CC BY
73
ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА Усанов Ж.Р.1, Эргашев А.Ф.2, Абдуллаев С.А.3, Шамсиддинов Ё.Т.4, Авазов А.А.5 Email: Usanov6106@scientifictext.ru
1Усанов Жавлон Ризокул угли - клинический ординатор; 2Эргашев Акобир Фахриддинович - магистр; 3Абдуллаев Сирож Алишерович - клинический ординатор; 4Шамсиддинов Ёкуб Тулкин угли - клинический ординатор; 5Авазов Абдурахим Абдурахманович - ассистент, кафедра хирургических болезней № 2, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: работа основана на анализе клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований 468 пациентов с различными формами острого панкреатита. Обоснована последовательность применения интегральных шкал для ранней диагностики тяжелых форм острого панкреатита и оценки степени тяжести состояния больных на этапах диагностики и последующего лечения. Работа посвящена вопросам улучшения результатов лечения больных с тяжелыми формами острого панкреатита путем оптимизации лечебно-диагностической тактики и оценки эффективности применения лапароскопических операций. Показано, что применение эндовидеохирургических вмешательств приводит к улучшению результатов лечения и снижению летальности. Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, видеолапароскопия.
POSSIBILITIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE
SEVERE PANCREATITIS Usanov J.R.1, Ergashev A.F.2, Abdullaev SA.3, Shamsiddinov Yо.T.4,
Avazov A.A.5
1Usanov Javlon Rizokul ugli - Clinical Resident; 2Ergashev Akobir Fakhriddinovich - Master of Science; 3Abdullaev Siroj Alisherovich - Clinical Resident; 4Shamsiddinov Yokub Tulkin ugli - Clinical Resident; 5Avazov Abdurakhim Abdurakhmanovich - Assistant, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES № 2, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: this work is based on analysis clinical data, laboratory and instrumental research results of 468 patients with various forms of acute pancreatitis. For the early diagnosis of severe forms of acute pancreatitis and assess the severity of patients, justified the use of integral scales at the stages of diagnosis and subsequent treatment. The work is devoted to the issues of improving the results of treatment of patients with severe forms of acute pancreatitis by optimizing medical diagnostic tactics and evaluating the effectiveness of laparoscopic operations. It have been shown that the use of endovideosurgical interventions leads to improved treatment outcomes and reduced mortality. Keywords: acute pancreatit, pancreonecrosis, endovideolaparoscopy.
УДК 617.37-002-089
Несмотря на достижения современной медицины, острый панкреатит до настоящего времени остается одной из наиболее важных и далеко не решенных
проблем экстренной хирургии. Основной причиной летальности у большинства пациентов являются гнойно-септические осложнения острого панкреатита, панкреатогенный шок и полиорганная недостаточность, но при этом гнойно-септические осложнения представляет серьёзную угрозу жизни пациента: примерно 80% летальных исходов непосредственно связаны с инфекцией [10]. В последние годы наряду с отчетливой тенденцией к увеличению числа пациентов с острым панкреатитом, чаще отмечаются и инфекционные осложнения заболевания, встречающиеся в 12-30% панкреонекроза [3, 6]. Пик летальности сместился к поздним срокам заболевания - в фазу секвестрации и нагноения [4]. Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом выявляет больных, которым необходимо интенсивное лечение с момента поступления, определении мероприятий для купирования болезни, что необходимо при выборе тактики лечения и определении прогноза заболевания [3, 9]. Зачастую операции проводятся при наличии явных признаков инфекционных осложнений и интоксикации организма, при тяжелом общем состоянии больного, в результате мы получаем неудовлетворительные результаты лечения и высокие показатели послеоперационной и общей смертности. Успех лечения острого панкреатита достигается своевременным выявлением и коррекцией осложнений консервативными и хирургическими методами [5]. Таким образом, чем раньше начато адекватное лечение, тем лучше прогноз, вследствие этого актуальным является разработка лечебно-диагностической тактики для своевременного выявления и прогнозирования инфекционных осложнений при тяжелых формах острого панкреатита [11]. Применение лечебно-диагностической лапароскопии позволяет избежать выполнения травматической лапаротомии, снизить риск вторичного инфицирования как полости сальниковой сумки, так и брюшной полости [2]. Следует отметить что, применяя остатин (соматостатин) в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита можно снизить ранние послеоперационные осложнения в 1,7 раз, а поздние в 2,5 раза [7].
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки состояния и выбора последующей оптимальной лечебной тактики с использованием эндовидеохирургических технологий.
Материал и методы. На базе отделений экстренной хирургии (№1, №2, №3) Самаркандского филиала РНЦЭМП проведен ретроспективный анализ клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований 468 пациентов с различными формами острого панкреатита с 2016 по 2019 гг. Среди обследованных были 216 мужчин (46,2%) и 252 женщины (53,8%), возраст больных от 18 до 86 лет. Поздняя госпитализация (более 24 часов) наблюдалась у 82,9 % пациентов. Тяжелая форма острого панкреатита (панкреонекроз) наблюдалась у 43 (9,19%) больных. Субтотальный или тотальный панкреонекроз был выявлен у 19 (44,2%) больных с тяжелым острым панкреатитом.
Диагноз острый панкреатит ставился на основании клинической картины и обязательно подтверждался результатами лабораторной диагностики и данными инструментальных методов исследования. Все больные, поступившие в приёмное отделение, обследовались по схеме, соответствующей стандартам диагностики острого панкреатита. Проведены общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови, однако достоверной корреляционной взаимосвязи не было выявлено ни с тяжестью общего состояния, ни со степенью распространённости панкреонекроза и ни с фактом инфицирования. Так же всем больным было проведено УЗИ брюшной полости, но это исследование было малоинформативно у пациентов на фоне пареза (пневматоза) кишечника. Компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом» в диагностике тяжелого острого панкреатита [1], но этот метод исследования не дает информацию о характере деструкции (стерильный или инфицированный) [8]. 16 пациентам при поступлении и 57 пациентам в процессе лечения были проведены КТ, МСКТ или МРТ брюшной полости и забрющинной
клетчатки, однако признаки проявлялись при наличии уже развившихся гнойных осложнений, что снижает значимость этих методов для проведения ранней диагностики гнойно-септических осложнений.
В качестве определения клинической оценки тяжести заболевания всем больным применялись многопараметрические шкалы прогноза APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния), Glasgow-Imrie (шкала для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score — шкала полиорганной недостаточности), SOFA (Sepsis-related Organ Failure — шкала для оценки полиорганной недостаточности у больных с сепсисом).
Консервативная терапия острого панкреатита включала в себя купирование болевого синдрома, блокаду секреторной функции поджелудочной железы, ингибирование биологически активных веществ, подавление секреции желудка, антибактериальную терапию, спазмолитики, антикоагулянты, коррекцию метаболических нарушений и инфузионную терапию.
Хирургическое лечение применено 31 (6,62%) пациенту. 24 (55,8%) больным были проведены лечебно-диагностические эндовидеохирургические манипуляции, во время которых оценивалось состояние органов брюшной полости. 17 (54,8%) пациентам с ферментативным перитонитом операция продолжена лапароскопически, проведено эндовидеохирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости, 8 (25,8%) пациентам произведена лапаротомия. У 6 (19,4%) пациентов панкреонекроз выявлен после лапаротомии, произведенной по поводу распространённого перитонита. Лапаротомия использовалась в 45,2% случаев, эндовидеохирургические вмешательства в 54,8% случаев. Показанием к проведению лапароскопической санации брюшной полости являлась клиника распространённого перитонита и прогрессирование эндотоксикоза на фоне неэффективности проводимого консервативного лечения.
Результаты и обсуждение. В наших исследованиях наблюдались следующие гнойно-септические осложнения: гнойно-некротическое расплавление поджелудочной железы - у 6 (13,9%), гнойно-некротический парапанкреатит - у 7 (16,3%), абсцесс сальниковой сумки - у 12 (27,9%), гнойный разлитой перитонит - у 14 (32,6%), сепсис - у 6 (13,9%) больных. Основная причиной летальности являлась полиорганная недостаточность.
Ранняя диагностика панкреонекроза считается трудной задачей. Частота диагностических ошибок при поступлении больных составляет 22-30%. В задачи диагностики факта заболевания входят определение формы и тяжести заболевания, осложнений, прогнозирование дальнейшего течения патологического процесса. Ранняя диагностика больных с тяжелыми формами острого панкреатита даёт возможность выбрать и начать лечение, прежде чем разовьются гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность.
Оптимальным методом для выполнения ранних операций при тяжелых формах острого панкреатита являются лапароскопические вмешательства. Методика позволяет выполнить адекватное хирургическое пособие, снизить количество ранних осложнений и летальность. При развитии локальных инфекционных осложнений некротического панкреатита применение эндохирургических вмешательств дает возможность эффективно санировать очаги в брюшной полости и забрюшинной клетчатке и улучшить результаты лечения.
Выводы. УЗИ брюшной полости малоинформативно у пациентов с панкреонекрозом на фоне развивающегося пареза (пневматоза) кишечника. Компьютерная томография (КТ, МСКТ или МРТ) не обеспечивает диагностики характера деструкции, а признаки выявляются при наличии уже развившихся гнойных осложнений, что снижает значимость этих методов для проведения ранней диагностики гнойно-септических осложнений.
Применение эндовидеохирургических методик позволяет достоверно снизить количество гнойных осложнений за счет оптимизации хирургической тактики и эффективного купирования бактериальной контаминации очагов деструкции поджелудочной железы, брюшной полости, уменьшить степень кишечной недостаточности за счет снижения операционной травмы.
Список литературы /References
1. Баженова Ю.В., Шантуров В.А., Бойко Т.Н. и др. Компьютерная томография в диагностике острого панкреатита // Сибирский медицинский журнал. Россия. Иркутск. № 6, 2013. Стр. 159-161.
2. Глушков Н.И., Скородумов А.В., Сафин М.Г. и др. Выбор малоинвазивного вмешательства в лечении острого деструктивного панкреатита. Кубанский научный медицинский вестник. № 3, 2013. Стр. 43-45.
3. Лысенко М.В., Девятов А.С., Урсов С.В. и др. Острый панкреатит. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика. М.: Литтерра, 2010. № 3. Стр. 164.
4. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. М.: Профиль, 2007. Стр. 335.
5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панекреонекрозы. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. Стр. 264.
6. Таганович Д.А. Причины летального исхода и определение тяжести течения острого панкреатита // Автореферат дис. канд. мед. наук. Минск, 2007. Стр. 21.
7. Хакимов М.Ш. Оценка эффективности остатина в профилактике осложнений острого деструктивного панкреатита // Вестник экстренной медицины, 2016. № 1. Стр. 18-21.
8. Чикаев В.Ф., Айдаров А.Р., Ибрагимов Р.А. и др. Алгоритм диагностики острого панкреатита // Практическая медицина, 2013. № 1-2 (69). Стр. 174-177.
9. Bredley E.L., Dexter N.D. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey // Annals of Surgery, 2010. № 1. С. 6-17.
10. Forsmark C.E. Pancreatitis and it is complication. Humana Press Inc., New Jersey, 2005. № 5. Стр. 349.
11. Wada K., Takada T., Hirata K. at etc. Treatment strategy for acute pancreatitis // J. Hepatobiliary and pancreas surgery, 2009. № 1. С. 79-86.
