CC BY
31
▲1
5щ
УДК: 616.379-008.64+616.24-002-074 Код специальности ВАК: 14.01.02; 14.01.25
ТКАЧЕСТВО ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И РОЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА В ДИАГНОСТИКЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА У БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
С.С. Пластинина, В.А. Вахламов, М.Ю. Милютина, Г.Н. Варварина,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Пластинина Светлана Сергеевна - e-mail: piastininaswetiana@yandex.ru
Дата поступления 18.07.2017
Цель: оценить качество выявления нарушений углеводного обмена у больных с бронхооб-структивными заболеваниями легких и уточнить роль HbAlc в диагностике и трактовке этих нарушений. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ (первый этап) 93 историй болезни пациентов (68 женщин и 25 мужчин, 68,6±10,2 года, с продолжительностью заболевания 12,2±5,5 года) и обследованы 116 больных с неконтролируемой бронхиальной астмой (второй этап) средней и тяжелой степени, находившихся на стационарном лечении в городской больнице № l0 г. Нижнего Новгорода по поводу обострения бронхообструктивных болезней легких (бронхиальная астма - БА и хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ). У всех пациентов наряду с общеклиническим обследованием оценивалось качество выявления нарушений углеводного обмена (анамнез, частота контроля гликемии, гликированный гемоглобин) и зависимость нарушений углеводного обмена от характера базисной терапии БА. Результаты: при анализе медицинской документации (на первом этапе) выявлена высокая частота углеводных нарушений у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (38% обследованных - 35 человек). Не смотря на частый лабораторный контроль значений гликемии (глюкоза натощак - 6,9 [5,8; 8,8] ммоль/л и постпрандиальной гликемии 9,9 [6,1; 13,2] моль/л), уровень гликированного гемоглобина исследовался в единичных случаях. На втором этапе исследования анализ средних значений гликемии натощак и постпрандиальной гликемии показал, что они нарастали на фоне базисной терапии системными и ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС), однако достоверных различий по этим показателям получено не было. Вместе с тем у больных без ранее выявленного сахарного диабета (СД) (при впервые выявленной гипергликемии) отмечалось повышение уровня гликированного гемоглобина как в группе получавших базисную терапию ИГКС (82%), так и в группе на пероральных стероидах (72%).
Ключевые слова: бронхиальная астма, нарушения углеводного обмена, сахарный диабет 2-го типа, гликированный гемоглобин.
The purpose: evaluation of the quality of carbohydrate disorders discovery in the case of patients having broncho-obstructive pulmonary diseases and clarification of the role of HbA1c in diagnostics and interpretation of these disorders. Materials and methods: retrospective analysis (the first stage) of 93 patients' medical records was carried out (68 women and 25 men, 68,6±10,2 years old, the disease duration comprising 12,2±5,5 years), and 116 patients having uncontrollable bronchial asthma (the second stage) of medium and severe degree of the disease were examined while undergoing treatment in City Hospital № 10 of Nizhny Novgorod in connection with aggravation of broncho-obstructive pulmonary diseases (bronchial asthma -BA and chronic obstructive pulmonary disease - COPD). In all the patients' cases the quality of carbohydrate metabolism disorders discovery (the anamnesis, the frequency of glycaemic control, glycohemoglobin) was evaluated together with general clinical examination and evaluation of the dependence of carbohydrate metabolism disorders on the nature of BA baseline therapy. Results: when analysing medical documentation (at the first stage), a high frequency of carbohydrate disorders was discovered in the case of patients having chronic obstructive pulmonary diseases (38% of the examined - 35 patients). Despite private laboratory control of glycaemic values (fasting glucose test value comprising 6,9 [5,8; 8,8] mmol/l and the value of postprandial blood glucose comprising 9,9 [6,1; 13,2] mol/l), the level of glycohemoglobin was studied individual cases. At the second study stage analysis of average values of fasting glucose test and the values of postprandial blood glucose showed that they increased against the background of the baseline therapy using systemic and inhalant glucocorticosteroids, however, no reliable difference of these indices were obtained, at the same time the increase of glycohemoglobin level was noted in the case of patients having no earlier discovered DM (in the case of newly diagnosed hyperglycemia) both in the group of baseline therapy with inhalant glucocorticosteroids (82%) and in the group using preoral steroids (72%).
Key words: bronchial asthma, carbohydrate metabolism disorders, diabetes mellitus of the 2nd type, glycohemoglobin.
Бронхообструктивные заболевания легких (бронхиальная астма - БА, и хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ) и сахарный диабет 2-го типа (СД2) относятся к патологическим состояниям со стремительно растущей распространенностью. Нарушения углеводного обмена при бронхообструктивных заболеваниях - одна из наиболее
актуальных проблем пульмонологии. Патогенетические аспекты возникновения и дальнейшего течения нарушений углеводного обмена изучены недостаточно. В литературе имеются сведения о роли в генезе углеводных нарушений наследственной предрасположенности [1], гипоксии [2], системном воспалении [3]. Ряд авторов указывают на тесные
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
взаимосвязи между БА и метаболическим синдромом (МС). Достоверно показано, что заболеваемость БА увеличивается на 50% у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [4]. По данным GINA 2014 [5], ожирение - это фактор, влияющий на развитие и проявление БА. С одной стороны, хронические обструктивные болезни легких рассматриваются как независимый фактор некоторых компонентов метаболического синдрома - МС [6]. С другой - как базисная терапия (ингаляционные глюкокортикостероиды - ИГКС) хронических обсруктивных болезней легких способствует формированию МС и является одним из факторов риска СД2 [7]. Препараты данной группы положительно влияют на функцию легких, улучшают качество жизни больных, способствуют профилактике обострений и стабилизируют состояние пациента. Однако, несмотря на их длительный прием пациентами, системные побочные эффекты не всегда оцениваются. Кроме этого, при обострении БА большинство пациентов получают системные глюкокортикостероиды (ГКС), кон-тринсулярные эффекты которых оказывают дополнительное негативное влияние на углеводный обмен. В большинстве исследований повышение сахара крови на фоне терапии ИГКС расценивается как транзиторное, однако, имеются данные, говорящие о том, что у больных нередко развиваются стойкие нарушения углеводного обмена [8].
В настоящее время недостаточно известно, как в реальной клинической практике врачами выявляются и оцениваются нарушения углеводного обмена при БА и ХОБЛ. При этом не существует четкого представления о диагностической значимости и реальном использовании (наряду с показателями гликемии) уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) при оценке углеводных нарушений у данной категории больных. Между тем с 2011 года ВОЗ признала возможность использования повышения НЬА1с для диагностики СД2. НЬА1с в настоящее время рассматривается как наиболее достоверный показатель стойких нарушений углеводного обмена, поскольку позволяет оценить уровень гликемии за 3 месяца, предшествующих исследованию [7]. Это особенно важно при интерпретации нарушений углеводного обмена у больных с бронхообструктивными заболеваниями легких, когда на фоне интенсификации корти-костероидной терапии, связанной с обострением болезни, по показателям гликемии трудно отличить преходящие нарушения гликемии от стабильных.
Актуальной представляется проблема контроля и мони-торирования нарушений углеводного обмена у больных с бронхообструктивными заболеваниями легких с целью их раннего выявления и своевременной коррекции.
Цель исследования: оценить качество выявления нарушений углеводного обмена у больных с бронхообструктивными заболеваниями легких и уточнить роль НЬА1с в диагностике и трактовке этих нарушений.
Материал и методы
На первом этапе исследования оценивалась распространенность нарушений углеводного обмена у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и качество обследования пациентов с целью выявления этих нарушений. Проведен ретроспективный анализ 93 историй болезни пациентов (68 женщин и 25 мужчин в возрасте 68,6±10,2 года со средней продолжительностью основного заболевания 12,2±5,5 года), находившихся на
стационарном лечении в пульмонологическом и терапевтическом отделениях городской клинической больницы № 10 г. Нижнего Новгорода по поводу БА и ХОБЛ в стадии обострения. Все больные в связи с обострением заболевания получали системные и ингаляционные ГКС.
У всех пациентов, которые составили группу ретроспективного анализа, оценивалось качество обследования с целью выявления нарушений углеводного обмена: частота исследования уровня гликемии натощак (ГКН), пост-прандиальной гликемии (ППГ), HbAlc, а также контроля показателей суточного гликемического профиля.
На втором этапе исследования состояние углеводного обмена оценивалось в зависимости от характера базисной терапии у 116 больных с неконтролируемой БА средней и тяжелой степени. В первую подгруппу вошли 85 больных (возраст - 58,6±15,2 года, продолжительность заболевания - 9,2±7,5 года), которые получали базисную терапию ИКГС в средних и высоких дозах. Вторую подгруппу составил 31 человек (возраст - 60,6±12,2 года, продолжительность заболевания - 11,4±5,1 года), принимавшие в качестве базисной терапии таблетированные ГКС (преднизо-лон, полькортолон) в комбинации с ИГКС. Все пациенты в связи с обострением заболевания получали короткие курсы парентеральных ГКС. У пациентов данной группы оценивалась ГКН, ППГ, HbA1c.
Содержание глюкозы в капиллярной крови исследовали глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «Энзискан Ультра» (ООО «НПФ "Лабовэй"», Санкт-Петербург) натощак (после 12-14-часового голодания пациента) и через два часа после приема пищи. Для определения уровня HbA1c использовался метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью автоматического анализатора D-10 (BIO-RAD, США). Прибор протестирован и сертифицирован в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0, с использованием критериев ранговой корреляции Спир-мана, критериев Вилкоксона, Манна-Уитни. Достоверными считались отличия при значении р менее 0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе медицинской документации (на первом этапе исследования) выявлена высокая частота углеводных нарушений у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (38% обследованных). Диагноз СД 2-го типа был установлен у 77,2%, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - у 22,8% пациентов. При этом у большей части больных нарушения углеводного обмена сочетались с БА, реже - с перекрестным синдромом (БА и ХОБЛ) и изолированной ХОБЛ.
У большей части пациентов был установлен диагноз СД 2-го типа до настоящей госпитализации, и они получали антигипергликемическую терапию (11 пациентов лечились препаратами инсулина, 12 - пероральными средствами). В историях болезни более чем в половине случаев отсутствовали указания на длительность заболевания, характер получаемого сахароснижающего лечения до госпитализации, наличие осложнений диабета. При лабораторном исследовании среднее количество измерений уровня ГКН (средние значения 6,9 [5,8; 8,8] ммоль/л) и ППГ
▲1
5щ
(средние значения 9,9 [6,1; 13,2] ммоль/л) составило 5 [3,5; 8,3] раз за время пребывания в стационаре. Уровень НЬА1с, являющегося основным маркером контроля заболевания, исследовался редко (4 пациента - 11,4%).
У 12 пациентов гипергликемия после однократного исследования была выявлена впервые. Среднее количество исследований уровня гликемии в этой группе больных составило 5,2 раза за период госпитализации. Более чем у половины пациентов (8 больных) выявленные нарушения углеводного обмена интерпретировались как НТГ, хотя пероральный тест толерантности к глюкозе не проводился. У четырех больных диагноз СД2 был установлен на основании диабетического уровня показателей ГКН и ППГ, при этом исследование НЬА1с проводилось только у одного пациента. Ни в одном случае не был установлен диагноз нарушения гликемии натощак.
При выписке из стационара пациентам рекомендовалась консультация эндокринолога (75% выписных эпикризов), контроль сахара крови был рекомендован только 38% больным. Исследование НЬА1с назначалось лишь в 11% случаев. Диетические рекомендации были отмечены только у 5% больных. Вопросы коррекции гипергликемии, как правило, не рассматривались.
Таким образом, установлено, что в реальной практике у больных с обострением БА и ХОБЛ исследование углеводного обмена, несмотря на высокую распространенность нарушений, проводится поверхностно, лишь в единичных случаях при впервые выявленной гипергликемии правильно верифицируется диагноз и даются адекватные рекомендации по контролю гликемии.
На втором этапе исследования оценивалась распространенность нарушений углеводного обмена в зависимости от характера получаемой пациентами базисной терапии.
Установлено, что нарушения углеводного обмена (по данным анамнеза и медицинской документации) ранее были выявлены у 9% пациентов, получающих ИГКС (1-я подгруппа). В группе больных, принимающих пероральные ГКС (2-я подгруппа), СД2 был диагностирован значительно чаще - у каждого пятого обследованного (20%). Эти данные подтверждают существенное влияние приема системных ГКС на формирование нарушений углеводного обмена.
Анализ средних уровней ГКН и ППГ показал, что они достоверно не отличались в 1-й и 2-й подгруппах (таблица 1), что могло свидетельствовать о малой информативности исследуемых показателей. Анализ индивидуальных показателей гликемии показал, что они в значительной степени зависели от дозы и способа введения назначенных ГКС, а также интенсивности антигипергликемической терапии.
Нами были подробно рассмотрены впервые выявленные изменения гликемии у пациентов с обострением БА. При этом уровень HbAlc оказался повышенным у 83% больных 1-й группы (базисная терапия - ИГКС) и у 72% во 2-й группе (базисная терапия - системные ГКС). Такая высокая частота повышения HbAlc прежде всего касалась субнормальных значений исследуемого показателя. Действительно пред-диабетический уровень повышенного HbAlc (6,0-6,4%) встречался наиболее часто (55% в 1-й и 36% во 2-й группах обследуемых). Такая высокая распространенность нарушений углеводного обмена свидетельствует о высокой степени риска развития СД у больных БА, получающих базисную терапию ГСК независимо от ее характера.
Вместе с тем были установлены различия степени этого риска в зависимости от интенсивности и способа введения ГКС при БА. Диабетический уровень повышения HbA1c (>6,5%) был выявлен у 36% больных 2-й группы и почти также часто (28%) в 1-й группе пациентов (таблица 2).
У всех пациентов при повторных исследованиях ГКН и ППГ был впервые установлен диагноз СД2. В целом с учетом ранее диагностированного и впервые выявленного заболевания частота СД2 составила 40% в группе больных БА, получающих системные ГКС, и 26% - при базисной терапии ИГКС. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте развития СД2 у больных БА, в значительной степени превысившей распространенность СД2 в популяции населения РФ (по данным исследования NATION в возрасте 60-79 лет распространенность СД2 составила 14,1% и 9,9% у женщин и мужчин соответственно (2016) [10]. Наибольшая степень риска развития СД при БА отмечена при использовании в качестве базисной терапии пероральных ГКС.
Полученные данные убедительно показали, что анализ такого показателя контроля гликемии, как HbA1c, повышает частоту выявления и верификации нарушений углеводного обмена практически в 1,5-2 раза у больных с брохообструктивными заболеваниями легких по сравнению с исследованием только уровней ГКН и ППГ. Исследование гликированного гемоглобина должно быть обязательным для пациентов с выявленной гипергликемией на фоне терапии ингаляционными и особенно системными глюкокортикостероидами.
Выводы
1. У 38% больных бронхообструктивными заболеваниями легких в стадии обострения в условиях реальной клинической практики выявляются нарушения углеводного обмена. Однако эти нарушения верифицируются недостаточно, судя по отсутствию в большинстве историй болезни пациентов анамнестических сведений, недостаточному контролю показателей гликемии в течение суток, редкому определению уровня гликированного гемоглобина.
ТАБЛИЦА 1.
Средние значения показателей гликемии натощак и постпрандиальной гликемии у пациентов с обострением БА
Показатель 1-я подгруппа (ИГКС) n=85 2-я подгруппа (системные гКс) n=31 р
ГКН, ммоль/л 6,21 [5,31; 7,56] 5,89[5,62; 6,79] 0,53
ППГ, ммоль/л 7,56[6,12; 9,63] 7,11[6,04; 9,34] 0,779
ТАБЛИЦА 2.
Частота повышения HbA1c у больных БА в зависимости от получаемой терапии
Показатель 1-я подгруппа, n=85 2-я подгруппа, n=31
HbA1c (< 6,0%) 17% 28%
HbA1c (6,0-6,4%) 55% 36%
HbA1c (> 6,5 %) 28% 36%
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
2. Необходимое использование в терапии ингаляционных и системных глюкокортикостероидов у пациентов с бронхиальной астмой является фактором риска развития нарушений углеводного обмена. Степень риска развития сахарного диабета возрастает при базисной терапии бронхиальной астмы с использованием системных глюко-кортикостероидов.
3. Исследование уровня гликированного гемоглобина у пациентов с хроническими бронхообструктивными заболеваниями легких способствует более точной диагностике и трактовке нарушений углеводного обмена. Определение гликированного гемоглобина следует считать обязательным при выявлении гипергликемии у больных бронхиальной астмой.
литература
1. Нагорный А.Б. Особенности нарушения углеводного обмена у больных бронхиальной астмой: Атореф. дис. ... к. м. н. Москва, 2004. 111 с.
Nagornjy A. B. Osobennosti narushenya uglevodnogo obmena u bol'nyh bronchial'nojasmoj:Avtoref. dis.... k. m. n. Moskva, 2004. 111 s.
2. Poulan M., Douset M., Major G.C. et al. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophsiology and therapeutic strategies. CMAJ. 2006. № 174 (9). Р. 1293-1299.
3. De Luca C., Olefcky J.M. Inflammation and insulin resistance. FEBS Lett. 2008. № 582 (1). Р. 97-105.
4. Parameswaran K., Todd D.C., Soth M. Altered respiratory physiology in obesity. Can. Respir. J. 2006. № 13 (4). Р. 203-210.
5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / пер. с англ. под. ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество. 2015. 148 с.
Globalnaya strategiya lecheniya i profilactiki bronchial'noi astmy (peresmotr 2014 g.)/per. s angl. pod. red. A.S.Belevskogo. M.: Rossijskoe respiratornoe obshchestvo. 2015. 148 s.
6. Hjalmarsen A., Aasebo U., Birkeland K. et al. Impaired glucose tolerance in patients with chronic hypoxic pulmonary disease. Diabetes Metab. 1997. № 22 (1). Р. 37-42.
7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под pед. И.И. Дедова, М.В. Шестоковой, А.Ю. Майорова. Вып. 8. М.: УП ПРИНТ, 2017.
Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoshchi bol'nym sacharnym diabetom / Pod red. I.I. Dedova, M.V. Shestocovoj, A.Yu. Majorova. Vip. 8. M.: UP PRINT, 2017.
8. Уресьев О. М., Панфилов Ю.А. Бронхиальная астма и метаболический синдром: некоторые аспекты сочетанного течения. Международный эндокринологический журнал. 2008. № 3 (15). C. 15-25.
Ures'ev O.M., Panfilov Y.U. A Bronchial'naya astma i metabolicheskiy sindrom: necotorye aspecty sochetannogo techeniya. Mezhdunarodnyj E'ndocrinoligicheskij zhurnal. 2008. № 3 (15). S. 15-25.
9. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. 808 с.
Saharnyj diabet: diagnostica, lechenie, profilactica / Pod red. I.I. Dedova, M.V. Shestacovoj. M.: OOO «Izdatel'stvo «Medicinscoe informacionnoe agenstvo», 2011. 808s.
10. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016. № 19 (2). С. 104-112.
Dedov I.I., Shestacova M.V., Galstyan G.R. Rasprostranennost' saharnogo diabeta 2 tipa u vzroslogo naseleniya Rossii (issledovanie NATION). Saharnyj diabet. 2016. № 19 (2). S. 104-112. \
УДК: 615.2:616.379-008.64 Код специальности ВАК: 14.03.06, 14.01.04, 14.01.02; 14.00.18
НЕОБХОДИМОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТЬ КОМБИНАЦИИ МЕТФОРМИНА И СЕРТРАЛИНА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА (ОБЗОР)
Ю.А. Сорокина1, А.В. Занозин2, О.В. Занозина1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Наркологическая больница», г. Н. Новгород
Занозина Ольга Владимировна - e-mail: zwx2@mail.ru
Дата поступления 08.08.2017
Сахарный диабет 2-го типа в современном мире перестал быть заболеванием, требующим только сахароснижающей терапии. Контроль за рационом питания, побочные эффекты выбранной терапии способны спровоцировать депрессивное расстройство, которое потребует фармакологической коррекции, а также снижает приверженность терапии, что препятствует достижению целевых уровней гликемии. Учитывая коморбидность пациентов, необходимо использовать наиболее безопасные препараты. Исходя из литературных данных, сертралин может способствовать более эффективному контролю веса и поступления углеводов для достижения целевого уровня гликемии, улучшить качество жизни пациентов, нормализовать пищевое поведение, а также на уровне фармакокинетики способствовать большей эффективности метформина в качестве перорального сахароснижающего средства.
Ключевые слова: метформин, сертралин, депрессия, сахарный диабет 2-го типа,
межлекарственное взаимодействие.
Diabetes mellitus type 2 is no more a disease requiring glucose lowering remedies solely. Strict diet, treatment side effects may prompt depression, presuming usage of antidepressants. Depressive condition lowers the treatment compliance and militates against effective glycemic control. Diabetic patients' comorbidity is the main consideration for antidepressants prescription. Having been reckoned with multiple research articles we come to conclusion that sertraline is capable to take under control patient's body weight, food consumption, improve life quality and adjust metformin treatment compliance and effectiveness.
Key words: metformin, sertraline, depression, diabetes mellitus type 2, drug interactions.
