CC BY
4© Коллектив авторов, 2016 Вопросы онкологии, 2016. Том 62, № 3
УДК616.33-006.6;617-089;615.3
М.Ю. Ревтович1, В.В. Жарков1, А.И. Шмак1, В.Т. Малькевич1, О.В. Красько2
Возможности интраоперационной термохимиотерапии при радикальном хирургическом лечении распространенного рака желудка pT4a-4bN0-3M0
1рНпЦ онкологии и медрадиологии им. Н.Н. Александрова, 2Объединенный институт проблем информатики НАН Беларуси, Минск, республика Беларусь
В статье проанализированы результаты рандомизированного исследования, в котором было проведено лечение 135 пациентов резектабельным раком желудка IIB-IIIC стадий (III-IV тип по Borrmann) и у 70 из них была проведена интраоперационная интра-перитонеальная гипертермохимиотерапия по разработанной в клинике методике. отмечено улучшение отдаленных результатов лечения, в частности - повышение показателей выживаемости, свободной от диссеминации (plog rank=0,004), особенно у пациентов с отсутствием метастатического поражения регионарных лимфоузлов (pN0) - (plog-rank=0,03). Возможность улучшения отдаленных результатов лечения делает целесообразным проведение дальнейших исследований.
ключевые слова: рак желудка, интраопе-рационная интраперитонеальная гипертермо-химиотерапия
Основным методом лечения резектабельного рака желудка (РЖ) является хирургический. После радикально выполненных операций при раке желудка зачастую отмечается прогрессирование заболевания с диссеминацией опухоли по брюшине c развитием канцероматоза, определяющего неблагоприятный прогноз заболевания. Диссеми-нация опухоли по брюшине встречается у 60% пациентов распространенным раком желудка и более чем у 40% из них является основной причиной смерти [17]. Применение адъювантной химиотерапии в режиме ECF (этопозид, цисплатин, 5-фторурацил) (рандомизированное исследование MAGIC) [4] и адъювантной химиолучевой терапии (рандомизированное исследование SWOG 9008/INT-0116) [10] не оказали влияния на частоту развития канцероматоза брюшины в отдаленные сроки после радикальных резекций желудка. По данным литературы одним из возможных методов профилактики и лечения канцероматоза брюшины является интраоперационная интраперитонеальная гипертермохимиотерапия (ИГТХТ) [13].
С целью снижения риска развития перитоне-альной диссеминации у радикально оперированных пациентов по поводу рака желудка IIB-IIIC
стадий путем применения ИГТХТ с 2008 г. в РНПЦ онкологии и медрадиологии им. H.H. Александрова проводится проспективное рандомизированное исследование.
Материалы и методы
Материалом для проведения исследования послужили 135 пациентов РЖ IIB-IIIC стадий (III-IV тип по Borrmann) без перехода на пищевод, радикально оперированные (га-стрэктомия/субтотальная резекция желудка в сочетании с лимфодиссекцией D2) в РНПЦ ОМР за период 20082014 гг. Возраст пациентов колебался от 24 до 70 лет. Характеристика пациентов по степени распространенности опухолевого процесса представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
Категория pTNM Контрольная группа n=65 основная группа n=70 Уровень значимости (p)
pT
pt4a 60 (92,3%) 57 (81,4%) 0,078
pt4b 5 (7,7%) 13 (18,6%)
pn pn0 pN1 pN2 pN3 15 (23,1%) 18 (27,7%) 17 (26,2%) 15 (23,1%) 20 (28,6%) 19 (27,1%) 19 (27,1%) 12 (17,1%) 0,80
В ходе выполнения радикальной операции при установлении распространенности опухолевого процесса на серозную оболочку и соседние органы (T4a-T4b) проводилась рандомизация, после которой 70 пациентам была проведена ИГТХТ (основная группа), остальным 65 - только оперативное вмешательство (контрольная группа). После завершения радикальной операции с лимфодиссекцией D2 и формированием дигестивных анастомозов проводилась процедура ИГТХТ по закрытой методике с помощью аппарата «Thermochem HT-1000» с использованием цисплатина 50 мг/м2 и доксорубицина 50 мг/м2 (продолжительность -1 час, температура перитонеального перфузата - 420С) по ранее разработанному способу [2].
Для оценки отдаленных результатов лечения рассчитывалась выживаемость, свободная от диссеминации (ВСД) - в качестве события при расчете принимали факт регистрации диссеминации опухоли по брюшине. Про-грессирование заболевания с развитием диссеминации опухоли по брюшине документировалось при лапароскопии second-look с морфологическим исследованием био-птата брюшины. Выживаемость представлена оценкой и ее стандартной ошибкой. Для оценки выживаемости использовали метод множительных оценок Каплана-Мей-ера, стандартная ошибка (SE) рассчитывалась по формуле Гринвуда. Наблюдение кодировалось как «полное», если имелись данные о событии, при отсутствии ин-
формации о событии - как «цензурирование». Сравнительный анализ выживаемости осуществлялся по тесту log-rank Мантела-Кокса (программное обозначение - logrank test (Mantel-Cox)).
Достоверность различий в количестве послеоперационных осложнений и в количестве случаев прогрессирования заболевания (в том числе диссеминации опухоли по брюшине) в основной и в контрольной группах оценивалось с использованием критерия Пирсона (с2). Для подтверждения гипотезы о наличии различий между двумя независимыми выборками применяли U-критерий Манна-Уитни.
Для оценки влияния использованного варианта лечения и характеристик опухолевого процесса на выживаемость использовался регрессионный анализ. В анализе применена непараметрическая модель пропорциональных рисков Кокса [15] с робастными оценками стандартной ошибки. Для оценки значимости влияния фактора риска на выживаемость использовался критерий Вальда (Wald test). При проведении регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса параметр считался значимо влияющим на исход (значимо отличался от нуля), если pWald<0,05. Доверительные интервалы снижения относительного риска рассчитывались на основе соответствующих доверительных интервалов коэффициентов регрессии.
Статистический анализ данных выполняли с помощью статистического пакета RV. 3.1.1 (GPL лицензия) [12].
Результаты и обсуждение
Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру выполненной операции, степени распространенности опухолевого процесса.
При анализе непосредственных результатов нами отмечено статистически недостоверное (с2=1,254, p=0,263) преобладание послеоперационных осложнений в основной группе, по сравнению с контрольной. В основной группе у 10 пациентов зафиксированы 16 осложнений (28% от общего количества пациентов в группе), в контрольной группе у 7 пациентов 8 осложнений (16%). В структуре нехирургических осложнений послеоперационного периода несколько преобладала послеоперационная пневмония, которая была отмечена у 5 пациентов основной группы и у 2 пациентов контрольной (с2=0,389, p=0,533). Достоверных различий между двумя сравниваемыми группами в количестве хирургических (с2=0,029, p=0,865) и нехирургических (с2=1,247, p=0,264) осложнений нами не отмечено. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) была у 2 пациентов основной группы, в контрольной группе данного осложнения не встретилось. Оба пациента погибли, послеоперационная летальность составила 2,9%. В обоих случаях анастомозы были сформированы аппаратным швом с использованием аппаратов циркулярного шва Auto Suture. Развитие несостоятельности ПКА в основной группе и отсутствие её в контроле можно объяснить влиянием самой процедуры ИГТХТ на температуру металлических скрепок, формирующих анастомоз, в
процессе проведения ИГТХТ. Увеличение этой температуры, на наш взгляд, могло спровоцировать его несостоятельность.
При анализе отдаленных результатов лечения признаки прогрессирования были отмечены у 47,1% (33/70) пациентов основной группы и у 53,8% (35/65) - контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2.
Частота прогрессирования заболевания у радикально оперированных пациентов
Характер прогрессирования Основная группа Контрольная группа Уровень значимости (р)
Прогрессирование, включая диссеми-нацию опухоли по брюшине 33/70 (47,1%)* 35/65 (53,8%) 0,766
Диссеминация опухоли по брюшине 14/70 (20%) 28/65 (43,1%) 0,005
Отдаленные метастазы другой локализации 19/70 (27,1%) 7/65 (10,8%) 0,017
Примечание: * - в числителе общее количество пациентов с прогрессиро-ванием; в знаменателе - общее количество пациентов в группе
Частота развития канцероматоза брюшины в контрольной группе сопоставима с данными литературы, в соответствии с которыми пери-тонеальная диссеминация встречается у 40-50% радикально оперированных пациентов [7,17].
Частота развития диссеминации опухоли по брюшине в основной группе составила 14/70 (20%), что было достоверно ниже уровня в группе контроля 28/65 (43,1%) (рс2=0,005).
Также выявлена тенденция к более позднему появлению диссеминации у пациентов, подвергшихся ИГТХТ (12,5 мес.), по сравнению с группой контроля (8 мес) (ри-4ей=0,053) (табл. 3).
Таблица 3.
Сроки появления диссеминации опухоли по брюшной полости
Группы пациентов Сроки появления диссеминации (месяцы) (Ме, интерквартильный размах) Уровень значимости (р)
Контрольная 8,0 (5,0; 13,0) 0,053
Основная 12,5 (12,0; 19,0)
Снижение частоты развития перитонеальной диссеминации и более поздние сроки ее появление при применении ИГТХТ оказали влияние на выживаемость. Показатели ВСД составили для основной группы: 3-летняя - 70±0,1%; 5-летняя - 64,8±0,1%; для контрольной группы соответственно - 45,9±0,1% и 38,8±0,1% (Рь^0,004) (рис. 1).
При разделении пациентов на подгруппы в зависимости от критерия pN было установлено, что показатели 3- и 5-летней выживаемости в исследуемых группах не имели достоверных различий при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов (рШ-3) (табл. 4). До-
Рис.1. Выживаемость, свободная от диссеминации, в сравниваемых группах
Рис.
2. Выживаемость, свободная от диссеминации, у пациентов с резектабельным раком желудка pT4a-pT4b
при различном количестве метастатических лимфоузлов
стоверные различия в показателях 3- и 5-летней выживаемости выявлены только у пациентов без метастатического поражения регионарных лимфоузлов (рШ0) (р1овгаА=0,025) (табл. 4). При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (рШ1-3) можно говорить лишь о тенденции к увеличению показателей ВСД при проведении ИГТХТ:при рШ - рЬб-гапк=0,376; при рШ2-3 - р гап1=0,071 (табл. 4).
При изучении зависимости выживаемости всех 135 пациентов от степени распространенности опухолевого процесса без учета проведенного лечения установлено, что наибольшее влияние на развитие канцероматоза брюшины в отдаленные сроки оказывал факт метастатического поражения регионарных лимфоузлов. С увеличением количества регионарных лимфоузлов, пораженных метастазами, отмечалось достоверное ухудшение показателей ВСД. При отсутствии или наличии единичных метастазов в регионарных лимфоузлах (рШ0-1) ВСД составила: 3-летняя - 66,2±0,1%
Таблица 4.
Показатели выживаемости, свободной от диссеминации, по критерию pN
Группы пациентов 3-летняя выживаемость (%) [95% ДИ] 5-летняя выживаемость (%) [95% ди] Уровень значимости (р)
Все пациенты
Контрольная 45,9±0,1 [33,1-63,7] 38,8±0,1 [26,0-58,1] 0,004
Основная 70,2±0,1 [57,6-85,7] 64,8±0,1 [50,3-83,5]
pN0
Контрольная 40,3±0,2 [18,0-90,0] 40,3±0,2 [18,0-90,0] 0,025
Основная 92,9±0,1 [80,3-100] 92,9±0,1 [80,3-100]
pN1
Контрольная 59,8±0,1 [39,0-91,9] 59,8±0,1 [39,0-91,9] 0,376
Основная 71,3±0,1 [50,8-100] 71,3±0,1 [50,8-100]
pN2-3
Контрольная 43,7±0,1 [27,6-69,3] 21,9±0,1 [7,4-64,6] 0,071
Основная 57,5±0,1 [38,2-86,7] 28,8±0,2 [67,8-100]
[ДИ 53,9-81,3], 5-летняя - 66,2±0,1% [ДИ 53,981,3]; при множественных метастазах ^N2-3) соответственно - 50,3±0,1% [ДИ 36,8-68,6] и 27,5±0,1% [ДИ 12,6-60,2] (р =0,0145) (рис. 2).
Показатели ВСД достоверно не зависели от степени опухолевой инвазии (рТ4а или рТ4Ь). У пациентов с опухолями, поражающими серозную оболочку (рТ4а), ВСД составила: 3-летняя -58,7±0,1% [ДИ 48,6-70,9]; 5-летняя - 51,8±0,1% [ДИ 40,9-65,7]; для опухолей, распространяющихся на соседние структуры (рТ4Ь) соответственно - 47,7±0,2% [ДИ 20-100] и 47,7±0,2% [ДИ 20-100] (р1ов-гап1=0,946). Это подтверждает тот факт, что выход опухоли за пределы стенки желудка является неблагоприятным фактором, способствующим развитию канцероматоза брюшины в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Многофакторный анализ на основе регрессионной модели Кокса подтвердил, что риск развития перитонеальной диссеминации в отдаленные сроки после радикальной операции в равной мере зависит от степени распространения опухолевой инвазии на серозную оболочку и прилежащие органы (рТ4а против рТ4Ь) (рСох=0,623) и возрастает в 2,1 раза (ДИ 1,1-3,9) с увеличением степени метастатического поражения регионарных лимфоузлов ^N0-1 против рГО-3) (рсох=0,02) (табл. 5).
Регрессионный анализ Кокса подтвердил ранее установленный факт увеличения показателей ВСД при проведение ИГТХТ после радикальной операции. разработанный способ ИГтхт [2] при распространенном РЖ (рТ4а-рТ4Ь) снижает риск развития канцероматоза брюшины в отдаленные сроки после операции в 2,5 раза (ДИ 1,3-4,7) (рсох=0,006).
Таблица 5.
Относительный риск развития перитонеальной диссеминации у пациентов с резектабельным раком желудка pT4a-pT4b
Факторы, влияющие на продолжительность жизни Коэффициент регрессии (Р) Уровень значимости (p) относительный риск (95% ди)
pT4b 0,238 0,623 1,27 (0,493,27)
pN2-3 0,744 0,020 2,11 (1,123,94)
игтхт -0,916 0,006 0,40 (0,210,77)
Результаты исследования свидетельствуют о возможности профилактики перито-неальной диссеминации путем применения разработанного способа ИГтхт, о чем свидетельствует тенденция в удлинении сроков до появления канцероматоза брюшины (ри^=0,053), снижение частоты (рс2=0,005) и
риска развития перитонеальнои диссеминации (pCox=0,006). Более детальный анализ применения комплексной методики лечения выявил его малую эффективность у пациентов с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов pN2-3.
К подобному заключению пришли и другие авторы. Например, J.-Y. Kim и H.-S. Bae сообщают, что статистически значимые отличия в показателях общей 5-летней выживаемости при использовании ИГТХТ удалось получить только при исключении из анализа пациентов с IV стадией РЖ (58,5% против 44,4% в группе сравнения; р<0,05) [8]. Отсутствие влияния ИГТХТ на общую выживаемость отмечено и в мета-анализе, опубликованном J.-Yu. Huang и соавт. (2012 г.), которые также пришли к выводу, что причиной этого может быть оценка эффекта ИГТХТ суммарно для всех стадий РЖ, включая IV [6]. Очевидно, что наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов ограничивает возможности профилактического использования внутрибрюшной перфузионной термохимиотерапии. При отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах проведение ИГТХТ, напротив, снижает риск и частоту развития диссеминации опухоли по брюшине. Именно за счет этой когорты пациентов и получены положительные результаты в проведенном нами исследовании. В случае метастатического поражения даже единичных регионарных лимфоузлов применение ИГТХТ является малоэффективным, что продемонстрировали результаты как нашего исследования, так и данные других авторов [6,8]. Возможным объяснением увеличения риска развития диссеминации опухоли по брюшине с увеличением количества метастатически пораженных лимфоузлов (pN2-3) может быть более интенсивное поступление опухолевых клеток из пересеченных лимфатических сосудов в процессе выполнения лимфодиссекции [9,11]. Вторым возможным объяснением может быть более интенсивная гематогенная диссеминация опухолевых клеток в случае более распространенного опухолевого процесса pN2-3 в сравнении с pN0-1. На патогенетическую взаимосвязь лимфогематогенной диссеминации опухолевых клеток с формированием канцероматоза брюшины указывает Ш.Х. Ганцев . [1].
Если ИГТХТ не улучшает отдаленные результаты хирургического лечения распространенного РЖ, то имеет ли смысл совершенствовать этот метод лечения в дальнейшем? Естественно, приходит мысль: если метод ИГТХТ обладает потенциальной возможностью достоверного снижения риска развития канцероматоза по брюшине, то дополнительное сочетанное при-
менение системной полихимиотерапии теоретически может улучшить результаты комплексного лечения у пациентов с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и, следовательно, увеличить показатели выживаемости во всей когорте пациентов с распространенным РЖ pT4a-4bN0-3M0.
В немногочисленных работах, посвященных сочетанному применению системной и интра-перитонеальной химиотерапии, есть сообщения о перспективности этого пути развития. Y. Zuo и соавторы еще в 2000 году сообщили о достоверном увеличении показателей 3-летней выживаемости при комплексном лечении рж (радикальная операция + ИГТХТ + адъювант-ная химиотерапия) до 83% против 61% в контрольной группе (радикальная операция + адъ-ювантная химиотерапия) (p<0,05) [18]. Shi C. и соавторы (2011 г.) также отметили увеличение показателей общей 5-летней выживаемости при использовании комбинации «радикальная операция + ИГТХТ + системная химиотерапия» в сравнении с только радикальным хирургическим лечением - 60,4% против 42,9% (p=0,001) и показателей безрецидивной выживаемости - 60,5% против 46,2% (p=0,001) [14].
В настоящее время идет поиск оптимальной комбинации интраперитонеальной и системной химиотерапии. Наиболее радикальным представляется принцип сочетания периоперацион-ной полихимиотерапии и ИГТХТ. Этот вариант лечения предложен Costa W.L.Jr. и соавторами в 2012 году и включает в себя 3 предоперационных курса по схеме DCF (доцетаксел 75 мг/м2, цисплатин 75 мг/м2 и продленная внутривенная инфузия 5-фторурацила 750 мг/м2 в течение 5 дней), затем ИГТХТ (митомицин C 34 мг/м2в течение 90 минут) и в последующем — еще 3 послеоперационных курса DCF. У 3 из 10 пролеченных по данной схеме пациентов диагностировано прогрессирование заболевания (в том числе у 2 с диссеминацией опухоли по брюшине) в сроки от 4 до 15 месяцев, у оставшихся 7 констатирована стабилизация заболевания в течение 4 лет с момента противоопухолевого лечения [3].
Второй принцип основан на сочетании интра-перитонеальной химиотерапии и адъювантной химиотерапии. S.-L. Xue и соавторы (2012 г.) сообщают об улучшении отдаленных результатов лечения при сочетании интраперитонеаль-ной химиотерапии (внутрибрюшинное введение 5-фторурацила в дозе 600 мг/м2 4-5-й день и цисплатина 40 мг/м2 в 5-й день) и 6 курсов послеоперационной системной полихимиотерапии (оксалиплатин 85 мг/м2 в 1-й день + лейковорин 200 мг/м2 и 5-фтоурацил 450 мг/м2 в 1-3-й дни) [16].
Третий принцип предполагает добиться повышения эффективности ИГТХТ за счет интра-операционной системной химиотерапии. Этому направлению посвящено многоцентровое рандомизированное европейское исследование GAS-TRICHIP [5]. Комплексный метод лечения включает в себя выполнение радикальной операции, затем за 15 минут до начала внутрибрюшной гипертермохимиотерапии пациенту проводят системную химиотерапию (5-фторурацил 400 мг/ м2 + лейковорин 10 мг/м2) и далее - ИГТХТ (оксалиплатин 250 мг/м2 + глюкоза 5% 2л/м2, температура перфузата - 42°-43°C, продолжительность процедуры - 30 минут) [5].
Результаты нашего исследования подтверждают целесообразность дополнения радикальной операции при распространенном РЖ pT4a-4bN0-3M0 интраоперационной интраперитонеальной гипертермохимиотерапией, но в случае метастатического поражения регионарных лимфоузлов необходимо дополнять лечение адъювантной полихимиотерапией.
В заключение следует подчеркнуть важность комплексного подхода в профилактике про-грессирования заболевания после радикального хирургического лечения распространенного РЖ. Поиск оптимального сочетания ИГТХТ и системной химиотерапии является перспективным. Однако эффективность комплексного лечения в будущем будет определяться точностью интраоперационной диагностики степени распространенности опухолевого процесса, в частности - по критерию pN и определением с помощью молекулярно-генетических исследований индивидуальной чувствительности пациента к выбранной схеме химиотерапии. Это позволит более точно установить показания к проведению комплексного метода лечения.
Выводы
1. Применение внутрибрюшной перфузи-онной гипертермохимиотерапии у пациентов, страдающих раком желудка с инвазией серозной оболочки, позволяет снизить частоту и риск развития перитонеальной диссеминации, а также увеличить временной интервал до её появления после окончания противоопухолевого лечения.
2. Комбинация радикальной операции и вну-трибрюшной перфузионной гипертермохимиоте-рапии позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения рака желудка с инвазией серозной оболочки без метастатического поражения регионарных лимфоузлов (pN0).
3. При метастатическом поражении регионарных лимфоузлов (pN1-3) у пациентов с распространенным раком желудка внутрибрюшная перфузионная гипертермохимиотерапия досто-
верно не улучшает показатели выживаемости, но в перспективе её комбинация с адъювантной химиотерапией может более эффективно предотвратить канцероматоз брюшины и системное прогрессирование заболевания в отдаленные сроки после радикальных оперативных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ганцев Ш.Х. Перитонеальный канцероматоз - новый взгляд на проблему // [Электронный ресурс]. - Кре-ативн. онкол. и хир. - 2013. - № 4. - Режим доступа: http://eoncosurg.com/prezentatsiiperitoneal-ny-j-kantserom - Дата доступа: 7.02.2014.
2. Способ комплексного лечения рака желудка : пат. 16442 Респ. Беларусь, МПК8 A 61 K 31/282, С 07 G11/00, A 61 P 35/00 / А.И. Шмак, М.Ю. Ревтович, А.А. Шурпач ; заявитель ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова. - № а20100821; заявл. 26.05.2010 ; опубл. 31.10.1012 // Афщыйны бюл. / Нац. Цэнтр Ытэлектуал. уласнасцк - 2012. - № 5. - С. 51-52.
3. Costa W. L. Jr., Coimbra F.J.F., Ribeiro H.S.C. et al. Safety and preliminary results of perioperative chemotherapy and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for high-risk gastric cancer patients // World J. Surg. Oncol. - 2012. - Vol. 10. - P. 195.
4. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer // N. Engl. J. Med. - 2006. -Vol. 350. - P. 11-20.
5. Glehen O., Passot G., Villeneuve L. et al. GASTRICHIP: D2 resection and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in locally advanced gastric carcinoma: a randomized and multicenter phase III study // BMC Cancer. - 2014. - Vol. 14. - P. 183.
6. Huang J.Y, Xu YY, Sun Z. et al. Comparison different methods of intraoperative and intraperitoneal chemotherapy for patients with gastric cancer: a meta-analysis // Asian Pacific J. Cancer Prev. - 2012. - Vol. 13. - № 9. - P. 4379-4385.
7. Kang L.Y, Mok K.T., Liu S.I. et al. Intraoperative hyper-thermic intraperitoneal chemotherapy as adjuvant chemotherapy for advanced gastric cancer patients with serosal invasion // J. Chin. Med. Ass. - 2013. - Vol. 76. - P. 425-431.
8. Kim J.-I., Bae H.-S. A controlled clinical trial of serosa-in-vasive gastric carcinoma patients who underwent surgery plus intraperitoneal hyperthermo-chemo-perfusion (IHCP) // Gastric Cancer. - 2001. - Vol. 4. - P. 27-33.
9. Kodera Y, Yamamura Y, Shimizu Y et al. Peritoneal washing cytology: prognostic value of positive findings in patients with gastric carcinoma undergoing a potentially curative resection // J. Surg. Oncol. - 1999. - Vol. 72. - P. 60-65.
10. Macdonald J.S., Smalley S.R., Benedetti J. et al. Chemo-radiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesopha-geal junction // N.Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 725-730.
11. Marutsuka T., Shimada S., Shiomori K. et al. Mechanisms of peritoneal metastasis after operation for non-serosa
invasive gastric carcinoma: an ultrarapid detection system for intraperitoneal free cancer cells and a prophylactic strategy for peritoneal metastasis // Clin. Cancer Res. -2003. - Vol. 9. - P. 678-685.
12. Scaringi S., Kianmanesh R., Sabate J.M. et al. Advanced gastric cancer with or without peritoneal carcinomatosis treated with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: a single western center experience // Eur. J. Surg. Oncol.
- 2008. - Vol. 34. - № 11. - P. 1246-1252.
13. Shi C., Yang B., Chen Q., Yang J. et al. Retrospective analysis of adjuvant intraperitoneal chemotherapy affect prognosis of resectable gastric cancer // oncology. -2011. - Vol. 80. - P. 289-295.
14. Therneau, T., Grambsch, P., Modeling Survival Data: Extending the Cox Model. -Springer-Verlag, 2000. - 350p.
15. R Core Team (2014). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, URL http://www.R-project.org/. Date of access: 01.11.2014.
16. Xue S.L., Su H.F., Hu X.Q. et al. Adjuvant combined systemic chemotherapy and intraperitoneal chemotherapy for locally advanced gastric cancer // Oncol Lett. - 2012.
- Vol. 4. - № 6. - P. 1309-1314.
17. Yonemura Y, Bandou E., Kinoshita K. et al. Effective therapy for peritoneal dissemination in gastric cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2003. - Vol. 12. - № 3. - P. 635-648.
18. Zuo Y, Xu M., Shen D. et al. Postoperative intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion combined with intravenous chemotherapy for 82 advanced gastric cancer patients // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. - 2004. - Vol. 26. - P. 247-249.
Поступила в редакцию 06.08. 2015 г.
M.Yu.Revtovich1, V.V.Zharkov1, A.I.Shmak1, V.T.Malkevich1, OV.Krasko2
Possibilities of intraoperative thermal chemotherapy in radical surgery for advanced gastric cancer pT4a-4bN0-3M0
1N.N.Alexandrov Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology 2United Institute of Informatics Problems of the National Academy of Sciences of Belarus Minsk, Republic of Belarus
The paper evaluates results of randomized study of treatment of 135 patients for II-IIIB stage resectable gastric cancer (Borrmann type III and IV); of them 70 underwent intraoperative hyperthermic chemotherapy based on a technique adopted in the clinic. It has been noted the improvement of long-term results in particular the increase of dissemination-free survival (plog-rank=0,004) especially in patients with absence of metastases in regional lymph nodes (pN0) - (plog-rank=0,03). Application of an integrated technique appears to improve remote results thereby necessitating the need for further studies.
Key words: gastric cancer, intraoperative intraperitoneal hyperthermic chemotherapy
