CC BY
63
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
больные теряют шанс на выполнение радикального оперативного вмешательства. Наиболее современным и перспективным путем преодоления этого препятствия является выполнение так называемых in situ split резекций печени. В настоящей работе приведен собственный первый опыт выполнения двухэтапной резекции печени по типу in situ split у пациентки с билобарными метастазами колорек-тального рака.
Материал и методы. В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена в 20132014 гг. накоплен опыт пяти двухэтапных резекций печени по типу in situ split. Представляем одно из клинических наблюдений.
Пациентка И., 53 года, находилась на лечении в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с клиническим диагнозом: рак сигмовидной кишки IV ст. рТ3№М1 (метастазы в правую долю печени). Комбинированное лечение в 20122013 гг. Стабилизация процесса.
19.06.13 произведена установка венозного порта Celsite. С 10.06.13 по 16.08.13 в условиях МНИОИ проведено 6 курсов периоперационной ПХТ по схеме FOLFIRI+панитумумаб (панитумумаб 300 мг, иритен 400 мг, лейковорин 60 мг, 5-фторурацил 1500 мг.).
По результатам обследования после завершения 6-го курса констатирована стабилизация процесса (уменьшение размеров метастатических очагов на 20% при отсутствии новых очагов). РЭА 3,9 нг/мл; СА 19-9 1,0 Е/мл. Функциональное исследование печени (гепатосцинтиграфия, метацитиновый тест) выявило умеренное снижение функции паренхимы. По данным КТ-волюмометрии и УЗИ-волюмометрии, объем остающейся паренхимы печени составил около 25%. Больная госпитализирована для реализации хирургического этапа лечения.
15.10.13 выполнена операция в объеме: первый этап правосторонней гемигепатэктомии с резекцией SI и SIV печени по типу in situ split. Холецистэк-томия.
Послеоперационный период протекал без явлений печеночной недостаточности. Уровень общего билирубина нормализовался к 4-м суткам, уровень протромбина - к 3-м суткам после операции. Пациентка активизирована на 1-е сутки послеоперационного периода (сразу после перевода из ОРИТ). Лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка, значимой гипертермии не отмечалось. В целом течение послеоперационного периода соответствовало таковому после выполнения атипичной резекции печени.
По данным КТ-волюмометрии и УЗИ-волюмоме-трии, выполненных на 8-е сутки после первой операции, объем остающейся паренхимы печени составил около 40%. Прирост левой доли печени - 80%.
25.10.13 выполнена операция в объеме: второй этап правосторонней гемигепатэктомии с резекцией SI и SIV печени по типу in situ split.
Послеоперационный период протекал без явлений печеночной недостаточности. Уровни общего билирубина и протромбина не выходили за пределы референсных значений. Пациентка активизирована на 0-е сутки послеоперационного периода. Лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка, значимой гипертермии не отмечалось.
В целом течение послеоперационного периода
- без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 7-е сутки после операции.
В дальнейшем пациентке продолжено проведение системной ПХТ по схеме FOLFIRI. По данным контрольного обследования через месяц после выписки (перед началом первого курса химиотерапии)
- без данных за наличие хирургических осложнений или иной патологии.
Заключение. Представленное наблюдение демонстрирует возможность и безопасность выполнения двухэтапных резекций печени по типу in situ split как варианта хирургического лечения пациентов с билобарными метастазами колорек-тального рака, в том числе находящихся в процессе периоперационной полихимиотерапии. Представляется, что данный тип оперативных вмешательств позволяет рассчитывать на снижение риска возникновения послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени. В то же время, по имеющимся данным, метод позволяет преодолеть основное ограничение двухэтапных резекций печени - отсутствие гипертрофии остающихся левых отделов после лигирования или эмболизации правой ветви воротной вены. Наш инициальный опыт позволяет рассчитывать на то, что методика резекций печени по типу in situ split в будущем займет свое место в широком арсенале оперативных вмешательств и приемов, применяемых в современной хирургической гепатологии.
Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Гришин Н.А., Петров Л.О., Троицкий А.А.
возможности и результаты применения методики
водоструйной диссекции
паренхимы при выполнении
анатомических резекций печени по поводу метастазов
колоректального рака
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, г. Москва
Введение. В ходе выполнения обширных анатомических резекций печени ключевыми моментами операции являются выделение гилюсных и глиссо-новых элементов (в том числе интрапаренхиматоз-но), а также последующее уверенное, но деликатное разделение паренхимы печени по линии резекции. В настоящем исследовании нами проанализированы результаты выполнения анатомических резекций печени с применением водоструйного диссектора ERBEJET2® производства компании ERBE, Германия.
Материал и методы. В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен опыт хирургического лечения 112 пациентов с пер-
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2014
вичными и метастатическими опухолями печени. Среди оперированных пациентов мужчин было 54 (48,2%), женщин - 58 (51,8%). Возраст больных варьировал от 23 до 78 лет, средний возраст составил 57,5±11,2 года. Анатомические резекции печени по поводу первичных и метастатических опухолей были выполнены 61 пациенту, атипичные резекции - 51 больному. При выполнении анатомических резекций печени нами использовались два принципиально разных подхода. У 1-й группы больных (18 пациентов) применялся традиционный воротный доступ. Во 2-ю группу включены 43 пациента, у которых при выполнении анатомических резекций печени использован модифицированный воротный доступ с интрапаренхиматозным выделением глис-соновых пучков.
Результаты. В ходе анализа результатов были оценены: продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери, необходимость применения маневра Прингла, частота развития послеоперационных осложнений, госпитальная летальность. Дополнительно оценивалась удельная доля анатомических сегментарных резекций печени (сегментэктомии, бисегментэктомии) до и после начала применения описанной методики.
Сравнительный анализ непосредственных результатов анатомических резекций в зависимости от использования стандартной методики либо описанной выше модифицированной методики (с применением водоструйного диссектора и выделением глиссоновых пучков) показал отсутствие достоверных различий в продолжительности операции. Так, среднее время операции в контрольной группе составило 386,6±133,4 мин, в основной - 375,6±107,0 мин (р > 0,05).
При анализе влияния техники выполнения анатомических резекций печени на объем интраопера-ционной кровопотери зафиксировано статистически значимое снижение среднего объема и медианы объема кровопотери в группе больных, оперированных по модифицированной методике. В данной группе пациентов медиана объема кровопотери составила 700 мл по сравнению с 2250 мл в группе резекций, выполненных по стандартной методике. Кроме того, в группе больных, оперированных с применением модифицированного воротного доступа, удалось существенно уменьшить частоту использования маневра Прингла по сравнению с контрольной группой пациентов (16,2 и 55,5% соответственно).
При сравнении частоты и структуры послеоперационных осложнений статистически значимых различий в исследуемых группах выявлено не было. В большинстве своем осложнения были связаны с формированием отграниченных жидкостных скоплений в зоне резекции печени (биломы, организовавшиеся гематомы). Во всех случаях адекватное дренирование жидкостных скоплений под контролем УЗИ позволило благополучно выписать пациентов. Умерли в послеоперационном периоде 3 пациента из 1-й группы и 1 больной из 2-й. Таким образом, послеоперационная летальность в исследуемых группах составила 16,7 и 2,3% соответственно.
Заключение. Наш опыт применения водоструйного диссектора в ходе выполнения анатомических резекций печени позволяет говорить о безопасности и эффективности данной методики.
Скупченко А.В., Лысенко А.В., Королев Д.Г., Ско-бельцов Д.А., Рассудишкин А.С.
радиочастотная
абляция в комбинации с химиэмболизацией
печеночной артерии в лечении злокачественных новообразований печени
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, г. Самара
Актуальность. В тех ситуациях, когда хирургическое лечение по поводу новообразований печени невозможно (по распространенности процесса или по соматическому состоянию и сопутствующей патологии), применяются методы локорегионар-ного воздействия: радиочастотная абляция (РЧА), различные виды эмболизации печеночной артерии (ЭПА).
Цель исследования - улучшить результаты РЧА печени, расширить показания к применению данной методики.
Материал и методы. В отделении РЧА печени проводится аппаратом Cool-type RF (Tyco) игольчатыми электродами с длиной рабочей части 3 см. Позиционирование электрода в опухоль осуществляется под УЗИ- или КТ-навигацией. Абляция опухоли проходит в автоматическом режиме. Время абляции зависит от размера образования и его локализации (в среднем 12 мин на одну позицию электрода в опухоли). Результат оценивается вы-полненим КТ печени сразу после операции, через 1 и 3 мес. Ограничивающим для РЧА фактором является теплоотводящее действие крови. Предварительно выполненная ЭПА редуцирует кровоток в опухоли, увеличивая зону некроза при одинаковом времени воздействия.
Результаты. С 2010 по 2013 г. выполнено 33 комбинированных операции на печени (РЧА с предварительной ЭПА). Размер образований составлял от 2 до 9 см, в среднем 4,5 см. Количество точек приложения электрода в опухоль за одну операцию варьировало от 1 до 6 (в среднем 3). Общее время абляции от 20 до 90 мин, в среднем 50 мин. Максимальное количество образований, подвергавшихся абляции за одну операцию - 2. По данным КТ-исследования с контрастным усилением, выполненного непосредственно после операции, во всех случаях удалось добиться зоны абляции, перекрывающей границы первичной опухоли на 1 см. При анализе данных КТ в динамике через 1
