CC BY
145
УДК: 615.256.3.032.66
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6846-2019-21-7-77-83
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМЕ ДЕЙСТВИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ
Купина А.Д., Петров Ю.А., Шаталов А.Е.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г.Ростов-на-Дону, Российская Федерация
MODERN VIEWS ON THE MECHANISM OF INTRAUTERINE CONTRACEPTIVES ACTION
Kupina A.D., Petrov U.A., Shatalov A.E.
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
Аннотация. В статье представлены результаты обзора литературных источников по вопросу использования внутриматочных средств (ВМС) как одного из наиболее часто применяемых способов контрацепции в современном мире. Описана история развития трех поколений внутриматочных контрацептивов, приведены данные о распространенности ВМС в различных странах и в различных возрастных группах. Подробно раскрыты современные представления о механизме действия внутриматочных устройств, а именно их влияние на функционирование гипоталамо-гипофи-зарно-яичниковую систему, что сопровождается снижением синтеза и секреции фолликуло-стимули-рующего и лютеинизирующего гормонов. Развивающаяся под влиянием ВМС третьего поколения гормональная перестройка приводит к нарушению роста и развития фолликулов яичника, предотвращает овуляцию, созревание и выход яйцеклетки, а также её имплантацию в случае оплодотворения. Также внутри-маточные устройства оказывают спермотоксичный эффект, что проявляется уменьшение их подвижности в матке и маточных трубах и угнетением жизнедеятельности. ВМС способствуют развитию структурно-функциональной перестройки слизистой оболочки матки с инфильтрацией лейкоцитами, макрофагами и лимфоцитами, то есть возникает асептическое воспаление. Внутриматочные контрацептивы изменяют состояния ферментативных систем и содержания гликогена в эндометрии, ускоряют перистальтику маточных труб и матки. Ключевые слова: внутриматочные средства, фол-ликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, левоноргестрел, асептическое воспаление. Annotation. The article presents the results of a review of literary sources on the use of intrauterine devices (1UD) as one of the most frequently used methods of contraception in the modern world. The history of the development of three generations of intrauterine contraceptives is described, data on the prevalence of IUDs in different countries and in different age groups are presented. The modern ideas about the mechanism of action of intra-uterine devices, namely, their influence on the functioning of the hypothalamic-pituitary-ovarian system, which is accompanied by a decrease in the level of synthesis and secretion of follicle-stimulating and luteinizing hormones, are described in detail. The hormonal alteration that develops under the influence of the third generation IUD leads to disruption of the growth and development of the ovarian follicles, prevents ovulation, maturation and release of the egg, as well as its implantation in the case of fertilization. Also, intrauterine devices have a spermo-toxic effect, which is manifested by a decrease in their mobility in the uterus and fallopian tubes and inhibition of vital activity. IUDs contribute to the development of structural and functional restructuring of the uterine mucosa with infiltration with leukocytes, macrophages and lymphocytes, resulting in aseptic inflammation. Intrauterine contraceptives change the state of the enzymatic systems and the content of glycogen in the endometrium, accelerate the motility of the fallopian tubes and uterus. Key words: intrauterine devices, follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone, levonorgestrel, aseptic inflammation.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Радзинский В.Е. Регулирование рождаемости в современном мире // Status Praesens.2013.№ 5.С. 5-9. [2] Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического REFERENCES [1] Radzinsky V.E. Birth Control in the Modern World. Status Praesens. 2013; 5: 5-9. [2] Petrov UA. Aspects of microbiological and immune diagnosis of chronic endometritis. Modern problems of science and education.2016; 4:9.
эндометрита // Современные проблемы науки и образования.2016. № 4.- С.9.
[3] Miklavcic AY, Isaacs CR. Obstetrics-gynecology resident education regarding barrier and over-the-counter contraceptives: a national study // Womens Health.2012.Vol. 11.P. 1196-1200.
[4] Доброхотова Ю.Э., Сапрыкина Л.В. Особенности контрацепции у женщин пременопаузаль-ного возраста // Медицинский совет. 2015. №9. С. 39-41.
[5] Baldwin MK, Jensen JT. Contraception during the perimenopause // Maturitas.2013.Vol.76(3) .P. 235242.
[6] Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 5-е издание / В0З.2015.С. 103-129.
[7] Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Внутриматочная гормональная контрацепция - локальная и логичная // Медицинский совет. 2014. №9. С. 8-12.
[8] Кузнецова И.В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. 2012. № 4.С. 6267.
[9] Петров Ю.А. Содержание энзимов в слизистой оболочке матки при внутриматочной контрацепции // Современные проблемы науки и образования. 2017. №2. URL: http://www.science-educa-tion.ru/ru/article/view?id=26161 (дата обращения: 05.05.2019).
[10] Профилактика осложнений при использовании внутриматочной спирали / И.Ш. Фаттахова, Г.И. Норова, Н.Ю. Усманова Н.Ю., Т.К. Клычева // Вестник экстренной медицины. 2012. № 2. С. 103.
[11] Шестакова И.Г. Хамошина М.Б., Кайгородова Л.А. Дифференцированный подход к назначению левоноргестрел выделяющей внутриматочной системы // Доктор.Ру. 2014. № 8-2 (96). С. 511.
[12] Подзолкова Н.М., Роговская С.И., Колода Ю.А. Современная контрацепция: новые возможности и критерии безопасности. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2013. 128 с.
[13] Deans El, Grines DA. Intrauterine devices for adolescents: a systematic review// Contraception. 2009. vol.79. P.418-423.
[14] Johanisson E. Recent developments with IUD // Contraception.2003.vol. 2. P. 99.
[15] Moots В, Chang M. Longeterm use of contraceptives by IUD acceptors in Taichung, Taiwan // Studies in Family Planning. 2005.vol.6. P.170.
[16] Дикке Г. Б. Пять шагов к успешной контрацепции: руководство для врачей. М.: Академия Естествознания, 2017. с. 61, 92-96, 282-305, 334351.
[17] Kahlenborn C, Peck R, Severs WB. Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception // The Linacre quarterly. 2015. vol.82(1). P.18-33.
[18] Effect of BMI and body weight on pregnancy rates _with LNG as emergency contraception: analysis of
[3] Miklavcic AY, Isaacs CR. Obstetrics-gynecology resident education regarding barrier and over-the-counter contraceptives: a national study. Womens Health. 2012; 11: 1196-1200.
[4] Dobrokhotova Yu.E., Saprykina L.V. Osobennosti kontratseptsii u zhenshchin premenopauzal'nogo vozrasta. Meditsinskii sovet. 2015;9: 39-41.
[5] Baldwin MK, Jensen JT. Contraception during the perimenopause. Maturitas, 2013, 76(3): 235-242.
[6] World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5rd edition. 2015: 103129.
[7] Tikhomirov A.L., Sarsaniya S.I. Vnutrimatochnaya gormonal'naya kontratseptsiya - lokal'naya i logichnaya // Meditsinskii sovet. 2014;9: 8-12.
[8] Kuznetsova IV. The innovative intrauterine devices. Gynecology.2012; 4: 62-67.
[9] Petrov UA. The content of enzymes in the uterine mucosa with intrauterine contraception. Modern problems of science and education. 2017;2. URL: http://www.science-education.ru/ru/arti-cle/view?id=26161 (date of the application: 05.05.2019).
[10] Fattakhova ISh, Norova GI, Usmanova NU, Klycheva TK. Prevention of complications when using the intrau-terine device. Vestnik ekstrennoi meditsiny. 2012; 2: 103.
[11] Shestakova I.G. Khamoshina M.B., Kaigorodova L.A. Differentsirovannyi podkhod k naznacheniyu levonorgestrel vydelyayushchei vnutrimatochnoi sistemy. Doktor.Ru. 2014; 8-2 (96): 5-11.
[12] Podzolkova NM, Rogovskaya SI, Koloda UA. Modern contraception: new features and safety criteria. Moscow: GOETAR-Media, 2013:128.
[13] Deans El, Grines DA. Intrauterine devices for adolescents: a systematic review. Contraception. 2009;79:418-423.
[14] Johanisson E. Recent developments with IUD. Contraception. 2003; 2: 99.
[15] Moots B, Chang M. Longeterm use of contraceptives by IUD acceptors in Taichung, Taiwan. Studies in Family Planning. 2005; 6:170.
[16] Dikke GB. Five steps to successful contraception: a guide for doctors. Moscow: Akademiya Estestvoznaniya, 2017. P. 61, 92-96, 282-305, 334351.
[17] Kahlenborn C, Peck R, Severs W.B. Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception. The Linacre quarterly. 2015; 82(1):18-33.
[18] Festin MP, Peregoudov A, Seuc A, Kiarie J, Temmerman M. Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception: analysis of four WHO HRP studies. Contraception. 2017;95(1):50-54.
[19] Petrov UA. Mechanism of action contraceptive intrauterine device. International journal of applied and fundamental research. 2016;8(5): 724-726.
four WHO HRP studies / M.P. Festin, A. Per-egoudov, A. Seuc, J. Kiarie, M. Temmerman // Contraception. 2017. vol.95(1). P.50-54.
[19] Петров Ю.А. О механизме противозачаточного действия внутриматочных средств // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №8. С.724-726.
[20] Morelli M, La Ferrera N, Gallo F. Use of progesterone-releasing intra-uterine system in men-horragia relapse prevention after laparoscopic myomectomy// Minerva Ginecol. 2014. vol.66(5). P.461-467.
[21] Петров Ю.А., Ковалева Э.А. Пролиферативные изменения слизистой оболочки тела и шейки матки у женщин, применяющих внутриматоч-ные контрацептивы // Вопросы онкологии. 1986. №3. С.49-52.
[22] Петров. Ю.А. Оценка онкологического риска внутриматочной контрацепции на основе цитологических исследований эндометрия // Вопросы онкологии. 1985. № 12. С. 53.
[23] Видеолапароскопия при дислокации ВМС в брюшную полость / Н.С. Акопджанов, Х.О. Оли-мова, К.А. Тожидинова [и др.] // Вестник экстренной медицины. 2012. № 2.С. 12-13.
[24] Hagenfeldt K. Intrauterine contraception. Influence on endometrial acied and alkaline phosphatase beta-glucuronidase and lacticdehydrogenase activies// Contraception. 2008. vol.3. P.191-207._
Введение. В современном мире на первый план выходит планирование семьи, которое позволяет уменьшить распространенность искусственного прерывания беременности. Мировая тенденция демографических показателей такова, что в развитых странах среднее количество детей, рожденных женщиной в течение жизни, составляет 1-2 ребенка, а репродуктивный период женщин достаточно продолжителен [1]. Нежелания многих семей иметь большое количество детей и возможные негативные последствия проведения абортов, а также социально-правовая полемика вокруг проблемы искусственного прерывания беременности обуславливает необходимость широкого использования методов контрацепции, которые позволяют сохранить репродуктивное здоровье. Необходимость применения контрацепции диктуется и опасностью развития тяжелых осложнений у повторнородящих при малом интервале между беременностями. По данным ВОЗ, наступление последующей беременности через 2-2,5 года позволяет снизить материнскую смертность в два раза, а детскую в четыре раза. На сегодняшний день разработано множество методов контрацепции, различающихся по эффективности, стоимости, удобству использования, показаниям и противопоказаниям к применению. Одним из самых эффективных и надежных в настоящее время считается внутриматочный метод контрацепции.
Внутриматочные средства (ВМС) контрацепции занимают второе место в мире по частоте использования, к ним прибегают до 150 млн. женщин [2,3]. Они относятся к группе Long-Acting Reversible Contraception (LARC), причем наибольшее распространение ВМС имеют среди женщин в возрасте от 35 лет и старше [4]. Эта тенденция обусловлена тем, что у данной возрастной группы уже есть дети, то есть они мотивированы использовать долгосрочные методы контрацепции. Частота применения ВМС колеблется в разных странах: от 2% в США, до 33-36% в России и 49% в Восточной Азии [1,3,5].
На сегодняшний день разработано более 50 видов внутриматочных средств контрацеп-
ций, отличающихся по составу (полиэтилен или металл), эффективности, эластичности и
—--—
~79~
[20] Morelli M, La Ferrera N, Gallo F. Use of progesterone-releasing intra-uterine system in men-horragia relapse prevention after laparoscopic myomectomy. Minerva Ginecol.2014; 66(5): 461-467.
[21] Petrov UA., Kovaleva EA. Proliferative changes of the endometrial mucosa of the body and cervix in women using intrauterine contraceptives. Problems in oncology.1986;3: 49-52.
[22] Petrov UA. Evaluation of oncological risk of intrau-terine contraception based on endometrial cytologi-cal studies. Problems in oncology. 1985; 12:53.
[23] Akopdzhanov N.S., Olimova H.O., Tozhidinova K.A., Kholdorova Z.M., Zhuraeva Kh.Yu. Video laparoscopy with IUD dislocation into the abdominal cavity. Vestnik ekstrennoi meditsiny. 2012; 2: 12-13.
[24] Hagenfeldt K. Intrauterine contraception. Influence on endometrial acied and alkaline phosphatase beta-glucuronidase and lacticdehydrogenase activies. Contraception. 2008; 3: 191-207.
размеру [6,7]. К первым поколению ВМС относилась негормональная петля Липпса, которая изначально напоминала по форме зигзаг, состоящий из сополимеров этилена и винилового эфира уксусной кислоты. На конце она имела нить, которая позволяла извлечь устройство из полости матки, а сверху - закругленные наконечники, что позволяло снизить риск перфорации стенки матки. Плюсом полиэтиленового устройства являлись нетоксичность, эластичность, простота введения, отсутствие воспалительной реакции у большинства женщин, эффективность - 91,9% [8]. Через 8 лет было разработано второе поколение ВМС - медьсодержащие негормональные внутриматочные спирали, медь которых препятствует имплантации плодного яйца и оказывает спермотоксическое воздействие. Также в их состав входят полиэтилен, BaSO4 и серебро, которое позволяет снизить скорость окисления меди и увеличивает срок использования спирали. Эффективность их использования составляет 98,3%. Недостатком первого и второго поколения ВМС, послужившим основной причиной отказа многих женщин их использовать, являлись обильные маточные кровотечения [8, 9, 10]. ВМС третьего поколения представляют собой полиэтиленовое Т-образное устройство, стержень которого содержит синтетический аналог женских половых гормонов. Первым гормонвысвобождающий ВМС позволил снизить объем менструальных кровотечений, однако его минусом было кратковременная эффективность (12-18 месяцев) из-за содержания малой дозы гормонального препарата. В настоящее время используется Лево-норгестрел, в состав которого входит одноименный синтетический аналог прогестерона - лево-норгестрел [11]. Эффективность при использовании гормонвысвобождающих ВМС достигает 99,8% [8]. По данным ВОЗ эффективность зависит и от формы внутриматочного устройства. В результате исследований более надежными оказались спирали, затем петли, а наибольшее число незапланированных беременностей было зарегистрировано при ношении дужек и колец [6].
Преимуществом ВМС в сравнении с другими средствами предупреждения нежелательной беременности является то, что они высокоэффективны. Существует множество способов оценки надежности методов контрацепции, одним из наиболее известных является индекс Перля. Он рассчитывается исходя из числа нежелательных беременностей за один год у 100 женщин, использовавших определенный вид контрацепции; чем ниже индекс Перля, тем выше эффективность данного способа контрацепции. Так, для инертных ВМС первого поколения (петля Липпса) индекс Перля составляет 0,9-5,9%, для медьсодержащих внутриматочных устройств - 1-2%, для ВМС третьего поколения (Левоноргестрел) - 0,5-0,7% [12]. Таким образом, инертные полиэтиленовые внутриматочные устройства имеют не самый низкий индекс Перля среди всех ВМС, поэтому согласно рекомендациям ВОЗ их применение на современном этапе не рекомендуется ввиду частого развития осложнений и относительно малой надежности. Однако индекс Перля имеет недостатки, так как он не учитывает такие факторы, влияющие на фертильность женщин, как возраст и длительность половой жизни, а также корректность использования ВМС пациентками.
Общую эффективность и надежность ВМС можно оценить с помощью «таблиц приемлемости», основанных на приемах изучения эффективности лечения, принятых в демографической статистике. Методика «таблиц приемлемости» отражает недостатки использования ВМС (количество незапланированных беременностей, извлечение внутриматочного устройства вследствие развития неблагоприятных побочных эффектов, экспульсии), которые были выявлены у женщин с различной длительностью использования ВМС и в разный временной интервал (таб.1) [6]. Данные отрицательные свойства рассчитываются в процентах в течение каждого месяца, а полученные результаты суммируются в показатель совокупности отрицательных
свойств Приемлемость способа контрацепции рассчитывается как разность между 100% и показателем d.
Таблица 1.
Негативных последствий использования ВМС в течение одного года, в % от общего числа женщин.
Вид ВМС Беременность Экспульсия Удаление по медицинским показаниям
Петля Липпса 2,0-2,5 7,0-10,0 7,5-12,0
1-^-200 2,1-3,1 7,0-8,1 9,0-11,5
Левоноргестрел 0,5-0,7 2,9—6,5 7,0-9,5
Исходя из данных методики «таблиц приемлемости» было установлено, что чем длительнее срок применения ВМС, тем выше их эффективность и надежность [13]. Частота наступления незапланированных беременностей при нормальном расположении устройства в полости матки и экспульсий выше в период с первого месяца до 1 года использования, с увеличением возраста пациенток была выявлена тенденция к уменьшению частоты возникновения нежелательной беременности [14,15].
Таким образом, на современном этапе наиболее надежным и распространенным видом ВМС являются гормонвысвобождающие устройства третьего поколения, которые обеспечивают сочетание противозачаточного эффекта внутриматочных спиралей и гормональных перораль-ных контрацептивов [9,16]. В исследованиях, проводимых в течение 20 лет, доказано, что наилучшим гестагеном для внутриматочной гормональной системы является левоноргестрел [14]. Механизм действия левоноргестрела заключается в торможении гипоталамо-гипофизар-ной системы, что приводит к снижению синтеза и секреции фолликуло-стимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) [11,17,18]. Снижение ФСГ в организме женщины сопровождается нарушением роста и развития фолликулов яичника, а отсутствие пикового подъема ЛГ в середине менструального цикла предотвращает овуляцию, созревание и выход яйцеклетки, а также её имплантацию в случае оплодотворения [5]. При этом необходимо учитывать, что данный эффект внутриматочных гормональных систем возможен только при начале их использования до предовуляционного подъема ЛГ, возникающего примерно за трое суток до овуляции [17]. При использовании внутриматочных устройств за 1-2 суток до овуляции эффективность снижается до 68%, в день овуляции их применение может быть и вовсе неэффективно. Также данный вид ВМС обладает антиэстрогенным и слабым андрогенным эффектом, что препятствует развитию и созреванию фолликулов и нидации [17,19,20].
В исследованиях выявлено, что при применении ВМС снижается накопления гликогена в строме эндометрия во вторую фазу цикла, то есть нарушаются децудалоподобные превращения стромы, что предотвращает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки [19]. При использовании внутриматочных контрацептивов наблюдается уменьшение количества и увеличение вязкости шеечной слизи, уменьшается объем крипт, сужается цервикальный канал, слизь имеет комковатую консистенцию и образует шеечную пробку, которая представляет собой барьер, препятствующий проникновению сперматозоидов и микроорганизмов из влагалища в матку [7,20].
Под влиянием ВМС нарушается функция сперматозоидов, наблюдается уменьшение их подвижности в матке и маточных трубах. При введении внутриматочного устройства травматиза-ция слизистой оболочки матки минимальна и сопровождается выбросом простагландинов и усилением тонуса матки [7]. Нахождение инородного тела в полости матки вызывает асептическое воспаление, характеризующиеся мнонуклеарной инфильтрацией. Лейкоциты и макрофаги осуществляют фагоцитоз спарматозоидов, что в совокупности с воспалительной реакцией эндометрия препятствует нидации [19].
Таким образом, можно сделать вывод, что гормональные ВМС изменяют структуру эндометрия. В исследовании 638 женщин, использовавших внутриматочные спирали от 3 месяцев до 12 лет, изучали изменение кольпоцитограммы под влиянием длительного применения данного метода контрацеции [21]. В результате исследования мазков-соскобов эктоцервикса и эндоцер-викса, цервикального канала и биоптатов шейки матки было установлено, что в 95% случаев гистологическая картина оказалась нормальной, а обнаружение Lactobacillus в сочетании с отсутствием патогенных микроорганизмов позволило сделать вывод о сохранении микрофлоры при использовании ВМС. Также у 6,6-10% пациенток была обнаружена инфильтрация лейкоцитами, макрофагами и лимфоцитами. Отсутствие болезнетворной микрофлоры позволило расценивать данную воспалительную реакцию как локальный ответ эндометрия на наличие инородного тела - внутриматочной спирали. Однако у 17% женщин было обнаружено несоответствие гистологического строения слизистой оболочки тела матки дню менструального цикла. В основном оно проявлялось структурно-функциональным отставанием слизистой оболочки на 2-9 дней от истинной фазы менструального цикла, что обусловлено изменением секреции ФСГ, ЛГ гипофизом, а под их влиянием и эстрогенов в яичниках [21,22].
В исследовании выявлено, что у женщин, применявших ВМС на протяжении 1-12 лет, изменилось состояние ферментных систем, которые представляют собой объективный показатель морфофункционального состояния слизистой оболочки матки [9,23]. В норме на протяжении фолликулярной фазы активность щелочной фосфатазы (ЩФ) высокая в апикальных и ба-зальных отделах клеток маточных желез, в лютеиновую фазу активность фермента снижается с 16 дня менструального цикла. При использовании ВМС в фолликулярную фазу изменений активности не наблюдалось, а в лютеиновую фазу снижалась активность фермента. При этом, снижение активности ЩФ во вторую фазу цикла не зависело от длительности применения внутри-маточного контрацептива [14,24]. Уровень активности и локализации кислой фосфатазы (КФ) в течении менструального цикла у женщин, не использующих ВМС, оставались относительно стабильными, в фазу секреции отмечалось небольшое увеличение активности КФ и его распространение на базальные отделы желез. У пациенток с внутриматочными устройствами активность кислой фосфатазы в секреторную фазу не отличалась, а в фазу пролиферации увеличивалась. Однако если ВМС относилось к медьсодержащим, то активность КФ в фазу секреции снижалась, что было обусловлено действием меди [14]. Определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) показало, что уровень его активности значительно варьировался в зависимости от фазы менструального цикла. В фазу пролиферации ЛДГ был диффузно распределен в цитоплазме клеток маточных желез, его содержание в строме было незначительно. В первой половине фазы секреции фермент располагался в основном в апикальных отделах эпителиоцитов желез, а в дальнейшем его активность увеличивалась не только в клетках желез, но и в строме. При использовании полиэтиленовых ВМС отмечалось снижение активности ЛДГ как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу. При этом, данные изменения регистрировались как у всх женщин, использовавших ВМС. Таким образом, при использовании внутриматочной контрацепции отмечались нарушение ритма активности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы и ЛДГ в эндометрии, что препятствовало нидации и являлось одним из механизмов контрацепции ВМС [9].
Внутриматочные контрацептивы препятствуют оплодотворению яйцеклетки за счет ускорения перистальтики маточных труб, что приводит к быстрому продвижению яйцеклетки в полость матки. При этом нарушаются процессы деления зиготы и формирования морулы, и неполноценная бластоциста попадает в неподготовленный эндометрий преждевременно, что препятствует её имплантации [14].
Медь оказывает губительное воздействие на сперматозоиды и яйцеклетку, угнетает миграцию спермотозоидов, изменяет скорость продвижения яйцеклетки по фаллопьевым трубам [9,14]. Также медь способствует увеличению лейкоцитарной инфильтрации эндометрия и повышению выработки провоспалительных цитокинов, тем самым обеспечивая более стойкое поддержание асептической воспалительной реакции [7].
Таким образом, на современном этапе внутриматочные средства представляют собой один из наиболее надежных, высокоэффективных и распространённых способов контрацепции. В настоящее время предпочтение при использовании данного метода контрацепции отдается третьему поколению - гормональным внутриматочным средствам, эффективность при применении которых достигает 99,8%. Они просты в использовании, не вызывают обильных менструальных кровотечений, применяются в лечебных целях, а после их удаления репродуктивный потенциал женщины быстро восстанавливается.
