CC BY
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Ключевые слова: инфаркт миокарда, вариабельность ритма сердца, первичная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика.
SUMMARY
M. Beji, L. V. Sheglova , D. A. Moiseyeva
Heart rate variability in the patients with acute myocardial infarction after primary transluminal coronary balloon angioplasty
Time characteristics of the heart rate variability were studied in the patients with acute myocardial infarction (AMI) with ST segment elevation after primary transluminal baloon coronary
angioplasty (TBCA). 37 male patients (mean age of 53.16±1.27 ys) without myocardial infarction in their past medical histories participated in the study. Coronaroangiography (CAG) was made for all these patients and was followed by revascularization of the myocard by TBCA method with stenting. Immediately after the primary TBCA with stenting and 10 days later a 24-hour Holter ECG monitoring with statistical analysis of the heart rate variability (HRV) were carried out. The results demonstrate interrelation between the time indices of the HRV and the clinical course of myocardial infarction after primary TBCA.
Key words: myocardial infarction, heart rate variability, primary transluminal balloon coronary angioplasty (TBCA).
© Коллектив авторов, 2013 г. УДК 616.89-008.19 + 616-056.257
И. Б. Зуева, К. И. Моносова, Е. Л. Санец, Н. В. Морошкина, Е. Р. Баранцевич
КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Новые демографические тенденции современного мира, связанные с увеличением продолжительности жизни, придают особенную актуальность проблеме когнитивных нарушений (КН) [3].
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний все чаще признаются играющими важную роль в развитии КН и деменции [8]. Метаболический синдром (МС) включает в себя пять сердечно-сосудистых факторов риска. К ним относятся абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), артериальная гипертензия (АГ), гипергликемия [5]. Генез взаимосвязи между МС и когнитивными функциями остается неясным [4, 9].
В диагностике КН традиционно используются нейропсихологические методы исследования. Однако в последние годы все большее внимание уделяется методикам, объективизирующим информацию о когнитивных расстройствах. Вызванными потенциалами называются биоэлектрические сигналы, которые появляются с постоянными временными интервалами после определенных внешних воздействий. Основным методом выделения эндогенных событий, значительно продвинувших анализ когнитивных процессов, является исследование когнитивного потенциала Р300, в реализации которого у человека
активное участие принимают височно-лимбические и стволово-ретикулярные структуры [1]. Р300 — только часть сложного потенциала, возникающего в модели направленного внимания при выполнении когнитивной задачи [1]. Существенными преимуществами данной методики являются объективизация получаемых данных, а также возможность выявлять ранние КН. Данный метод полезен не только для диагностики когнитивной дисфункции, но также и для проведения дифференциальной диагностики между КН, деменцией и функциональными расстройствами, в том числе депрессией [1]. Однако в основном данная методика широко применяется в неврологической практике у пациентов со значимой патологией [1]. Широкая распространенность, высокая социальная значимость и ограниченные возможности терапии делают чрезвычайно актуальной проблему ранней диагностики когнитивных расстройств у пациентов с МС. В связи с этим было проведено данное исследование.
Целью настоящего исследования было оценить когнитивные функции у пациентов с метаболическим синдромом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всем больным проводилось клиническое обследование с исследованием антропометрических показателей (окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), окружность шеи (ОШ), индекса массы тела (ИМТ). Осуществлялся забор крови для определения уровня глюкозы плазмы и показателей липид-ного спектра с помощью реактивов фирмы Abbott (Германия) на биохимическом анализаторе (производство ARCHITECT C8000, Германия). ИМТ рассчитывали по формуле Кетле: масса тела/рост2(кг/м2). В исследование были включены 178 пациентов с МС.
Для исключения значимой тревоги и депрессии использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Когнитивные функции оценивались с помощью применения нейропсихологиче-ских шкал: краткая шкала оценки психического ста-
туса (Mini-Mental State Examination(MMSE)), батарея тестов на лобную дисфункцию, тест рисования часов, тест «10 слов по Лурии». Для оценки быстроты реакции и способности концентрировать внимание была использована проба Шульте. Для оценки памяти применялась шкала памяти Векслера (Wechsler Memory Scale, WMS). Субъективные жалобы на нарушение памяти и внимания оценивались с помощью опросника CFQ ( Cognitive Failures Questionnaire). Результат теста CFQ<1 оценивался нами как показатель незначительного числа жалоб, результат CFQ>1 — как показатель негативной оценки собственных когнитивных функций.
Количественная оценка когнитивных функций определялась методом КВП с помощью ЭМГ/ВП Nicolet Viking Select.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы «Statistica 6.0» с применением параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения данных. Показатели представлены в виде M±SD. При систематизации и статистической обработке данных различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного тестирования было выявлено, что все пациенты с МС разделились на две
Таблица 1 Результаты когнитивного тестирования _в обследованных группах_
Показатель МС с КН (n = 98) МС без КН (n= 80)
MMSE, баллы 26,78±2,13* 27,92±1,98
Часы, баллы 8,98±0,91 9,84±0,97
CFQ, баллы 1,27±0,36* 0,98±0,24
10 слов, баллы 5,78±1,31* 7,15±1,06
FAB, баллы 16,5±0,83 16,8±0,92
Проба Шульте:
секунды 215,21± 24,04* 181,15± 23,95
Т 9,45± 3,43* 12,69± 2,71
Проба Векслера:
абс., баллы 61,47±9,39* 68,73±8,09
корр., баллы 104,68±7,64* 108,87±7,56
экв., баллы 113,61±14,09* 120,73±14,18
шифровка, секунды 46,15±9,67* 52,84±8,93
Семантическая беглость
животные, баллы 14,19±2,58 16,07±2,46
сл. на "Б", баллы 10,54±2,31 12,46±3,04
сл. на "С", баллы 11,21±1,91* 14,01±1,77
Примечание: МС - метаболический синдром; КН -когнитивные нарушения; MMSE (Mini-Mental State Examination) - шкала оценки когнитивной функции; часы - тест "рисования часов"; CFQ (Cognitive Failures Questionnaire) -самооценка когнитивных ошибок; 10 слов - тест "10 слов по Лурии"; FAB - тест на лобную дисфункцию; шифровка -способность концентрировать внимание; проба Шульте -тест на быстроту реакции и внимание; проба Векслера -оценка памяти; * - р<0,01 в сравнении с группой пациентов без когнитивных нарушений.
группы — с и без КН. В группе с КН MMSE был достоверно ниже по сравнению с таковым в группе без КН (26,78±2,13и 27,92±1,98 балла, p<0,01) (табл. 1).
В группе с КН пациенты предъявляли жалобы на нарушения памяти (1,27±0,36 и 0,98±0,24 балла, p<0,01). Результаты теста «рисования часов» достоверно не отличались в обеих группах (8,98±0,91 и 9,84±0,97 балла, p>0,05). По данным опросника FAB, результаты которого позволяют выявить деменцию, обусловленную поражением лобных долей и подкорковых структур, достоверных различий в обеих группах получено не было (16,5±0,83 и 16,8±0,92 балла, p>0,05). Отсутствие достоверных различий в тесте «рисования часов» и FAB-тесте может свидетельствовать о том, что оба они направлены в основном на выявление у пациентов деменции, и при легких когнитивных расстройствах результаты данных тестов значимо не меняются.
В группе с КН отмечалось снижение как краткосрочной (5,78±1,31 и 7,15±1,06 балла, p<0,01), так и долгосрочной (113,61±14,09 и 120,73±14,18 балла, p<0,01) памяти, снижалась быстрота реакции и способность концентрировать внимание (215,21+24,04 и 181,15 + 23,95 балла, p<0,01) по сравнению с пациентами без когнитивных расстройств. В группе больных с МС и когнитивным дефицитом отмечались нарушения нейродинами-ческого характера: снижение числа названных слов в пробе на категориальные (животные) (14,19 + 2,58 и 16,07 + 2,46 балла, p>0,05) и на литеральные ассоциации (слова на «С») (11,21 + 1,91 и 14,01 + 1,77 балла, p<0,01), что указывает на нарушение семантической памяти по сравнению с группой без КН. Снижение и литеральных, и категориальных ассоциаций свидетельствует о легких КН (ЛКН) и не характерно для болезни Альц-геймера, где в основном отмечается преимущественное снижение числа слов в пробе на категориальные ассоциации.
В обследованных группах проводилась комплексная оценка параметров показателей гемодинамики, данных антропометрии. Такие показатели, как ОТ (p<0,001), ИМТ (p<0,001), были достоверно выше в группе пациентов с МС и КН. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню артериального давления.
Всем обследованным пациентам проводилась количественная оценка когнитивных функций. В группе пациентов с МС и КН по сравнению с группой без когнитивных расстройств выявлено достоверное повышение латентного периода КВП (ЛП КВП) (357,55 + 16,09 и 343,17+18,37 мс соответственно, р<0,01) и снижение амплитуды Р300 (8,2+3,9 и 10,2+4,1 мкВ соответственно, р<0,01) (табл. 2). При проведении корреляционного анализа выявлена связь между КВП и ИМТ (г=0,72,
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
р<0,01), ОТ (г = 0,48, р<0,01), ОШ (г = 0,43, р<0,01). Выявлена ассоциация между КВП и общим холестерином (ОХС) (г=0,30, р<0,01), уровнем глюкозы в сыворотке крови (г = 0,31, р<0,01). Выявлена зависимость между ЛП КВП и уровнем диастоличе-ского артериального давления ( г=0,51; р<0,01).
При сопоставлении данных тестирования и результатов количественной оценки когнитивных функций была выявлена тесная взаимосвязь. С увеличением ЛП КВП снижался результат теста ММБЕ (г= —0,31, р<0,01), теста «рисование часов» (г=—0,24, р<0,01), теста Векслера (г= —0,34, р<0,01), теста «10 слов по Лурии» (г=—0,35, р<0,01), БЛВ-теста (г=—0,32, р<0,01) и увеличивался результат теста Шульте (г=0,48, р<0,01). При появлении у пациентов жалоб на нарушение памяти отмечалось увеличение продолжительности КВП (г=0,44, р<0,01) и снижение амплитуды Р300 (г=—0,37, р<0,01).
Распространенность МС в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24 % [6]. При этом частота МС, как и степень когнитивной дисфункции увеличиваются с возрастом. Связь показателей когнитивных функций с МС оценивалась в ряде исследований [4]. В нашем исследовании не у всех пациентов с МС отмечалось снижение когнитивных функций по данным нейропсихологиче-ских тестов. Полученные результаты могут быть обусловлены, с одной стороны, тем, что у пациентов с МС и КН был больше ИМТ, ОТ; с другой стороны, из возможных механизмов развития когнитивной дисфункции при МС, кроме абдоминального ожирения, воспаления, развития инсулинорезистентно-сти, микро- и макрососудистого поражения, обсуждается и генетическая предрасположенность [10].
КВП, если рассматривать его в целом, представляет собой сложный потенциал, возникающий в парадигме направленного внимания и отражающий процесс отбора целевого стимула [1]. Ранние компоненты КВП, отражающие сенсорную часть, связанную с физическими параметрами стимула, обусловлены активацией специализированных систем приема и обработки информации. Для клинической части данной методики наибольшее значение имеет этап, связанный с окончательной идентификацией стимула, требующей сравнения его с образцом в памяти и принятия решения в отношении связанного с ним действия (игнорирование, запоминание, оговоренное инструкцией действие) [1]. С этими событиями и связан собственно потенциал Р300, причем процессам направленного внимания и кратковременной памяти придается особое значение.
Р300 регистрируются в гиппокампе, различных подкорковых образованиях. Однако амплитудные, а также временные параметры Р300 не связаны лишь с одним качеством или свойством центральной нервной системы (ЦНС), функцией отдельной структуры головного мозга или ограниченного
Таблица 2
^гаит^ные вызванные потенциалы у пациентов _в обследованных группах_
Показатель МС и КН (п= 98) МС без КН (п = 80)
ЛП КВП, мсек 357,55± 16,09* 343,17±18,37
Амплитуда Р300, мкВ 8,2±3,9* 10,2±4,1
Примечание: ЛП КВП - латентный период когнитивного вызванного потенциала; * - р<0,01 в сравнении с группой пациентов без когнитивных нарушений.
региона. Они отражают организацию целого комплекса механизмов переработки информации в ЦНС в обеспечении различных форм когнитивной и перцептивно-моторной деятельности человека. Генерация Р300 осуществляется через сложное пространственно-временное взаимодействие коры, таламических и гиппокамповых структур. Удлинение ЛП КВП на 20 — 58 мс высоко коррелирует с показателями нейропсихологи-ческих тестов, степенью расширения желудочков, тяжестью перивентрикулярного лейкоарео-за при компьютерной томографии, но не с количеством инфарктных очагов в головном мозге [2]. Такие результаты были получены в ряде работ, однако в исследования включались пациенты, перенесшие инсульт.
Гипоталамус, таламус, лобная кора головного мозга рассматриваются исследователями как возможная зона генерации КВП [1]. Эти структуры важны для процессов обучения и памяти [7]. При сопоставлении данных тестирования и результатов количественной оценки когнитивных функций была выявлена тесная взаимосвязь. С увеличением ЛП КВП снижался результат теста ММБЕ (г= —0,31, р<0,01), теста Векслера (г= — 0,34, р<0,01), теста «10 слов по Лурии» (г=—0,35, р<0,01) и увеличивался результат теста Шульте (г = 0,48, р<0,01). Чрезвычайно интересным представляется то, что уже при появлении у пациентов жалоб на нарушение памяти отмечалось увеличение продолжительности КВП (г = 0,44, р<0,01) и снижение амплитуды Р300 (г=-0,37, р<0,01).
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с МС и ЛКН в результате проведенного нейропсихологического тестирования выявлено снижение общей и отдельных когнитивных функций.
2. Изменение Р300 является объективным и ранним признаком когнитивных расстройств у пациентов с МС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гордеев, С. А. Применение метода эндогенных связанных с событиями потенциалов мозга Р300 для исследования когнитивных функций в норме и клинической практике / С. А. Гордеев // Физиология человека. —2007. — № 2. - С. 121-133.
2. Мартынов, А. И. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией / А. И. Мартынов [и др.] // Клин.мед. —
2000. - № 6. - С. 11-15.
3. Cacciatore,F.The role of blood pressure in cognitive impairment in an elderly population / F. Cacciatore [et al] // J. Hypertension. - 2002.- Vol. 15. - P. 135-142.
4. Dik, M. G. Contribution of MS components to cognition in older individuals / M. G. Dik [et al] // Diabetes Care. - 2007. -№ 30. - Р. 2655-2660.
5. Expert Panel on Detection E, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) //Jama. -
2001. - № 285. - Р. 2486-2497.
6. Ford, E. Prevalence of the Memetabolic syndrome among US Adults / E. Ford, W. Giles, W. Dietz // JAMA. - 2002. -№ 287. - Р. 356-359.
7. Henon, H. Poststroke dementia / H. Henon, F. Pasquier, D. Leys // Cerebrovasc. Dis.-2006.- № 22. - Р. 61-70.
8. Kivipelto, M. Midlife vascular risk factors and Alzheimer's disease in later life: longitudinal, population based study / M. Kivipelto [et al] // Bmj. - 2001. - № 322. - Р. 1447- 1451.
9. Komulainen, P. MS and cognitive function: a population-based follow-up study in elderly women / P. Komulainen [et al] // Dement.Geriatr.Cogn.Disord. - 2007. - № 23. - Р. 29-34.
10. Yaffe, K. MS and cognitive disorders: is the sum greater than its parts? / K. Yaffe[et al] // MAlzheimer. Dis.Assoc.Disord. -2007. - № 21. - Р. 167-171.
РЕЗЮМЕ
И. Б. Зуева, К. И. Моносова, Е. Л. Санец,
H. В. Морошкина, Е. Р. Баранцевич
Когнитивные функции у пациентов с метаболическим синдромом
Целью исследования было оценить когнитивные функции у пациентов с метаболическим синдромом. Проведенное исследование показало, что анализ когнитивного вызванного потенциала является информативным методом, дополняющим клинико-нейропсихологическое исследование в диагностике когнитивных расстройств у пациентов с метаболическим синдромом.
Ключевые слова: метаболический синдром, когнитивные нарушения, когнитивный вызванный потенциал.
SUMMARY
I. B. Zueva, K. I. Monosova, E. L. Sanez, N. V. Moroshkina, E. R. Baranzevich
The cognitive function in the patients with metabolic syndrome
The goal of the study was assessment of the cognitive function in the patients with metabolic syndrome. The conducted study showed that the analysis of the P 300 parameters could help infer cognitive dysfunction in the middle age patients with MS.
Key words: metabolic syndrome, cognitive dysfunction, сognitive evoked potential.
© С. Х. Аль-Шукри, И. В. Кузьмин, Н. О. Шабудина, 2013 г. УДК 616.379-008.64:616.62-002
С. Х. Аль-Шукри, И. В. Кузьмин, Н. О. Шабудина
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ЦИСТОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Нарушения функции нижних мочевых путей являются частыми осложнениями сахарного диабета (СД). Расстройства мочеиспускания выявляют, по разным оценкам, у 43 — 87 % больных инсу-линозависимым диабетом и у 25 — 30 % больных, получающих пероральную сахароснижающую терапию [4]. Для обозначения нарушений со стороны нижних мочевых путей при СД предложен термин «диабетическая цистопатия» (ДЦ), который впервые употребил датский уролог С. Рпшо^-
Moller в 1976 г. [3]. Развитие и выраженность ДЦ зависят от длительности СД и степени его компенсации. При продолжительности СД более 10 лет нарушения со стороны нижних мочевых путей выявляют у 25 % больных, а при длительности более 45 лет — уже у более 50 % пациентов [3]. Ведущим фактором патогенеза ДЦ является диабетическая нейропатия, которая развивается вследствие поражения кровеносных сосудов (vasa nervorum) эфферентных и афферентных нервных волокон nn.pelvici, nn.hypogastrici и n.pudendus [6]. Наблюдающиеся при СД патологические изменения со стороны детрузора и уротелия также обусловлены нарушениями нервной регуляции и расстройством кровотока в стенке мочевого пузыря [1]. На начальном этапе ДЦ отмечают повышенную возбудимость и увеличение сократительной активности детрузо-ра. В дальнейшем, по мере декомпенсации мочевого пузыря, сократимость детрузора ухудшается, а эффективность мочеиспускания снижается [5].
Длительное время ведущими клиническими признаками ДЦ считали симптомы, связанные с нарушением опорожнения мочевого пузыря [2]. Однако проведенные в дальнейшем исследования показали, что у большого числа пациентов ДЦ проявляется, наоборот, ирритативными симптомами: учащением мочеиспускания, наличием императив-
