CC BY
26
Клиническое наблюдение
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.345:616.13/.14]-006.6-085/-089
Торчуа Н.Р.1, Алексеев М.В.12, Рыбаков Е.Г.2, Вирганский А.О.3
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА И ВОВЛЕЧЕНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (ректор — академик РАН Л.А. Мошетова) Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1-1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2 ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» (директор — член-корреспондент РАН Ю.А. Шелыгин) Минздрава России, улица Саляма Адиля, 2, Москва, 123423, Российская Федерация;
3 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация
Частота развития локорегионарных рецидивов колоректального рака (КРР) колеблется от 4,7 до 30,0% в зависимости от локализации первичной опухоли. В настоящее время выделяют следующие причины развития рецидива КРР: продолжающийся рост опухолевых клеток в локорегионарных лимфатических узлах, имплантационные метастазы в зоне резекции, циторедуктивный характер первичной операции. Учитывая расположение лимфоузлов третьего порядка по ходу магистральных сосудов, в случае их поражения и вовлечения в опухолевый процесс оперативное вмешательство может сопровождаться резекцией и протезированием крупных кровеносных сосудов. Вопрос о выполнении хирургических пособий по поводу рецидивных опухолей с вовлечением магистральных сосудов остается дискутабельным. Причины этого заключаются как в сложности самой операции, так и в большом количестве интра- и послеоперационных осложнений. Для определения тактики лечения рецидива у данных пациентов необходимо участие специалистов разных профилей (хирурга, онколога, радиотерапевта, химиотерапевта), то есть мультидисциплинарный подход. Основной вид лечения рецидивного КРР — хирургический. При отказе от оперативного вмешательства продолжительность жизни больных в среднем составляет 7 мес, в то время как удаление рецидива позволяет добиться хороших онкологических результатов и увеличения продолжительности жизни до 1—6 лет. В литературе встречается небольшое количество описаний хирургических вмешательств по поводу рецидивных опухолей с резекцией и протезированием крупных сосудов. В данной статье представлен собственный опыт удаления рецидивных опухолей с протезированием магистральных сосудов с применением мультидисциплинарного подхода.
Ключевые слова: колоректальный рак; рецидивная опухоль; магистральные сосуды; мультидисциплинарный подход.
Для цитирования: Торчуа Н.Р., Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Вирганский А.О. Мультидисциплинарный подход в лечении пациентов с рецидивом колоректального рака и вовлечением магистральных сосудов. Анналы хирургии. 2017; 22 (3): 173—80. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-3-173-180
Для корреспонденции: Торчуа Нина Рафаэльевна, клинический ординатор, E-mail: [email protected]
Torchua N.R.1, Alekseev M.V.1,2, Rybakov E.G.2, Virgansky A.0.3
MULTIDISCIPLINARY TEAM IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH A RECURRENT COLORECTAL CANCER AND INVOLVEMENT OF THE MAIN VESSELS
2 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, 125993, Russian Federation; 1 Ryzhikh State Scientific Centre of Coloproctology, Moscow, 123423, Russian Federation;
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation
The incidence of locoregional recurrence of colorectal cancer (CRC) varies from 4.7 to 30.0%, depending on the localization of the primary tumor. Currently, there are the following reasons for the development of recurrent CRC: continued growth of tumor cells in locoregional lymph nodes, implantation metastases in the area of resection, cytoreductive surgery. Considering the location of the third-order lymph nodes along the course of the main vessels, in case of their defeat and involvement in the tumor process, surgical intervention may be accompanied by resection and prosthetics of large blood vessels. The question of performing surgical operations for recurrent tumors with the involvement of the main vessels remains debatable. The reason for this lies both in the difficulty of the operation itself and in a large number of intra- and postoperative complications. To determine the tactics of treatment of recurrence in these patients, it is necessary to involve specialists of different profiles (surgeon, oncologist, radiotherapist, chemotherapist), that is, a multidisciplinary team. The main type of treatment for recurrent CRC is surgical. With the refusal of surgical treatment, life expectancy averages 7 months, while the removal of recurrence allows to
Case report
achieve good oncological results and increase life expectancy up to 1—6 years. In the literature there is a small number of descriptions of surgical interventions for recurrence tumors with resection and prosthetics of large vessels. This article presents our own experience of removing recurrent tumors with prosthetics of the main vessels using a multidisciplinary approach. Keywords: colorectal cancer; recurrent tumor; main vessels; multidisciplinary team.
For citation: Torchua N.R., Alekseev M.V., Rybakov E.G., Virgansky A.O. Multidisciplinary team in the treatment of patients with a recurrent colorectal cancer and involvement of the main vessels. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (3): 173—80 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-3-173-180
For correspondence: Torchua Nina Rafael'evna, MD, Clinical Intern, E-mail: [email protected] Information about authors:
Torchua N.R., http://orcid.org/0000-0002-5834-8873 Alekseev M.V., http://orcid.org/0000-0003-4159-9665
Rybakov E.G., http://orcid.org/0000-0002-6963-2650 Virgansky A.O., http://orcid.org/0000-0002-0204-7991
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
RecievedMay 15, 2017 Accepted May 19, 2017
Введение
Лечение рецидивного колоректального рака (КРР), несмотря на развитие хирургической техники, применение неоадъювантного и адъювант-ного лечения, не выглядит легкой задачей. Так, по данным литературы [1—3], частота локорегио-нарных рецидивов колеблется от 4,7 до 30,0% в зависимости от локализации первичной опухоли. В настоящее время выделяют следующие причины развития рецидива КРР: продолжающийся рост опухолевых клеток в локорегионарных лимфатических узлах, имплантационные метастазы в зоне резекции, циторедуктивный характер первичной операции [4, 5]. Учитывая расположение лимфоузлов третьего порядка по ходу магистральных сосудов, в случае их поражения и вовлечения в опухолевый процесс оперативное вмешательство может сопровождаться резекцией и протезированием крупных кровеносных сосудов.
Вопрос о выполнении хирургических пособий по поводу рецидивных опухолей с вовлечением магистральных сосудов остается дискутабельным [6]. Причина этого заключается как в сложности самой операции, так и в большом количестве интра-и послеоперационных осложнений [7, 8]. Для каждого конкретного случая рецидива КРР необходим индивидуальный мульдисциплинарный подход. Учитывая небольшое количество публикаций в литературе [5, 8—11], как правило, описывающих единичные клинические примеры хирургических вмешательств по поводу рецидива КРР с резекцией и протезированием крупных сосудов, в данной статье представлен опыт удаления рецидивных опухолей с протезированием магистральных сосудов, выполненного в ГНЦ колопроктологии им А.Н. Рыжих у 3 пациентов. Во всех представленных случаях оперативные вмешательства проводили опытные хирурги, выполняющие более 100 по-
лостных операций разного уровня сложности в год.
Клинический случай № 1
Убольной К., 36 лет, при обследовании в октябре 2013 г. выявлена циркулярная опухоль проксимальной трети сигмовидной кишки протяженностью до 7 см, в опухолевый процесс вовлекался левый мочеточник. Концентрационная и выделительная функции левой почки отсутствовали. Левый яичник был кистозно изменен (метастаз?).
В плановом порядке больная была оперирована. При ревизии опухолевый конгломерат располагался в левом латеральном канале, был фиксирован к передней брюшной стенке, включал в себя опухоль средней трети сигмовидной кишки, левый яичник, левый мочеточник, в виде муфты охватывал левые наружные подвздошные сосуды. Операция выполнена в объеме комбинированной левосторонней гемиколэктомии по типу операции Гартмана с резекцией передней брюшной стенки, овариоэктомии слева, нефрэктомии слева, формированием забрюшинной колостомы. Опухолевые ткани с области сосудов также были удалены.
Гистологическое исследование удаленного препарата выявило умеренно дифференцированную аденокарциному сигмовидной кишки (рТ4М0М1), прорастающую глубоко в клетчатку брыжейки с вовлечением мочеточника. В удаленном яичнике обнаружен метастаз опухоли аналогичного строения. Паренхима почки атрофична, мочеточник с гипертрофией мышечного слоя. Границы резекции интактны. В 14 лимфоузлах брыжейки метастазов опухоли нет. В тканях с подвздошных сосудов фрагменты аденокарциномы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В адъювантном режиме больной проведено 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX4.
В дальнейшем пациентка наблюдалась по месту жительства.
Через 1 год после операции, в ноябре 2014 г., больная начала испытывать в левой подвздошной области боли тянущего характера, появилась перемежающаяся хромота. По данным позитронно-эмиссионной компьютерной томографии выявлен очаг повышения метаболической активности (ПМА) в области наружных подвздошных лимфатических узлов слева, других очагов ПМА не зафиксировано. При магнитно-резонансной томографии малого таза был визуализирован конгломерат опухолевых узлов протяженностью 6,5 см, охватывающий в виде муфты общие и наружные подвздошные сосуды слева, инфильтрирующий подвздошно-по-ясничную мышцу, вовлекающий петли тонкой кишки. Онкомаркеры (РЭА, СА 19-9) — в пределах нормы. Был проведен мультидисциплинарный консилиум в составе оперирующего хирурга-онко-лога-колопроктолога, сосудистого хирурга, специалистов лучевой диагностики, химиотерапевта, радиотерапевта. В связи с размерами, локализацией опухоли и отсутствием отдаленных метастазов было принято решение о выполнении радикальной операции. Из-за невозможности исключить вовлечение в опухолевый конгломерат петель тонкой кишки от предоперационной химиолучевой терапии было решено воздержаться.
В феврале 2015 г. больная была оперирована. Ревизия показала, что рецидивная опухоль располагалась в левой подвздошной области, охватывала в виде муфты общую и наружную подвздошные артерии, инфильтрировала поясничную мышцу, вовлекала три петли подвздошной кишки. Выполнена резекция вовлеченных участков тонкой кишки с формированием трех аппаратных анастомозов бок в бок. Пережаты и перевязаны общая бедренная артерия, общие подвздошные артерия и вена, наружная подвздошная артерия. Рецидивная опухоль с окружающими тканями удалена единым блоком. Сосудистый дефект между общими под-
Клиническое наблюдение
вздошной и бедренной артериями замещен синтетическим протезом диаметром 8 мм с формированием анастомоза конец в конец. Общее время операции составило 270 мин, кровопотеря — 800 мл, протяженность замещенного сосудистого дефекта — 8 см (рис. 1).
При гистологическом исследовании удаленного препарата опухолевый узел представлен аденокар-циномой кишечного типа с массивным врастанием в петли тонкой кишки. Также отмечено врастание в артерию до мышечного слоя. Края резекции интактны.
В послеоперационном периоде через 6 ч после окончания операции назначен низкомолекулярный гепарин в дозировке 0,6 мл 1 раз в сутки, проводилась инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия. В связи с развитием нейро-патии бедренного нерва слева больная консультирована неврологом и реабилитологом, проводилась терапия витаминами В1, В6, электростимуляция бедренного нерва слева. Лечение с положительной динамикой. При контрольном ультразвуковом исследовании сосудов нижней конечности и нижней полой вены (НПВ) на 5-е сутки после операции признаков тромбоза сосудистого трансплантата и НПВ не выявлено. При выписке, на 11-е сутки после операции, пациентка была консультирована химиотерапевтом — рекомендовано прохождение по месту жительства 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX4. Введение низкомолекулярных ге-паринов продолжалось в течение 4 нед после операции с последующим переводом на пероральный прием антиагрегантов с рекомендацией приема в течение года. В дальнейшем больная наблюдалась по месту жительства, проходила химиотерапию. Через 1 год после повторной операции пациентка была госпитализирована с клиникой острой кишечной непроходимости, ишемии левой нижней конечности. По экстренным показаниям оперирована: при ревизии выявлены множественные метастазы в печени и брыжейке тонкой кишки,
Рис. 1. Пациентка К., 36 лет. Интраоперационные фото:
а — вид после резекции петель тонкой кишки, вовлеченных в опухолевый конгломерат; опухоль охватывает в виде муфты общую и наружную подвздошные артерии; б — сосудистый этап операции: дефект общей бедренной артерии замещен синтетическим протезом диаметром 8 мм и длиной 8 см, анастомозы сформированы синтетической нитью на атравматической игле 6/0
Case report
в малом тазу распадающаяся фиксированная опухоль, плотно спаянная с петлями тонкой кишки. К опухолевому конгломерату прилежал сосудистый протез. Был сформирован обходной анастомоз, сосудистый протез удален, выполнено аутовенозное перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. В дальнейшем рекомендовано продолжить химиотерапию.
Клинический случай № 2
Пациенту У., 28 лет, в ноябре 2011 г. по месту жительства было выполнено вскрытие абсцесса передней брюшной стенки в левой мезогастраль-ной области, после чего сформировался толстокишечный свищ. При последующем обследовании выявлена местнораспространенная аденокарцино-ма проксимальной трети сигмовидной кишки без отдаленных метастазов. Больной обратился в ГНЦ колопроктологии им А.Н. Рыжих, где в марте 2012 г. был оперирован в объеме левосторонней ге-миколэктомии с формированием трансверзорек-тального анастомоза, резекцией передней брюшной стенки, ликвидацией наружного кишечного свища, а также внутрибрюшной химиотерапии ми-томицином С. Послеоперационный период протекал гладко. При патоморфологическом исследовании удаленного препарата обнаружена изъязвленная опухоль сигмовидной кишки (pT4bN1bM0), инфильтрирующая все слои кишечной стенки и прилежащую брыжейку с резко выраженными явлениями перифокального воспаления, в 2 из 4 выявленных лимфоузлов брыжейки — метастазы умеренно дифференцированной аденокарциномы, края резекции интактны.
После операции проведено 8 курсов адъювант-ной химиотерапии в режиме XELOX. В последующем пациент наблюдался в поликлинике по месту жительства. Через 3 года после операции, в мае 2015 г., у больного появилось локальное уплотнение передней брюшной стенки. Размер уплотнения прогрессивно увеличивался, развилась отеч-
ность левой нижней конечности. При обращении в ГНЦ колопроктологии им А.Н. Рыжих пациент комплексно обследован — выявлен местнораспро-страненный рецидив рака сигмовидной кишки в полости таза с вовлечением мочевого пузыря, наружных подвздошных сосудов и передней брюшной стенки. Больной был обсужден на мультидис-циплинарном консилиуме в составе оперирующего хирурга-онколога-колопроктолога, уролога, сосудистого хирурга, специалистов лучевой диагностики, химиотерапевта, радиотерапевта. Учитывая локализацию, размеры, распространенность и отсутствие признаков генерализации опухолевого процесса, было принято решение о проведении радикального хирургического лечения. В связи с расположением опухоли в брюшной полости от предоперационной химиолучевой терапии было решено воздержаться.
В ноябре 2015 г. пациент оперирован — при ревизии выявлено вовлечение в опухолевый конгломерат левого мочеточника, левых наружных подвздошных сосудов, левого семенного канатика, левой боковой стенки мочевого пузыря, левой пупартовой связки, определялись увеличенные плотные парааортальные лимфатические узлы до уровня почечных артерий, а также по ходу левой внутренней подвздошной артерии. Выполнены удаление опухоли единым блоком с окружающими тканями и передней брюшной стенкой, парааор-тальная и подвздошная лимфодиссекция. В связи с близким расположением метастатически измененных лимфатических узлов к брыжейке низведенной ободочной кишки и мочевому пузырю проведены резекция последней с формированием одноствольной трансверзостомы и ушиванием культи прямой кишки наглухо, резекция мочевого пузыря, левая наружная подвздошная артерия резецирована и протезирована синтетическим протезом длиной 15 см (рис. 2). Продолжительность операции составила 690 мин, кровопотеря — 1000 мл.
При патоморфологическом исследовании удаленного препарата опухолевый узел представлен
Рис. 2. Пациент У., 28 лет. Интраоперационные фото:
а — рецидивная опухоль мобилизована единым блоком с окружающими тканями с выделением подвздошных сосудов; б — сосудистый этап операции: дефект левой наружной подвздошной артерии замещен синтетическим протезом диаметром 8 мм и длиной 15 см с формированием анастомозов синтетической нитью на атравматической игле 6/0
аденокарциномой кишечного типа, вовлекает наружные подвздошные сосуды, с инвазией передней брюшной стенки, без вовлечения в процесс кожи и подкожной клетчатки, стенка мочевого пузыря и паховые лимфатические узлы без признаков опухолевого роста, в 1 из 4 обнаруженных лимфатических узлов брыжейки — метастаз опухоли аналогичного строения. Границы резекции по кишечной стенке интактны, местами позитивны по передней брюшной стенке.
Ранний послеоперационный период проходил в условиях реанимационного отделения. В отделении проводилась инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия. Через 6 ч после окончания операции начата антикоагулянтная терапия — 0,6 мл низкомолекулярного гепарина 2 раза в день. На 10-е сутки послеоперационного периода при рутинном ультразвуковом исследовании сосудов нижней конечности у пациента диагностирован тромбоз сосудистого импланта. Больной был консультирован сосудистым хирургом, проведена коррекция антикоагулянтной терапии — низкомолекулярный гепарин заменен на пероральный прием антиагрегантов с рекомендацией приема в течение года. При выписке на 17-е сутки после операции пациент проконсультирован химиотерапевтом — рекомендовано проведение по месту жительства 12 курсов системной химиотерапии по схеме FOLFOX4. Спустя 6 мес после повторной операции при контрольной компьютерной томографии брюшной полости и малого таза у больного выявлены метастазы в парааортальных лимфатических узлах, а также в узлах по ходу подвздошных и бедренных сосудов. Рекомендовано продолжить химиотерапию.
Клинический случай № 3
Больной З., 68 лет, в апреле 2015 г. обратился в ГНЦ колопроктологии им А.Н. Рыжих, где при обследовании обнаружена местнораспространен-ная аденокарцинома дистальной трети поперечной ободочной кишки протяженностью до 6 см, прилежащая к антральному отделу желудка, хвосту поджелудочной железы, петле подвздошной кишки. В прилежащей клетчатке и по ходу аорты определялись множественные лимфатические узлы до 0,9 см в диаметре. В плановом порядке больной был оперирован в объеме комбинированной левосторонней гемиколэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы, расширенной лимфа-денэктомией.
При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома (рТ4№аМ0), прорастающая все слои кишечной стенки, в 4 лимфоузлах из 20 исследованных обнаружены метастазы опухоли аналогичного строения, края резекции интактны.
Клиническое наблюдение
С мая по ноябрь 2015 г. проведено 12 курсов химиотерапии по схеме XELOX. Через 1,5 года после операции при контрольном обследовании отмечен подъем уровня онкомаркеров (РЭА 6,9 нг/мл). При обследовании выявлено забрюшинное узловое опухолевидное образование неоднородной структуры, размерами 3,0x2,7x4,6 см на уровне L3—L4, вовлекающее петли тонкой кишки, брюшной отдел аорты. Был проведен мультидисципли-нарный консилиум в составе оперирующего хи-рурга-онколога-колопроктолога, сосудистого хирурга, специалистов лучевой диагностики, химиотерапевта, радиотерапевта. Учитывая локализованный характер рецидива, отсутствие данных за отдаленные метастазы и генерализацию процесса, принято решение о выполнении оперативного вмешательства.
В октябре 2016 г. больной оперирован: при ревизии выявлено вовлечение в опухолевый конгломерат горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, брюшной аорты. Проведена клиновидная резекция вовлеченного участка двенадцатиперстной кишки, дефект ушит двухрядным узловым швом. Далее выполнено удаление опухолевого узла с резекцией 7 см брюшного отдела аорты и замещением образовавшегося дефекта аорты синтетическим протезом диаметром 20 мм (рис. 3). Продолжительность операции составила 400 мин, время пережатия аорты — 35 мин, объем кровопотери — 400 мл.
Гистологическое заключение: опухолевый узел представлен аденокарциномой с истинным врастанием в стенку двенадцатиперстной кишки, в 3 из 8 исследованных лимфоузлов метастазы аналогичного строения, опухоль прорастала в аорту до мышечного слоя, края резекции интактны.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия. Через 6 ч после окончания операции начата антикоагулянтная терапия — 0,6 мл низкомолекулярного гепарина 1 раз в день. На 3-и сутки после операции у пациента отмечено падение гемоглобина со 110 до 62 г/л. При контрольной компьютерной томографии органов брюшной полости — гематома в области протеза аорты с распространением в подпеченочное пространство. С подозрением на острое кровотечение больной в срочном порядке оперирован, проведены релапа-ротомия, ревизия органов брюшной полости, выявлена гематома до 200 мл в зоне протезирования аорты. Гематома эвакуирована. В области корня брыжейки двенадцатиперстной кишки в зоне верхнего аортального анастомоза визуализирован кровоточащий сосуд среднего калибра, сосуд перевязан. Операция завершена дренированием брюшной полости.
Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений, продолжена антикоагу-
Case report
Рис. 3. Пациент З., 68 лет. Интраоперационные фото:
а — опухолевый узел охватывает в виде муфты брюшной отдел аорты; в опухолевый конгломерат вовлечена горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки; б — сосудистый этап операции: дефект брюшного отдела аорты замещен синтетическим протезом диаметром 20 мм и длиной 7 см с формированием анастомозов синтетической нитью на атравматической игле 2/0
лянтная терапия. При контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости и допплеро-графии магистральных сосудов на 2-е сутки после срочной операции свободной жидкости в брюшной полости не было, НПВ и брюшной отдел аорты не расширены, полностью проходимы. При выписке на 16-е сутки после операции больной консультирован химиотерапевтом, рекомендовано прохождение 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX4. Введение низкомолекулярных гепари-нов продолжалось в течение 4 нед после операции с последующим переводом на пероральный прием антиагрегантов с рекомендацией приема в течение года. Период наблюдения после операции составил 6 мес, признаков возврата заболевания не отмечено.
Обсуждение
В России в 2015 г. КРР в структуре онкологической заболеваемости и смертности занимал 3-е и 2-е места соответственно [12]. До настоящего времени методом лечения КРР остается оперативное вмешательство [13]. Важным критерием оценки отдаленных результатов после выполнения хирургического лечения является частота выявления рецидивов опухоли. Рецидив после операции может возникнуть в любое время, но чаще развивается в первые 2 года [14]. При локализации рецидива в области первичной операции и органах, непосредственно граничащих с опухолью, говорят о местном рецидиве [13, 15]. Считается, что данные рецидивы возникают вследствие нерадикального удаления первичной опухоли и зоны ее регионарного метастазирования [5, 15]. При КРР метастазы в апикальных лимфоузлах, по ходу магистральных сосудов, приравниваются к отдаленным [11]. Бесспорно, основной метод лечения рецидивных опухолей — хирургический. Однако при определении тактики лечения рецидива у данных пациентов не-
обходимо участие специалистов разных профилей (хирурга, онколога, радиотерапевта, химиотерапевта), в этом и заключается суть мультидисципли-нарного подхода. Так, лечение рецидивов в полости малого таза при отсутствии противопоказаний следует начинать с химиолучевой терапии. Нельзя забывать и о химиотерапии после оперативного лечения. Средняя 5-летняя выживаемость больных с местным рецидивом КРР при проведении только хирургического лечения (удаление опухоли единым блоком с окружающими тканями, попытка достижения границы резекции Я0) составляет около 25—30%, и медиана выживаемости колеблется в диапазоне от 1 года до 6 лет [7], тогда как без операции продолжительность жизни пациентов в среднем составляет 7 мес [5, 16].
Но не всем больным с рецидивными опухолями возможно выполнить радикальную операцию, во многом это связано с поздними сроками выявления рецидива из-за отсутствия единых подходов к послеоперационному мониторингу [17]. Следует отметить, что удаление рецидивных опухолей часто сопровождается формированием обширных дефектов передней брюшной стенки, что требует достаточно дорогостоящего и длительного лечения [18]. Радикальное хирургическое лечение рецидивных опухолей с прорастанием в стенку крупных сосудов (аорту, подвздошные, бедренные сосуды и т. д.) является спорным из-за сложности самого вмешательства, возможных интра- и послеоперационных осложнений, в связи с чем в литературе описано малое количество подобных наблюдений.
С.О. М1х1ег [5] описал случай резекции рецидивной местнораспространенной аденокарцино-мы, прорастающей в аорту. Рецидив диагностировали спустя 14 мес после операции по поводу рака ректосигмоидного отдела прямой кишки. Пациенту было выполнено удаление опухоли единым блоком с прилежащими тканями и одновременное протезирование аорты. При гистологическом ис-
следовании опухоль была представлена аденокар-циномой, занимавшей до 2/3 просвета аорты, истинной опухолевой инвазии в прилежащие структуры не выявлено, края резекции интактны. Спустя 18 лет у больного не было признаков возврата заболевания.
В статье С.П. Зотова и др. [9] сообщается об опыте 20-летнего наблюдения за пациентом, перенесшим в 1988 г. операцию по поводу рецидива рака прямой кишки в парааортальные лимфатические узлы. Во время хирургического вмешательства был выявлен опухолевый конгломерат, плотно охватывающий аорту в области бифуркации. При отделении конгломерата от аорты граница между опухолью и сосудистой стенкой четко не прослеживалась, была пересечена нижняя брыжеечная артерия, вовлеченная в процесс, что повлекло за собой нарушение кровоснабжения оставшихся левых отделов толстой кишки. При мобилизации кишки началось кровотечение из разрыва стенки аорты в месте ранее проведенной диссекции. Попытки ушить дефект не увенчались успехом, аорта была резецирована и выполнено протезирование бифуркационным протезом, дистальные анастомозы наложены конец в конец с общими подвздошными артериями. Операция окончилась резекцией оставшихся левых отделов толстой кишки с формированием трансвер-зостомы. Гистологически опухоль была представлена аденокарциномой. В дальнейшем пациент вернулся к нормальному образу жизни. Более чем за 20 лет динамического наблюдения данных за возврат заболевания получено не было. Следует отметить, что рецидив был диагностирован через 6 лет после первичной операции.
Случай лечения пациентки с рецидивом слизистой аденокарциномы приводят К. иеёа й а1. [11]. Изначально больная перенесла правостороннюю гемиколэктомию по поводу слизистой аденокар-циномы слепой кишки. В отдаленном периоде у нее была выявлена рецидивная опухоль, вовлекающая правые подвздошные сосуды, правый мочеточник. При операции опухоль была удалена единым блоком с окружающими тканями, вовлеченной брыжейкой тонкой кишки, без резекции самой кишки, так как она была признана жизнеспособной, подвздошные сосуды были резецированы с протезированием дефекта артерии политет-рафторэтиленовым трансплантатом. Послеоперационный период осложнился тромбозом сосудистого протеза, была выполнена тромбэкто-мия с использованием катетера Фогарти. Через 7 сут после операции на фоне ишемического колита у пациентки произошла перфорация тонкой кишки. Была проведена резекция части подвздошной кишки. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Больная прошла 5 курсов химиотерапии (5-фторурацил + лейково-рин). Через 1 год после операции при обследова-
Клиническое наблюдение
нии радиологических признаков возврата заболевания выявлено не было, но отмечался подъем уровня онкомаркеров. При компьютерной томографии брюшной полости еще через 4 мес отмечена перитонеальная опухолевая диссеминация.
Ю.В. Белов и др. [8] сообщили о случае лечения больной с рецидивом аденокарциномы сигмовидной кишки в парааортальных лимфатических узлах с вовлечением брюшного отдела аорты. Рецидив был диагностирован через 2 года после радикальной операции. Было проведено удаление опухолевого узла с резекцией и протезированием брюшного отдела аорты, резекцией двенадцатиперстной кишки, яичниковых сосудов слева. Гистологически опухоль была представлена аденокарциномой с обширными участками некроза и прорастанием адвентиции прилежащей аорты. Больная была выписана на 10-е сутки, через 3 года после повторной операции у нее не было признаков возврата заболевания.
В статье T.W Ho et al. [10], посвященной оперативному лечению рецидивов КРР в ретроперито-неальных лимфатических узлах, в том числе и с вовлечением магистральных сосудов, приводятся два клинических примера успешной резекции рецидивных опухолей с одновременной резекцией и протезированием в одном случае аорты и НПВ, а в другом — аорты и нижнебрыжеечной артерии. Через 3 года после операции признаков возврата заболевания выявлено не было.
Заключение
Таким образом, вовлечение крупных сосудов не является противопоказанием к выполнению операции. Наоборот, радикальное хирургическое лечение приводит к увеличению сроков выживаемости у данной категории больных. Также применение химиолучевой терапии в неоадъювантном режиме повышает резектабельность такого рода рецидивов. Независимо от причины развития рецидива, при своевременной диагностике и мульти-дисциплинарном подходе в лечении каждого пациента возможно добиться хороших онкологических результатов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Bowne W.B., Lee B., Wong W.D., Ben-Porat L., Shia J., Cohen A.M. et al. Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases. Dis. Colon. Rectum. 2005; 48 (5): 897-9. DOI: 10.1007/s10350-004-0881-8
2. Fuzun M., Terzi C., Sokmen S., Unek T., Haciyanli M. Potentially curative resection for locoregional recurrence of colorectal cancer. Surg. Today. 2004; 34 (11): 907-12. DOI: 10.1007/s00595-004-2816-3
3. Ortiz H., Wibe A., Ciga M.A., Biondo S. Impact of a multidisci-plinary team training programme on rectal cancer outcomes in
Case report
Spain. Colorect. Dis. 2013; 15 (5): 544-51. DOI: 10.1111/ 2. codi.12141
4. Rasheid S., Sands D.R., Sands L.R. Recurrent rectal cancer. In: Zbar A.P., Wexner S. (Eds.) Coloproctology. 1st ed. London: Springer-Verlag; 2010: 121-38. 3.
5. Mixter C.G. Jr. Resection of the abdominal aorta for recurrent colon cancers. 18 year survival. Am. J. Surg. 1980; 139 (4): 595-601.
6. Sugarbaker P.H. Revised guidelines for second-look surgery in patients with colon and rectal cancer. Clin. Transl. Oncol. 2010; 4. 12 (9): 621-8. DOI: 10.1007/s12094-010-0567-8
7. Hellinger M.D., Santiago C.A. Reoperation for recurrent colorectal cancer. Clin. Colon Rectal Surg. 2006; 19 (4): 228-36. DOI: 5. 10.1055/s-2006-956445
8. Белов Ю.В., Скипенко О.Г., Завенян Ю.М., Макеев Ю.М., 6. Троицкий А.А., Тулина И.А., Царьков П.В. Резекция и протезирование абдоминального отдела аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфатиче- 7. ские узлы. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2007; 3: 54-6.
9. Зотов С.П., Терешин О.С., Важенин А.В., Цейликман Э.Г. Пример 20-летнего наблюдения за пациентом, перенесшим 8. резекцию брюшной аорты, при удалении метастатической опухоли забрюшинного пространства. Сибирский онкологический журнал. 2011; 2: 89-91.
10. Ho T.W, Mack L.A., Temple W.J. Operative salvage for retroperitoneal nodal recurrence in colorectal cancer: a systematic review. Ann. Surg. Oncol. 2011; 18 (3): 697-703. DOI: 10.1245/s10434-010-1322-7 9.
11. Ueda K., Nagayama H., Narita K., Kusano M., Aiba M., Yamada M. et al. Extended surgery with en bloc resection of the right common iliac vessels for lymph node metastasis of mucinous
colon carcinoma: report of a case. Surg. Today. 2001; 31 (3): 10. 238-41. DOI: 10.1007/s005950170176
12. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость
и смертность). М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена; 2017. 11.
13. Бутенко А.В., Ахметшина В.М. Локорегионарные рецидивы рака ободочной кишки: проблема, механизмы и лечение. Практическая медицина. 2013; 2 (67): 101-5.
14. Elferink M.A., Visser O., Wiggers T., Otter R., Tollenaar R.A., Langendijk J.A., Siesling S. Prognostic factors for locoregional 12. recurrences in colon cancer. Ann. Surg. Oncol. 2012; 19 (7): 2203-11. DOI: 10.1245/s10434-011-2183-4
15. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Филон А.Ф., Орлова Л.П., Ве- 13. селов В.В., Зароднюк И.В. Результаты лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки. Злокачественные опухоли. 2013; 2 (6): 107-13.
16. Varker K.A., Wanebo H.J. Salvage of pelvic recurrence of colorectal 14. cancer. J. Surg. Oncol. 2010; 101 (8): 649-60. DOI: 10.1002/jso.21571
17. Хомяков Е.А. Динамическое наблюдение больных колорек-тальным раком после радикальных операций (обзор литерату- 15. ры). Колопроктология. 2015; 2 (52): 57-67.
18. Ачкасов С.И., Назаров И.В., Цуканов А.С., Майновская О.А., Семёнов Д.А., Калашникова И.А. Ликвидация обширного дефекта передней брюшной стенки после рецидива рака ободоч- 16. ной кишки у больного с синдромом Линча. Колопроктология.
2017; 1 (59): 31-7.
17.
References
18.
1. Bowne W.B., Lee B., Wong W.D., Ben-Porat L., Shia J., Cohen A.M. et al. Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases. Dis. Colon. Rectum. 2005; 48 (5): 897-9. DOI: 10.1007/s10350-004-0881-8
Fuzun M., Terzi C., Sokmen S., Unek T., Haciyanli M. Potentially curative resection for locoregional recurrence of colorectal cancer. Surg. Today. 2004; 34 (11): 907-12. DOI: 10.1007/s00595-004-2816-3
Ortiz H., Wibe A., Ciga M.A., Biondo S. Impact of a multidisci-plinary team training programme on rectal cancer outcomes in Spain. Colorect. Dis. 2013; 15 (5): 544-51. DOI: 10.1111/ codi.12141
Rasheid S., Sands D.R., Sands L.R. Recurrent rectal cancer. In: Zbar A.P., Wexner S. (Eds.) Coloproctology. 1st ed. London: Springer-Verlag; 2010: 121-38.
Mixter C.G. Jr. Resection of the abdominal aorta for recurrent colon cancers. 18 year survival. Am. J. Surg. 1980; 139 (4): 595-601. Sugarbaker P.H. Revised guidelines for second-look surgery in patients with colon and rectal cancer. Clin. Transl. Oncol. 2010; 12 (9): 621-8. DOI: 10.1007/s12094-010-0567-8 Hellinger M.D., Santiago C.A. Reoperation for recurrent colorectal cancer. Clin. Colon Rectal Surg. 2006; 19 (4): 228-36. DOI: 10.1055/s-2006-956445
Belov Yu.V., Skipenko O.G., Zavenyan Yu.M., Makeev Yu.M., Troitskiy A.A., Tulina I.A., Tsar'kov P.V. Resection and prosthetics of abdominal aorta during the removal of the sigmoid colon cancer metastasis in the para-aortic lymph nodes. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova (Surgery. Journal named after N.I. Pirogov). 2007; 3: 54-6 (in Russ.).
Zotov S.P., Tereshin O.S., Vazhenin А.У, Tseilikman E.G. A case of 20-year follow-up after abdominal aorta resection during removal of metastatic tumor in retroperitoneal space. Sibirskiy Onkologicheskiy Zhurnal (Siberian Journal of Oncology). 2011; 2: 89-91 (in Russ). Ho T.W., Mack L.A., Temple W.J. Operative salvage for retroperi-toneal nodal recurrence in colorectal cancer: a systematic review. Ann. Surg. Oncol. 2011; 18 (3): 697-703. DOI: 10.1245/s10434-010-1322-7
Ueda K., Nagayama H., Narita K., Kusano M., Aiba M., Yamada M. et al. Extended surgery with en bloc resection of the right common iliac vessels for lymph node metastasis of mucinous colon carcinoma: report of a case. Surg. Today. 2001; 31 (3): 238-41. DOI: 10.1007/s005950170176
Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. (Eds.) Malignant neoplasms in Russia in 2015 (morbidity and mortality). Moscow; 2017 (in Russ.).
Butenko A.V., Akhmetshina V.M. Locoregional recurrence of colon cancer: the problem, mechanisms and treatment. Prakticheskaya Meditsina (PracticalMedicine, Russian journal). 2013; 2 (67): 101-5 (in Russ.).
Elferink M.A., Visser O., Wiggers T., Otter R., Tollenaar R.A., Langendijk J.A., Siesling S. Prognostic factors for locoregional recurrences in colon cancer. Ann. Surg. Oncol. 2012; 19 (7): 2203-11. DOI: 10.1245/s10434-011-2183-4 Shelygin Yu.A., Achkasov S.I., Filon A.F., Orlova L.P., Veselov V.V., Zarodnyuk I.V. The results of treatment of patients with local recurrence of colon cancer. Zlokachestvennye Opukholi (Malignant Tumours, Russian journal). 2013; 2 (6): 107-13 (in Russ.). Varker K.A., Wanebo H.J. Salvage of pelvic recurrence of colorectal cancer. J. Surg. Oncol. 2010; 101 (8): 649-60. DOI: 10.1002/jso.21571
Khomyakov E. Surveillance after curative surgery of colorectal cancer. Koloproktologia (Coloproctology, Russian journal). 2015; 2 (52): 57-67 (in Russ.).
Achkasov S.I., Nazarov I.V., Tsukanov A.S., Mainovskaya O.A., Semenov D.A., Kalashnikova I. A. Abdominal wall reconstruction after surgery for locally recurrent colon cancer in patient with Lynch syndrome. (Coloproctology, Russian journal). 2017; 1 (59): 31-7 (in Russ.).
Поступила 15.05.2017 Принята к печати 19.05.2017
