CC BY
19
Ястребов И.П., Кошевой А.А., Хомчук И.А., Завацкий В.В., Сенчик К.Ю., и др. ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОЙ ОСЛОЖНЁННОЙ ОПУХОЛИ МАЛОГО ТАЗА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Рис. 5. Аппарат «Фазитрон» для пневмоперкуссии
тологии. Агрессивные методы интенсивной терапии тяжелых инфекций могут закономерно индуцировать проявление природных свойств микроорганизмов защищаться от неблагоприятных условий внешней среды, что в свою очередь меняет клиническую картину инфекционного процесса и требует применения новых
терапевтических подходов, основанных на понимании патогенеза этих изменений. Достичь успеха в лечении такой патологии помогает, в первую очередь, мультидисциплинарное взаимодействие врачей разных специальностей. Приобретенный опыт терапии инфекции легких под биопленкой в настоящее время
Рис. 6. Полный регресс изменений в легких после курса комплексной терапии
рутинно используется у больных реаниматологического профиля, находящихся на лечении в Центре.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОЙ ОСЛОЖНЁННОЙ ОПУХОЛИ МАЛОГО ТАЗА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Ястребов И.П.1, Кошевой А.А.1, Хомчук И.А.2, Завацкий В.В.1, Сенчик К.Ю.4, Фолевко С.Ю.1, Киреева Г.С.3, Антонова А.М.1, Шумакова Т.А.1, Бабков О.В.1, Святненко А.В.1, Демко А.Е.1, Соловьев ИА2, Суров Д.А.2
1 Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург
2 Военно-медицинская Академия
им. СМ. Кирова, г. Санкт-Петербург
3 НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, г. Санкт-Петербург
4 ЦНИИ робототехники и технической кибернетики, г. Санкт-Петербург
УДК: 616.718.192-006-089
POSSIBILITIES OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY-ADVANCED COMPLICATED PELVIC TUMORS AT THE EMERGENCY HOSPITAL
Jastrebov I.P., Koshevoj A.A., Homchuk I.A., Zavackij V.V., Senchik K.Yu., Folevko S.Yu., Kireeva G.S., Antonova A.M., Shumakova T.A., Babkov O.V., Svjatnenko A.V., Demko A.E., Solovev I.A., Surov D.A.
Больная М., 52 лет, рост - 168 см, масса тела - 44 кг (ИМТ - 16,4) поступила в НИИ СП им. Джанелидзе 23.12.2015 г. с диагнозом: «Рак шейки матки III В ст. Надвлагалищная ампутация матки с придатками (от 02.11.2011 г.). Внутриполостная и дистанционная лучевая терапия (от 2011 г.) Полихимиотерапия (4 линии). Прогрессирование: местный рецидив. Двусторонний гидронефроз. Двусторонняя нефростомия (от 14.10.2014 г.). Распад опухоли с образованием тонкокишечно-шеечного свища. Отключение петли тонкой кишки, несущей свищ (от 27.08.2015 г.) Прогрессирование: распад опухоли, кровотечение». На момент поступления в НИИ СП возможности специализированного лечения были исчерпаны.
В связи с рецидивирующими клинически значимыми кровотечениями
25.12.2015 г. выполнены аортография, селективная эмболизация ветви левой внутренней подвздошной артерии и верхней прямокишечной артерии. Учитывая анамнестические и клинические данные за распад опухоли в малом тазу с формированием влагалищно-прямо-кишечного и пузырно-влагалищного свищей, 28.12.2015 г. сформирован двуствольный противоестественный задний проход, вскрыт и дренирован абсцесс малого таза. В послеоперационном периоде проводилась многокомпонентная консервативная терапия, в том числе антибактериальная, гемоплазмотранс-фузии, нутритивная поддержка. Отмечалось длительное поступление гнойного отделяемого по дренажу из полости распада опухоли (ведущий возбудитель - Exoli, St. pneumoniae).
В рамках дообследования больной были выполнены фиброколоноскопия, фиброгастродуоденоскопия, цистоскопия, СКТ головы, груди, живота, таза с контрастированием, МРТ органов малого таза, а также объективно оценен функциональный статус больной (РИИ почек, ФВД, ЭХО-кардиография, УЗИ сосудов нижних конечностей, тромбоэласто-графия).
При МРТ малого таза от 14.01.2016 г. определялся массивный рецидив опухоли с инвазией мочевого пузыря, прямой кишки и стенок малого таза. Об-
Ястребов И.П., Кошевой А.А., Хомчук И.А., Завацкий В.В., Сенчик К.Ю., и др. ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОЙ ОСЛОЖНЁННОЙ ОПУХОЛИ МАЛОГО ТАЗА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Рис. 1. Пациентка М. МРТ малого таза в сагиттальной (а), корональной (б) и аксиальной проекциях (в-г) в режимах Т2 ВИ (а), Т2 FS (б, в) и 3D LAVA после введения КВ (г)
Рис. 2. Канюляция бедренных сосудов обеих нижних конечностей
щие размеры опухолевого поражения 12,9 X 13,3 X 10,2 см. Опухоль с признаками обширного центрального распада и формированием некротической полости размерами 10,4 X 11,7 X 7,6 см. Органная дифференцировка мочевого пузыря отсутствовала. Некроз передней стенки прямой кишки на протяжении 14,0 см. Опухолевая инфильтрация муфтообраз-но распространялась на магистральные сосуды подвздошного сегмента с двух сторон. Кроме того, выявлена инвазия опухоли в тонкую кишку. Данных за отдаленные метастазы получено не было (рис. 1).
Несмотря на эффективное дренирование полости распада, многокомпонентную терапию, у больной был диагностирован сепсис, в связи с чем были выставлены показания к хирургическому лечению по жизненным показаниям. Поражение магистральных сосудов таза исключало возможность выполнения стандартной тотальной эвисцерации в связи с высоким риском массивной интраоперационной кровопотери, длительного ишемического повреждения нижних конечностей и реперфузионных осложнений. В связи с этим, в результате виртуального планирования оперативного вмешательства, мультидисциплинар-ной командой было принято решение о выполнении циторедуктивной операции в условиях полной сосудистой изоляции таза и применении изолированной перфузии нижних конечностей.
03.02.2016 г. после многокомпонентной предоперационной подготовки выполнена тотальная срединная лапаро-томия, энтеролиз. В результате ревизии брюшной полости было установлено, что полость таза заполнена опухолевым инфильтратом, в который вовлечен купол слепой кишки, органная дифференци-ровка отсутствует. Принимая во внимание результаты предоперационного планирования оперативного приёма, слепая кишка отделена от опухоли и выполнен манёвр Каттеля-Брааша и правосторонняя гемиколэктомия. Опухолевый конгломерат мобилизован «сверху - вниз» от уровня почечных вен до уровня бифуркации аорты. После высокой перевязки нижних брыжеечных сосудов пересечена сигмовидная кишка. Выполнена расширенная аортокавальная и аорто-под-вздошная лимфодиссекция, мобилизованы аорта и нижняя полая вена (НПВ), на которые в инфраренальной позиции наложены турникеты.
На данном этапе оперативного вмешательства одновременно ангиохирурги-
ческой бригадой проведена подготовка к канюляции общих бедренных артерий (ОБА) и вен (ОБВ) с двух сторон. Таким образом, по завершению подготовительного этапа канюлированы бедренные сосуды, нижние конечности изолированы из общего кровотока и начата их изо-
лированная перфузия, в контур дополнительно введен гепарин в дозе 1 мг\кг перфузируемых конечностей (рис. 2).
Перфузия проводилась системой вспомогательного кровообращения фирмы Medtronic (аппарат Bio-Conc-ol 560, оксигенатор фирмы Medtronic
Ястребов И.П., Кошевой А.А., Хомчук И.А., Завацкий В.В., Сенчик К.Ю., и др. ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОЙ ОСЛОЖНЁННОЙ ОПУХОЛИ МАЛОГО ТАЗА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Affinity Fusion) по стандартному протоколу: перфузионный индекс 2,5 л/м2, гепаринизация контура, оксигенатора и магистралей 5 тыс. ед гепарина (контрольное время активированного свертывания крови - 130 с). Достигнуты рабочие значения времени активированного свертывания крови - 350 сек. Общее время изолированной перфузии нижних конечностей составило 320 минут. Перфузия проведена в режиме умеренной гипотермии (Tmin 33°), при адекватных показателях кислотно-щелочного и газового состава крови из контура перфузии. Дополнительного введения гепарина не требовалось. После окончания гепарин инактивирован системно половиной дозы протамин сульфата от расчетной (контрольное время активированного свертывания крови - 140 с).
В условиях полной сосудистой изоляции таза и перфузии нижних конечностей выполнена комбинированная тотальная экстралеваторная эвисце-рация таза с двухсторонней резекцией магистральных сосудов подвздошного сегмента, аорты и НПВ (рис. 3).
После санации брюшной полости выполнена пластика брюшины таза сеткой «ЭКОФЛОН» (рис. 4).
Магистральный кровоток восстановлен путем аорто-бедренного бифур-кационно протезирования протезом B/Braun Silver Graft 18*9 мм 40 см (Aesculap) с формированием дистальных анастамо-зом с ОБА по типу «конец в бок» и протезированием нижней полой вены и подвздошных вен протезом из политетрафторэтилена (ПТФЭ) 20*10 мм. 40 см (Экофлон) с формированием дистальных анастамозом с ОБВ по типу «конец в конец» (рис. 5).
Рис. 3. Вид операционного поля после завершения разрушающего этапа
Рис. 4. Пластика брюшины малого таза протезом «ЭКОФЛОН
Рис. 5. А - аорто-бедренное бифуркационное протезирование аорты и НПВ; Б, В - вид дистальных сосудистых анастомозов в паховых областях
Ястребов И.П., Кошевой А.А., Хомчук И.А., Завацкий В.В., Сенчик К.Ю., и др. ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОЙ ОСЛОЖНЁННОЙ ОПУХОЛИ МАЛОГО ТАЗА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Рис. 6. Задняя стенка живота и сосудистые протезы укрыты мобилизованным сальником
Учитывая крайне высокий риск инфекционных осложнений со стороны сосудистых протезов, последние были тщательно укрыты большим сальником, мобилизованным на правых желудочно-сальниковых сосудах (рис. 6).
В правых и левых латеральных областях сформированы энтеростома и коло-стома, соответственно. Брюшная полость дренирована, в малый таз установлены тампоны и дренажи.
В раннем послеоперационном периоде (6.02.2016) выполнена релапаротомия в связи перфорацией острой язвы тонкой кишки, которая была ушита. Кроме того, был диагностирована дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей смешанного генеза (посттравматическая, дисметаболическая). Срединная рана зажила первичным натяжением. Лабораторные показатели нормализовались к 14 суткам после релапаротомии. На 30 сутки после операции больная выписана на амбулаторное лечение.
Результаты
При комплексном контрольном обследовании больной через 2 месяца, несмотря на отсутствие адъювантного лечения, после оперативного вмешательства данных за прогрессирование опухоли не
получено. Состояние больной средней тяжести, оценка общего состояния по шкале Карновского - 30%. Регулярные перевязки, нутритивная поддержка, иммунотерапия, метаболически ориентированная терапия создали благоприятные условия для самостоятельного закрытия промежностной раны. При контрольном МРТ малого таза от 02.04.2016 г. определялся послеоперационная полость с уровнем жидкости и газа.
Отмечался отек и рубцовые изменения по периферии послеоперационной полости, по ходу подвздошных сосудов, в жировой клетчатке малого таза и внутренних за-пирательных и грушевидных мышц с двух сторон с выраженным накоплением КВ. Данных за остаточную опухоль, рецидив не получено. Нарушений кровотока по протезированным подвздошным сосудам с двух сторон не выявлено (рис. 7, 8).
