CC BY
216
Статическая нефросцинтиграфия в оценке функционального состояния почек у детей с гидронефрозом: модифицированный способ проведения и анализа результатов радионуклидного исследования.
Ростовская В.В.1, Казанская И.В.1, Фомин Д.К.2, Матюшина К.М.1
1НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва.
2ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, г. Москва . Статья опубликована 30 июля 2015 года.
Информация об авторах:
Ростовская В.В. , доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела урологии, нейроурологии и репродуктологии НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Контактный телефон +7(903)189-37-33. E-mail: rostovskaya_vera@mail.ru
Казанская И.В. А.И., доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела урологии, нейроурологии и репродуктологии НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Контактный телефон +7(905)522-13-44. E-mail: dialog@pedurol.ru.
Матюшина К.М. , кандидат медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ СО "СООД" по лучевой диагностике, г. Екатеринбург.
Фомин Д.К. доктор медицинских наук, руководитель клиники ядерной медицины ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России. Контактный телефон +7(903)969-09-54.E-mail: dkfomin@yandex.ru
Контактное лицо:
Ростовская Вера Васильевна -доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела урологии, нейроурологии и репродуктологии НИИ хирургии детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Тел.+7(903)189-37-33. E-mail: rostovskaya_vera@mail.ru
Фомин Дмитрий Кирилович -доктор медицинских наук, руководитель клиники ядерной медицины Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России)
Адрес: 117997, ГПС-7, Москва, ул. Профсоюзная, д.86. Тел .+7(903)969-09-54. E-mail: dkfomin@yandex.ru
Резюме
Цель исследования: Усовершенствовать методику радионуклидного исследования для повышения эффективности диагностики нарушений функции паренхимы почек при гидронефрозе у детей первых трех лет жизни.
Материалы и методы: Представлена авторская модификация технологии статической нефросцинтиграфии (СНСГ) с интегральной оценкой накопления 99mTc-ДМСА в почечной паренхиме у детей грудного и раннего возраста с гидронефрозом, основанная на дискретном анализе результатов СНСГ по отдельным анатомическим зонам органа на разных временных этапах исследования.
Результаты исследования: Обследование 37 пациентов с разной степенью выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) и 20 детей с отсутствием признаков нарушения функции и уродинамики почек позволило определить основные закономерности распределения и интенсивности зонального накопления радиофармпрепарата (РФП) в паренхиме почек в норме и при гидронефрозе. Заключение: Динамическая зональная оценка нефросцинтиграмм в раннюю (15 минута) и отсроченную (2 часа) фазы исследования позволяет установить наличие дисфункциональных участков паренхимы почек с начальными признаками нарушения фиксации РФП, не диагностируемых при традиционных способах проведения и оценки СНСГ, и повысить эффективность диагностики структурно-функциональных изменений с 13,5 до 51,4%.
Ключевые слова: Двухфазная статическая нефросцинтиграфия с 99mTc-ДМСА, Гидронефроз, Функция почек, Дети грудного и раннего возраста
Static renal scintigraphy in the evaluation of renal function in children with hydronephrosis: a modified method of conducting and analyzing the results of radionuclide studies.
Rostovskaya V.V.1,Kazanskaya I.V. 1, Fomin D.K2, Matyushina K.M.1
1Research Institute of pediatric surgery of Pirogov Russian National Research Medical University (RNIMU), 117997, Moscow, Ostrovityanova, д.1.
2Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health Development of Russian Federation (FSBE "RSCRR of Russian Ministry of Health and Development"), 117997, GPS-7, Moscow, Profsoyuznaya, д.86.
Rostovskaya Vera.V., MD, Doctor of Medical Science, chief research scientist of urology, nejrourology und reproductology department of Pirogov Russian National Research Medical University.
Kazanskaya Irina.V., MD, Doctor of Medical Science, Professor, chief research scientist of urology, nejrourology und reproductology department of Pirogov Russian National Research Medical University.
Fomin Dmitry К., MD, Doctor of Medical Science, Head of the Clinic of Nuclear Medicine Matyushina K.M.,researcher of urology, nejrourology und reproductology department of Pirogov Russian National Research Medical University
Correspondence to Rostovskaya V.V., tel. +7(903)189-37-33, е-mail: rostovskaya_vera@mail.ru
Correspondence to Fomin D.K., tel. +7(903)969-09-54. E-mail: dkfomin@yandex.ru Summary
Puprose: To improve methods of analysis of the results of radionuclide studies young children. Materials and Methods: The modificated by the authors static kidney scan (SKS) with integral evaluation of RFC accumulation in the renal parenchyma in infants and young children with hydronephrosis, based on discrete assessment of SKS results for individual anatomical organ zones.
Results: Dynamic zonal evaluation of static renal scan in early and delayed phase of the study allows to establish the presence of dysfunctional parts of the renal parenchyma with the initial signs of impaired fixing the RFC, that could not be diagnosed with the traditional methods of static renal scan. Diagnostic efficiency increased from 13,5% to 51,4%.
Conclusions: The diagnosis of early manifestations of renal tubules malfunction significantly clarifies the characteristics of the disease and determines the correct choice of treatment. Keywords: Two-phase static renal scintigraphy, Hydronephrosis, Infants, Young children, Renal diseases.
Введение.
Значительная роль в изучении функционального состояния почечной паренхимы почек у детей первых лет жизни с обструктивными уропатиями принадлежит статической нефросцинтиграфии (СНСГ), основанной на способности тубулотропных препаратов избирательно накапливаться в корковом веществе ткани почки со снижением фиксации в патологически измененных участках (Piepsz et al., 2010). В качестве радиофармпрепарата (РФП) широко используют 99шТс-ДМСА (2,3-димеркаптоянтарная кислота, меченная технецием 99m). ДМСА - производное тиолов-тиоспиртов или меркаптонов, содержащих сульфгидрильную группу (-SH). Согласно молекулярной формуле (C4H6O4S2Tc) - [99mTc-(ДМСА)2] - бискомплекс, по знаку заряда анион. После внутривенного введения 99mTc-ДМСА элиминируется из организма сложным взаимодействием клубочковой фильтрации, перитубулярного захвата и тубулярной секреции (De Geeter et al., 1993; De Lange et al., 1989).
Поступая в кровоток ""^-ДМСА на 75-90% связывается с цистеин-содержащими белками плазмы (преимущественно с альбумином), образуя комплекс [""^-(ДМСА)-протеин]. Взаимодействие происходит через сульфгидрильную группу (-SH) аминокислоты цистеина (Vanlic-Razumenic et al., 2003).
"^-ДМСА в связи с тиоловыми группами (-SH) транспортного белка (лигандина) извлекается клетками проксимальных канальцев почек из перитубулярных сосудов. Трансцеллюлярный перенос комплекса [""^-(ДМСА^протеин] через базолатеральную поверхность плазматической мембраны канальцевого эпителия (преимущественно S3 сегмента) осуществляется посредством связанной с натрием системы переносчика - с помощью Na+-dicarboxylate котранспортера NaDC3 (совместный перенос в одном направлении аниона ДМСА и катиона Na+) (Burckhardt, 2003; Jouret et al., 2010) (Рис. 1).
Рисунок 1. Схема транспорта ДМСА через базолатеральную поверхность канальцевого эпителия.
["^^(ДМСА^протеин] накапливается в цитоплазме клеток, взаимодействуя с белками-рецепторами цитозоли и внутриклеточных органелл. При образовании ["^-(ДМСА)-рецептор] комплекса освобождается одна молекула ДМСА. Освободившиеся молекулы ДМСА экскретируются в просвет канальцев тубулярной секрецией с мочой (Moretti et al., 1984; Vanlic-Razumenic, Petrovic, 1982). Меньшая, несвязанная с плазменными белками, фракция "^^ДМСА (до 25%) фильтруется клубочками и частично (5%) реабсорбируется из просвета проксимальных мочевых канальцев (De Lange et al., 1989; Muller-Suur, Gutsche, 1995; Peters et al., 1988). Включение радиофармпрепарата происходит через апикальную поверхность плазмалеммы эпителиоцитов посредством рецепторного мегалин- и кубулин- опосредованного эндоцитоза с образованием ["^^(ДМСА)-рецептор] комплекса (Lee et al., 2009). Остальная часть профильтровавшегося нереабсорбированного "^^ДМСА экскретируется с мочой в неизмененном виде. Второй путь транспорта играет незначительную роль в почечном накоплении "^^ДМСА. Накопление препарата в паренхиме почек начинается сразу после его внутривенного введения. В пределах первого часа в почках накапливается 25-35% введенной активности "^^ДМСА, через 2 часа ренальный захват РФП составляет 40-50% (Muller-Suur, 1994). Одновременно, 4-8% РФП элиминируется клубочками почек на протяжении
первого часа, в течение второго часа с мочой экскретируется 10-20% ДМСА и 26-30% через 14 часов после инъекции (Evans et al., 1996). Согласно перечисленным механизмам включения "^^ДМСА в почечную ткань, отклонения в захвате РФП отражают нарушения перитубулярного кровотока и транспортной функции мембран эпителия проксимальных канальцев (De Lange et al., 1993), что на сцинтиграммах проявляется в виде участков сниженного поглощения 99mTc-ДМСА - дефектов накопления РФП (Beatovic et al., 2004). Существующие подходы к анализу двухчасовых нефросцинтиграмм предусматривают оценку количества очагов пониженного накопления радиофармпрепарата, а в случае генерализованного поражения паренхимы почки - абсолютного распределения радиоактивной метки (Beatovic et al., 2004; Ritchie et al., 2008; Yapar et al., 2005; Яцык и др., 2006; Фомин, 2008). Зарубежные урологи для оценки раздельной функции почечной паренхимы используют распределение РФП на двухчасовом скане, которое вычисляют, сравнивая захват РФП одной почкой относительно обеих почек, принимая захват РФП обеими почками за 100% (Hitzel et al., 2002). В норме указанный показатель составляет 45-55%, при нарушении функции одной из почек распределение препарата в ее пользу уменьшается. Недостатком способа является его низкая информативность при симметричном поражении почек и у больных с единственной почкой. Данного недостатка лишен способ радионуклидной диагностики объема функционально активной ткани почек и выраженности нефросклероза, разработанный С.П. Яцыком с соавт. (2006) и основанный на расчете индекса интегрального захвата РФП (ИИЗ) для каждой почки в отдельности в процентах от введенной в кровоток «активности» (Яцык и др., 2006; Фомин, 2008). При значениях ИИЗ в интервале 45-70 для каждой почки при общем значении ИИЗ 98-140 у больных с двумя почками и в интервале 98-140 у ребенка с единственной почкой делают вывод о нормальной функциональной активности почечной паренхимы, а при значениях ИИЗ для каждой почки менее 45 и менее 98 в случае одной почки диагностируют снижение жизнеспособности почечной паренхимы. Однако, при сравнении результатов используемых разных методов функциональной визуализации, мы нередко отмечали, что имеющиеся нарушения функционального состояния паренхимы почек у детей с выраженной степенью гидронефротической трансформации по данным экскреторной урографии и ультразвукового исследования не всегда отражаются изменениями в их сцинтиграфической картине и в снижении значений индекса интегрального захвата радиофармпрепарата.
Подобные несоответствия могут быть связаны с тем, что постепенное накопление 99mTc-ДМСА в эпителии функционально измененных канальцев с повышением его активности до нормального уровня к двум часам исследования может нивелировать участки снижения тубулярного захвата радионуклида, являющиеся показателями скрытых проявлений патологического процесса. Наличие погрешностей в оценке результатов радионуклидного исследования в случаях выраженных гидронефротических изменений отмечал Y. Yamazaki с соавторами (Yamazaki et al., 1997). В качестве возможной причины ложноотрицательных заключений об отсутствии патологических очаговых изменений на двухчасовой сцинтиграмме авторы указывали длительную задержку радиоактивной метки в собирательной системе почек, которая искусственно изменяет внутрипочечное распределение препарата (повышает внутритканевый фон) и соответственно лучевую
картину исследуемой почки.
Влияние обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и степени гидронефротической трансформации на результаты измерения величины относительной почечной функции (%DRF) также отмечают А. Piepsz et al. и A. Zareen et al. (Piepsz et al., 2010; Zareen et al., 2011). M. Feder с соавторами на основании своих сравнительных исследований установили сильную корреляцию площади почечной паренхимы, измеренной при выполнении компьютерной томографии, с результатами изотопных исследований (Feder et al., 2008). Расхождения в вычислении дифференциальной, раздельной функции (%DRF) почек методами компьютерной томографии и СНСГ составили 4,73%.
J. Nam с соавторами для повышения степени достоверности результатов СНСГ предложили новую методологию расчета дифференциальной ренальной функции (DRF), которая заключается в перерасчете измеренной обычным способом DRF на единицу площади почечной паренхимы гидронефротически измененной почки или нормальной контралатеральной (Nam et al., 2010). Результаты перерасчета DRF позволили авторам исследования снизить процент ложноотрицательных результатов, не позволяющих правильно оценить функциональную активность паренхимы, с 72,4% до 27,6%. С представленных позиций становится очевидной актуальность проблемы совершенствования радиоизотопного исследования функции почечной паренхимы при гидронефрозе у детей, а также необходимость разработки вопросов, касающихся диагностики ранних признаков тубулярной дисфункции почек, которые предшествуют регистрируемым рентгенологическим проявлениям изменений ее функционирования. Одним из возможных путей решения обсуждаемой проблемы является разработанная нами оригинальная методика двухэтапного проведения СНСГ, позволяющая проводить раннюю дифференциацию функциональных и структурных изменений тубулярной системы почки у детей первых лет жизни с гидронефрозом (Матюшина с соавт., 2013). Цель исследования: Усовершенствовать методику радионуклидного исследования для повышения эффективности диагностики нарушений функции паренхимы почек при гидронефрозе у детей первых трех лет жизни.. Материалы и методы исследования.
Для реализации поставленной цели 37 пациентам в возрасте от 2 до 36 месяцев с односторонней гидронефротической трансформацией (ГНТ) сцинтиграфическое исследование ^^Тс-ДМСА (99мТс-Технемек, «Диамед» Россия) было проведено по усовершенствованной методике. В возрасте до 1 года было 22 ребенка (59,4%). Первую (I) степень ГНТ по ультразвуковой системе градации Society of Fetal Urology (SFU) имели 4 детей, II - 15, III - 14 и IV - 4. Группу контроля составили 20 детей в возрасте до трех лет с отсутствием нарушений функции и уродинамики верхних мочевых путей. . Методика проведения двухфазной статической нефросцинтиграфии. Исходя из кинетики, "^^ДМСА переносится через клеточную мембрану путем активного транспорта, степень его включения и накопления в эпителиоцитах канальцев почки зависит от внутриорганного кровотока, количества функционирующих клеток и их функциональной полноценности (стабильности цитомембран, интенсивности процессов внутриклеточного метаболизма, активности рецепторного связывания РФП). Соответственно, на ранних минутах исследования "^с-ДМСА активно захватывается
наиболее эффективно функционирующими участками почечной паренхимы, изменение же захвата РФП является сцинтиграфическим признаком дисфункции канальцев. Это дало нам основание полагать, что диагностически значимым может быть не только факт включения радиоактивной метки в почечную ткань, но и интенсивность ее накопления в паренхиме, которая может быть установлена путем выполнения нескольких сцинтиграмм в различные временные сроки. Поэтому, для повышения диагностической информативности способа радионуклидной диагностики функционального состояния паренхимы почек у детей с гидронефротической трансформацией и снижения погрешностей в оценке результатов исследования, мы дополнили стандартный протокол проведения СНСГ с определением индекса интегрального захвата 99mTc-ДМСА (99пТс-Технемек, «Диамед» Россия) по двухчасовой сцинтиграмме (Яцык и др., 2006) позонным анализом сцинтиграфического изображения почек на разных временных этапах исследования (на 15, 30 минутах и двух часах) после внутривенного введения радиофармпрепарата.
С учетом предполагаемых различий в накоплении РФП почечной тканью в различные сроки после инъекции радиоактивной метки мы предусмотрели выделение в пределах почки 12 зон интереса (рис. 2).
2
3
4
Рисунок 2. Сцинтиграфическое и схематическое изображение 12-ти зонной модели исследования функциональной активности почечной паренхимы: 4 латеральные (Л1-Л2-Л3-Л4), 4 средние (С1-С2-С3-С4) и 4 медиальные (М1-М2-М3-М4) зоны.
Анализ серии сцинтиграмм, полученных на этапах исследования, включает регистрацию над каждой выделенной зоной почки интенсивности сцинтилляционного счета с последующим определением суммарного количества импульсов полученных со всех зон исследуемой почки с поправкой на ИИЗ. По числовым значениям показателей зонального (ЗН) и суммарного зонального накопления (£ЗН) РФП паренхимой почки на 15, 30 мин и 2 часах вычисляли интенсивность накопления РФП каждой зоной (ИЗН) и почкой в целом (И^ЗН) за отдельные временные периоды исследования (0-15, 15-30, 30-120 мин), определяли величину соотношения интенсивности раннего (за первые 15 мин) и отсроченного (с 15 по 120 мин) захвата РФП (И^ЗНр/И^ЗНо), характеризующую функциональную состоятельность тубулярной системы исследуемой почки. Схема расчетов показателей зонального накопления 99тТс-ДМСА на трех этапах исследования представлена на (рис. 3).
Рисунок 3. Схема расчета показателей зонального накопления РФП в паренхиме почек в зависимости от времени исследования.
Абсолютные значения показателей зонального накопления (ЗН) РФП (количество зарегистрированных импульсов), полученные на этапах исследования, оформлялись в табличной форме, которая представляет собой «структурно-функциональную карту-схему» изображения почки, и в виде «профильных кривых» накопления/распределения активности РФП по латеральным (Л1>4), средним (С1>4) и медиальным (М1>4) зонам почки. Наблюдаемые различия в степени накопления РФП по 12 выделенным зонам (Л1>4, С1>4 и М1>4) во времени дают возможность уже на данном этапе анализа результатов СНСГ составить представление о функциональной активности тубулярной системы почки.
На рис. 4 приведен пример «функциональных карт» и «профильных кривых» накопления/распределения РФП, которые отражают динамику нормального физиологического процесса тубулярного захвата РФП разными участками паренхимы неизмененных почек в ходе исследования.
ЛЕВАЯ ПОЧКА
зональное накопление 15 минута
№ зон латеральные средние медиальные
I 22,53 26,42 19,03
II 34,69 44,83 25,67
III 33,13 44,25 27,71
IV 21,4 25,92 20,23
о5 15 минута
О -I-1-1-1-
12 3 4
—► Латеральный —Средний -^—Медиальный
ЛЕВАЯ ПОЧКА
зональное накопление 30 минута
№ зон латеральные средние медиальные
I 29,37 39,5 32,11
II 38,36 56,24 38,98
III 37,99 56,92 39,34
IV 29,44 41,95 24,38
ЛЕВАЯ ПОЧКА
зональное накопление 120 минута
N2 зон латеральные средние медиальные
I 41,86 51,83 44,32
II 60,62 79,09 49,5
III 56,57 74,37 45,92
IV 36,97 50,24 43,08
Рисунок 4. Схема расчета показателей зонального накопления РФП в паренхиме почек в зависимости от времени исследования.
Результаты и обсуждение.
При проведении поэтапного исследования захвата РФП в разные временные периоды записи сцинтиграфической информации были определены основные закономерности распределения РФП и интенсивности его зонального накопления в паренхиме почек в норме и при гидронефрозе у детей раннего возраста. В норме межзональные различия в захвате РФП в течение двух часов исследования существенно не менялись, что подтверждается сходством формы профильных кривых накопления/распределения препарата по латеральным, средним и медиальным зонам почки (рис. 4). Более 50% 99тТс-ДМСА захватывается эпителием проксимальных канальцев за первые 15 минут исследования, в течение последующих 15 минут (с 15 по 30 мин) интенсивность включения РФП снижается на треть (до 18,1%) по сравнению с предыдущим периодом (0-15 мин). За третий временной интервал (30-120 мин) уровень относительного накопления РФП был самым низким и составлял в среднем 28,9% за 90 минут исследования (? 7%/15 мин). Табл. 1.
Таблица 1.
Нормативные значения абсолютных (И^ЗН) и относительных (ОИ^ЗН, %) показателей интенсивности суммарного зонального накопления РФП за отдельные временные периоды СНСГ (ti5, Ati5, At9o)
Показатели интенсивности суммарного накопления РФП
0-15 минут(й5) 15-30 минут (Atl5) 30-120 минут (At 90)
И1ЗН (тыс. имп.) 326,23 (301,61; 362,61) р=0,018 114,40±38,22 (76,18-152,62) р=0,572 192,83±61,85 (130,98-254,68) р=0,002
ОИ^ЗН (%) (тыс. имп.) 52,91±6,14 (46,77-59,04) р=0,144 18,14±6,83 (11,31-24,97) р=0,385 28,95±8,51 (20,45-37,46) р=0,409
Примечание: р - показатель нормальности распределения
Для всех детей с гидронефрозом характерно наличие на 15 минуте зон с разным захватом РФП, число которых определяет распространенность функциональных изменений проксимальных канальцев паренхимы почки, что отражается в изменении конфигурации профильных кривых зонального накопления: чем больше дисфункциональных зон, тем более выражена асимметрия (разнонаправленность и разноамплитудность) кривых относительно друг друга (рис. 5).
Левая ЗН 15 минут
27.lt
*
-Латеральный —■—Средний
-Медиальный
Рисунок 5. Возможные варианты форм профильных кривых зонального накопления РФП по латеральным (Л1>4), средним (С1>4) и медиальным (М1>4) зонам гидронефротически измененной почки: асимметрия кривых наглядно демонстрирует наличие функциональных различий в почках с гидронефротической трансформацией.
На рис. 6 представлен пример «карт функциональной активности» паренхимы почки при гидронефрозе. Распределение РФП по 12 зонам почки окрашено в разные цвета в соответствии с уровнем их функционирования: белый цвет - норма, синий цвет -соответствует менее активным зонам почки, красный - более активным зонам по поглощению РФП.
Рисунок 6. Пример карт функциональной активности почечной паренхимы на разных этапах исследования с выделением зон разного функционирования разным цветом: 15 и 30 минуты - распределение РФП в пределах почки отражает различную функциональную активность проксимальных канальцев; на отсроченной двухчасовой нефросцинтиграмме в результате изменения зонального накопления РФП меняется цвет отдельных зон почки.
Другой отличительной чертой было частое сохранение «патологического» типа профильных кривых к двум часам исследования за счет сохранения дефицитарных зон, что является сцинтиграфическим признаком структурных изменений нефронов соответствующих участков паренхимы почек (рис. 7).
Правая 15 минут Правая 30 минут
Латеральный —Средний--Медиальный латеральный —Средний--Медиальный
Правая 2 часа
н.шп-
12.03
(..М-1-,-,-,-
_1_1_1_I_
—•—Латеральный —■—Средний--Медиальный
Рисунок 7. Сопоставление формы кривых распределения РФП по 12 выделенным зонам (Л1>4, С1>4, и М1>4) на ранних (^5, t30) и отсроченном (и20) этапах исследования в гидронефротических почках: конфигурация профильных кривых зонального распределения РФП разная и соответствует изменениям уровня накопления 99mTc-ДМСА по отдельным зонам почечной паренхимы во времени .
В большинстве случаев наблюдаемая асимметрия межзонального накопления РФП (более высокое включение в зонах 1 (Л1, С1, М1) и 2 (Л2, С2, М2) по отношению к нижним зонам 3 (Лз, Сз, Мз) и 4 (Л4, С4, М4)) определяет наличие более выраженных функциональных нарушений в нижней части почки при гидронефрозе, что проявлялось в нисходящем
направлении отдельных или всех профильных кривых - кривая имеет «Г» - образный вид. Отсутствие зон ранней гипофиксации препарата на двухчасовой нефросцинтиграмме является свидетельством начальных функциональных изменений эпителия проксимальных канальцев, которые остаются «скрытыми» при общепринятом проведении и оценке статической нефросцинтиграфии. Сравнение изменения уровней фиксации радиоактивной метки во времени, а именно высокая интенсивность захвата РФП эпителием канальцев за первые 15 минут исследования (46,8-59,0%), указывает на целесообразность проведения оценки функции почечной паренхимы и выявления ранних признаков ее дисфункции по отклонениям в захвате РФП на ранней (15 минута) и отсроченной (через 2 часа) фазах исследования СНСГ - в периоды ранней и отсроченной фиксации РФП.
Сравнительная оценка функциональных результатов СНСГ у 37 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет с разной степенью гидронефротической трансформации (ГНТ) с применением традиционного (по ИИЗ) и предложенного модифицированного способов анализа показала, что зональный способ определения захвата РФП в раннюю и отсроченную фазы радионуклидного исследования является предпочтительным для оценки функциональной полноценности почечной паренхимы у больных с гидронефрозом. При традиционной оценке сцинтиграфического изображения почек с расчетом ИИЗ РФП по двухчасовому скану из 37 пациентов у 33 (89,2%) с I (4), II (15), III (14) и IV (4) степенью ГНТ (по SFU) отсутствовали четкие проявления нарушения функции почечной паренхимы на стороне гидронефроза. Снижение ИИЗ до 25-45 (при норме 46-70) отмечено только у 2 из 14 детей с III и у 2 из 4 больных с IV степенью ГНТ. При этом 8 пациентов с III и двое детей с IV степенью ГНТ, сопровождающейся снижением паренхиматозной функции (по данным экскреторной урографии) и интраренального кровотока, имели нормальные значения ИИЗ при фокальном снижении канальцевого захвата 99тТс-ДМСА на 13-44% в двух-трех участках паренхимы различных сегментов почки.
При зональной оценке нефросцинтиграмм в раннюю и отсроченную фазы исследования, снижение общего уровня раннего захвата РФП (£ЗН15) из-за наличия 5 и более зон умеренной и выраженной степени гипофиксации РФП отмечено у 28 из 37 пациентов (75,7%) с I (1), II (10), III (13) и IV (4) степенью ГНТ. К двум часам исследования у 9 детей с I (3), II (5), III (1) степенью ГНТ уровень накопленной в паренхиме активности РФП (£ЗН120) соответствовал нормальным значениям за счет уменьшения числа дефицитарных зон. В других 67,9% (19/28) наблюдений со II (7), III (11) и IV (4) степенью ГНТ к концу исследования сохранялись отклонения умеренной и выраженной степени в фиксации РФП по большинству (7-12) зон почечной паренхимы, определяющие дефицит общего уровня отсроченного накопления РФП (^ЗН120) в среднем на 30%. Нормальный уровень раннего £ЗН15 и отсроченного £ЗН120 РФП при наличие единичных дисфункциональных зон паренхимы из 37 обследованных детей имели 9 (24,3%) с I (п=3) и II (п=5) и III (п=1) степенью ГНТ. В соответствии с полученными данными, к двум часам исследования только у 18 пациентов (48,6%) с I (4), II (8), III (6) степенью ГНТ общий уровень зонального накопления £ЗН120 99тТс-ДМСА был в пределах нормальных величин. У остальных 19 детей (51,4%) со II (7), III (8), IV (4) степенью ГНТ и сохранением зон гипофиксации РФП на отсроченной сцинтиграмме - количество
накопленной паренхимой почки активности РФП в той или иной степени оставалось ниже установленной нормы £ЗН120. Расхождения результатов при использовании двух способов оценки результатов СНСН отмечены в 15 случаях (40,5%), в основном среди детей со II и III степенью ГНТ. У 7 пациентов со II степенью ГНТ начальные изменения в функционировании паренхимы были обнаружены только при использовании зонального анализа сцинтиграфического изображения почек.
Выводы.
Эффективность предложенного способа зональной оценки результатов статической нефросцинтиграфии превосходит традиционный в раннем выявлении отклонений в функциональной деятельности почек на стороне и повышает эффективность выявления значимых тубулоэпителиальных нарушений почечной паренхимы - почти в 4 раза (с 13,5% до 51,4%).
Применение расширенного протокола СНСГ для диагностики нарушений функции почечной паренхимы при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста является перспективным направлением совершенствования функциональной радионуклидной диагностики у данной категории пациентов.
Список литературы.
1. Матюшина К.М., Ростовская В.В., Казанская И.В., Фомин Д.К. Способ радионуклидной диагностики функционального состояния паренхимы почки: Патент № 2487666 РФ, МПК А61В6/02; заявл. 24.04.2012; опубл. 20.07.2013.
2. Фомин Д.К. Диагностика обструктивных уропатий у детей методами ядерной медицины: Дис. ... докт. мед. наук: 14.00.19 / ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий». Москва. 2008. 180 с.
3. Яцык С.П., Зубовский Г.А., Фомин Д.К. Способ оценки жизнеспособности почечной паренхимы: Патент № 2270605 РФ, МПК А61В6/00; заявл. 18.06.2004; опубл. 27.02.2006.
4. Beatovic S.Lj., Jaksic E.D., Han R.S. Measurement of renal function by calculation of fractional uptake of technetium-99m dimercaptosuccinic acid. // Nucl Med Rev Cent East Eur. 2004. V. 7. №1. P. 49-52.
5. Burckhardt B.C., Burckhardt G. Transport of organic anions across the basolateral membrane of proximal tubule cells. // Rev Physiol Biochem Pharmacol. 2003. V. 146. P. 95-158.
6. De Geeter F., Saelens E., Van Steelandt H., Degomme P. Differential renal uptake of technetium-99m-DMSA and technetium-99m-DTPA. // Nucl Med. 1993. V. 34. № 7. P.1217-1218.
7. De Lange M.J., Piers D.A., Kosternik J.G. et al. Renal handling of technetium-99m-DMSA: evidence for glomerular filtration and peribubular uptake. // J Nucl Med. 1989. V.30. №7. P.1219-1223.
8. Evans K., Lythgoe M.F., Anderson P.J. et al. Biokinetic Behavior of Technetium-99m-DMSA in Children. // J Nucl Med. 1996. V. 37. №8. P.1331-1335.
9. Feder M.T., Blitstein J., Mason B., Hoenig DM. Predicting differential renal function using computerized tomography measurements of renal parenchymal area. // J Urol. 2008. V. 180. №5. P.2110-2115.
10. Hitzel A., Liard A., Vera P. et al. Sonography versus DMSA in Acute Pyelonephritis and in Prediction of Renal Scarring. // J Nucl Med. 2002. V. 43. №1. P.27-32.
11. Jouret F., Walrand S., Parreira K.S. et al.. Single photon emission-computed tomography (SPECT) for functional investigation of the proximal tubule in conscious mice. // Am J Physiol Renal Physiol. 2010. V. 298. №2. P.454-460.
12. Muller-Suur R Radiopharmaceuticals: their intrarenal handling and localization. // In: Murray I.P.C. & Ell P.J. (eds.). Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. V. 1. Churchill Livingstone, New-York. 1994. Р.195-212.
13. Muller-Suur R, Gutsche H.U. Tubular Reabsorption of Technetium-99m-DMSA. // J Nucl Med. 1995. V. 36. №9. P.1654-1658.
14. Moretti J.L., Rapin J.R., Saccavini J.C. et al. 2, 3-Dimercaptosuccinic-acid chelates-2. Renal localization. // Int J Nucl Med Biol. 1984. V. 11. №3-4. P.275-279.
15. Lee B.H., Lee S.H., Choi H.J. et al. Decreased renal uptake of 99mTc-DMSA in patients with tubular proteinuria. // Pediatr Nephrol. 2009. V. 24. №11. P.2211-2216.
16. Nam J.K., Lee S.D., Chung M.K. Modified differential renal function measurement revised by renal cross sectional area in children with ureteropelvic junction obstruction. // Korean J Urol. 2010. V. 51. №4. P.271-275.
17. Piepsz A., Sixt R, Gordon I. Performing renography in children with antenatally detected pelvi-ureteric junction stenosis: errors, pitfalls, controversies. // J Nucl Med Mol Imaging. 2010. V. 54. №4. P.350-362.
18. Peters A.M., Jones D.H., Evans K., Gordon I. Two routes for 99mTc-DMSA uptake into the renal cortical tubular cell. // Eur J Nucl Med. 1988. V. 14. №11. P.555-561.
19. Ritchie G., Wilkinson A.G., PrescottR.J.Comparison of differential renal function using technetium-99m mercaptoacetyltriglycine (MAG3) and technetium-99m dimercaptosuccinic acid (DMSA) renography in a paediatric population. // Pediatr Radiol. 2008. V. 38. № 8. P.857-620.
20. Vanlic-Razumenic N., Joksimovic J., Ristic B. et al. Interaction of 99mTc-radiopharmaceuticals with transport proteins in human blood. // Nucl Med Biol. 1993. V.
20. №. 3. P.363-65.
21. Vanlic-Razumenic N., Petrovic J. Biochemical studies of the renal radiopharmaceutical compound dimercaptosuccinate.II. Subcellular localization of 99Tc-DMSА complex in the rat kidney in vivo. // Eur J Nucl Med. 1982. V. 7. P.304-307.
22. Yapar A.F., Aydin M., Reyhan M. et al. The conditions for which the geometric mean method revealed a more accurate calculation of relative renal function in 99mTc-DMSA scintigraphy. // Nucl Med Commun. 2005. V. 26. № 2. P.141-146.
23. Yamazaki Y., Shi B.B., Yago R., Toma H. Reliability of 99m technetium dimercapto-succinic acid uptake 2 hours after injection in hydronephrosis. // J Urol. 1997. V.158. №3. (Pt 2). P.1248-1251.
24. Ghauri Z.A., Ahmed A., Nizar N. Effects of obstruction on differential renal function. // PJR. 2011. V. 21. №1. P.9-12.
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
