CC BY
14
УДК 616.235-002.18
ВОЗМОЖНОСТЬ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
Л.Б. Постникова*, Н.И. Кубышева, М.В. Болдина, Н.П. Дубровная, Р.З. Миндубаев
Институт последипломного образования, медицинский факультет, ГБ № 28,
Городской центр по оказанию медицинской помощи больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких, г. Нижний Новгород
Обследование и наблюдение больных с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой, хронической обструктив-ной болезнью легких (ХОБЛ) в условиях пульмонологического центра позволило у пожилых пациентов повысить выявление астмы (на 15,5%) и ХОБЛ (54,3%), определить спектр и объем базисной терапии, провести коррекцию лечебных мероприятий сопутствующих заболеваний, повысить эффективность ингаляционной терапии благодаря обучению больных навыкам техники ингаляций. Разработка индивидуальных программ ведения данной категории пациентов в Центре направлена также на совершенствование деятельности врачей первичного звена здравоохранения.
Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструк-тивная болезнь легких, пожилой возраст, диагностика, лечение Key words: chronic obstructive pulmonary disease, aged, diagnosis, treatment
Число больных с обструктивными заболеваниями легких различного генеза (бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхоэктатической болезнью) во всем мире возрастает. Однако до сих пор практическая медицина сталкивается с проблемой гиподиагностики и поздней неадекватной терапии данных заболеваний. Благодаря внед-
* Постникова Ирина Борисовна, Нижегородская медицинская академия, д-р мед. наук, e-mail: plbreath@mail.ru.
рению в клиническую практику рекомендаций по ведению больных бронхиальной астмой (GINA, 2006) и ХОБЛ (GOLD, 2007) расширяются возможности и появляются перспективы оптимизации диагностики и терапии этой категории пациентов [1,2]. Учитывая большой спектр нерешенных вопросов в данной области пульмонологии, своевременно и целесообразно внедрение комплексных специализированных мероприятий, направленных на улучшение диагностики и дифференциального диагноза, совершенствования профилактики, базисной те-
рапии и лечения обострений бронхиальной астмы (далее астмы) и ХОБЛ, широкое внедрение образовательных программ для пациентов и реабилитации, и особенно у больных пожилого возраста.
Следует отметить, что, несмотря на значимую роль в развитии обструктивных заболеваний респираторной системы курения в сочетании с неблагоприятными социально-экологическими факторами, у пожилых лиц существенную роль в прогрессировании нарушений проходимости бронхов и хронического воспаления играют возрастные изменения дыхательной системы и коморбидные состояния [3]. Наиболее значимыми возрастными изменениями органов дыхания являются ригидность, снижение экскурсии грудной клетки и формирование бочкообразной формы, увеличение анатомического мертвого пространства, снижение эластичности легочной ткани, редукция альвеол, фиброз интимы сосудов, уменьшение площади диффузии газов. У лиц пожилого возраста снижается кашлевой рефлекс, замедляется скорость мукоцилиарного транспорта, усиливается микробная колонизация слизистой оболочки респираторного тракта [4]. Указанные изменения в сочетании с высокой вариабельностью сопутствующих заболеваний у данной категории больных с бронхооб-структивным синдромом влияют на характер течения, особенности терапии и прогноз заболевания.
Поэтому ведение пациентов пожилого возраста с бронхообструктивными заболеваниями требует более тщательной диагностики, комплексного подхода в лечении в условиях специализированных пульмонологических центров и (или) кабинетов и предполагает знание врачом широкого спектра дисциплин внутренней медицины.
В связи с этим представляется целесообразным проанализировать возможности оптимизации диагностики и совершенствования терапии астмы и ХОБЛ у больных пожилого возраста в условиях специализированной консультативно-амбулаторной помощи, что явилось целью настоящей работы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе Городского центра по оказанию медицинской помощи больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких (далее Центр), организованном в июле 2007 г.
с целью улучшения диагностики и лечения больных ХОБЛ и астмой.
За период с сентября 2007 по май 2008 г. в Центр обратились 1727 пациентов, из них первично — 868 (50,2%). Всем больным с респираторной патологией проводили клиническое обследование, спирометрическое исследование и бронхолитичес-кий тест на компьютерном спирографе «SpiroLab» (Италия) с опцией пульсоксиметрии, рентгенографию органов грудной полости, ЭКГ. По показаниям исследовали общий IgE, специфические IgE, антитела (IgM, IgG) к Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae в крови, выполняли компьютерную томографию, Эхо-КГ, фибробронхоскопию.
Диагноз бронхиальной астмы ставили в соответствии с GINA, 2006. Для уточнения степени контролируемости ее использовали «Тест по контролю над бронхиальной астмой». Для верификации ХОБЛ и определения стадии заболевания использовали рекомендации GOLD, 2007.
В возрастной группе старше 60 лет провели анализ распространенности сопутствующей патологии и изучили спектр применяемых лекарственных препаратов, обладающих свойством индуцированной бронхообструкции.
Исходно у первичных больных пожилого возраста с ранее установленными диагнозами астмы и ХОБЛ оценивали объем базисной терапии, дозы, режим дозирования базисных препаратов и навыки применения используемых ингаляторов. После уточнения диагноза в процессе обследования провели сравнительный анализ рекомендуемых базисных препаратов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В табл. 1 показано распределение больных с ХОБЛ и астмой по антропометрическим данным (возраст, пол). Из общего числа пациентов с астмой большинство были старше 60 лет (38,7%). При этом женщин в этой группе было в 2 раза больше (26,1%), чем мужчин (12,5%). При обследовании пациентов у 105 (12,1%) (49 старше 60 лет) верифицировали диагноз «хронический необструктивный бронхит», 11 больным (1,3%) (8 — старше 60 лет) подтвердили диагноз «бронхоэктатическая болезнь», 5 — (0,5%) (все до 60 лет) — «саркоидоз органов дыхания». У 3 пациентов (2 — старше 60 лет) установлен интерстициальный фиброз легких, а у 2 — вне-больничная пневмония. Таким образом, большинство больных, направленных в Центр, со-
Таблица 1
Распределение больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ по возрасту и полу, первично обратившихся в Центр
Бронхиальная астма, п = 584 (67,3%)
до 39 лет п = - 78 (13,4%) 40-49 лет п = 123 (21,1%) 50-59 лет п = 157 (26,8%) старше 60 лет п = 226 (38,7%)
М Ж М Ж М Ж М Ж
п = 26 (4,4%) п = 52 (8,9%) п = 36 (6,2%) п = 87 (14,8%) п = 51 (8,7%) п = 106 (18,1%) п = 73 (12,5%) п = 153 (26,1%)
ХОБЛ, п = 158 (18,2%)
до 39 лет п = 0 40-49 лет п = 11 (6,8%) 50-59 лет п = 57 (35,9%) старше 60 лет п = 91 (57,3%)
М Ж М Ж М Ж М Ж
0 0 п = 10 (6,3%) п = 1 (0,6%) п = 42 (26,4%) п = 15 (9,5%) п = 66 (41,6%) п = 25 (15,6%)
ставили пациенты с астмой, ХОБЛ и хроническим необструктивным бронхитом.
Впервые диагноз БА зарегистрировали у 156 (26,7%) пациентов из всего числа больных с данной патологией. Из них мужчин было 67 (42,9%), женщин - 89 (57,1%). Среди пациентов старше 60 лет впервые подтвердили астму у 24 (4,1 и 10,6%) женщин и 11 (1,8 и 4,9%) мужчин (% от общего числа первичных пациентов с астмой и всех больных с астмой старше 60 лет соответственно) (рис. 1).
Специализированное обследование больных позволило впервые верифицировать диагноз ХОБЛ в 32,9% случаев. Из них у пациентов старше 60 лет впервые диагноз ХОБЛ был пос-
тавлен в 100% случаев у женщин и более, чем в 30% у трети мужчин (рис. 2).
Особенность бронхообструктивных заболеваний у лиц старше 60 лет — сочетание астмы с ХОБЛ. Эта комбинация патологических состояний респираторной системы в наблюдаемой группе зарегистрирована у 72 (22,7%) пациентов, из них мужчин было в 2 раза больше (п = 47), чем женщин (п = 25).
У большинства лиц пожилого возраста течение астмы было среднетяжелым — 126 (55,8%) или тяжелым — 72; (31,8%). Исходный уровень контроля ее у 169 (74,3%) пациентов составил 8—18 баллов (неконтролируемая астма), а 51 (23,1%) случаев — 20—22 балла (частично кон-
250
200 150 100
50 -
0
всего мужчины М впервые женщины Ж впервые
Рис. 1. Распределение первично обратившихся пациентов с асмой старше 60 лет в Центр. Примечание. Всего — больные асмой старше 60 лет (% от общего числа обратившихся лиц), мужчины — всего мужчин с астмой старше 60 лет, М впервые — впервые установленная астма у мужчин старше 60 лет, женщины — всего женщин с астмой старше 60 лет, М впервые — впервые установленная астма у женщин старше 60 лет.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
всего мужчины М впервые женщины Ж впервые
Рис. 2. Распределение первично обратившихся пациентов с ХОБЛ старше 60 лет в Центр. Примечание. Всего — больные ХОБЛ старше 60 лет (% от общего числа обратившихся лиц), мужчины — всего мужчин с ХОБЛ старше 60 лет, М впервые — впервые установленная ХОБЛ у мужчин старше 60 лет, женщины — всего женщин с ХОБЛ старше 60 лет, М впервые — впервые установленная ХОБЛ у женщин старше 60 лет.
тролируемая астма). Легкое персистирующее течение астмы зарегистрировано у 28 (12,4%) больных старше 60 лет. Контролируемая астма установлена у 6 (2,6%) пациентов (25 баллов).
ХОБЛ I стадии определялась у 9 (9,5%) больных старше 60 лет, II — у 24 (26,1%), III — у 40 (44,8%), а IV - у 18 (19,6%) мужчин.
В табл. 2 представлены данные о сопутствующей патологии у пожилых пациентов. Среди наиболее значимых коморбидных состояний в этой группе обследованных отмечены артериальная гипертония и ИБС (60%), более чем у 30% пациентов выявлены нарушения ритма и липидного обмена. К неблагоприятным прогностическим факторам у пациентов с обструк-тивными заболеваниями легких относятся: кахексия, анемия и хроническая почечная недостаточность, которые определялись в 10-20% случаев.
Многие из наблюдаемых больных в связи наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологией многие годы получали р-блокаторы и ингибиторы АПФ без контрольных исследований функции внешнего дыхания, что могло явиться одной из причин ухудшения бронхиальной проходимости. Следует отметить, что ни один из пациентов старше 60 лет не использовал в комплексной терапии ИБС или гипертонической болезни препараты из группы статинов. Исследования последних лет показали, что применение статинов у больных с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени в комплексе с бронхо-дилататорами и ингаляционными глюкокорти-костероидами повышают выживаемость и сни-
Таблица 2 Наличие коморбидных состояний в группе больных старше 60 лет, имеющих ХОБЛ и (или) астму (п = 317)
Бронхолитики
сГКС
Коморбидные состояния
%
Артериальная гипертония 62,4
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 59,8
Мерцание или трепетание предсердий 31,6
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) 19,6
Хронические болезни печени 14,6
Поражения артерий нижних конечностей 11,7
Язвенная болезнь желудка, хронический гастрит 15,4
Кахексия 10,7
Анемия 22,8
Гиперлипидемия 39,6
иГКС
Рис. 3. Распределение пациентов с астмой старше 60 лет с учетом используемых препаратов, %; сГКС — системные глюкокортикостероиды, иГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды.
жают риск летального исхода от общих причин и сердечно-сосудистых катастроф [5,6].
Ключевыми направлениями в ведении больных с ХОБЛ и астмой являются образовательные программы и выбор адекватной базисной терапии. Основным методом лечения обструкции дыхательных путей у пациентов любого возраста служит ингаляционная терапия. Поэтому важным условием для достижения высокой эффективности терапии у пожилых лиц является обучение правилам выполнения методики ингаляции с помощью различных средств доставки (дозированные аэрозольные ингаляторы, турбу-халер, мультидиск, хандихалер и др.).
В данной работе проанализированы спектр и частота использования лекарственных средств пациентами старше 60 лет для лечения ХОБЛ и астмы до обращения в Центр (рис. 3). При бронхиальной астме базисные препараты (ингаляционные глюкокортикостероиды) использовали менее 50% больных, около 10% пациентов ежедневно применяли системные глюкокорти-костероиды и почти 2/3 наблюдаемых лиц пользовались только симптоматическими короткодействующими бронхолитиками (сальбутамол, беротек, беродуал, атровент). Около 12% больных старшей возрастной группы ингаляционную терапию при астме не получали, а применяли по потребности эуфиллин или теопэк.
У пациентов с ХОБЛ ингаляционную терапию использовали только 42,4%. Среди назначаемых участковыми терапевтами препаратов следует выделить бронхолитики: беродуал Н (64,8%), беротек Н (24,2%), а в 9,6% случаях использовались ингаляционные глюкокортикос-тероиды.
Серетид Симбикорт Кленил Беклазон
0%
10%
20%
30%
40%
Рис. 4. Доля рекомендованных в Центре базисных иГКС больным с астмой старше 60 лет, %; иГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды.
Рис. 5. Доля рекомендованных в Центре базисных препаратов больным старше 60 лет с ХОБЛ.
После обследования в Центре всем пациентам с астмой и ХОБЛ старше 60 лет была рекомендована базисная терапия и проведено обучение правилам ингаляционной техники назначаемых ингаляторов, что отражено на рис. 4, 5.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Организация специализированных центров для больных с респираторной патологией является составной частью реализации проекта
«Поликлиническая пульмонология», которая направлена на увеличение числа практических пульмонологов, внедрение в клиническую практику федеральных руководств по лечению и профилактике ХОБЛ и астмы, а также протоколов технического регламента и диагностических методик при данных обструктивных заболеваниях [7].
Обследование и наблюдение больных с об-структивными заболеваниями легких в условиях пульмонологического центра позволило у пожилых пациентов повысить выявление астмы на 15,5% и ХОБЛ — на 54,3%, определить спектр и объем базисной терапии, провести коррекцию лечебных мероприятий сопутствующих заболеваний, повысить эффективность ингаляционной терапии благодаря обучению больных навыкам техники ингаляций. Разработка индивидуальных программ ведения данной категории пациентов в Центре направлена также на совершенствование деятельности врачей первичного звена здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Consilium medicum. 2004; 6 (12): 281-284.
2. Черейская Н.К. Клиническая геронтология. 2007; 13 (7): 28-35.
3. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия, 2003. М.; 2003. 68.
4. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. Lancet 2005; 366: 1267-1278.
5. GINA. Report Strategy for asthma Management and Prevention. Published November, 2006.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease. Date last accessed: June 30, 2007.
7. Siafakas N.M. COPD. Europ. Respir. J. 2006; 38. 482 p.
8. Soyseth V., Brekke P.H., Smith P., Omland T. Europ. Respir. J. 2007; 29 (2): 279-283.
Поступила 01.06.2008
0
