CC BY
41
УДК 616.12-089.82:616.12-008.315-08+616-036.882-08:614.211
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ AutoPulse (МОДЕЛЬ 100) У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ © Петров В.С.1, Струк Ю.В.2, Николаев С.В.1, Петрова М.М.1
1 Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 2Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко, Россия, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10
Резюме: В статье обсуждаются вопросы проведения сердечно-легочной реанимации у больных абдоминальным сепсисом. Изучена возможность применения реанимационной системы AutoPulse (модель 100) при проведении сердечно-легочной реанимации. Использование реанимационной системы AutoPuls eпозволяет обеспечить качественный, безопасный и эффективный непрямой массаж сердца.
Ключевые слова: абдоминальный сепсис, внезапная остановка сердца, сердечно-легочная реанимация, непрямой массаж сердца, реанимационная система AutoPulse (модель 100)
POSSIBILITY OF RESUSCITATION SYSTEM AutoPulse (MODEL 100) IN PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS
Petrov V.S.1,Struk Yu.V.2, Nikolaev S.V.1, Petrova M.M.1
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28 Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy, Russia, 394036, Studencheskaya St., 10
Summary: In article cardiopulmonary resuscitation activities are discussed. Beneficial application of resuscitation system AutoPulse (model 100) has been studied during cardiopulmonary resuscitation. Use of resuscitation system AutoPulse allows providing high-quality, safe and effective chest compressions.
Key words: abdominal sepsis sudden cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, chest compressions, resuscitation system AutoPulse (model 100)
Введение
Проблема сепсиса, возникнув в XX в., не теряет своей актуальности и в наши дни. Это обусловлено продолжающимся неуклонным ростом частоты новых случаев сепсиса и высокой летальностью больных, несмотря на использование в интенсивной терапии этих пациентов высоких технологий и значительный прогресс в производстве современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Высокая летальность больных абдоминальным сепсисом (АС) обусловлена формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), наиболее частым и ранним проявлением которого является острое повреждение легких (ОПЛ) [3, 4, 5]. Синдром ОПЛ как следствие абдоминального сепсиса характеризуется значительными нарушениями оксигенации крови в легких и является ведущей причиной высокой летальности больных [1, 2, 6].
На рубеже XX-XXI вв. стала очевидна необходимость улучшения результатов СЛР больных с остановкой сердца. Несмотря на широкое внедрение современных методов реанимации в конце XX века не было получено ожидаемого существенного увеличения выживаемости пациентов. Было отмечено, что из-за смены приоритетов тактики оживления, время непрямого массажа сердца от общего времени проведения сердечно-легочной реанимации уменьшилось с 83% до 3055%. Из-за этого на рубеже веков был сформирован новый взгляд на многие опубликованные ранее экспериментальные и клинические исследования. Следствием этого явился пересмотр в 2000 и 2005 гг. существующих протоколов сердечно-легочной реанимации [7-9].
В настоящее время известны различные подходы к проведению непрямого массажа сердца, многочисленные альтернативные и вспомогательные варианты пособий (такие как увеличение компрессий грудной клетки до 200 в мин или вспомогательные компрессии в область эпигастрия), большинство экспертов считают необходимым проведение своевременного и качественного непрямого массажа сердца. Своевременный и качественный непрямой массаж сердца является основой оказания реанимационных мероприятий. Современные рекомендации допускают
исполнение алгоритма Hands-Only (СЛР без вентиляции легких) необученным персоналом. Проведение искусственной вентиляции легких бесспорно необходимо в случае первичной остановки дыхания (например, при утоплении или аспирации) или при проведении сердечно-легочной реанимации обученным персоналом. Необученному реаниматору проще выполнять сердечно-легочную реанимацию без вентиляции легких. При этом существенных отличий в выживаемости после остановки сердца, связанной с нарушениями функции сердца, практически не наблюдается [10, 11].
Необходимо отметить, что в рекомендациях по СЛР, как в европейских, так и в американских, постоянно подчеркивается необходимость качественного выполнения непрямого массажа сердца [10, 11]. На современном этапе это означает, что компрессия грудной клетки должна производиться с надлежащей частотой и глубиной сдавления грудной клетки с полным ее расправлением после компрессии.
Необходимость поддерживать высокий темп компрессий грудной клетки, глубину компрессий, длительность выполняемого пособия даже при идеальной технике исполнения ведут к быстрому истощению сил человека, оказывающего это реанимационное пособие. Ряд исследований доказывают, что эффективность ручного непрямого массажа сердца может резко уменьшаться (часто всего через 1 мин) вследствие эффекта усталости проводящего СЛР [12, 13]. Вследствие этого неизбежно снижается качество проводимых реанимационных мероприятий и, соответственно, снижается вероятность благоприятного исхода. Рекомендуемая смена ролей в бригаде реаниматологов, чередование лиц, участвующих в проведении СЛР, лишь отчасти решает эту проблему.
В настоящее время на рынке медицинского оборудования предложен ряд механических приспособлений для проведения СЛР. Одной из таких систем является автоматическое устройство для сердечно-легочной реанимации реанимационная система AutoPulse (модель 100) производства компании ZOLL (США). AutoPulse - это автоматическое устройство с питанием от аккумуляторной батареи для проведения непрямого массажа сердца за счет непрерывной компрессии грудной клетки у пациентов с остановкой сердца.
Однако, вопросы, касающиеся эффективности, безопасности применения устройства и возможности использования на этапе оказания специализированной медицинской помощи в стационаре остаются до конца неизученными.
Целью исследования явилось изучение возможности практического применения реанимационной системы AutoPulse при проведении реанимационных мероприятий у пациентов с абдоминальным сепсисом при остановке кровообращения.
Методика
В наше исследование был включен 18 пациентов, находившихся на лечении в реанимационном отделении Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска. Все больные были разделены на 2 группы. Основная группа включала 13 пациентов, контрольная - 15. Механизмом остановки сердца в обеих группах явилась асистолия. Основную группу составили больные абдоминальным сепсисом. В основной группе было 9 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, общим фибринозно-гнойным перитонитом и флегмоной забрюшинного пространства, а также 4 пациента с острым гангренозным холециститом и общим желчным перитонитом. В контрольной группе было 13 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, общим фибринозно-гнойным перитонитом и флегмоной забрюшинного пространства, а также 2 пациента с острым гангренозным аппендицитом и общим желчным перитонитом. Средний возраст пациентов основной группы составил 54,7±7,3 лет, контрольной - 54,3±6,8 лет. Комплекс реанимационных мероприятий включал проведение ИВЛ аппаратами №шРоГ: Е-360 и DraegerEvita 4 в режиме (8) СМУ с параметрами нормовентиляции, проведение закрытого массажа сердца и фармакотерапию согласно алгоритму лечения асистолии. В основной группе закрытый массаж сердца проводили с помощью реанимационной системы А^оРике в режиме непрерывного массажа. В контрольной группе реанимационная для проведения непрямого массажа сердца система АиШРи^е не применялась. Восстановление кровообращения обеспечивали традиционным способом закрытого массажа сердца.
Эффективность проводимого массажа оценивали на основании клинических симптомов и дополнительных методов. Оценку клинической эффективности проводили на основании цвета кожных покровов, диаметра зрачка, определения пульсации на лучевой артерии синхронно с компрессиями грудной клетки. Из дополнительных методов использовали мониторирование
системного артериального давления (АД), насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2), напряжения кислорода в артериальной крови (Ра02) и пикового давления в дыхательных путях (Ppeak). Измерение АД и SpO2 осуществляли устройством Phillips Intelli Vue MP 5 в непрерывном режиме. Определение Ра02 осуществляли газоанализатором Roche Omni C. Указанные показатели изучались на 2, 5 и 10 мин после начала сердечно-легочной реанимации.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием t-критерия StudentFisher в пакете «Microsoft Office».
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное нами исследование показало, что при проведении закрытого массажа сердца реанимационной системой AutoPulse наблюдались клинические признаки эффективности непрямого массажа сердца. 0б этом свидетельствовали нормализация цвета кожных покровов, проведение пульсовой волны на лучевую артерию, уменьшение диаметра зрачка. Значения показателей артериального давления, пикового давления в дыхательных путях, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом и напряжения кислорода в основной и контрольной группах представлены в таблице.
При этом в основной группе восстановление самостоятельной деятельности сердца у 4 пациентов произошло на 11-й мин, у 4 - на 10-й, у 3 - на 13-й мин от начала СЛР. У двух пациентов восстановить самостоятельную деятельность сердца не удалось. В контрольной группе восстановление деятельности сердца наблюдалось только у 8 пациентов: у 3 пациентов произошло на 14-й мин, у 2 - на 10-й, у 2 - на 15-й мин, у 1 - на 12-й мин от начала СЛР. У остальных (7) пациентов контрольной группы восстановить самостоятельную деятельность сердца не удалось.
При анализе показателей гемодинамики установлено, что применение реанимационной системы AutoPulse позволяет обеспечить более высокие уровни систолического и диастолического артериального давления. Это, по-видимому, можно объяснить стабильной частотой и глубиной компрессий, а также большей поверхностью компрессий грудной клетки, что, по-видимому, позволяет обеспечить значительное увеличение сердечного выброса.
Таблица. Динамика показателей гемодинамики, газообмена в легких и пикового давления в дыхательных путях на этапах исследования в опытной и контрольной группах
Показатель Этапы исследования M±m
Опытная группа Контрольная группа
АДсис, мм.рт. ст. I 82,8±2,15 61,75±1,34 *
II 84,8±1,83 61,19±1,37 *
III 85,2±1,79 62,0±1,27 *
АДдиаст, мм.рт. ст. I 38,6±2,55 28,19±1,69 *
II 36,8±2,35 30,94±1,45 *
III 37,0±2,08 31±1,27 *
Ppeak, см. вод.ст. I 28,6±1,13 27,8±1,19
II 28,4±1,32 30,38±1,38
III 29,2±1,39 28,69±1,49
SpO2, % I 88,2±0,11 80,63±0,44 *
II 89,8±0,26 82,19±0,29 *
III 91,2±0,11 82,56±0,49 *
Ра02, мм.рт. ст. I 78,2±0,89 68,1±1,23 *
II 82,0±1,12 66,6±0,54 *
III 80,6±0,94 67,9±1,39 *
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с основной группой (р<0,05)
Результаты проведенного исследования показали, что применение вышеуказанного оборудования, не приводит к значимому повышению пикового давления в дыхательных путях пациентов при одновременном применении реанимационной системы AutoPulse в режиме непрерывного массажа и проведении искусственной вентиляции легких. Следует заметить, что ни у одного из пациентов не зарегистрировано осложнений искусственной вентиляции легких. 0б эффективности совместного применения реанимационной системы AutoPulse, и аппаратной искусственной вентиляции легких свидетельствовали также более высокие показатели оксигенации крови в легких в основной группе по сравнению с контрольной группой.
Выводы
1. Применение реанимационной системы AutoPulse (модель 100) производства фирмы «ZOLL», США в режиме непрерывного массажа сердца позволяет обеспечить качественный, безопасный и эффективный непрямой массаж сердца.
2. На фоне сочетанного проведения аппаратной ИВЛ отмечается более высокий уровень оксигенации крови в легких по сравнению с непрямым массажем сердца, проводимым руками реаниматолога, что позволяет улучшить качество проводимой сердечно-легочной реанимации и подтверждается большей частотой случаев восстановления самостоятельной деятельности сердца.
Литература
1. Васильков В.Г., Сафронов А.И., Купцова М.Ф., и др. Интенсивная терапия разлитого гнойного перитонита в современных условиях. // Вестн. интенс. терапии. - 2005. - №5. - С. 130-133.
2. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б., Магомедов Р.М. Септический шок: нарушения гемодинамики и транспорта кислорода // Мат. 9 выездной сессии МНОАР, Голицино, 28 марта 2008 г. -С. 37.
3. Джаррар А. Возможности эфферентной детоксикации в коррекции синдрома полиорганной недостаточности у хирургических больных: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 2004. - 25 с.
4. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. - СПб, 2006. - 295 с.
5. Руднов В.А., Винницкий Д.А. Сепсис на пороге XXI века // Анестезиол. реаниматология. - 2000. -№3. - С. 64-69.
6. Ярошецкий А.И., Магомедов Р.М., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Респираторные нарушения у больных с тяжелым сепсисом // Мат. Всерос. конгресса анестезиологов-реаниматологов с междунар. уч., посв. 100-летию акад. РАМН В.А. Неговского, Москва, 18-20 марта 2009 г. - С. 34.
7. Chamberlain D., Handley A., Colquhoun C. Time of change // Resuscit.- 2003. - V.58, N3. - P. 237-249.
8. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005 // Resuscit. - 2005. - V.67, - N.1. - P. 7-86.
9. Wik L. Rediscovering the importance of chest compressions to improve the outcome from cardiac arrest // Resuscit. - 2003. - V.58, N3. - P. 267-271.
10. Nolana J.P., Soarb J., Zidemanc D.A., et al. On behalf of the ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 // Resuscit. - 2010. - V.81. - P. 1219-276.
11. Field J.M., Hazinski M.F., Sayre M.R. et al. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science Part 1: Executive Summary // Circulation - 2010. -N.122. - P. 640-656.
12. Ochoa F.J., Ramalle-Gуmara E., Lisa V., Saralegui I. The effect of rescuer fatigue on the quality of chest compressions // Resuscit. - 1998. - N.37. - P. 149-52.
13. Hightower D., Thomas S., Stone C., et al. Decay in quality of closed-chest compressions over time // Ann. Emerg. Med. - 1995. - N.26. - P. 300-303.
Информация об авторах
Петров Владимир Сергеевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: petrov-oar@yandex.ru
Струк Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии института дополнительного профессионального образованияГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.E-mail:u_struk@mail.ru
Петрова Маргарита Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.E-mail: petrova-sgma@yandex.ru
Николаев Сергей Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.E-mail: serg-aro @ yandex.ru
