CC BY
64
T. O. Ospanov, O. N. Yerzhanov, M. K. Panova, V. A. Feoktistov, Zh. D. Kasenov
SURGICAL REABILITATION ABOUT VARICOSE DISCASE OF LOWER EXTREMITIES ESPECIALLY
VEINECTOMY FOR ACCOUNT OF OPERATION OF VEDENSKI-LENTON-ZELENEN
Authors states the Result of complex Surgical rehabilitation about varicose Disease of lower extremities especially veinectomy for account of operation Vedenski-Lenton-Zelenen of 123 patients licween age of 20 to 65 years. Varicose disease in state of subcompensaxion approximately 24 (19,5%) patients, in state of decompensation in of notcomplicated form 64 (52,0%) and complicateg form 35 (28,4%). Every patients has taken complete alogrithum facility (РВГ, ДПГ, phlebographia, phlebotonometria, coagulogram ets.) and individually on the basis of clinical diagnose and choice was specially veinectomy. Good results of surgical rehabilitation was noticed from 72 (82,7%) patients, satisfactory from 14 (12,6%), unsatisfactory from у 4 (4,6%).
Т. О. Оспанов, О. Н. Ержанов, М. К. Панова, В. А. Феоктистов, Ж. Д. Хасенов
АЯК ВЕНАЛАРЫНЫЦ ВАРИКОЗ АУРУЫН ХИРУРГИЯЛЬЩ КАЛЫПКА КЕЛТ1РУДЕ ВЕНЭКТОМИЯ
МЕН ВЕДЕНСКИЙ-ЛИНТОН-ЗЕЛЕНИН ОПЕРАЦИЯЛАРЫН КОЛДАНУ
Авторлардыч жумыстарында жастары 20 мен 65 аралырындары варикоз ауруын хирургиялык калыпка кел^руде аныктамалык тексерулердщ кортындыларымен венэктомия жэне Веденский-Линтон-Зеленин операцияларын колданудыч клиникалык нэтижелерi баяндалран. Варикоз ауруыныч (ВА) калыптан шыккан шарын сатысы 24 (19,5%) наукаста, калыптан шыккан сатысында аскынбаран тYрi - у 64 (52,0%), аскынран тYрi - у 35 (28,4%) ауруда аныкталран. Операцияра дейiн эрбiр наукасты тексеру бойынша толык алгоритм (РВГ, ДПГ, флебография, флеботонометрия, коагулограмма, т.б.) мен калыптастырылран непздеу жэне эрбiр наукаска тиiстi операциялык тэсшдер лайыкты турде жYргiзiлiп отырады. Хирургиялык калыпка кел^ру операцияларынан кейiн наукастар арасында жаксы кврсеткiш 72 (82,7%) адамда, орташа - у 14 (12,6%), канараттанрысыз - у 4 (4,6%) аныкталады.
И. А. Скосарев, Т. И. Ромащенко, Е. В. Авилова
ВОЗМОЖНОСТИ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Кафедра детских болезней №1, курс лучевой диагностики и лучевой терапии Каргандинской государственной медицинской академии
Проблема дисплазии тазобедренных суставов в равной степени интересует как ортопедов, так радиологов и педиатров. По данным различных авторов, частота дисплазии тазобедренных суставов, ведущих к вывиху, составляет от 5 до 16 на 1 000 новорожденных.
Многочисленные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т.е. нарушение нормального развития элементов тазобедренного сустава - вертлужной впадины, особенно ее верхнего и переднего края, верхнего конца бедренной кости, мышц, связок, суставной сумки) в эмбриональном периоде. Эти первичные нарушения вызывают вторичные изменения - недоразвитие подвздошной кости, мышечные контрактуры, смещение головки бедра, увеличенную антеторсию шейки бедренной кости, замедление оссификации костных элементов сустава.
Патологические изменения в тазобедренном суставе прогрессируют буквально с каждой неделей жизни ребенка, поэтому ранняя диагностика и раннее лечение являются основой не только предупреждения вторичных деформаций,
но часто ликвидации изменений, связанных с дисплазией. Так как до сегодняшнего дня времени факторы, нарушающие нормальное развитие тазобедренного сустава у плода, остаются неизвестными и, следовательно, воздействовать на них не представляется возможным, поэтому, и с этой точки зрения, только ранняя диагностика дает возможность своевременно вмешаться, чтобы прервать патологический процесс. Обнаруженный и подвергнутый лечению вскоре после рождения вывих бедра может быть вылечен в 4-6 мес. ребенка без госпитализации путем простого и доступного лечения, без сложной аппаратуры при совершенном анатомическом и функциональном результате.
Таким образом, рано начатое, в первые недели жизни, лечение врожденного вывиха бедра дает, по данным различных авторов, до 9097% положительных результатов. Если же лечение начато после того, как ребенок начал ходить, то длительность лечения всегда больше, а результаты гораздо хуже, что может потребовать оперативного вмешательства, а также привести к инвалидизации.
Ранняя клиническая диагностика диспла-зии тазобедренных суставов разработана еще в середине прошлого века. При осмотре ребенка врач-ортопед обращает внимание на наличие или отсутствие ограничения пассивного отведения бедер, асимметрию бедренных или ягодичных складок, определению симптома «щелчка» (Маркса - ОгНапО (рис. 1). У некоторых детей с дисплазией тазобедренных суставов отведение бедер может быть даже избыточным. Важное значение имеют следующие сведения из анамнеза: тазовое предлежание в родах и наличие дис-
плазии или врожденного вывиха бедра у ближайших родственников, особенно по женской линии.
Рис. 1. Определение симптома «щелчка»
Таким образом, при подозрении на дис-плазию тазобедренных суставов после осмотра ортопеда для подтверждения или исключения диагноза следует выполнить рентгенологическое или ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Следует также учитывать то обстоятельство, что рентгенографию принято выполнять не ранее 3-месячного возраста ребенка, а для выполнения УЗИ возраст ребенка не имеет существенного значения.
Многие авторы считают целесообразным проведение ультразвуковой диагностики в условиях родильного дома, для того чтобы начать своевременное лечение и обеспечить анатомо-функциональное восстановление суставов. В Западной Европе опыт успешного применения ультразвуковой диагностики у новорожденных отмечается с начала 90-х гг. прошлого столетия. Преимуществами ультразвукового метода исследования перед рентгенологическим являются отсутствие лучевой нагрузки, возможность многократного проведения исследования в ходе лечения патологических изменений в тазобедренном суставе; доступность методики; возможность проведения функциональных проб и визуализации не только костных, но и мягкотканных компонентов сустава.
Ведущие специалисты, занимающиеся этой проблемой, считают показанием к проведению ультразвукового исследования следующие факторы: в качестве скрининга - всем новорожденным при выписке из родильного дома; тазовое предлежание плода во время беременности; многоплодную беременность; роды путем кесарева сечения; крупный плод; недоношенного ребенка; подозрение на врожденный вывих бедра по клинической симптоматике.
При отсутствии патологии со стороны тазобедренного сустава выпрямление конечностей новорожденного совершается без потери контакта между суставными поверхностями.
Методика традиционного рентгенологического исследования тазобедренного сустава у новорожденных детей основана на правильной укладке ребенка, необходимой для точной оценки рентгеновских снимков, на знании возрастной рентгенанатомии тазобедренного сустава. Допущенные неточности в укладке новорожденного могут привести к диагностическим ошибкам.
Одним из преимуществ ультразвукового исследования является возможность визуализировать хрящевые компоненты сустава, определить местоположение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине.
Анатомические особенности тазобедренного сустава (ТБС) у новорожденных заключаются в преобладании хрящевого компонента над костным. К моменту рождения ребенка в головке бедренной кости может определяться ядро окостенения, которое визуализируется в виде гипер-эхогенной округлой или неправильной формы структуры, расположенное в различных частях головки. Наиболее часто приходится сталкиваться с центральным расположением ядра. В норме наличие ядра окостенения в головке бедренной кости может быть односторонним. Отсутствие такового на противоположной стороне не является патологией. Говорить о задержке оссифика-ции можно только в том случае, если ядро в головке бедренной кости не визуализируется после 4 мес. жизни ребенка. По сравнению с рентгенографией, ультразвуковое исследование позволяет визуализировать ядро окостенения в головке бедренной кости на 1-2 мес. раньше.
Основоположником ультразвуковой анатомии тазобедренных суставов принято считать австрийского хирурга и ортопеда R. Graf [16]. Именно он предложил проводить несколько линий через определенные анатомические структуры и измерять ряд угловых показателей. Для измерения угловых показателей R. Graf предложил проводить три линии (рис. 2). Первая (основная линия) проходит через наружные отделы крыла подвздошной кости. Вторая (линия хрящевой крыши) проводится от края хрящевой крыши через середину лимбуса. Третья (линия костной крыши) проводится от нижней точки костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Угол между основной линией и линией костной крыши называется углом а, нормативные значения которого должны превышать 60°. Угол между основной линей и линией хрящевой крыши называется углом ß, величина которого при нормальном развитии тазобедренного сустава должна быть менее 55°.
В зависимости от величин измеряемых углов R. Graf выделил 4 типа суставов. Тип 1 соответствует нормальному развитию ТБС, тип 2 совпадает с рентгенологической картиной дис-плазии, тип 3 отражает состояние децентрации и подвывиха, тип 4 характеризует вывих бедра.
Тип 1 подразделяется на 1А и 1В. Под 1А подразумевается нормальный, полностью зрелый
Рис. 2. Схема построения линий для проведения угловых измерений тазобедренного сустава
тазобедренный сустав. Костная часть крыши вертлужной впадины хорошо контурируется. Хрящевая часть крыши визуализируется как гипоэхо-генная структура треугольной формы. Лимбус отличается узостью, проецируется латерально от головки бедра и имеет нормальный угол наклона. Как транзиторную форму строения тазобедренного сустава выделяют тип 1В. При этом хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедра. Отмечается расширение и укорочение лимбуса, но без децентрации головки (табл. 1).
Кроме того, тип 2 также подразделяется на подтипы - 2А и 2В. Тип 2А подразумевает замедленное формирование тазобедренного сустава у детей с задержкой развития (больные до 3 мес.). Эхографически соотношение между хрящевой и костной частью вертлужной впадины смещается в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины значительно расширена, костная часть визуализируется нечетко. Наружный край вертлужной впадины умеренно уплощен. Углы: а=43°-60°, р=55°-77°.
Тип 3 - тяжелая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Стойкая децентра-ция головки бедра с оттеснением лимбуса к наружи (положение подвывиха). Углы: а<43°, р>77°.
Тип 4 - тяжелая задержка развития сустава с развитием вывиха. У этого контингента боль-
Таблица 1.
Угловые показатели основных ультразвуковых типов тазобедренного сустава
Тип сустава Угол альфа, град Угол бета, град
Тип 1А 1В 60 и более 60 и более 55 и менее 55 - 77
Тип 2 43 - 60 55 - 77
Тип 3/4 43 и менее 77 и более
ных головка бедренной кости находится вне полости сустава, в надацетабулярной части. Отмечается симптом «пустой» ацетабулярной ямки. Костный край крыши вертлужной впадины резко уплощен. Лимбус обычно не визуализируется или резко деформирован. Углы: а<37°, р<43°. Все описанные изменения могут иметь как односторонний, так и двухсторонний характер.
Такая же классификация типов суставов есть сегодня в программе всех современных ультразвуковых сканеров.
Каждая полученная сонограмма тазобедренного сустава должна быть оценена по ряду критериев. Сначала описывается крыша вертлужной впадины. Далее следует описать форму верхненаружного ее отдела (костного эркера), который может быть угловым, прямоугольным, закругленным или скошенным.
Все сонограммы тазобедренного сустава независимо от того, идет ли речь о правом или левом суставе, проецируются таким образом, что они соответствуют правой переднезадней проекции рентгенограммы тазобедренного сустава (анатомическая проекция). Благодаря правосторонней проекции, при исследовании обоих тазобедренных суставов (рис. 3) врачи видят постоянно одно и то же изображение, поэтому даже самые незначительные изменения взаимоотношений крыши вертлужной впадины и положения головки бедра будут существенно легче дифференцировать.
На сонограммах изучены проекции, при которых ультразвуковой луч проходит от латеральной поверхности к медиальной, то есть получена проекция, имеющая сходство с анатомическим фронтальным срезом (рис. 4, 5). Несколько похожее изображение получается при рентгенографии в прямой проекции. При этом на своем пути ультразвуковой луч встречает вначале поверхность кожи, далее - подкожную клетчатку, широкую связку бедра (Fascia lata), ягодичные мышцы и находящиеся между ними межмышечные прослойки, которые являются более эхоген-ными, чем расположенные здесь же мышцы.
После прохождения окружающих сустав мягких тканей ультразвуковой луч встречает на своем пути проксимальный конец бедра. В результате хода луча по направлению к ямке большого вертела (Fossa trochanterics) на сонограм-мах выявляется хрящевой, еще не оссифициро-ванный большой вертел (Trochanter major), который расположен по периферии и представлен анэхогенной зоной с неровными контурами.
Высокоэхогенная костно-хрящевая крыша делит шейку бедра на периферическую хрящевую часть, напоминающую по форме шапочку или чепец, и костную часть, которая проявляется в виде акустической тени. Рейнхард Граф считает, что именно костно-хрящевая граница является ориентиром для идентификации шейки и головки бедра и может существенно облегчать ис-
следователю интрепретацию сонограммы, если есть дислокация шейки бедра.
Рис 3. Эхотомограммы нормальных, неизмененных тазобедренных суставов (правого
и левого) ребенка в возрасте 1 мес. Угловые показатели соответствуют справа а=67°; Р=51°, слева а=69°; р=47° - тип 1А
Рис. 4. Сонограмма проксимального конца бедра (белой стрелкой указано основание Trochantermajof)
Рис. 5. Сонограмма проксимального конца бедра (белой
стрелкой показана костно-хрящевая граница, за которой видна акустическая тень) Угловые показатели соответствуют а=61°; ß=47° - тип 1А (норма)
Окружающие сустав мягкие ткани у детей раннего возраста всегда очень четко дифференцируются. Кожа, ягодичные мышцы, межмышечные фасциальные прослойки, суставная капсула имеют различную эхографическую плотность, что делает доступной их визуализацию. Сосудистые структуры, питающие тазобедренный сустав, представлены в виде двух - латеральной и медиальной ветвей артерии, огибающей шейку бедра. По их диаметру, а также по данным им-пульсно-волновой допплерографии можно судить о степени васкуляризации, а также о тяжести диспластического процесса.
При этом костная часть крыши вертлужной впадины хорошо контурируется. Хрящевая часть крыши - хрящевой лимбус или эркер, визуализируется как гипоэхогенное образование треугольной формы. Лимбус должен быть узким, проецироваться латерально от головки бедра.
По форме хрящевой лимбус у здоровых детей удлиненный, треугольной формы, гипоэхо-генный, с относительно гомогенной эхострукту-рой. У детей с дисплазией хрящевой лимбус более широкий, хотя треугольная форма его сохраняется, без деформации. Эхогенность может быть как гипоэхогенной, так и смешанной. Эхоструктура также может быть гомогенной и с диффузной неоднородностью.
Ядра окостенения в норме у детей первых 3 мес. жизни могут не определяться. Но в своем исследовании мы столкнулись с более ранними сроками появления ядер окостенения по сравнению с данными литературы. Визуализация ядер окостенения у детей без признаков дисплазии тазобедренного сустава уже в первые месяцы жизни начинается с выявления центров окостенения, причем они могут быть расположены необязательно в центре хрящевой головки бедренной кости. Не центричное расположение ядер окостенения (рис. 6), а смещенное вентрально,
или же каудально, или в латеральную или медиальную стороны, является одним из вариантов нормального развития сустава.
Рис. 6. Эхотомограмма нормального левого тазобедренного сустава, где выявлено ядро окостенения у ребенка в возрасте 1 мес. Угловые показатели соответствуют а= 64°; 0=53°
Рис. 7. Эхотомограмма левого тазобедренного сустава ребенка в возрасте 1 мес., угловые показатели а=57°; в=59° соответствуют дисплазии, тип 2А
Ультразвуковое описание формы, глубины, линии вертлужной впадины воспроизводимо, поэтому эти параметры можно сравнивать как у разных пациентов, так и при динамическом исследовании стуруктур у одного и того же ребенка. Тщательное измерение и лечение, основанное на классификации Graf, действительно приводят к высокому проценту излечения. В Германии и Австрии проводится ультразвуковой скрининг всех детей с целью выявления врожденной дисплазии тазобедренного сустава. Опыт работы в этих странах демонстрирует очень низкий процент пропущенных и своевременно не выявленных случаев дисплазии.
Таким образом, эхография тазобедренных суставов у детей раннего возраста позволяет хорошо оценить все структуры тазобедренного
Рис. 8. Вывих головки бедренной кости левого тазобедренного сустава у ребенка в возрасте 2 мес. Угловые показатели соответствуют а=38°; р=77°. Лоцируется пустая вертлужная впадина, головка смещена каудально
сустава, исключает диагностические ошибки и является легко стандартизированной методикой. Она легко доступна для обучения и усвоения и не зависит от опыта ультразвукового диагноста в области ортопедии. Как легко воспроизводимое и практически необременительное для ребенка исследование ультрасонография должна занять прочное место в детской ортопедии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акижанова И. В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика врожденных и приобретенных нарушений формирования тазобедренного сустава у детей грудного возраста /И. В. Акижанова, Н. Г. Нигай //«Современные технологии клинической радиологии»: Матер. Республ. науч.-практ. форума с международным участием. - Ал-маты: ТОО ИК «Раритет», 2006. - С. 95 - 101.
2. Акижанова И. В. К вопросу об ультразвуковой визуализации тазобедренного сустава у детей первого года жизни //Медицина. - 2003. -№6. - С. 34 - 36.
3. Алиякпаров М. Т. Формирование костей тазобедренного сустава на первом этапе постна-тального энхондрального развития скелета у детей Карагандинской области /М. Т. Алиякпаров, Р. Н. Сулейменова, И. Г. Камышанская // Медицина и экология. - 1998. - №4. - С. 7 - 15.
4. Вовченко А. Я. Ультразвуковая диагностика врожденных нарушений формирования тазобедренного сустава у детей в возрасте до 6 месяцев //Визуализация в клинике. - 1995. - №12. -С. 1 - 4.
5. Воротынцева Н. С. Возможности ультразвукового исследования тазобедренных суставов при дифференциальной диагностике ортопедической, соматической и неврологической патологии у недоношенных и детей первого полугодия жизни /Н. С. Воротынцева, М. В. Михайлов //Тр. Невского радиологического форума «Новые горизонты» - СПб: «ЭЛБИ-СПб», 2007. - С. 596 - 598.
6. Джалилов А. П. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии тазобедренного сустава у новорожденных //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №2. - С. 165 - 166.
7. Джалилов А. П. Допплерографическая оценка кровообращения при дисплазии тазобедренного сустава //Травматология жэне ортопедия. - 2004. - №2. - С. 34 - 36.
8. Ерофеева Л. Б. Ультразвуковое исследование тазобедренных суствов у детей грудного возраста /Л. Б. Ерофеева, Н. С. Махотина // Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики. - Омск, 1993. - С. 61 -62.
9. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практич. рук. / Под ред. Г. И. Назаренко, И. Б. Героевой. - М.: Издательский дом Видар-М, 2007. - 400 с.
10. Разумов А. А. Современное состояние вопроса диагностики и лечения врожденного вывихи бедра у детей //Травматология жэне ортопедия. - 2004. - №2. - С. 43 - 45.
11. Рейнгард Г. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты: Рук. - Томск: Изд-во Томского университета, 2005. - 193 с.
12. Садофьева В. И. Рентгено-функциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - Л., 1986. - С. 64 - 147.
13. Сотникова Е. А. Дисплазия тазобедренных суставов у детей: Учеб.-метод. пособие для студентов педиатрических и лечебных факультетов, врачей лучевой диагностики. - СПб: Изд-во ГОУВПО СПбГПМА, 2006. - 36 с.
14. Фазылов А. А. Ультразвуковой скрининг и уточняющая диагностика заболеваний тазобедренного сустава у новорожденных и детей раннего возраста (клинико-эходопплерографическое исследование) /А. А. Фазылов, А. П Джалилов //«Современные технологии клинической радиологии»: Матер. Республ. науч.-практ. форума с международным участием. - Алматы: ТОО ИК «Раритет», 2006. - С. 91 - 95.
15. Филиппкин М. А. Ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра /М. А. Филипп-кин, В. А. Ватолин, М. И. Пыков //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - №3 - С. 90 - 96.
16. Graf R. Hip ultrasonography. Basic principles and current aspects //Ortopade. - 1997. - V. 26. -P. 14 - 24.
Поступила 03.03.08
I. A. Skosarev, T. I. Romashenko, Ye. V. Avilova
POSSIBILITIES AND DIAGNOSTIC CRITERIA OF ULTRASONOGRAPHY OF HIP JOINTS IN CHILDREN OF THE FIRST YEAR OF LIFE
Hip joint displasia is the most frequent pathology of the impellent device at children and for today comes to light at 5-16 children on 1000 newborns. For the given category of patients the duly diagnosis as, the it is established-installed} дисплазия or a dislocation of a hip earlier is most important, the restoration of normal anatomic mutual relation of elements of a joint will be more likely reached{achieved}. All works of modern children's radiobroad gullies are reduced to that at suspicion on displasia hip joints after survey of the orthopedist, or exceptions of the given diagnosis it is necessary to carry out x-ray or ultrasonic research. And x-ray to carry out not earlier three-monthly age, and for performance of ultrasonic research the age of the child of value has no. The ultrasonic method today is precisely standardized, light, accessible and completely safe for the child.
И. А. Скосарев, Т. И. Ромащенко, Е. В. Авилова
Б1Р ЖАСКА ДЕЙ1НГ1 БАЛАЛАРДЫЦ ЖАМБАС-СУЙЕК ТАМЫРЛАРЫНЫЦ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯСЫНЫЦ МУМКШД1КТЕР1 МЕН ДИАГНОСТИКАЛЫК 6ЛШЕМДЕР1
Балаларра патологиямен жи TipeK - кимылдаткыш аппарат еч жамбас бекселк буын. Дисплазиясы кeлeдi жэне 6YriHri kyh аныкталады 5-16 бала 1000 жача турандардыч . Yшiн пациентгердщ тап осы кате-гориялары дер кез^де диагнозды еч мачызды , сондыктан , немен ертерек дисплазия аныкталран немесе буыны шыру сандар , анамен буын элементтер^ч нормалы анатомиялык езара катынас бурынры калпына ^yi кол жеткен болады . Барлык замандас балалар радиологтер^ч жумыстары анара апарылады , не ортопед байкауынан кейш жамбас бекселк буындардыч дисплазиына ^iK жанында , немесе тап осы диагноз шырарулары рентген немесе ультрадыбыс зepттeyдi орындаура epeдi . Yш айлык жас ертерек емес жэне де рентгенографияны орындау , ал ультрадыбыс зерттеу орындалуына арналран марына бала жасы болмайды. Ультрадыбыс эдк 6y™ айкын стандартталран , жечш , бала Yшiн колайлы жэне толык каутаз.
