CC BY
34
■ ЭКСЦЕССИВНОСТЬ «НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫХ»
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ДЕТЕЙ_
Т. В. Русакова, М. А. Кислов, Э. В. Буланова
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен редкому случаю обнаружения на секции морфологических признаков лимфопро-лиферативного заболевания у «здорового» ребенка, смерть которого наступила в стационаре от полиорганной недостаточности при не диагностированном при жизни случае онкологического эксцесса. Ключевые слова: детская онкология, лимфомы, патоморфологическое особенности За пятилетний период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2017 г. в судебно-медицинские отделения ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» на судебно-медицинское исследование были направлены 64 трупа несовершеннолетних, умерших от злокачественных новообразований. Один из неординарных случаев смерти ребенка от лимфомы освещен в нашем докладе.
В ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» было произведено экспертное исследование трупа ребенка Т., 14 лет, доставленного из реанимационного отделения городской больницы.
Из анамнеза жизни ребенка известно, что он часто болел простудными заболеваниями с тенденцией к затяжному течению; так, в январе 2017 года в связи с плохим самочувствием подросток был госпитализирован в тяжелом состоянии с умеренной гипертермией, одышкой до 32-36 в минуту, тахикардией до 105 в минуту. В больнице была начата инфузионная терапия и оксигенотерапия через маску. Однако, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, и, через 3 часа от момента госпитализации, наступила биологическая смерть. Основным клиническим диагнозом указаны «Внебольничная пневмония? Дыхательная недостаточность 2 ст.», в рубрике осложнения «Миокардит?». При анализе представленных медицинских документов были сделаны предположения о причинах смерти. Так, настороженность вызывала картина крови, не соответствующая возрастной норме, частые простудные заболевания с «лающим» кашлем, нехарактерная клиническая картина эпизода «респираторной инфекции», потребовавшая госпитализации, и не соответствие выставленного диагноза тяжести состояния. Все это навело на мысли о «тяжелой» патологии, определившей объем дополнительных методов исследования.
При судебно-медицинском исследовании установлено, что у ребенка, на момент наступления смерти, имелся выраженный дефицит массы тела, отсутствие жировых депо внутренних органов. На слизистой глотки, в области грушевидных карманов - разрастания опухолевой ткани в виде мягко-эластичных, возвышающихся, овальных бляшек, с гладкой, блестящей поверхностью и хорошо видимым сосудистым рисунком. В области передней поверхности шеи и переднего средостения, в верхней трети, отмечено наличие мягкоэластичного, бугристого образования, при исследовании которого четко определялись увеличенные доли щитовидной и вилочковой желез, без выраженной дольчатости, с однотипной морфологической картиной на разрезе - ткань фиолетового цвета с темно-серым крапом и участками серо-желтой по типу жиро-подобной ткани. Нарушения анатомической структуры костного мозга не отмечено, однако буроватый оттенок его настораживал. Кроме того, обращало на себя внимание наличие неравномерно увеличенных лимфатических узлов, выраженный фиброз мягких мозговых оболочек, кардиосклероз, спленомегалия, признаки хронического тонзилита; отмечено выраженное венозное полнокровие, выраженный отек и набухание головного, выраженный
отек легких, а также двусторонний гидроторакс, гидропе-ритонеум. По окончанию исследования с целью не только поставить точный диагноз, но и определить степень злокачественности процесса, и возможности подбора специфической терапии, при лечении пациентов с подобным заболеванием в дальнейшем, было проведено иммуноги-стохимическое исследование ткани лимфатического узла. Из заключения иммуногистохимического исследования следовало, что у подростка выявлена Т-лимфобластная лимфома. Таким образом, были выявлены признаки лим-фопролиферативного заболевания с мультифокальным поражением внутренних органов - Неходжкинская лим-фома средостения.
ВЫВОДЫ
Обычно при экспертном судебно-медицинском исследовании трупа иммуногистохимическое исследование не проводится, поскольку перед судебно-медицинским экспертом не стоит задача о тактике лечения пациента, и для установления причины наступления смерти и формулировки судебно-медицинского диагноза не требуется определения степени злокачественности опухолевого процесса. Однако, в случае, описанном в нашем докладе, данное иммуногистохимическое исследование было проведено, в первую очередь, с целью помочь лечащим врачам. При сопоставлении статуса пациента, морфологии при аутопсическом исследовании и данных иммуноги-стохимического исследования вырисовывается картина тяжелой патологии, однако и при таком уровне экспрессии (Ю67 - 100 %) вовремя начатое лечение могло вызвать стойкую ремиссию и продлить жизнь ребенка на неопределенно длительный период.
■ ВОЗМОЖНОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ ШОКА_
А. В. Нечаева
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен сложностям диагностики шока и значению гистологического метода исследования в решении этой проблемы. Ключевые слова: шок, гемодинамические расстройства, гемокоагуляция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), микротромбозы, геморрагический диатез Проблема шока остается актуальной, поскольку не прекращаются военные конфликты и террористические акты, техногенные и природные катастрофы, не уменьшается число больных с гнойно-септическими и кардиогенными осложнениями.
Сложность диагностики шока у секционного стола обусловлена тем, что морфологический субстрат шока в основном представлен своеобразными расстройствами кровообращения с депонированием крови в периферических сосудах отдельных систем организма, уменьшением объема циркулирующей крови и ее сгущением, что приводит к состоянию гипоксии органов и тканей. Как следствие, развитие в них дистрофически-некротических повреждений клеток паренхимы, распознать которые возможно лишь микроскопически.
Шок - собирательный термин, обозначающий критическое состояние, остро возникающее вследствие резкого воздействия экзо- или эндогенных факторов на уравновешенный до того времени организм, характеризующиеся общими гемодинамическими, геморео-логическими и метаболическими расстройствами. Для развития состояния шока необходимо: существование промежутка времени для развития общей ответной ре-
акции организма, проявляющаяся уменьшением эффективно циркулирующего объема крови с уменьшением микроциркуляции - «несоответствующая перфузия тканей»; возникновение расстройств клеточного метаболизма - «несоответствующий клеточный метаболизм»; потенциально смертельный характер поражения при начальной анатомической и функциональной целости ней-роэндокринной системы. По этиологическому признаку выделяют: геморрагический шок - состояние тяжелых гемодинамических и метаболических расстройств, которое развивается в зависимости от интенсивности, быстроты и длительности кровопотери, является прототипом эволюции шока всех видов. Травматический шок - состояние тяжелых гемодинамических, геморео-логических и метаболических расстройств, возникающих в ответ на травму, ранение, сдавление, операционную травму. Септический (токсикоинфекционный) шок - состояние тяжелых гемодинамических, реоволе-мических и метаболических расстройств, возникающих как осложнение септицемии, сепсиса, инфицирования ран, мочевых, верхних дыхательных путей, полости рта и пр. Анафилактический шок - состояние остро возникающих сосудистых и гемореодинамических нарушений с последующим развитием тяжелых дыхательных, сердечных, кожных, пищеварительных, неврологических, геморрагических проявлений.
По патогенезу можно различать только 2 типа шока -кардиогенный, вызываемый первичными нарушениями контрактильности миокарда, и гиповолемический (не-кардиогенный, дистрибьютивный, перераспределительный) - как результат первичного нарушения кровообращения. Для морфологической картины шока характерны нарушения гемокоагуляции в виде ДВС-синдрома, возникающего уже в самом начале шоковой реакции, в основе которого лежит образование преимущественно тромбоцитарно-фибриновых свертков крови в артерио-лах, капиллярах, венулах вследствие резкого повышения в крови уровня тромбопластических веществ, в результате чего наступает блокада микроциркуляторного русла с развитием пиемических, геморрагических изменений в различных органах и тканях. При шоке наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках, печени, лёгких, т.е. органах, обеспечивающих гомеостаз. Комплекс морфологических изменений в этих органах формирует «шоковые органы». Микроскопически: сосуды почек спазмированы, их стенка неравномерно окрашена из-за плазматического пропитывания, в наиболее функционально отягощенных отделах нефрона (проксимальных канальцах) возникает зернистая и вакуольная дистрофия эпителия, развивается некротический нефроз канальцев, что обусловливает острую почечную недостаточность при шоке. В печени отмечается ишемия центральных вен и нарушение балочной структуры (дискомплексация). Гепатоциты полигональной формы, со светлой цитоплазмой за счет исчезновения из них гликогена, расположены беспорядочно.
Микроскопически шоковое легкое характеризуется чередованием очагов эмфизематозно расширенных альвеол и ателектазов, серозно-геморрагическим отеком с выпадением фибрина в просвет альвеол, очаговыми интраальвеолярными кровоизлияниями, наличием множественных тромбов в микроциркуляторном русле, что обусловливает развитие острой дыхательной недостаточности.
ВЫВОДЫ
Шок - не диагноз, не симптом и не болезнь - это состояние, процесс, поэтому шок сам по себе не может быть
основной причиной смерти - причиной смерти является фактор, вызвавший состояние шока, и гистологический метод исследования позволяет судебно-медицинским экспертам-танатологам обосновать свои выводы о причине смерти потерпевшего.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПО ОРТУ И.- АБРИКОСОВУ А. И. С РАСПИЛОМ ЧЕРЕПА ПО СВЕШНИКОВУ В. А._
В. В. Бобкова1, Т. В. Потанькина2 ТБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва 2Кафедра судебно-медицинской экспертизы ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
Доклад посвящен исследованию головного и спинного мозга путем комбинации методик вскрытия позвоночного канала и полости черепа. Ключевые слова: травма шеи и головы, методика исследования, позвоночный канал, шейно-затылоч-ное сочленение, методики И. Орта - А. И. Абрикосова, В. А. Свешникова
При исследовании трупов лиц с подозрением на локализацию повреждений в области шеи и основания черепа особое внимание должно быть обращено на исследование позвоночника, в частности спинного мозга. В настоящее время предложен ряд методик вскрытия позвоночного канала, направленных на извлечение и последующее исследование спинного мозга (И. А. Цыбань, А. А. Солохин, И. Орт, А. И. Абрикосов, А. С. Обысов).
В своей практике мы использовали методику, предложенную И. Ортом в руководстве «Патологоанатомическая диагностика и руководство к вскрытию трупов и к пато-логогистологическим исследованиям» (1896), а также в руководстве А. И. Абрикосова «Техника патологоана-томических вскрытий трупов» (1948). Предложенная авторами методика заключается в исследовании позвоночника и извлечении спинного мозга сзади путем распила дужек позвонков справа и слева от остистых отростков. Эта методика несколько устраняет недостатки методов А. С. Обысова и И. А. Цыбаня в том отношении, что позволяет исследовать мягкие ткани спины и дужки позвонков. В нашем конкретном случае указанная методика была выполнена в комбинации с методикой вскрытия черепа по Свешникову - с клиновидным распилом затылочной кости, что позволило обеспечить наиболее выгодный доступ к исследованию головного и спинного мозга, без нарушения анатомической целости, то есть единым комплексом.
ВЫВОДЫ
Применив комбинацию данных методик при исследовании трупа с повреждением задней поверхности шеи и затылочной области головы, мы смогли выявить полный объем повреждений в указанных, труднодоступных при стандартных распилах, областях.
ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КЛОЗАПИНОМ И ЕГО КОМБИНАЦИЕЙ С ЭТАНОЛОМ_
О. Л. Романова1, Д. В. Сундуков1, А. М. Голубев1, В. В. Гошкоев2 1ФГАО ВО «РУДН», Москва 2 ГБУЗ «БСМЭ ТО (морг) № 4 ДЗМ», Москва Работа посвящена изучению особенностей гисто-морфологических изменений в печени при отравлении клозпапином и его комбинацией с этанолом
