CC BY
134
© А.П.Джалилов, 2006
УДК 616.728.2-001.6-053.1-073.43
А.П. Джалилов
ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДИСПЛАЗИИ И ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
Кафедра детской травматологии, ортопедии и нейрохирургии Ташкентского педиатрического медицинского института (ректор — проф. А.В.Алимов), Узбекистан
Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, ультразвуковое исследование.
Введение. Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) и врождённый вывих бедра (ВВБ) — одна из распространённых патологий среди ортопедических заболеваний детского возраста. По данным различных авторов [2, 3], ее частота колеблется от 5 до 40 на 1000 новорожденных. По данным М.В.Волкова [1], следует различать дисплазию тазобедренного сустава, подвывих и вывих бедра.
Приоритет в диагностике патологии тазобедренного сустава сохраняет за собой рентгенологическое исследование, которое имеет большую информативность при использовании у детей с 3—4-месячного возраста. В неонатальном периоде данный метод не всегда целесообразен, ввиду высокой лучевой нагрузки на растущий организм, а также сложности дифферен-цировки результатов рентгеновского исследования ввиду превалирования хрящевых элементов сустава. Альтернативным, высокоинформативным и неинвазивным методом ранней диагностики патологии тазобедренного сустава является ультразвуковое исследование.
Цель нашей работы — ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава и врождённого вывиха бедра у новорожденных и детей младшего возраста при помощи ультразвука.
Материал и методы. Нами проведен клинический и ультразвуковой скрининг 2002 новорожденных в родильном отделении Перинатального центра М3 РУз. В результате обследования у 56 новорожденных выявлена патология тазобедренного сустава, что составило 2,8%. Из них дисплазия тазобедренного сустава выявлена у 47 (2,35%) новорожденных, подвывих — у 6 (0,3%), вывих бедра — у 3 (0,15%). Кроме того, исследованы 56 детей в возрасте от 1 до 6 мес, направленные из поликлиник для уточнения диагноза и лечения.
Исследование тазобедренных суставов проводили на ультразвуковом аппарате «1п1егесап-250» (Германия) с муль-тичастотным линейным датчиком 3,5/5,0/7,5 МГц, в положении больного на боку при согнутой ноге под углом 20—30 ° в тазобедренном суставе. Датчик устанавливали во фронтальной плоскости, в проекции большого вертела и перемещали вдоль проксимального отдела бедра. Результаты ультразвукового исследования оценивали по Я.ОгаГ [4], угловые критерии тазобедренного сустава высчитывали автоматически с помощью специальной программы, встроенной в системный блок ультразвукового аппарата. В применение трудоёмкого метода сонометрии не было надобности. Выявлены следующие варианты патологии сустава по КОге^
Первый тип, подтип А и В — это нормальный сустав с хорошо сформированной вертлужной впадиной, глубоким дном. Небольшое количество гиалинового хряща находится на латеральной границе впадины, из которого выступает лимбус, окружающий головку бедра (рис. 1).
Второй тип, подтипы А, В, С, Ю — дно вертлужной впадины более мелкое, гиалиновый хрящ расположен около крыши, костный выступ округлён, костная часть крыши скошена, а хрящевая часть широкая, головка бедра центрирована — дисплазия тазобедренного сустава (рис. 2).
При III типе, подтип АВ характерно эксцентричное расположение головки бедра, за счёт этого лимбус смещён. Впадина очень мелкая и практически отсутствует покрытие головки — врожденный подвывих бедра (рис. 3).
При IV типе наблюдается значительное смещение головки бедра с минимальным смещением между лимбусом и головкой — врожденный вывих бедра (рис. 4).
Эхографическое исследование в роддоме проводилось на 2—3-и сутки после рождения. Если показатели были сомнительными, то ультразвуковое исследование повторялось, а при необходимости параллельно проводили рентгенологическое обследование, сравнивали оба исследования, и лишь затем назначали лечебные манипуляции. При подтверждении данных за патологию назначали лечение и повторные обследования в динамике, в течение 3—4 мес. Из 56 новорожденных у 47 отмечен II тип (подтип АВ), у 6 — III тип (подтип А) и у 3 — IV тип.
Детям, прибывшим из поликлиник, после обследования проводили лечение, соответственно распределяя по возрасту и по тяжести патологии. 56 детей (мальчиков — 16, девочек — 40) в возрасте от 1 до 6 мес были разделены на три группы: 1-я —20 детей были в возрасте от 1 до 2 мес;
Рис. 1. Эхограмма и схематическое изображение здорового тазобедренного сустава. Тип I.
а — подтип А; б — подтип В.
Рис. 2. Эхограмма и схематическое изображение дис- Рис. 3. Эхограмма и схематическое изображение врож-плазии тазобедренного сустава. Тип II, подтип АВ. денного подвывиха бедра. Тип III, подтип А.
Рис. 4. Эхограмма и схематическое изображение врожденного вывиха бедра. Тип IV.
2-я — 14 детей в возрасте от 2 до 4 мес; 3-я — 22 ребенка в возрасте от 4 до 6 мес.
В 1-й группе по тяжести патологии были: II тип (подтип АВ) — 11 детей, III тип (подтип А) — 6, IV тип — 3. Во
2-й группе: II тип (подтип АВ) — 8 детей, III тип (подтип А) — 4, IV тип — 2. В 3-й группе: II тип (АВ подтип) — 8 детей, III тип (подтип А) — 8, IV тип — 6.
Таким образом, из 56 детей у 27 (46,7%) был II тип (АВ подтип), т. е. дисплазия тазобедренного сустава, у 18 (34,2%) — III тип (подтип А) — подвывих бедра и у 11 (19,1%) IV тип — врождённый вывих бедра.
Результаты и обсуждение. В результате полученных данных исследования нами разработана тактика лечения новорожденных. Лечение заключалось в широком пеленании в течение 10 дней, затем надевали подгузники с ватно-марлевой подушечкой для отведения конечности. В первые 10 дней назначали и проводили поглаживание наружных групп мышц бедра и лёгкие отводящие движения в тазобедренном суставе. После 10 дней массаж наружных групп мыши и отводящие движения в тазобедренном суставе увеличивали. После месячного возраста детям надевали отводящую шину, разработанную в нашей клинике. Мас-
саж наружных мышц бедра, поглаживание внутренних групп мышц, а также отводящие движения в тазобедренном суставе одновременно продолжали.
В наших исследованиях выявлено как у матери, так и у ребёнка иммунодефицитное состояние, а также снижение таких жизненно важных микроэлементов, как кальций, кобальт, селен и цинк. Учитывая данный факт, к основному лечению добавляли электрофорез с 2% раствором хлористого кальция и 2% раствора аскорбиновой кислоты в область тазобедренных суставов по 10—15 процедур. На 3-м месяце к основному лечению добавляли парафиноозакеритотерапию по 10—15 процедур и электрофорез с 2% раствором сульфата цинка также по 10—15 процедур. Матерям назначали диету с большим содержанием кальция, цинка, кобальта и селена.
На 3—4-м месяце жизни детей вновь обследовали клинически, ультразвуковым методом. Результаты обследования показали улучшение. У 47 детей с дисплазией тазобедренного сустава повторное ультразвуковое исследование показало I тип (подтип А), у 6 детей с врожденным подвывихом бедра — I тип (подтип В), а у 3 детей с врождённым вывихом бедра определялся II тип (подтип АВ). Лечение детям с врождённым вывихом бедра после контрольного исследования продолжали ещё в течение 1—2 мес.
Как было сказано выше, больные, направленные из поликлиник, в зависимости от возраста были разделены на 3 группы. Подобное деление проводилось для оценки степени тяжести развития тазобедренного сустава, а также для определения тактики лечения и его проведения.
При дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте 1—2 мес при ультрасонографии головка бедра центрирована, но хрящевая часть недостаточно покрывает её, костная часть крыши закруглена. В подобной ситуации у новорожденных сустав считается недостаточно зрелым и нужно проводить лечение широким пеленанием, лёгкими отводящими движениями в тазобедренном суставе, и буквально через 1—2 мес эти симптомы исчезают, больных переводят в группу I типа и лечению они не подлежат. А если эти изменения выявляются уже в 2-месячном возрасте, то эту категорию больных относим ко II типу и проводим лечение. При этом одеваем шину, разработанную в нашей клинике, в сочетании с массажем, лечебной физкультурой и физиотерапевтическими процедурами. Лечение длится в течение 3 мес. Повторно проводим ультразвуковое обследование и параллельно для сравнения рентгенографию.
Если подобная ультразвуковая картина наблюдается в возрасте 4 мес и старше, то при таком замедленном окостенении целесообразно немедленное проведение лечебных мероприятий. Таких больных лечим в течение 4 мес отводящей шиной, разработанной в клинике ТашПМИ (А.С. № 157), одновременно проводя массаж, физиотерапию.
Больных с подвывихом бедра (тип III) в наших наблюдениях было 18. В данной группе при ультразвуковом обследовании определялась де-центрация расположения головки бедра, хрящевая часть её не выявлялась. При данном типе большое значение имеет время обращения. В возрасте 1—2 мес мы наблюдали тип III (подтип А), а в возрасте 3—4 мес и особенно 4—6 мес был тип III с подтипом В. При длительном надавливании головки на хрящевые структуры впадины возникают дегенеративные процессы в тканях, и при ультразвуковом исследовании отмечается усиление эхогенности в области её хрящевой части. Раннее начало лечения приводит к разгрузке вертлужной впадины. В наших наблюдениях при III типе также лечили отводящей шиной в течение 5 мес с применением массажа и физиотерапевтических процедур, в динамике наблюдения при помощи ультразвука. Помимо У3И, проводили рентгенологические исследования тазобедренных суставов.
Детей в возрасте 4—6 мес мы лечили, применяя отводящие шины в течение 6 мес. При этом из 18 больных у одного головку бедра не удавалось вправить, и больному наложена функциональная гипсовая повязка.
Больных с врождённым вывихом бедра было 11 (тип IV), они также обращались в различные сроки. При ультразвуковом обследовании головка бедренной кости расположена вне полости сустава, децентрация головки происходит чаще латерально, а иногда у детей, обратившихся в более поздние сроки, ещё и кверху.
Детям 1—2-, 2—4-месячного возраста применяли отводящую шину. Лечение больных с врождённым вывихом бедра в возрасте 1—2 мес на отводящей шине лечили в течение 4 мес, а затем переводили на шину Виленского на 3 мес. В возрасте 2—4 мес ребёнок находился на отводящей шине 4 мес, на шине Виленского — также 4 мес. Детям в возрасте 1—4 мес после снятия отводящих шин проводили контрольную сонографию и параллельно рентгенографию, а затем надевали шину Виленского. После снятия шины был рентгеновский контроль.
У более старших (4—6 мес) детей использовали функциональную гипсовую повязку. Повязку Шептуна—Тер-Егиазарова накладывали
без наркоза в положении Лоренц I с отведением 45—50° и через каждые 10 дней, после расслабления приводящих мышц увеличивали угол отведения на 10°, до полного отведения в тазобедренном суставе на 80—85°. Для того чтобы улучшить кровообращение в области тазобедренного сустава, назначали парафиновые аппликации, специальный массаж и гимнастику. Одновременно проводили массаж живота и области крестца, приседание в течение нескольких минут, затем укладывали на живот, т. е. создавали активные движения в тазобедренном суставе. Функциональную гипсовую повязку накладывали на 4 мес, затем на шине Виленского на 4 мес.
После вправления проводили рентгенологическое обследование результата центрации головки в вертлужную впадину. Следующий рентгеновский контроль проводили после снятия гипсовой повязки и надевали шину Виленского. Затем ребёнку разрешали встать на ноги и при помощи шины. После снятия шины вновь проводили рентгеновский контроль. Больной находился под нашим наблюдением ещё в течение 2—3 лет, приходя на контрольный осмотр каждые 6 мес.
Анализ данных обследования детей с дисплазией тазобедренного сустава и врождённым подвывихом и вывихом бедра в различных возрастных группах показал, что для достижения хороших результатов лечения при патологии тазобедренного сустава необходимо обследовать новорожденных в родильных домах с обязательным использованием сонографии. Ультразвуковое исследование безвредно для организма новорожденного, оно даёт более точную структурную оценку как костной ткани, так и хрящевой, и даже мягких тканей в области тазобедренного сустава.
Применение ультразвуковой диагностики позволяет выявить патологию тазобедренного сустава, когда клиника не выражена.
Если не удалось обследовать новорожденного в условиях родильного дома, то это необходимо сделать в первые месяцы после рождения в условиях поликлиники, так как диагностическая ценность ультразвукового исследования тазобедренных суставов очень высока в первые 3—4 мес жизни ребенка.
Как показали наши исследования, чем раньше выявлено заболевание, тем меньше сроки лечения и достигаются хорошие результаты. При выявлении заболевания у детей старше 3— 4 мес лечение длится до 6—8 мес, с применением гипсовых повязок.
Выводы. 1. Ультразвуковое обследование нужно проводить всем новорожденным, при этом её нужно сочетать с клиническим обследованием.
2. При диагностике патологии тазобедренного сустава у новорожденных сонографиче-ское исследование должно проводиться в процессе лечения, так как данный метод очень точно показывает развитие хрящевых структур сустава.
3. Детям старше 3—4-месячного возраста клинические и ультразвуковые методы исследования тазобедренных суставов целесообразно сочетать с рентгенологическим.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. Врождённый вывих бедра.—М., 1972.—278 с.
2. Куценок Я.Б., Рулла Э.А., Мельник В.В. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава. Врождённый подвывих и вывих бедра.—Киев: Здоровье, 1992.—184 с.
3. Макушкин В.Д. и др. Диагностические возможности ультра-сонографии при выявлении дисплазии тазобедренных суставов у детей в различных возрастных группах // Ортопед. травматол.—2000.—№ 2.—С. 123-124.
4. Graf R. Classification of hip joint dysplasias by means of ultrasonography // Arch. Ortop. Trauma Surg.—1984.—Vol. 102.— P. 248-255.
Поступила в редакцию 15.09.2005 г.
A.P.Dzhalilov
THE SIGNIFICANCE OF ULTRASONIC INVESTIGATION OF THE HIP JOINT WITH DYSPLASIA AND CONGENITAL HIP JOINT DISLOCATION
The paper presents results of ultrasonography of the hip joint of 56 newborns with pathology of the hip joint detected by a clinical and ultrasonic screening, and 56 children aged from 1 through 6 months with dysplasia of the hip joint and a congenital hip dislocation. The ultrasonic examination gives an exact evaluation of the development of the joint. Measures of treatment were chosen with special reference to the patient's age and severity of the pathology. The terms of treatment depended on the age of the child and severity of the disease.
