CC BY
68
© И.Р. Аглуллин, И.Р. Сафин, Д.В. Рукавишников, А.К. Саетгараев, А.Ю. Родионова
УДК 616-006.36-089
реконструктивные вмешательства на магистральных сосудах в онкологии
и.р. Аглуллин1,2, и.р. сафин1,2, Д.В. рукавишников1, А.к. саетгараев1, А.Ю. родионова1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
reconstructive operations on main vessels in oncology
I.R. Aglullin1,2,I.R. Safin1,2, D.V. Rukavishnikov1, A.K. Saetgaraev1, A.Yu. Rodionova1
1Tatarstan Cancer Center, Kazan
2Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan
Сафин Ильдар рафаилевич - кандидат медицинских наук, врач-онколог онкологического отделения №3
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-903-343-38-37, e-mail: [email protected]
safin I.R. - Cand. Med. Sc., oncologist of oncology department №3 of the Tatarstan Cancer Center
29 Sibirskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-903-343-38-37, e-mail: [email protected]
реферат. Несмотря на совершенствование подходов в диагностике сарком мягких тканей и забрюшинного пространства, по сей день сохраняется достаточно высоким число больных с распространенной (3-4 стадией) заболевания. Местно-распространенные саркомы мягких тканей конечностей и забрюшинного пространства нередко вовлекают в опухолевый инфильтрат магистральные сосуды. В настоящее время при внедрении комплексного лечения увеличилась доля органосохранных оперативных вмешательств, расширены показания для оперативных вмешательств при вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов.
Ключевые слова: саркомы мягких тканей конечностей и забрюшинного пространства, протезирование магистральных сосудов.
Abstract. Despite the improvement of the approaches in the diagnosis of soft tissue sarcomas and retroperitoneal sarcomas, still retained a fairly high number of patients with widespread (stage 3-4) disease. Locally common soft tissue sarcoma of the extremities and retroperitoneal space are often involved in tumor infiltration of the main vessels. Currently, with the introduction of complex treatment increased the proportion of organ-preserving surgical interventions, expanded indications for surgeries in cases of tumor involvement in the process of the great vessels.
Key words: soft tissue sarcoma of the extremities and retroperitoneal sarcoma, the prosthesis of the main vessels.
Вплоть до начала XX века, основной операцией при повреждениях, заболеваниях, а также при вовлечении в опухолевый процесс магистральных артерий и вен являлась перевязка сосудов [1]. При местно-распространенных опухолях мягких тканей и костей конечностей операцией выбора была ампутация. Господствовавшее в то время мнение о неизбежном тромбозе сосуда в области шва не позволяло надеяться на благополучный исход восстановительных операций, хотя идеи о сберегательном подходе в лечении повреждений сосудов высказывались отечественными хирургами более 150 лет тому назад. Н.И. Пирогов, разработавший классические хирурги-
ческие доступы к аорте и магистральным артериям, в 1865 г. дал подробное описание патологии, клиники и лечения ранений сосудов и опроверг взгляды о бесперспективности шва сосудов выводами из ряда наблюдений повреждений артерий с сохранившейся или восстановившейся впоследствии их проходимостью [4]. Мировой приоритет наложения прямого сосудистого анастомоза принадлежит выдающемуся отечественному хирургу и физиологу Николаю Владимировичу Экку, который впервые в мире в 1877 г. осуществил сшивание воротной и нижней полой вены в эксперименте. В конце XIX - начале XX века результаты многочисленных исследований
в области лечения ранений сосудов в эксперименте дали основание для выполнения подобных операций в клинической практике. В 1895 г. В.Г. Цеге-Ман-тейфель ушил дефект бедренной артерии после операции по поводу аневризмы, а еще через 4 года ушил дефект нижней полой вены [7]. В тот же период времени велась активная разработка различных методов и техники циркулярного шва сосудов. Среди них наиболее удачной оказалась техника циркулярного ручного сосудистого шва, предложенного в 1902 г. A. Carrel и усовершенствованная А.И. Морозовой и Н.А. Добровольской (1912) [2]. Важным этапом в сосудистой хирургии явилось сообщение американских исследователей А.В. Voorhees и соавт. (1952) о применении для пластики сосудов пористых трубок текстильного производства, изготовленных из синтетического материала. В последующем предлагалось множество вариантов синтетических материалов для сосудистых протезов (нейлон, ивалон, фортизон и т.д.), но все они были недостаточно прочны и биологически инертны. Ситуация изменилась с внедрением в практику сосудистых протезов, в том числе и гофрированных, из дакрона (De Bakey М.Е. et al., 1958) и тефлона (Edwards W.S., 1959). Данные материалы были биологически инертны и их срок службы исчислялся десятилетиями. С 1974 г. в США начали проводиться исследования нового синтетического материала для протезов артерий и вен расширенного микропористого политетрафторэтилена (P.T.F.E.). Эти работы выполнялись текстильной фирмой Гора (W.L. Gore). Полученный в результате исследований материал для сосудистых протезов был назван «Gore-Tex». Медицинскими исполнителями были CD. Campbell и соавт. (1976), опубликовавшие свои первые наблюдения успешного применения сосудистых протезов Gore-Tex (PTFE).
В онкологии, вовлечение в опухолевый инфильтрат магистральных сосудов (саркомы мягких тканей, опухоли забрюшинного пространства), традиционно считалось противопоказанием к выполнению радикального оперативного вмешательства [3]. В настоящее время, в связи с возможностью использования сосудистых протезов, технологии возврата крови «cell - saver», аппарата искусственного кровообращения, при мультидисциплинарном подходе в лечении (использование предоперационной лучевой терапии, полихимиотерапии) отмечается значительный прогресс в лечении данной категории больных [6, 8]. Комплексный подход в лечении позволяет обеспечить радикальность оперативного вмешатель-
ства, а также значимо улучшить онкологические результаты лечения [5].
Материал и методы
Реконструктивные вмешательства с сосудистым компонентом выполнялись в случаях операций по поводу: забрюшинных опухолей, местно-распростра-ненных опухолей органов малого таза (опухоли прямой кишки, женских половых органов), сарком мягких тканей и костей с выраженным мягкотканым внекост-ным компонентом, местно-распространенных опухолей кожи, опухолей органов шеи, метастазов в подвздошные, парааортальные и шейные лимфатические узлы. В ряде случаев, при хорошем развитии колла-тералей (чаще при вовлечении в процесс вен) было возможным лигирование и пересечение сосуда (общая подвздошная вена). В абсолютном большинстве случаев возникла необходимость в одном из вариантов реконструкции сосуда. Всего с 2006 по 2016 гг. (апрель) в ГАУЗ РКОД МЗ РТ пролечен 101 пациент со злокачественными новообразованиями, вовлекающими в опухолевый инфильтрат магистральные сосуды.
Предоперационно все пациенты были посистем-но обследованы для исключения отдаленного ме-тастазирования опухоли и установления стадии заболевания. Для уточнения степени местного распространения опухоли и протяженности вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов проводились рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, допплерография, ультразвуковое исследование. У всех пациентов диагноз был верифицирован либо путем открытой, либо трепан-биопсии опухоли, в случае забрюшинных опухолей и опухолей органов малого таза верификация диагноза проходила интраоперационно, при срочном гистологическом исследовании.
Выполнялись операции с протезированием артерий верхних и нижних конечностей, аорты, подвздошных артерий и вен. В большинстве случаев (94 пациента) выполнялась реконструкция синтетическим протезом, поскольку они выпускаются различных типов и размеров, позволяют замещать дефекты сосудов значительной протяженности. В 7 случаях постоперационный дефект сосуда замещен веной (большая подкожная вена бедра). Недостатком данного варианта реконструкции является достаточно частая варикозная трансформация вены, невозможность замещения протяженных дефектов, значительное число случаев тромбоза в послеоперационном пе-
риоде. Положительной стороной реконструкции собственными тканями явилась значительная устойчивость их к инфекции, чего нельзя сказать о синтетических протезах, требующих массивной антибио-тикопрофилактики, в частности при оперативных вмешательствах по поводу забрюшинных опухолей и местно-распространенных опухолей органов малого таза. Так же чрезвычайно был важен выбор метода адекватного обезболивания и коррекции гемостаза. Нами в качестве анестезиологического пособия использовалась комбинированная спино-эпидуральная анестезия двухуровневым способом. Сначала проводили катетеризацию эпидурального пространства по общепринятой методике на уровне Ь2-Ь3. В соседнем промежутке Ь3-Ь4, противоположном направлению установленного катетера, проводили спинальную пункцию с введением бупивикаина 0.5% в дозе 15 мг. Использовали эпидуральное введение ропивикаи-на 0.75% в дозе 150 мг по стандартной методике во время операции для усиления и пролонгации спи-нальной анестезии. Затем продолжалось постоянное введение ропивикаина 0.2% в эпидуральное пространство дозатором со скоростью 20 мг/ч с целью послеоперационной анальгезии. Оценка послеоперационного обезболивания проводилась по шкале ВАШ. Во время операции выполнялась инфузионная терапия в соотношении кристаллоидов и коллоидов 3:1, коллоиды представлены препаратами гидроксиэ-тилкрахмала 130/0,4. Коррекция системы гемостаза в послеоперационном периоде проводилась в пределах умеренной гипокоагуляции путем постоянной ин-фузии гепарина дозатором в расчете 500 ед в час под контролем коагулограммы.
Клинический пример №1. Пациентка С., 56 лет. Диагноз: Рецидив I внескелетной остеосаркомы мяг-
рис. 1. Участок врастания опухоли в бедренную артерию
ких тканей правого бедра. Состояние после комбинированного лечения (2010 г.). Дооперационно пациентка обследована - данных за генерализацию процесса нет, гистологически, путем открытой биопсии, верифицирован диагноз рецидива внескелетной остеосаркомы. Консилиумом в составе хирурга, радиотерапевта, химиотерапевта решено выполнить оперативное вмешательство с последующим проведением химиотерапии. По данным магнитно-резонансной томографии по передне-внутренней поверхности бедра, раздвигая мышцы, полумуфтообразно окружая бедренную кость, определяется многоузловое образование поперечником 165х118 мм, протяженностью более 250 мм с неоднородной структурой в виде множественных кистозных полостей разного калибра с негомогенным содержимым. Пациентка взята на плановое оперативное лечение. При интраоперацион-ной ревизии подтверждено вовлечение в опухолевый инфильтрат бедренной артерии, что ранее диагностировано по данным магнитно-резонансной томографии (рис. 1). Опухоль иссечена с резекцией передней группы мышц бедра, лигирована большая подкожная вена. Бедренная артерия резецирована на протяжении 22 см (рис. 2). Выполнено замещение дефекта сосудистым протезом с анастомозами «конец в конец» (рис. 3). Время остановки кровотока по бедренной артерии составило 40 мин. В конце операции, после восстановления кровотока, сатурация (по показателям датчика) составила 98%, конечность теплая, пульсация на подколенной, задней большеберцовой артериях, артерии тыла стопы была удовлетворительной. В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную терапию, низкомолекулярные гепарины, с последующим переводом на непрямые антикоагулянты. Дважды проводилась допплерогра-
рис. 2. Удаленный препарат. Указан участок бедренной артерии, проходивший в толще опухоли
рис. 3. Вид операционного поля по завершении операции
фия, в ходе которой проходимость шунта была не нарушена. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, функция конечности была сохранена с незначительными нарушениями в связи с обширной резекцией передней группы мышц бедра.
Клинический пример №2. Пациентка М., 56 лет. Лейомиосаркома с поражением подколенной вены. Состояние после биопсии. Около 5 месяцев назад пациентка отметила появление быстро растущей опухоли в подколенной области. Обратившись в поликлинику по месту жительства, с диагнозом «Киста Беккера» она была направлена в травматологический стационар. В ходе операции травматологом было выявлено, что это опухоль мягких тканей голени, вовлекающая подколенные сосуды. Была взята биопсия (результат - миофибробластная опухоль), пациентка была направлена в РКОД МЗ РТ. В ходе предоперационного обследования данных за отдаленные метастазы не выявлено. По данным МРТ визуализирована опухоль размерами 6х4 см, располагающаяся в области в/3 голени, по задней поверхности, с распространением на подколенную ямку. Выполнена ультразвуковая допплерография сосудов левой нижней конечности, по данным которой выявлен тромб в подколенной вене ниже опухоли, протяженностью
рис. 4. Мобилизация опухоли
около 2 см. Пациентка взята на плановое оперативное лечение. Под спинальной анестезией с иссечением рубца после биопсии выполнен продольный разрез в проекции опухоли. При интраоперационной ревизии выявлено, что опухоль исходит из стенки подколенной вены, подколенная артерия и малоберцовый нерв распластаны по поверхности опухоли без истинного прорастания (рис. 4). Опухоль мобилизована с резекцией мышц голени, на подколенную вену на 3 см выше и на 2 см ниже наложены сосудистые зажимы. Препарат удален (рис. 5). Выполнена тромбэктомия из дистальных отделов вены (организовавшийся тромб размером 2 см). Выполнено замещение дефекта сосудистым протезом с анастомозами «конец в конец». Протяженность протеза - 7 см (рис. 6). В послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия, антибактериальная терапия, дважды проведена ультразвуковая допплерография - без признаков тромбоза. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии - конечность не отечна, функция в полном объеме, чувствительность не нарушена. Период наблюдения 6 месяцев. Пациентка получает адъювантную полихимиотерапию, без признаков прогрессирования заболевания.
Клинический пример №3. Пациентка Ш., 56 лет. Диагноз при поступлении: Susp. Sa забрюшинного пространства. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости имеется опухоль за-брюшинного пространства ниже почечных сосудов на уровне L3-L4, размерами 82х78 мм, охватывающая брюшной отдел аорты. При обследовании данных за отдаленное метастазирование и саркоматоз брюшной полости не выявлено. Учитывая удовлетворительный соматический статус пациентки и отсутствие отдаленных метастазов, после предоперационного планирования, решено выполнить оперативное вме-
рис. 5. Удаленный препарат
рис. 6. Реконструкция подколенной вены
рис. 8. Удаленный препарат
шательство. Интраоперационно была выявлена забрю-шинная опухоль 8х7 см, располагающаяся на передней поверхности аорты и нижней полой вены (рис. 7). Верхний полюс располагался дистальнее впадения почечных вен, нижний полюс - проксимальнее устья нижней брыжеечной артерии. Опухоль полуцирку-лярно охватывает данные сосуды по передней и боковым поверхностям, неподвижна. Интраоперационно была выполнена гистологическая верификация диагноза, результат: лейомиосаркома. Нижняя брыжеечная артерия перевязана и пересечена у устья. Аорта отделена от позвоночной фасции. Опухоль удалена с резекцией брюшного отдела аорты (рис. 8). Непрерывность аорты восстановлена с помощью сосудистого эндопротеза (протяженность составила 12 см, диаметр - 22 мм, между протезом и аортой наложены сосудистые анастомозы «конец в конец», на шовные линии уложен «тахокомб») (рис. 9). Время остановки
рис. 7. Вид опухоли
рис. 9. Окончательный вид операционного поля после реконструкции
кровотока по аорте на всем протяжении операции до наложения сосудистого анастомоза составило 27 мин. Послеоперационное течение гладкое, данных за тромбоз шунта выявлено не было. Пациентка находилась под наблюдением. Через 1 год после оперативного вмешательство при контрольном осмотре выявлен рецидив заболевания. Было выполнено иссечение рецидивной опухоли, располагавшейся слева от позвоночного столба на уровне 1.4. Период наблюдения составил 4 года. В настоящее время данных за прогрессирование заболевания нет.
В таблицах 1 и 2 представлен спектр вмешательств на магистральных сосудах.
В целом спектр послеоперационных осложнений представлен в таблице 3.
Тромбоз сосудистого анастомоза был диагностирован у 5 пациентов. Из них: у 3 разрешился на фоне антикоагулянтной терапии в лечебных дозах, 2 боль-
Таблица 1. Реконструкция артерий
Реконструкция артерий 76
бедренной артерии 21
наружной подвздошной артерии 18
общей сонной артерии 12
внутренней сонной артерии 5
плечевой артерии 20
ным выполнены повторные вмешательства (тромбэк-томия - 1, ампутации конечности - 1).
У 10% пациентов развился рецидив, потребовавший повторного вмешательства. Сроки развития рецидива варьировали от 7 месяцев до 3 лет.
Исходя из выше изложенного можно сделать следующие выводы:
1. Реконструктивные вмешательства на магистральных сосудах при онкологических операциях повышают резектабельность опухолевого процесса, значительно способствуя радикальности оперативного вмешательства.
2. В связи с современными тенденциями комплексного мультидисциплинарного подхода в лечении, расширены показания для реконструктивно-пласти-ческих вмешательств на сосудах при онкологической патологии, увеличилась доля органосохранных, функционально-сберегающих вмешательств.
3. Учитывая расширение показаний для операций при опухолях с реконструктивно-пластическим сосудистым компонентом, имеется необходимость подготовки онкохирургов навыкам ангио- и микрохирургии.
Литература
1. Васютков В.Я., Соколов А.А., Евстифеев Л.С. и др. Эволюция хирургии магистральных сосудов у онкологических больных // Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии: Тез. докл. межд. конф. - М., 1995. - С. 48.
2. Залуцкий, И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия в клинической онкологии / И.В. Залуцкий и др. - Минск: Зорны верасень, 2007. - 252 с.
3. Зотов С.П. Хирургия магистральных сосудов при удалении опухолей разной локализации: дис. ... д-ра мед. наук. - Челябинск, 1999. - 169 с.
4. Ратнер Г.Л. Хирургия сосудов. - Куйбышев, 1974. -187 с.
Таблица 2. Реконструкция вен
Реконструкция вен 25
бедренной вены 5
подвздошной вены 9
подключичной вены 6
внутренной яремной вены 3
подколенной вены 2
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
Гематома 4
Тромбоз сосудов 5
5. Соболевский В.А. Реконструкция магистральных артерий у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999.
6. Bianchi С., Ballard J.L., Bergan J.H. et al. Vascular reconstruction and major resection for malignancy // Arch. Surg. - 1999. - Vol. 134, №8. - P. 851-855.
7. Lord J.W., Sehetlin Ch.F. Trauma to Major arteries in the Course of Cancer Surgery // Amer. J. Surg. - 1954. -Vol. 87, №3. - P. 409-414.
8. Matsushita M., Kuzuya A., Mano N. et al. Sequelae after limbsparing surgery with major vascular resection for tumor of the lower extremity // J. Vase Surg. - 2001. -Vol. 33, №4. - P. 694-699.
9. Heesen M., Van de Velde M., Klohr S., et al. Metaanalysis of the success of block following combined spinal-epidural vs epidural analgesia during labour // Anesthesia. - 2014. - 69 (1). - P. 64-71.
10. Sanders R., Lamb K. An exploration of the benefits and drawbacks of intrapartum pain management strategies // British Journal of Midwifery. - 2014. -22 (9). - P. 642-649.
11. Ntinas A., Kardassis D., Konstantinopoulos I., et al. Duration of the thoracic epidural catheter in a fasttrack recovery protocol may decrease the length of stay after a major hepatectomy: a case control study // Int. J. Surg. - 2013. - 11 (9). - P. 882-5. doi: 10.1016/ j.ijsu.2013.07.014. Epub 2013 Aug 4.
12. Hughes M.J., McNally S., Wigmore S.J. Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis // HPB (Oxford). - 2014 Aug. -16 (8). - P. 699-706. doi: 10
