CC BY
39
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-116-122_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.613-007.63-053.3-037 Ростовская В.В.1, Матюшина К.М.1, Казанская И.В.1, Фомин Д.К.2
ВОЗМОЖНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА МЕТОДОМ СТАТИЧЕСКОЙ НЕФРОСЦИНТИГРАФИИ
1НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва; 2ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России», г. Москва
Целью исследования было изучение диагностических возможностей статической нефросцинтиграфии (СНСГ) с ""Т-ДМСА у детей первых трех лет жизни с гидронефрозом в прогнозировании течения заболевания. В основу работы положены результаты обследования 37 детей в возрасте от 2 до 36 мес с разной степенью выраженности гидронефротической трансформации. Использовали усовершенствованную методику проведения и интерпретации данных СНСГ, основанную на применении позонного расчета показателей накопления радиофармпрепарата (РФП) в ранней (15-я минута) и отсроченной (2 ч) фазах исследования. Разница в числе зон со сниженным захватом РФП между отсроченным и ранним сцинтиграфиче-ским изображением почки позволяет провести дифференциальную диагностику патологических, адаптационных и ранних функциональных изменений в системе нефронов почки, которые не диагностируются при известных способах выполнения и оценки СНСГ. Выделенные сцинтиграфические типы накопления РФП в почечной паренхиме, различающиеся числом дисфункциональных зон, общим уровнем раннего (^ЗН15) и отсроченного (^ЗН120) зонального захвата РФП, характеризуют разную выраженность и распространенность нарушений функции тубулярной системы гидронефротически измененных почек. Величина соотношения интенсивности раннего (15 мин) и отсроченного (с 15 по 120 мин) захвата РФП (И^ЗНр/И^ЗНо) является показателем структурной сохранности и функциональной полноценности клеток проксимальных канальцев действующих нефронов и может служить индикатором риска прогрессирования нарушений функции паренхимы гидронефро-тической почки, когда другие функциональные характеристики находятся в диапазоне нормы.
Ключевые слова: двухфазная статическая нефросцинтиграфия с 99тТс-ДМСА; гидронефроз; показатель риска про-грессирования ренальной дисфункции; дети.
Для цитирования: Ростовская В.В., Матюшина К.М., Казанская И.В., Фомин Д.К. Возможности индивидуального прогнозирования развития гидронефроза у детей грудного и раннего возраста методом статической нефросцинтиграфии. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 116-122. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-3-116-122
Для корреспонденции: Ростовская Вера Васильевна, д-р мед. наук, главный научный сотрудник,'НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, г. Москва; E-mail: rostovskaya_vera@mail.ru
Rostovskaya V.V.1, Matyuhsina K.M.1, Kazanskaya I.V.1, Fomin D.K.2
POSSIBILITIES FOR INDIVIDUAL PREDICTION OF HYDRONEPHROSIS IN BREAST-FED AND YOUNG CHILDREN BY STATIC NEPHROSCINTIGRAPHY
Research Institute of Childhood, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow; 2Russian Research Centre of Roentgenoradiology, Moscow
The aim of this study was to assess diagnostic potential of .static nephroscintigraphy (SNSG) with 99mT-DMSA for predicting the clinical course of hydronephrosis in the children under the age of 3 years. It included patients aged from 2 to 36 months differing in the degree of hydronephrotic transformation. An improved method for SNSG and interpretation of its results was used based on the calculation of accumulation of a radiopharmacological agent (RPA) within 15 min and 2 hr after onset of the study. The difference in the number of zones with reduced RPA uptake between early and late scintiographic images of the kidneys provided a basis for differential diagnostics between pathological, adaptive, and early functional changes in the nephron system that can not be detected by conventional methods of SNSG and interpretation of their results. The scintigraphic types of RPA accumulation in renal parenchyma identified in this study differing in the number of dysfunctional zones, total early (^ЗН15') and delayed (^ЗН120) uptake of RPA characterize different degree and prevalence of functional disorders in the tubular system of hydronephrotically altered kidneys. The ^ЗН15/^ЗН120 ratio characterizes the structural andfunctional state of the cells in proximal tubules and can be used as an indicator of the risk ofprogressive parenchymal dysfunction in the hydronephrotic kidney when other functional characteristics remain normal. Key words: two-phase static nephroscintigraphy with 99mTc-DMSA hydronephrosis; index of risk of progressive renal dysfunction; children.
For citation: Rostovskaya V.V., Matyuhsina K.M. , Kazanskaya I.V. , Fomin D.K. Possibilities for individual prediction of hydronephrosis in breast-fed and young children by static nephroscintigraphy. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (3): 116-122. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9510-20-3-116-122
For correspondence: Rostovskaya Vera Vasil'hevna, d-r med. sci., chief research scientist, Research Institute of Childhood, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation, E-mail: rostovskaya_vera@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 19 November 2015 Accepted 28 January 2016
Ранняя и своевременная диагностика изменений функции почечной паренхимы при гидронефрозе у детей грудного и раннего возраста имеет большое значение. Это связано как с ростом числа детей с перинатально диагностированной гидронефротиче-
ской трансформацией (ГНТ), в большинстве случаев не имеющих рентгенологических проявлений нарушения функционального состояния почек, так и с нередким расхождением заключений относительно результатов современных лучевых исследований.
Так, G. Krzemien и соавт. [1] при сравнении результатов экскреторной урографии с динамической (99тТс-ДТПА) и статической (99тТс-ДМСА) сцинти-графией получили сходные заключения о состоянии коркового слоя почки только в 32 и 50% исследований соответственно. В диагностике склеротических изменений почечной паренхимы авторы отмечают более высокую эффективность статической нефро-сцинтиграфии (СНСГ) по сравнению с ультрасоно-графией (чувствительность и специфичность СНСГ составляет 88 и 84%, УЗИ - 61 и 66%).
T. Chi и соавт. [2], анализируя данные обследования 97 пациентов с перинатально диагностированным гидронефрозом III-IV степени (по ультразвуковой градация ГНТ Society of Fetal Urology (SFU)), пришли к заключению, что степень повышения эхо-генности паренхимы по данным УЗИ сопоставима с дифференциальной (раздельной) функцией почки (%DRF) при статической сцинтиграфии и является предиктором ее снижения в 50% случаев. Нормальную почечную функцию (DRF > 40%) имеют 90% детей с сохранной эхогенностью паренхимы.
Другие авторы (G. Chavhan и соавт., 2008) отмечают слабую корреляцию повышенной эхогенности пирамид с отклонениями в уровне накопления радиофармпрепарата (РФП) почечной паренхимой [3]. Из 33 пациентов с измененной эхогенностью пирамид и сохранной кортико-медуллярной дифференциацией паренхимы функция почки по данным СНСГ была снижена только у 18. Сильная корреляция между эхогенностью пирамид и сниженной почечной функцией наблюдалась только в случаях потери кортико-медуллярной дифференциации.
R. Konda и соавт. [4], B. Erickson и соавт. [5], сопоставляя степень ГНТ (SFU) и раздельную функцию почечной паренхимы (по % DRF), отмечают корреляцию уровня захвата 99тТс-ДМСА (%DRF) с выраженностью коркового повреждения только при III и IV степени ГНТ. Снижение DRF менее 40% обнаружено у 53% детей с III и у 98% с IV степенью ГНТ.
Несмотря на расхождения в заключениях по результатам применения лучевых методов исследования, в существующих протоколах ведения детей с антенатальным гидронефрозом СНСГ (с определением уровня накопления РФП и анализом гистограмм его распределения в ткани почек) является основным методом диагностики повреждения почечной паренхимы и оценки степени нарушений ее функции. Однако обнаруженные в ходе сцинти-графического исследования изменения паренхимы (зоны пониженного накопления меченого соединения) сами по себе не имеют значения в определении прогноза течения обструктивной уропатии в пост-натальном периоде.
Изучение основных закономерностей накопления 99тТс-ДМСА в паренхиме почек в норме и при гидронефрозе [6] позволило нам предложить проведение двухфазного исследования для диагностики начальных признаков дисфункции тубулярной системы почек, дифференциация функциональных и структурных изменений почечной паренхимы и определения ее функциональных резервов у пациентов грудного
Original article
и раннего возраста с гидронефрозом (патент РФ № 2487666 от 20.07.2013) [7].
Материал и методы
Усовершенствованная методика СНСГ с динамической оценкой нефросцинтиграмм по 12 стандартным зонам интереса в ранней (15-я минута) и отсроченной (2 ч) фазах исследования применена у 37 пациентов в возрасте от 2 до 36 мес с односторонней ГНТ разной степени выраженности. Дети в возрасте до 1 года составляли 59,4% (n = 22). Среди пациентов, вошедших в данное исследование, I степень ГНТ согласно международной классификации SFU, была диагностирована у 4 детей, II - у 15, III - у 14 и IV - у 4.
Объем функционирующей паренхимы на стороне гидронефроза по данным СНСГ с расчетом индекса интегрального захвата 99тТс-ДМСА (ИИЗ) был снижен у 4 пациентов с III (n = 2) и IV (n = 2) степенью ГНТ (ИИЗ 25-45 при норме 46-70), по данным экскреторной урографии функция почки была снижена у 12 детей с Ill (n = 8) и IV степенью (n = 4) ГНТ.
Группу контроля составили 20 детей в возрасте до 3 лет без нарушений функции и уродинамики верхних мочевых путей.
Количественная оценка результатов СНСГ включала вычисление на основе цифровых значений показателей зонального накопления (ЗН) РФП по 12 исследуемым зонам почки на 15-й и 12-й минутах (ЗН15, ЗН120):
■ показателя суммарного ЗН РФП по 12 зонам почки на 15-й минуте и 2 ч (£ЗН15, £ЗН120);
■ процента дефицита общего уровня ЗН РФП на 15-й минуте (£ЗН ) и 2 ч (£ЗН120) исследования относительно установленного норматива;
■ средней величины стандартного отклонения (—аср) значений показателей накопления РФП (ЗН) в зонах со сниженным захватом РФП от установленного норматива: -а в пределах от -1,0 до -1,5а - минимальное снижение функции канальцев, -аср от -1,5 до -2,5а - умеренно выраженная и при значениях -ас от -2,5 до -3 а - выраженная дисфункция канальцев дефсрицитарных зон паренхимы почки;
■ показателя интенсивности раннего (0-15 мин) и отсроченного (с 15 по 120 мин) суммарного зонального захвата РФП паренхимой почки (И£ЗН15, И£ЗН105);
■ индекса соотношения интенсивности раннего (за первые 15 мин) и отсроченного (с 15 по 120 мин) захвата РФП (И£ЗНр/И£ЗНо);
■ также выполняли подсчет числа зон с разным характером накопления РФП (нормальным, сниженным и повышенным) на раннем и отсроченном этапах исследования. Значения данных показателей определяются количеством
функционирующих клеток проксимальных канальцев действующих нефронов и их функциональной состоятельностью в отношении захвата 99тТс-ДМСА.
Результаты и обсуждение
Использование расширенного протокола СНСГ позволило выделить 3 основных типа «сцинтигра-фического портрета» паренхимы почки - сцинти-графической картины накопления РФП в паренхиме почек на стороне гидронефроза, определяющих по числу дисфункциональных зон (с гипо- и гиперфиксацией РФП), общему уровню раннего (£ЗН15) и отсроченного (£ЗН120) зонального захвата РФП разную выраженность и распространенность канальцевой дисфункции. Основные отличительные характеристики показателей нефросцинтиграфических типов представлены в табл. 1.
I тип СНСГ - отсутствие дефицита уровней раннего £ЗН15 и отсроченного £ЗН120 накопления
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
Р01: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-116-122_
Оригинальные статьи
Таблица 1
Сравнительная характеристика основных нефросцинтиграфических типов накопления/распределения РФП в паренхиме почек на стороне гидронефроза
Показатели СНСГ 15/120 мин Сцинтиграфические типы накопления/ распределения РФП
I (П = 9) II (П = 9) III (п = 19)
1ЗН,5 Норма Снижен Снижен
% дефицита ХЗН15 к норме - 10-40 25-60
Число (-) зон 15 мин 0-2 5-12 6-12
Число (+) зон 15 мин 3-5 0-1 -
1ЗН120 Норма Норма Снижен
% дефицита ХЗН120 к норме - - 20-40
Число (-) зон 120 мин 0-3 1-5 6-12
Число (+) зон 120 мин 1-3 1-5 1-2
Примечание. Число (-), (+) зон - число зон гипофикса-ции и гиперфиксации РФП.
РФП при нарушении функциональной активности проксимальных канальцев в единичных зонах почечной паренхимы, характеризующее начальные локальные функциональные изменения проксимальных отделов нефронов. Отмечен в 24,3%
(п = 9) случаев с I (п = 3), II (п = 5) и III (п = 1) степенью ГНТ.
II (переходный) тип СНСГ - дефицит раннего уровня захвата ХЗН15 из-за наличия более 6 зон минимальной и умеренной степени гипофиксации РФП и нормальный уровень отсроченного ХЗН120 накопления РФП за счет увеличения числа зон отсроченной нормофиксации к 2 ч исследования. Такой тип сцинтиграфических изменений определяет распространенные функциональные нарушения канальцев с элементами локальных структурных их изменений. Встречался у 24,3% (п = 9) пациентов с I (п = 1), II (п = 3) и III (п = 5) степенью ГНТ.
III тип СНСГ отличается наличием отклонений в фиксации РФП умеренной и выраженной степени по большинству зон почечной паренхимы (более 50% сцинтиграфического изображения почки), определяющих дефицит общего уровня раннего и отсроченного накопления РФП в среднем на 45 и 30% соответственно. Такие изменения в накоплении РФП означают наличие диффузных нарушений функции и структуры ткани почки. Отмечен у 19 (51,4%) пациентов со II (п = 7), III (п = 8), IV (п = 4) степенью ГНТ.
Тип СНСГ
Экскреторная урограмма II степень ГНТ
Карты функциональной активности почечной паренхимы
на разных этапах исследования с выделением _дисфункциональных зон разным оттенком_
Профильные кривые накопления РПФ по латеральным (Л^), средним (С^4) и медиальным (Мезонам паренхимы почти
I тип
Зональное накопление 15 мин
лате- сред- меди- № лате- сред- меди-
ральные ние альные зон ральные ние альные
22,53 26,42 19,03 I 41,86 51,83 44,32
34,69 44,83 25,67 II 60,62 79,09 49,50
33,13 44,25 27,71 III 56,57 74,37 45,92
21,40 27,17 20,23 IV 36,97 50,24 43,08
Всего измененных зон 1 Всего измененных зон 1
15 мин (+) (-) 120 мин (+) (-)
число зон 1 0 число зон 0 0
а ср 1,00 - а ср - -
Зональное накопление 15 мин
лате- сред- меди- № лате- сред- меди-
ральные ние альные зон ральные ние альные
15,04 15,86 12,80 I 52,63 51,97 43,70
24,04 24,37 13,62 II 59,48 50,30 38,88
24,44 27,21 14,77 III 57,86 47,97 38,26
16,17 18,55 14,30 IV 50,72 47,72 38,80
Всего измененных зон 8 Всего измененных зон 6
15 мин (+) (-) 120 мин (+) (-)
число зон 0 8 число зон 2 4
а ср - 1,75 а ср 2,00 1,25
Зональное накопление 15 мин
лате- сред- меди- № лате- сред- меди-
ральные ние альные зон ральные ние альные
15,97 21,52 14,85 I 30,62 36,60 24,01
23,67 26,25 17,47 II 40,71 45,10 35,63
25,45 25,41 17,75 III 47,11 49,22 37,88
23,66 23,27 15,64 IV 37,20 43,10 31,70
Всего измененных зон 6 Всего измененных зон 11
15 мин (+) (-) 120 мин (+) (-)
число зон 0 6 число зон 0 11
а ср - 1,33 а ср - 1,64
II тип
III тип
Рис. 1. Разная выраженность и распространенность дисфункции канальцев у детей со II степенью ГНТ (по SFU) и отсутствием нарушений функции почечной паренхимы по ИИЗ РФП:
а - норма; б - распространенные функциональные нарушения тубулярной системы с зонами локальных структурных изменений; в - диффузные функционально-структурные изменения проксимальных отделов нефронов.
Частота выявления III типа СНСГ возрастала с повышением степени ГНТ в 2,5 раза (II ^ IV степень ГНТ с 33 до 75%), а частота I типа уменьшалась в 10 раз (I ^ III степень ГНТ с 75 до 7%). II сцинти-графический тип встречался примерно в одинаковом проценте случаев при разной степени ГНТ (25-29%).
На рис. 1 представлены примеры разных типов сцинтиграфической картины накопления РФП в паренхиме почек на стороне гидронефроза, наглядно демонстрирующие различия в выраженности ка-нальцевой дисфункции у детей с однотипными ана-томо-функциональными рентгенологическими характеристиками - со II степенью ГНТ (SFU).
Установленные сцинтиграфические варианты накопления РФП в паренхиме гидронефротических почек позволяют констатировать факт наличия/отсутствия изменений в функционировании почечной ткани, но не могут быть использованы в качестве прогностических критериев дальнейшего развития ренальной дисфункции.
В качестве критерия индивидуального прогноза течения заболевания, возможного прогрессирова-ния нарушений функции гидронефротической почки нами был выделен сцинтиграфический показатель - индекс функциональной полноценности проксимальных канальцев (ИФПК), который представлен соотношением уровней интенсивности раннего (за первые 15 мин) и отсроченного (с 15 по 120 мин) накопления РФП: И^ЗНр/И^ЗНо (И^НДИ^ЗН-И£ЗН).
Выбор критерия был основан на механизме захвата99тТс-ДМСА и полученных данных относительно изменения интенсивности включения РФП клетками проксимальных канальцев почек в норме (за первые 15 мин СНСГ эпителием проксимальных канальцев захватывается в среднем 52,91 ± 6,14% РФП) и при гидронефрозе за разные временные интервалы исследования [6], согласно которым:
■ уровень £ЗН120 отражает общее число нефронов, принявших участие в захвате РФП;
■ уровень ХЗН15 соответствует числу активно функционирующих нефронов, следовательно,
■ уровень £ЗН105 определяется в основном функциональными возможностями проксимальных канальцев сохранных (действующих) нефронов почки в целом, о которых можно судить на основании соотношения уровней интенсивности раннего (за 15 мин) и отсроченного накопления РФП за остальные 105 мин исследования, - И^ЗНр/ И^ЗНо.
В норме оптимальное соотношение раннего/ отсроченного включения РФП находится в диапазоне 0,88-1,44. Величина ИФПК варьирует в зависимости от преобладания интенсивности захвата РФП в ранней (за 15 мин) или отсроченной (с 15 по 120 мин) фазе исследования (И^ЗНр > И^ЗНо, И^ЗНр < И^ЗНо, И^ЗНр = И^ЗНо).
При гидронефрозе значения ИФПК при разных сцинтиграфических типах имеют различную функциональную интерпретацию в зависимости от соответствия уровней раннего и отсроченного захвата РФП нормативным параметрам. Как показывают
Original article Таблица 2
Значения показателей соотношения раннего и отсроченного накопления РФП паренхимой почки в целом (И^ЗНр/И^ЗНо) у детей с разным сцинтиграфическим типом накопления РФП
Тип СНСГ Значения соотношения И£ЗНр/И£ЗНо (ИФПК)
по накоплению/ распределению РФП ИГЗНр < И£ЗНо < 0,88 ИГЗНр = И£ЗНо в пределах диапазона нормы 0,88-1,44 ИГЗНр > И£ЗНо > 1,44
I (n = 9) 1,15 ± 0,11 (1,01-1,31) (n = 6) 1,56 ± 0,11 (1,50-1,69) (n = 3)
II (n = 9) 0,62 ± 0,13 (0,48-0,80) (n = 7) 0,99 ± 0,04 (0,94-1,02) (n = 2)
III (n = 19) 0,58 ± 0,22 (0,09-0,81) (n = 8) 1,13 ± 0,19 (0,90-1,37) (n = 8) 1,89-2,71 (n = 3)
данные табл. 2, внутри каждой сцинтиграфической группы существуют индивидуальные различия в функциональной активности почечной паренхимы.
При I типе СНСГ локальный характер изменения функциональной активности проксимальных канальцев почки не отражается на общем уровне функционирования почечной паренхимы (£ЗН15, ^ЗН120 = норма):
■ значения ИФПК (1,01-1,31) в пределах диапазона нормы (0,88-1,44) определяют нормальную функцию тубулярной системы почки в целом (6 детей с I (п = 3), II (п = 2) и III (п = 1) степенью ГНТ);
■ небольшое превышение величины соотношения (1,50-1,69) из-за преобладания интенсивности раннего накопления РФП над отсроченным (И^ЗНр > И^ЗНо) указывает на развитие начальных признаков дисфункции канальцев (3 детей со II степенью ГНТ).
При II типе СНСГ с нормальным уровнем отсроченного ЗН РФП ^ЗН120 при снижении раннего уровня его захвата £ЗН15:
■ значения ИФПК (0,94-1,02) в пределах диапазона нормы (при И^ЗНр = И^ЗНо) могут являться ранним предиктором прогрессирования каналь-цевой дисфункции при сохранении расстройств уродинамики (2 детей с I и II степенью ГНТ);
■ величина соотношения ниже диапазона нормы (0,48-0,80) из-за преобладания интенсивности отсроченного накопления над ранним (И^ЗНр < И^ЗНо) может быть одним из ранних признаков функциональных проявлений формирования компенсаторных процессов, полностью нивелирующих изменения в ткани почки (7 детей со II (п = 2) и III (п = 5) степенью ГНТ). При III типе СНСГ значения ИФПК при низком
раннем £ЗН15 и отсроченном £ЗН120 захвате РФП во всех случаях указывают на недостаточность функциональных возможностей канальцев действующих нефронов в компенсации нарушенных функций проксимальных отделов нефронов измененных зон почечной паренхимы.
В данной ситуации при дефиците раннего и отсроченного захвата РФП регистрация индивидуальных значений ИФПК:
■ в пределах диапазона нормы (0,90-1,37) может расцениваться как косвенный признак недостаточного
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-116-122
Оригинальные статьи
г»
НЕ«
Рис. 2. Больной с III типом СНСГ, ИИЗ = 51, ИЕЗНр/ИЕЗНо = 2,69. При наблюдении в течение года отмечена отрицательная дианамика (увеличение степени ГНТ, уменьшение объема функционирующей паренхимы (урограммы а и б)). После пиелопла-стики на фоне восстановления уродинамики функция почки снижена (в).
количества функционально активных нефронов (8 детей со II (n = 6) и III (n = 2) степенью ГНТ);
■ низкие значения ИФПК (0,48-0,80) при преобладании захвата изотопа в отсроченной фазе исследования (И^ЗНр < И^ЗНо) указывают на наличие относительной сохранности компенсаторных реакций со стороны сохранившихся функционально-активных нефронов (8 детей со II (n = 1), III (n = 3) и IV (n = 4) степенью ГНТ);
■ высокие значения ИФПК при И^ЗНр > И^ЗНо (2,48-2,71) являются признаком неблагоприятного прогноза: чем выше значения этого показателя, тем больше риск возникновения функционального дефицита всей тубулярной системы гидронеф-ротически измененной почки из-за снижения ее устойчивости к обструктивным нарушениям уродинамики (3 детей с III степенью ГНТ).
Таким образом, в рамках каждого сцинтигра-фического типа величина соотношения раннего (за 15 мин) и отсроченного (с 15 по 120 мин) накопления РФП (И^ЗНр/И^ЗНо) определяет разный уровень функционирования тубулярной системы почечной паренхимы по текущему состоянию компенсирования имеющихся или развивающихся дефектов (нарушений) функции и структуры проксимального отдела канальцевого аппарата.
В зависимости от функциональных значений исследуемого показателя внутри каждой сцинтигра-фической группы были выделены подгруппы, на ос-
новании которых сформированы 3 группы детей по возможному риску развития и прогрессирования почечной дисфункции: высокого риска, повышенного внимания и планового наблюдения.
В группу высокого риска по прогрессированию нарушений функции почки включено 18 больных со II и III типами СНСГ со сниженным уровнем раннего захвата РФП £ЗН15):
- 15 пациентов со значениями ИФПК ниже диапазона нормы, из них 7 детей со II (n = 2), III (n = 5) степенью ГНТ из сцинтиграфической группы II типа СНСГ и 8 детей со II (n = 1), III (n = 3) и IV (n = 4) степенью ГНТ из группы III типа СНСГ;
- 3 детей (III степень ГНТ) с III типом СНСГ и величиной соотношения ^ЗНр/И^ЗНо выше диапазона нормы.
В группу повышенного внимания вошли 3 пациента со II степенью ГНТ из группы I типа СНСГ с небольшим превышением ИФПК (сцинтиграфический признак развития начальных признаков дисфункции канальцев) и 10 детей с ИФП в пределах диапазона нормы при II и III типах СНСГ, из них 2 детей с I и II степенью ГНТ из группы II типа СНСГ и 8 детей со II (n = 6) и III (n = 2) степенью ГНТ из группы III типа СНСГ.
Остальные 6 детей с I (n = 3), II (n = 2) и III (n = 1) степенью ГНТ и величиной соотношения ЩЗНр/И1ЗНо в пределах диапазона физиологической нормы при I типе СНСГ составили группу планового наблюдения.
Nf
шш >
(ГЛ
Рис. 3. Больной с III типом СНСГ, ИИЗ = 66, ИЕЗНр/ИЕЗНо = 0,80. Урограммы до (а, б) и после (в) реконструктивно-пласти-ческой операции. После пиелопластики восстановление анатомо-функционального состояния почки.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-116-122
Original article
I тип СНСГ
II тип СНСГ
Группа повышенного внимания ИИЗ = 63 И^ЗНр / И^ЗНо = 1,68
Группа повышенного внимания ИИЗ = 55 И^ЗНр / И^ЗНо = 0,94
Группа высокого риска
ИИЗ = 69 И^ЗНр / И^ЗНо = 0,62
<щ
Ял
*
Трансуретральное стентирование лоханки
Трансуретральное стентирование лоханки
Открытая реконструктивно-пластическая операция
а б в
Рис. 4. Пример разной тактики лечения пациентов со II степенью ГНТ, включенных в разные группы риска по значениям ИФПК.
Данные радионуклидного исследования были проверены в процессе динамического наблюдения пациентов, во всех случаях сопоставлялись с результатами применения других методов лучевой диагностики (УЗИ, экскреторной урографией) и учитывались при принятии решения о выборе тактики лечения и определении сроков оперативного вмешательства.
Пациентам из группы высокого риска показано проведение ранних корригирующих вмешательств (в том числе эндоскопических), поскольку в условиях сохранения обструктивных нарушений уроди-намики недостаточность адаптивных возможностей почек может привести к прогрессивному снижению их функции. Для предотвращения прогрессирования ренальной дисфункции 15 пациентам со II (n = 1), III (n = 10) и IV (n = 4) степенью ГНТ были выполнены открытые реконструктивно-пластические операции, и 3 детям со II (n = 2) и III (n = 1) степенью ГНТ в качестве первоначального пособия для коррекции выявленных изменений был применен метод трансуретрального стентирования (ТУС) с положительным эффектом.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей группы высокого риска с III типом сцинтиграфических изменений почечной паренхимы показал, что прогноз у пациентов с высокими
значениями ИФПК неблагоприятный в отношении восстановления объема функционирующей паренхимы после операции (рис. 2). В этих случаях при высоком риске потери функции почечной паренхимы хирургическое лечение, направленное на восстановление уродинамики, целесообразно дополнить нефропротективной терапией.
Во всех наблюдениях при сниженном уровне раннего захвата РФП и преобладании интенсивности отсроченного накопления над ранним -ИХЗНр < ЙХЗНо (сцинтиграфический признак сохранности компенсаторных реакций со стороны сохранившихся функционально активных нефронов) величина соотношения ниже диапазона нормы - прогностически благоприятный предиктор в отношении восстановления функции почки после хирургического вмешательства (рис. 3).
Детям группы повышенного внимания со сцинти-графическими признаками риска прогрессирования выявленной дисфункции канальцев для решения вопроса о необходимости раннего хирургического лечения показано дополнительное обследование с применением диуретического УЗ-теста, а также лабораторное исследование биохимических маркеров повреждения паренхимы почек и повторное проведение СНСГ с расчетом диагностических показателей функциональной активности, характеризующих
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
РР!: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-116-122_
Оригинальные статьи
функциональную состоятельность тубулярной системы и степень риска прогрессирования канальце-вой дисфункции.
Сцинтиграфические признаки начальных проявлений дисфункции канальцев и риска ее прогресси-рования явились рекомендацией для выполнения у 3 детей со II степенью ГНТ эндохирургической коррекции нарушений уродинамики верхних мочевых путей методом ТУС лоханки с положительным эффектом.
Пациентам группы планового наблюдения показана первичная профилактика ренальной дисфункции и нарушений уродинамики нижних мочевых путей. Дети нуждаются в динамическом контроле с целью своевременного выявления возможных отрицательных изменений состояния «здоровья» почки.
В 2 случаях (со II и III степенью ГНТ) по результатам мониторинга в динамике уровней мочевой экскреции маркеров тубулярной и гломерулярной дисфункции нефрона и проведения СНСГ отмечено ухудшение функциональной активности почечной паренхимы, в связи с чем в качестве первоначального пособия для коррекции выявленных изменений был применен метод ТУС с положительным эффектом.
На рис. 4 представлена тактика лечения детей со II степенью ГНТ, I и II типами сцинтиграфических изменений почечной паренхимы, включенных в разные группы риска по значениям ИФПК.
Двум пациентам (а, б) из группы повышенного внимания (ребенок с I типом СНСГ (а) со сцинти-графическими признаками начальных проявлений дисфункции канальцев (значения показателя соотношения выше диапазона нормы - 1,68) и ребенок со II типом СНСГ (б) с ранними признаками прогресси-рования тубулярной дисфункции (значения ИФПК в пределах диапазона нормы - 0,94)) выполнена эндо-хирургическая коррекция нарушений уродинамики методом ТУС лоханки с положительным эффектом, без ухудшения в последующем периоде наблюдения. Ребенку из группы высокого риска со II типом СНСГ (в) со сцинтиграфическими проявлениями компенсации нарушенных функций паренхимы (ИФПК ниже диапазона нормы - 0,62) выполнена открытая рекон-структивно-пластическая операция из малого доступа.
Выводы
1. СНСГ с расширенным протоколом исследования гидронефротически измененных почек превосходит по объему получаемой диагностической информации традиционную методику оценки 2-часовых нефросцинтиграмм и экскреторную урографию в выявлении изменений в паренхиме почки.
2. Двухфазная СНСГ с зональной оценкой захвата РФП позволяет оценить текущее состояние «здоровья» гидронефротической почки и прогнозировать динамику развития заболевания, облегчает формирование групп риска по развитию и прогрессирова-нию ренальной дисфункции, подлежащих ранним корригирующим вмешательствам (в том числе эндоскопическим).
3. Чем больше отклонение величины соотношения И^ЗНр/И^ЗНо в ту или иную сторону от нормативного диапазона, тем ниже степень функцио-
нального благополучия почечной паренхимы и выше риск прогрессирования канальцевой дисфункции, потери функции почки.
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета программного обеспечения Statistica 6.0 «StatSoft Inc.» (США), SPSS 11.5. Проверку количественных показателей на нормальность распределения осуществляли с помощью теста Шапиро-Уилка. При нормальном распределении средние значения показателей представлены как среднее ± стандартное отклонение (M ± 5), при непараметрическом - в виде медианы (Me) с указанием интерквартильного размаха [25; 75]. При изучении межгрупповых различий использовали параметрический /-критерий Стьюдента и непараметрический тест Вилкоксона. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-5 см. в REFERENCES)
6. Ростовская В.В, Казанская И.В., Матюшина К.М., Фомин Д.К. Статическая нефросцинтиграфия в оценке функционального состояния почек у детей с гидронефрозом: модифицированный способ проведения и анализа результатов радионуклидного исследования. [Электронный ресурс]. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России [Офиц. сайт]. 2015; 15 (2). Режим доступа: http://vestnik-rncrr.ru/vestnik/ v15/papers/panshin_v15.htm.
7. Матюшина К., Ростовская В., Казанская И., Фомин Д. Способ радионуклидной диагностики функционального состояния паренхимы почки. Патент РФ № 2487666; 2013.
8. Ростовская В.В., Казанская И.В., Фомин Д.К., Матюшина К.М. Дифференциальная диагностика функциональных и структурных изменений паренхимы почек у детей грудного и раннего возраста с гидронефрозом с использованием метода статической сцинтиграфии с "Тс-ДМСА. Детская хир., 2015; (2): 16-21.
REFERENCES
1. Krzemien G., Roszkowska-Blaim M., Szmigielska A. еt al. Importance of different imaging methods in diagnosis of significant urody-namicallyuretropelvic junction obstruction in children with congenital hydronephrosis. Pol. Merkur. Lekarski. 2008; 24 (4): 41-5.
2. Chi Т., Feldstein V.A., Nguyen H.T. Increased echogenicity as a predictor of poor renal function in children grade 3 or 4 hydronephrosis. J. Urol. 2006; 175 (5): 1898-901.
3. Chavhan G., Daneman A., Moineddin R. et al. Renal pyramid echogenicity in ureteropelvic junction obstruction: correlation between altered echogenicity and differential renal function. Pediatr. Radiol. 2008; 38 (10): 1068-73.
4. Konda R., Sakai K., Ota S. et al. Ultrasound grade of hydronephrosis and severity of renal cortical damage on 99m^ DMSA renal scan in infants with unilateral hydronephrosis during followup and after pyeloplasty. J. Urol. 2002; 167 (5): 2159-63.
5. Erickson B.A., Maizels M., Shore R.M. et al. Newborn society of fetal urology grade 3 hydronephrosis is equivalent to preserved percentage differential function. J. Pediatr. Urol. 2007; 3 (5): 382-6.
6. Rostovskaya V.V., Kazanskaya I.V., Matyushina K.M., Fomin D.K. Static renal scintigraphy in the evaluation of renal function in children with hydronephrosis: a modified method of conducting and analyzing the results of radionuclide studies [Electronic resource]. Vestnik of the Russian Scientific Center ofRoentgen Radiology [Official website]. 2015; 15 (2).URL: http://vestnik-rncrr.ru/vestnik/v15/ papers/panshin_v15.htm (accessed: 19.06.2015). (in Russian)
7. Matyushina K., Rostovskaya V., Kazanskaya I., Fomin D. The Way Radionuclide Diagnostics of the Functional State of the Kidney Parenchyma. Patent RF № 2487666; 2013. (in Russian)
8. Rostovskaya V.V, Kazanskaya I.V., Fomin D.K., Matyushina K.M. Children of chest and early age with hydronephrosis with use of a method static scintigraphy with 99mTc-DMSA. Detskaya khir. 2015; (2): 16-21. (in Russian)
Поступила 19 ноября 2015 Принята печать 28 января 2016
