CC BY
13ВОЗМОЖНОСТИ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ В ГЕРИАТРИИ
Т. Оленская1, Н. Коневалова1,
К. Прощаев2, доктор медицинских наук, профессор, К. Козлов3, доктор медицинских наук, профессор, А. Полторацкий3, кандидат медицинских наук 1Витебский государственный медицинский университет, Витебск, Беларусь
2Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», Москва 3Научно-исследовательский центр
«Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии» E-mail: t_olen@tut.by
Представлены результаты оценки когнитивных нарушений и тревожно-депрессивного синдрома у пациентов старших групп с артериальной ги-пертензией с целью изучения возможности индивидуализации лечебно-реабилитационных программ при гериатрических синдромах.
Ключевые слова: гериатрия, когнитивные нарушения, тревожно-депрессивный синдром, артериальная гипертензия, лечебно-реабилитационные программы.
В патогенезе сосудистой деменции (когнитивные нарушения — КН вследствие сердечно-сосудистых заболеваний) особое значение имеют множественные мозговые инфаркты. Они чаще локализуются в так называемых критических для когнитивных функций зонах, сопровождаются диффузным поражением подкоркового вещества и выраженным снижением показателей мозгового кровотока и метаболизма.
Нормализация артериального давления (АД) — одно из наиболее эффективных направлений профилактики развития и прогрессирования когнитивных расстройств (КР) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Риск развития у указанных пациентов КР значительно снижался при регулярной антигипертензивной терапии с адекватным контролем уровня АД. Потенциально опасны в плане про-грессирования КН эпизоды не только повышения АД, но и чрезмерного его снижения, особенно у пациентов с гемоди-намически значимым стенозом церебральных артерий. Наличие КН в пожилом возрасте связано также с изменениями скорости и характера походки, что может являться причиной падений [4].
Пожилой возраст — независимый фактор риска нарушений когнитивных функций. И, хотя по характеру когнитивного дефекта больные старших возрастных групп представляют собой гетерогенную группу, выраженность иволютивных изменений головного мозга и связанных с ними КН индивидуальна [6].
Для диагностики КН существует ряд диагностических тестов и инструментальных методов. В клинической прак-
62017 ВРАЧ 4
из практики
тике обычно применяются простые тестовые методики, хорошо зарекомендовавшие себя в скрининговой диагностике КН. К ним относят шкалу исследования психического статуса Mini-Mental State Examination (MMSE) и тест рисования часов (ТРЧ).
Целью данной работы была оценка КН и тревожно-депрессивного синдрома у пациентов старших групп с АГ с учетом возможности индивидуализации лечебно-реабилитационных программ.
В связи с предположением о различном характере течения заболевания были обследованы пациенты с АГ на разных уровнях медицинской и медико-социальной помощи: в специализированном кардиологическом отделении, при надомном обслуживании (территориальный центр социального обслуживания населения — ТЦСОН) и в ходе массовых медико-профилактических акций по измерению уровня АД (в неорганизованной популяции).
В кардиологическом отделении обследованы 615 пациентов с АГ (ВОЗ, 1999), находившиеся на лечении: 382 женщины и 233 мужчин; средний возраст обследованных составил 56,1±9,9 года. Пациенты прошли лабораторно-инструментальное клиническое обследование. Самооценка здоровья, когнитивные функции, депрессивные расстройства, отношение к антигипертензивной терапии изучены у 41 больного АГ: 18 (43,9%) мужчин и 23 (56,1%) женщин. Средний возраст обследуемых составил 66,0+11,9 года. Семейное положение пациентов: все 18 мужчин состояли в браке; из женщин — 9 состояли в браке, 8 были вдовы, 6 — одинокие. Высшее образование было у 9, среднее — у 23, незаконченное среднее — у 6 пациентов.
В неорганизованной популяции (медико-профилактические акции по измерению уровня АД) измерение АД проводили студенты V курса лечебного факультета Витебского государственного медицинского университета в ходе медико-профилактической акции во время международного фестиваля искусств «Славянский базар» в Витебске (2008).
Всем желающим на центральной улице с 12 до 18 ч бесплатно измеряли АД, массу тела, выдавали памятки по профилактике АГ, стенокардии, инсульта. Было выполнено 7121 измерение, 5532 респондента ответили на вопросы предложенной анкеты. Средний возраст обследованных составил 46,4+15,0 года. При добровольном согласии 55 человек пожилого возраста с АГ прошли дополнительное скрининговое тестирование депрессивных состояний, самооценки физической активности (ФА), когнитивных функций. Средний возраст обследуемых составил 70,7+6,9 года; мужчин было 3 (5,5%), женщин - 52 (94,5%).
В ТЦСОН были обследованы 94 пациента с АГ, находящиеся на надомном обслуживании. Мужчин было 6 (6,4%), женщин — 88 (93,6%); средний возраст обследованных — 72,3+8,9 года. По семейному положению они распределялись следующим образом: 12 человек состояли в браке, 60 — вдовствовали, 22 были одинокими. У 21 респондента было высшее образование, у 69 — среднее, у 4 — незаконченное среднее.
Средний уровень систолического АД (САД) составил — 158,0+26,5 мм рт. ст., диастолического (ДАД) — 87,9+11,6 мм рт. ст. Средняя продолжительность АГ достигала — 19,2+10,8 года.
Ответы на вопросы анкеты позволяли уточнить особенности социального статуса, наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, контроль уровня АД,
характер антигипертензивной терапии, наличие сопутствующих заболеваний.
Для оценки депрессивного состояния применяли шкалу депрессии позднего возраста (ШДПВ), включающую 15 пунктов. Результат >5 баллов позволил говорить о наличии депрессивных нарушений [7].
Для диагностики КР применяли тест MMSE; при этом результат в пределах 24—27 баллов свидетельствовал об умеренных КР, <23 балла — о деменции. Пороговым значением считали 24 балла [9]. При ТРЧ диагностическим уровнем КН считали 8 баллов [8].
Самооценку здоровья проводили с помощью стандартного валидизированного опросника EQ-5D по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); рассчитывали индекс здоровья [1]. ФА определяли с помощью теста самооценки выполняемой нагрузки и передвижений; рассчитывали индекс активности (ИА) [3].
С целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц старшего возраста с АГ нами была модифицирована существующая программа путем включения ряда немедикаментозных методов. Схема лечебного курса гипобароадаптации (ГБА) включала ежедневные «ступенчатые подъемы» на высоту 1500—3500 м над уровнем моря. Начиная с 5-го сеанса, пациенты находились на высоте 3500 м не менее 1 ч. Курс состоял из 20 сеансов. До и после курса ГБА проводили самооценку здоровья по ВАШ, оценивали ИА по EQ-5D, выполняли тесты MMSE и ТРЧ, изучали показатели ШДПВ и электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с записью когнитивных потенциалов P300, а также самооценкой ФА.
В группу физических тренировок (скандинавская ходьба с палками) входили 32 женщины, страдающие АГ, в возрасте от 59 до 73 лет (средний возраст — 65,2+0,4 года). Продолжительность занятий — 1 ч, тренировки проводились 2 раза в неделю под контролем профессионального инструктора. Темп ходьбы, расстояние оценивали по субмаксимальной частоте сердечных сокращений и клинической симптоматике. До и через 2 мес тренировок проводили самооценку здоровья, ФА, изучали ИА (EQ-5D) и показатели MMSE, ТРЧ, ШДПВ, ЭЭГ с записью когнитивных потенциалов P300.
Результаты исследования заносили в базу данных Excel 7 и обрабатывали статистически с использованием пакета прикладных программ для персонального компьютера Statistica 10.0, пакет SPSS 20. Использовали параметрические и непараметрические методы анализа. Определяли среднее значение показателя и стандартное отклонение (M+SD), использовали методы ранговой корреляции Спирмена, кросс-табуляции, дисперсионный анализ, логистическую регрессию, ROC-анализ [2, 5].
Полученный в ходе теста MMSE (его выполнили 39 пациентов кардиологического отделения и 2 отказались) результат составил: у мужчин — 23,9+3,2 балла, у женщин — 24,3+3,1 балла (р=0,72; табл. 1). ТРЧ прошли 34 больных АГ и 7 (20,5%) отказались. У мужчин результат составил 5,4+1,9 балла, у женщин — 4,6+2,9 (р=0,42).
ТРЧ выполнили 40 обследованных в ходе акции и 15 (27,3%) отказались. Статистически значимых отличий результатов у мужчин и женщин не было: соответственно 8,0+2,6 и 6,62+2,50 балла (р=0,37).
Тест MMSE выполнили 79 пациентов ТЦСОН и отказались — 15 (16%); ТРЧ выполнили 73 и отказались — 21 (22,3%) обследованный (объясняли отказ нежеланием или тем, что не смогут выполнить тест).
48 ВРАЧ 6'20i7
^ЯРИЙЯИ
Однофакторный дисперсионный анализ выявил статистически значимое влияние фактора «возрастные группы» на значения теста MMSE (F=5,91; р=0,02). Показана гетерогенность значений ТРЧ ^=35,26, р=0,000) с учетом фактора уровня обследования (кардиологическое отделение — неорганизованная популяция — ТЦСОН). У пациентов ТЦСОН значения MMSE не отличались от показателей обследованных кардиологического отделения, а значения ТРЧ были статистически значимо ниже, чем в кардиологическом отделении (р=0,002) и при медико-профилактической акции (р=0,004).
Кардиологическое отделение. У пациентов с АГ выявлена средняя отрицательная корреляция между фактором «возрастные группы» и результатами MMSE (г=-0,63; р<0,05), слабая отрицательная взаимосвязь между семейным положением «вдовствующие» и результатами ТРЧ (г=-0,40; р<0,05), слабая положительная корреляция между фактором «высшее образование» и результатами MMSE (г=0,37; р<0,05), слабая отрицательная между средним уровнем образования и ТРЧ (г=-0,31; р<0,05).
Обнаружена средняя положительная корреляция между результатами MMSE и уровнем общего холестерина (г=0,61; р<0,05), слабая положительная связь между ТРЧ и уровнем ВАШ (г=0,41; р<0,05), между ТРЧ и ФА (г=0,41; р<0,05),
Слабая положительная корреляция отмечена между фактором «среднее образование» и сопутствующим диагнозом: перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК; г=0,35; р<0,05), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II степени (г=0,31; р<0,05).
У пациентов с АГ старшего возраста со средним образованием КН (MMSE<24 балла) выявляли в 10 раз чаще, чем у обследованных с высшим образованием.
У одиноко проживающих пациентов с АГ (одинокие и вдовствующие) КН отмечались в 1,5 раза чаще, чем у состоящих в браке. У мужчин данные нарушения возникали в 1,2 раза чаще, чем у женщин, а у пациентов с АГ и индексом массы тела (ИМТ) 25—30 кг/м2 — в 1,5 раза чаще.
Не удалось установить статистически значимого относительного риска, но КН (MMSE<24 баллов) наблюдались в 1,6 раза чаще у пациентов с ХСН (NYHA II).
У пациентов, не имевших дома тонометра для самоконтроля АД, КН устанавливали чаще в 1,1 раза, у пациентов, не умевших измерять АД самостоятельно, — в 4,9 раза. Таким образом, по указанным причинам пациенты не контролировали АД ежедневно — соответственно в 6,3 раза (тест MMSE<24 баллов) и в 3,8 раза (ТРЧ<8 баллов) чаще.
У пациентов старшего возраста с АГ, не принимавших ан-тигипертензивные препараты, КН отмечались в 3,1 раза чаще. Кроме того, они встречались в 1,7 раза чаще у пациентов со значением ШДПВ>5 баллов и в 1,6 раза чаще — у пациентов с низкой самооценкой ФА (<5 баллов).
Неорганизованная популяция. В этой группе не удалось установить статистически значимого относительного риска, но у одиноких и вдовствующих респондентов с АГ старшего возраста КН (ТРЧ<8 баллов) наблюдались в 1,6 раза чаще, чем у состоящих в браке и в 1,8 раза чаще — у больных АГ со средним образованием, чем с высшим.
У респондентов с АГ, которые не принимали антигипер-тензивные препараты, КН отмечались в 1,1 раза чаще и у тех, у кого отсутствовала ежедневная терапия, — в 1,9 раза чаще.
КН у пациентов с АГ и низкой ФА отмечены чаще в 2,5 раза, а при средней ФА — в 3 раза.
При наличии сопутствующей патологии получены следующие результаты. У пациентов со стенокардией напряжения КН встречались чаще в 2,0 раза, при перенесенном ранее остром инфаркте миокарда — в 3,8 раза. Наличие хронического бронхита в анамнезе повышало вероятность КН в 1,2 раза, слуховых нарушений — в 1,8 раза, фибрилляции предсердий — в 3,7 раза и ОНМК — в 1,9 раза.
В ТЦСОН выявлена статистически значимая отрицательная взаимосвязь значений ШДПВ с данными MMSE (г=-0,61; р<0,05) и ТРЧ (г=-0,23; р<0,05).
Такие результаты позволяют предположить, что депрессивные расстройства у пациентов ТЦСОН служат проявлением «когнитивной депрессии». Это может быть обусловлено высоким уровнем ДАД и синдромом гипомобильности (низкая ФА).
При ранговом корреляционном анализе Спирмена с учетом гендерного фактора получены следующие результаты. У обследуемых женщин установлена слабая положительная взаимосвязь между результатами MMSE и семейным положением среди одиноких (г=0,26; р<0,05) и с высшим образованием (г=0,36; р<0,05), а также слабая отрицательная взаимосвязь между данными MMSE и средним образованием (г=-0,38; р<0,05), значениями ШДПВ и результатами MMSE (г=-0,28; р<0,05).
Относительный риск развития КН (MMSE<24 балла) у обследованных со средним образованием был больше в 13,0 раз, чем с высшим (95% доверительный интервал — ДИ — 1,51-112,93), а также возрастал в 3,9 раза (95% ДИ - 1,489,98) при наличии ревматоидного артрита в анамнезе и в 3,8 раза (95% ДИ — 1,43-10,08) — при наличии депрессивных состояний (ШДПВ>5 баллов).
Развитие КН у пациентов с ИМТ от 25 до 32 кг/м2 наблюдалось в 2,5 раза чаще, чем при других его значениях. У одиноких пациентов КН отмечались чаще в 2,76 раза, чем у вдовствующих, а у состоящих в браке - в 0,92 раза чаще.
Комплексная клинико-социальная оценка изучаемых показателей с помощью логистической регрессии позволила построить модель вероятности развития синдрома КН у пациентов АГ старших возрастных групп. Вероятность развития события рассчитывали как Р=1/1+е-Р.
Синдром когнитивных нарушений (MMSE<24 балла) определяли по формуле:
Y=-0,52+1,8•СП + 4,6'Обр + 0,9'ТД + 2,7« •ФП + 2,1'РА + 0,04'ВАШ - 0,54'СЗ - 0,63« •ХБ - 2,1'БА - 2,0'ИА - 0,27«ШДПВ, где СП - семейное положение (1 - вдовствующие, 2 - одинокие, 3 - в браке); Обр - образование (1 - среднее, 2 - высшее); ТД - наличие тонометра дома: (1 - нет, 2 - да); сопутствующий диагноз: ФП - фибрилляция предсердий (1 - да, 2 -нет); РА - ревматоидный артрит (1 - да, 2 - нет); ВАШ - зна-
(-\
Таблица 1
Значения ТРЧ и MMSE у больных АГ старших возрастных групп на разных уровнях обследования (M±sd)
Показатель, баллы Кардиологическое отделение Неорганизованная популяция ТЦСОН
ТРЧ 5,0±2,5 6,8±2,5* 3,1±1,4*, **
24,1±2,8 Не проводился 23,1±3,4
Примечание. Достоверность различий (р<0,05): * - по сравнению с кардиологическим отделением, ** - с неорганизованной популяцией.
6'2017
ВРАЧ 49
из практики
чения ВАШ при самооценке здоровья, мм; СЗ — количество сопутствующих заболеваний на момент обследования; ХБ — сопутствующий хронический бронхит (1 — да, 2 — нет); БА — сопутствующая бронхиальная астма (1 — да, 2 — нет); ИА — значение индекса активности на момент осмотра; ШДПВ — результаты по ШДПВ на момент обследования, баллы.
Чувствительность — 91%, специфичность — 95%.
Анализ на основе полученных моделей показал, что для отнесенных к группе высокого риска рационально в комплекс лечебно-реабилитационных программ включать немедикаментозные меры, которые могут способствовать снижению ИМТ, коррекции уровня АД, уменьшению уровня тревоги и депрессии, а также уменьшению КН. Таким образом, патогенетически обосновано расширение немедикаментозной составляющей традиционных программ за счет включения интервальной ГБА и дозированной физической нагрузки, например, в виде скандинавской ходьбы с палками.
Курс интервальной ГБА прошли 39 пациентов с АГ (10 мужчин и 29 женщин в возрасте от 50 до 63 лет; средний возраст — 58,7+4,6 года). Уровень САД до курса лечения составил в среднем 141,2+18,8 мм рт. ст., ДАД — 85,0+9,3 мм рт. ст., а после курса ГБА показатели достоверно понижались (соответственно 121,2+15,8 и 79,1+7,3 мм рт. ст.; р<0,05).
Среднее значение ВАШ до курса ГБА было статистически значимо меньше, чем после его окончания (соответственно 61,9+10,9 и 75,1+11,1 мм; р<0,05).
До начала курса ГБА значения ШДПВ >5 баллов зафиксированы у 3 пациентов, после курса лечения таких значений не отмечено (х2=2,80; р=0,09). С помощью метода бутсреп-анализа для t-критерия парных выборок показано, что результаты ШДПВ после курса ГБА составляли соответственно 3,0+1,8 и 1,9+1,3 балла (р=0,05).
До начала курса лечения показатель MMSE составил 28,6+1,2 балла, ТРЧ — 9,3+0,6 балла; после курса — соответственно 28,9+1,2 и 9,5+0,7 балла (р>0,05). КН с помощью указанных тестовых опросников не отмечено.
Анализ амплитуды Р300 показал достоверное ее увеличение (объем когнитивного процесса) в левом задневисочном, правом центральном и затылочных отведениях у пациентов с АГ, прошедших курс ГБА, а также достоверное укорочение показателей латентности (времени когнитивного процесса) во всех изучаемых отведениях.
Исследование когнитивных вызванных потенциалов (Р300) дополняет клиническую оценку состояния когнитив-
С-N
Таблица 2
Амплитуда и латентность Р300 до и после курса тренировок (M±SD)
Амплитуда, мкВ
Электроды - р
до курса после курса
F7A1 -1,9±1,6 -4,3±2,5 * 0,01
C3A1 -1,3±0,9 -4,4±1,3 * 0,01
Латентность, мс
Fp2A2 382,0±19,2 362,2±16,4 * 0,05
F4A2 385,0±19,4 364,4±19,9 * 0,04
P3A1 392,5±26,3 365,0±22,6 0,08
Примечание. Бутсреп-анализ для критерия парных выборок; * - р<0,05 -между показателями у пациентов с АГ до и после курса тренировок.
ных функций у пациентов с АГ и может являться индикатором в процессе мониторинга, особенно при отсутствии изменений скрининговых тестов.
Анализ результатов у пациентов с АГ в старших возрастных группах, прошедших курс дозированных физических тренировок (скандинавская ходьба с палками), выявил следующее.
Среднее значение ВАШ до тренировок было статистически значимо ниже, чем после окончания курса — соответственно 71,9+10,9 и 85,1+11,1 мм (р<0,05); ИА не различались (соответственно 0,72+0,16 и 0,79+0,15 балла; р>0,05).
Результаты ШДПВ достоверно уменьшались после курса тренировок, составив соответственно 3,9+1,8 и 2,1+1,3 балла (р=0,05), а самооценка ФА достоверно увеличилась — с 5,8+1,8 до 7,5+1,4 балла (р=0,05).
До начала курса тренировок данные MMSE составили в среднем 27,6+1,2 балла, ТРЧ — 7,3+0,6 балла, после курса — 27,9+1,2 и 7,5+0,7 балла (р>0,05).
Анализ амплитуды Р300 показал достоверное увеличение ее значений во фронтальных и центральных отведениях (табл. 2). После 2 мес тренировок отмечено статистически значимое укорочение латентности (времени когнитивного процесса) у пациентов с АГ в 2 фронтальных отведениях.
Таким образом, интервальная ГБА и дозированная аэробная физическая нагрузка в виде скандинавской ходьбы с палками позволили уменьшить тяжесть синдрома КН на 30%, тревожно-депрессивного синдрома — на 37—46%, синдрома гипомобильности — на 23%.
Расчет риска возникновения и прогрессирования гериатрических синдромов в среднесрочной перспективе (через 1 год реабилитационных мероприятий) по предложенным нами в моделях формулам показал, что риск гипомобильно-сти уменьшается в 2,4 раза, развития тревожно-депрессивного синдрома — в 3,2 раза, саркопенического ожирения — в 1,8 раза, КР — в 2,8 раза, что в целом способствует снижению риска фатальных исходов в среднесрочной перспективе в 1,4 раза.
Использование при прогнозировании вероятности развития синдрома КН у пациентов с АГ в старших возрастных группах разработанной нами формулы, учитывающей социальный статус пациента, сопутствующие заболевания и показатели диагностических шкал, позволяет индивидуализировать программу медицинской реабилитации.
Считаем необходимым в существующий стандарт обследования пациента с АГ добавить оценку с помощью опросника EQ-5D, тестов MMSE и ШДПВ.
Для профилактики развития синдрома КН, тревожно-депрессивного синдрома и уменьшения их тяжести, повышения уровня самооценки здоровья у пациентов с АГ (с учетом возраста и сопутствующей патологии) обоснованным является назначение курсов интервальной ГБА и дозированных физических тренировок в виде скандинавской ходьбы с палками.
Литература
1. Амирджанова В.Н. Валидация русской версии общего опросника ЕигсЮо! - 5D // Научно-практ. ревматол. - 2007; 3: 69-76.
2. Боровиков В. $1ай$йса: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / СПб: Питер, 2001; 656 с.
3. Двигательная активность в профилактике артериальной гипертонии. Медицинская профилактика и санитарное просвещение. Метод. материал в помощь медработникам / 2008; 12 с.
0 ВРАЧ 6'2017
4. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Старческая астения (FRAILTY) как концепция современной геронтологии // Геронтология. Научно-практ. журн. -2013; 1: http://www.gerontology.su/ru/1-2
5. Наследов А. IBM SSPS Statistics 20 и AMOS: профессиональный статистический анализ данных / СПб, 2013; 412 с.
6. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. - 2006; 106 (2): 58-62.
7. Baldwin R. Лечение депрессии у лиц пожилого возраста // Adv. Psychiatr. Treat. - 2002; 10: 131-9.
8. Cosentino S., Jefferson A., Chute D. et al. Clock drawing errors in dementia: neuropsychological and neuroanatomical considerations // Cogn. Behav. Neurol. -2004; 17 (2): 74-84.
9. Folstein M. «Mini-Mental State»: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. - 1975; 12: 189-98.
INDIVIDUALIZATION OF TREATMENT AND REHABILITATION PROGRAMS IN GERIATRICS
T. Olenskaya'; N. Konevalova'; Professor K. Proshchaev2, MD; Professor
K. Kozlov3, MD; A. Poltoratskf, Candidate of Medical Sciences
'Vitebsk State Medical University, Vitebsk, Belarus
2Gerontology Research Medical Center, Moscow
3Research Center, Saint Petersburg Research Institute of Bioregulation and
Gerontology
The paper gives the results of evaluating cognitive impairment and anxiety-depressive syndrome in elderly patients with hypertension in order to explore the possibility of individualization of treatment and rehabilitation programs for geriatric syndromes.
Key words: geriatrics, cognitive impairment, anxiety-depressive syndrome, hypertension, treatment and rehabilitation programs.
