 69-74.
[9] Петров Ю.А. Воздействие продолжительной внутриматочной контрацепции на эндометрий // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. С. 6.
[10] Прокопенко Н.А. Внутриматочная контрацепция и беременность // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 4. С. 707-710
Keywords: intrauterine contraceptives, pregnancy, abortion, endometritis, fertility.
REFERENCES
[1] Tikhomirov A.L., Sarsaniya S.I. Intrauterine hormonal contraception: local and logical // Medical Council. 2014;(9):8-11.
[2] Wildemeersch D. New intrauterine technologies for contraception and treatment in nulliparous/adolescent and parous women//Facts Views Vis Ob-gyn.2009. №3.P. 223-232.
[3] Pestrikova T.Yu., Danilenko I.A., Bolonyaeva N.A., Gaponenko E.K. Contraception: efficacy and safety of using the levonorgestrel-releasing intrauterine system // Gynecology. 2015. № 1. P.22-24.
[4] Bateson D, Kang S, Paterson H, Singh K. A review of intrauterine contraception in the Asia-Pacific region. Contraception. 2017. №1(95). P.40-49
[5] Hall A.M., Kutler B.A.Intrauterine contraception in nulliparous women: a prospective survey // Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2016. №42. P. 36-42.
[6] Kahlenborn C., Peck R., Severs W.B. Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception // The Linacre quarterly. 2015.№1(82). P.18-33.
[7] Petrov Yu.A., Kovaleva E.A. Permissible duration of the use of polyethylene intrauterine contraceptives // Obstetrics and gynecology. 1986. № 7. P. 40-41.
[8] Radzinsky V.E., Petrov Yu.A., Polina M.L. Chronic endometritis: modern aspect // Kuban Scientific Medical Bulletin. 2017. № 5. P. 69-74.
[9] Petrov Yu.A. The impact of long-term intrauterine contraception on the endometrium // Modern problems of science and education. 2016. № 5.P. 6.
[10] Prokopenko N.A. Intrauterine contraception and pregnancy // International Journal of Applied and Basic Research. 2016. № 4. P. 707-710
Contribution of the authors: Petrov Yu.A. - research concept and design, text editing; AD Kupina - collection and processing of materials, text writing; Arndt I. G. - analysis of the data obtained, writing the text; Evdokimova E.P. -research concept and design, text editing; Chernavsky V. V. - collection and processing of materials, text writing. Conflict of Interest Statement. The author declares no conflicts of interest.
Yu.A. Petrov - SPIN-ID: 1582-0468; ORCID-ID: 0000-0002-2348-8809 A. D. Kupina - SPIN-ID: 8394-9674; ORCID-ID: 0000-0003-1676-4649 ArndtI.G. - SPIN-ID: 2272-8574; ORCID-ID: 0000-0001-8100-6241 Evdokimova E.P. - SPIN-ID: 8470-5191; ORCID-ID: 0000-0001-6812-6038 Chernavsky V.V. - SPIN-ID: 2968-8570; ORCID-ID: 0000-0002-8773-0000
Участие авторов: Петров Ю.А. - концепция и дизайн исследования, редактирование текста; Купина А.Д. -сбор и обработка материалов, написание текста; Арндт И.Г.- анализ полученных данных, написание текста; Евдокимова Е.П. - концепция и дизайн исследования, редактирование текста; Чернавский В.В. - сбор и обработка материалов, написание текста.
Заявление о конфликте интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Петров Ю.А. — SPIN-ID: 1582-0468; ORCID-ID: 0000-0002-2348-8809 Купина А.Д. - SPIN-ID: 8394-9674; ORCID-ID: 0000-0003-1676-4649 Арндт И.Г. - SPIN-ID: 2272-8574; ORCID-ID: 0000-0001-8100-6241 Евдокимова Е.П. - SPIN-ID: 8470-5191; ORCID-ID: 0000-0001-6812-6038 Чернавский В.В. - SPIN-ID: 2968-8570; ORCID-ID: 0000-0002-8773-0000
Введение. Ежегодно в мире регистрируется около 80 миллионов нежелательных беременностей (38% от всех беременностей). Примерно половина из них приводит к искусственным абортам, а половина - к незапланированным родам. Данные беременности объясняются отсутствием использования средств контрацепции (около 50%), непоследовательным или неправильным их использованием (около 45%) и неэффективностью выбранного метода (около 5%). От 40 до 60% новых пользователей оральных контрацептивов (КОК) прекращают их прием в течение первого года. Несоблюдение правил использования оральных контрацептивов является основной причиной нежелательной беременности. КОК, мужские презервативы и внутриматочные устройства - самые популярные методы контрацепции в России и многих странах Европы. Эффективность КОК зависит от дисциплинированности и мотивированной ответственности, что делает трудно достижимым их «идеальное» применение для молодежи. Этого недостатка лишены обратимые методы контрацепции длительного действия, к которым относятся внутриматочные устройства.
Эффективность внутриматочных
устройств (ВМС) настолько высока, а правильное и постоянное использование практически гарантировано, что исследования неизменно демонстрируют чрезвычайно низкие показатели нежелательной беременности. Они доказали свою высокую многолетнюю надежность, удобство, рентабельность и пригодность для широкого круга женщин. Внутриматочные системы особенно привлекательны, они действуют локально, избегая потенциально опасных системных эффектов. Они оказывают меньшее влияние на менструальный цикл с первых месяцев применения, а также в ряде случаев позволяют добиться аменореи, что делает этот способ опривлекательным для женщин. Новые разработки в области внутриматоч-ных систем позволяют использовать пластиковые устройства меньшего размера, ввиду чего они
могут быть идеальными для молодых женщин с гипоплазией матки. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) поддерживают идею использования ВМС у молодых женщин и считают, что преимущества внутриматоч-ных контрацептивов перевешивают риски для женщин любого возраста, независимо от наличия детей. Кроме того, ВОЗ и ACOG рекомендуют применение данного метода контрацепции у женщин в возрасте до 20 лет при условии, что они относятся к группе низкого риска заражения инфекциями, передающимися половым путем. Недавняя переоценка связи воспалительных заболеваний органов малого таза и ВМС позволила установить, что внутриматочные спирали не влияют на фертильность подростков. Ещё одним преимуществом внутриматочных систем для этой возрастной группы является быстрое возращение фертильности после прекращения их использования.
Гинекологическое обследование с введение ВМС молодым нерожавшим женщинам и девушкам-подросткам осуществляется в нашей стране достаточно редко. Необходимо учитывать, что объем матки увеличивается с наступлением менархе, возрастом и паритетом. У нерожавших и первородящих девушек младше 18 лет объем матки меньше, чем у первородящих и первородящих женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Если размер внутриматочного устройства подобран неверно, то высок риск развития побочных эффектов и осложнений. При этом ВМС частично или полностью застревает в нижнем истмическом сегменте матки, вызывая сокращение гладкой мускулатуры, которая может способствовать изгнанию контрацептива и быть причиной спазматической боли. Сообщается о частоте экспульсии до 20% у первородящих подростков, использующих неправильно подобранные внутриматочные устройства.
В настоящее время наиболее часто используются внутриматочные гормон-высвобож-дающие системы («Мирена»), которые позволяют добиться большей приверженности пациенток к данному методу контрацепции за счет сокращения частоты и объема менструальных кровотечений. Установлено, что на фоне применения лево-норгестрел-содержащих ВМС возможно добиться нормального менструального цикла у женщин с гиперменореей, что позволяет улучшить их самочувствие и нормализовать показатели содержания ферритина, так как часто эта группа девушек страдает от железодефицитной анемии вследствие обильной ежемесячной кровопотери. В среднем, через 12 месяцев использования объем кровопотери сокращается на 90-98%. Применение данного метода контрацепции связано с развитием у 20% пациенток обратимой аменореи, обусловленной местным действием левоноргестрела.
Ещё одним положительным аспектом использования ВМС является то, что они оказывают превентивное действие на развитие злокачественных новообразований в тканях эндометрия. Лево-норгестрел достаточно долго метаболизируется в эндометрии, а также обладает антипролифератив-ной активностью, тормозит митотические процессы в слизистой и мышечной оболочках матки. Использование гормон-высвобождающих систем рекомендовано в качестве метода лечения девушкам со сложной атипической гиперплазии и высо-кодифференцированной аденокарциномы эндометрия 1А стадии, которые в дальнейшем планируют реализовать свою репродуктивную функцию.
Гормон-высвобождающие внутриматоч-ные устройства способны предотвратить наступление эктопической беременности, которая в 2030% случаев приводит к бесплодию, а также может стать причиной неконтролируемого внутреннего кровотечения и неотложной госпитализацией женщины. По данным крупномасштабного исследования, частота наступления внематочной беременности на фоне применения гормон-содер-жащих ВМС составляет всего 0,2 на 100 женщин-лет составила; в популяции эктопическая беременность встречается в 2-3% случаев.
Допустимая длительность использования пациенткой внутриматочного контрацептива составляет 5 лет. При более длительном применении увеличивается риск наступления незапланированной беременности. Удаление ВМС может происходить по медицинским показаниям вследствие развития нежелательных эффектов или
частых инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза, не поддающихся лечению, а также при планировании женщиной беременности. Данный метод контрацепции является одним из самых экономически выгодных. Хотя стоимость внутриматочного устройства выше, чем КОК или мужских презервативов, длительность его применения остается неоспоримым плюсом в сочетании с отсутствием необходимости постоянного контроля. В исследованиях показано, что способность к зачатию у девушек после извлечения ВМС восстанавливается через 12 месяцев в 80-96% случаев. Морфофункциональное состояние эндометрия возвращается к первоначальному в течение 3 месяцев (активируются про-лиферативные процессы, уменьшается инфильтрация слизистой оболочки иммунокомпетент-ными клетками, происходит трансформация сосудистой стенки, увеличивается васкуляризация эндометрия), а менструальный цикл в течение 1 месяца. Наступление беременности возможно уже через месяц, после извлечения ВМС.
Внутриматочные устройства являются приемлемым методом контрацепции для женщин после искусственного прерывание беременности. Если аборт произошел в первом триместре, то внутриматочное устройство может быть введено в полость матки сразу в случае подтверждения отсутствия инфекционно-воспалительного процесса. Также ВМС могут использоваться у женщин после родов. В этом случае установка внут-риматочной системы должна производиться через 4 недели и более, так в послеродовом периоде высок риск экспульсии устройства; возможно применение данного метода при грудном вскармливании, так как ВМС не оказывают эффекта на выработку грудного молока.
Существуют медь- и серебросодержащие внутриматочные устройства. Чем выше содержание меди в ВМС, тем выше эффективность и надежность метода контрацепции, но и увеличивается способность вызывать аллергические реакции. Кроме того, медьсодержащие внутриматоч-ные устройства чаще вызывают травматизацию тканей эндометрия и при их использовании с большей частотой регистрируется такой негативные эффект, как обильное менструальное кровотечение, которое является частой причиной отказа женщин от ВМС. Серебросодержащие ВМС не уступают по контрацептивному эффекту медьсодержащим и инертным контрацептивам, а также обладают противовоспалительным действием, что позволяет применять их у женщин с
воспалительными заболеваниями органов малого таза.
В последние годы широкую популярность приобретают мягкие безрамочные внутриматоч-ные устройства: медьсодержащие (GyneFix) и ле-воноргестрел-высвобождающие ВМС
^ЬгоР1аП;). Проведено множество клинических испытаний и крупных многоцентровых рандомизированных исследований, которые продемостри-ровали высокую эффективность безрамочных ВМС: частота наступления незапланированной беременности варьируется от 0 до 1,5 на 100 женщин в течение 1-9 лет использования. Также доказано отсутствие значительного влияния на менструальную кровопотерю, что обусловлено
малыми размерами устройства. Этот положительный аспект является важным, поскольку ненормальное кровотечение и боль - две основными причинами отмены ВМС.
Заключение. Таким образом, исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что внут-риматочные устройства являются подходящим методом контрацепции как для молодых нерожавших девушек, так и женщин, реализовавших репродуктивную функцию. В нынешней ситуации их следует чаще предлагать девушкам в качестве методов первой линии, при необходимости в сочетании с барьерными методами контрацепции, особенно после наступления первой незапланированной беременности.
Responsible for correspondence: Petrov Yuri Alekseevich - Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation, E-mail: mr. [email protected]
Ответственный за переписку: Петров Юрий Алексеевич — д.м.н, заведующий кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Ростовский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация, E-mail:
