Возможность лазерных рефракционных операций в устранении аметропий у пациентов после ранее проведенных кератотомий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.7

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1665-1668

ВОЗМОЖНОСТЬ ЛАЗЕРНЫХ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ В УСТРАНЕНИИ АМЕТРОПИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПРОВЕДЕННЫХ КЕРАТОТОМИЙ

© И.Ю. Сырых, А.Е. Копылов

Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, 1 E-mail: naukatmb@mail.ru

Цель: определить целесообразность проведения лазерных рефракционных операций после проведенных кератото-мий.

Материалы и методы: было проанализировано 66 глаз (48 пациентов) с ранее проведенной кератотомией с различными видами аметропий: миопия и миопический астигматизм, смешанный астигматизм, гиперметропия и сложный гиперметропический астигматизм. Оценивались значения кератометрии при различных степенях аметро-пий и их взаимосвязь с возникновением регресса.

Результаты: установлено, что наиболее вероятное возникновение регресса происходит в случаях с имеющейся гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом и более плоскими роговицами. Наиболее стабильные результаты были получены у пациентов с имеющимся смешанным и сложным миопическим астигматизмом. Выводы: показаниями для коррекции аметропий после кератотомий могут быть любые варианты миопического и смешанного астигматизма, а также гиперметропия с астигматизмом слабой и средней степени. Ключевые слова: миопия; гиперметропия; астигматизм; кератотомия; ЛАЗИК

АКТУАЛЬНОСТЬ

Кератотомия как первая массовая рефракционная операция прошла уже длительный путь развития, и в настоящее время накоплено достаточное количество материала, для того чтобы судить о пределах ее возможностей, достоинствах и недостатках по сравнению с появившимися позже альтернативными методами рефракционной хирургии, такими как фоторефрактив-ная кератэктомия, интракорнеальные кольца и др.

Значительно больше проблем для рефракционного хирурга создают те, к счастью, немногочисленные пациенты, у которых спустя несколько месяцев после безукоризненно выполненной кератотомии происходит необъяснимый глубокий «провал» в гиперметропию. Центральная часть роговицы настолько уплощается, что она перестает работать как оптический элемент глаза.

Кератотомия оказалась слишком инвазивной операцией, при которой уплощение небольшого по площади центрального участка достигается слишком высокой ценой сквозных разрезов стромы. Образующиеся на их месте рубцы остаются местом наименьшего сопротивления и причиной существенного снижения прочности наружной капсулы глаза. Прогнозируемость результатов операции также оказалась недостаточной из-за объективных трудностей составления точной программы и непредсказуемости процесса рубцевания, о чем свидетельствует приведенное выше наблюдение [1-3].

Серьезнейшей слабой стороной кератотомии как технологии явилась ее недостаточная универсальность. Она способна корригировать только миопию и миопи-

ческий астигматизм. В этом отношении эксимерлазер-ные технологии оказались вне конкуренции, т. к. путем простого изменения профиля абляции оказалось возможным корригировать не только все виды аметропий, но, в последнее время, и аберраций высшего порядка. Существенную роль сыграли и ограниченные возможности кератотомии в коррекции миопии высокой степени. Стремление ряда рефракционных хирургов расширить диапазон применения кератотомии в сторону высокой миопии сыграло против нее, т. к. связанное с увеличением количества разрезов и уменьшением диаметра оптической зоны нарастание числа осложнений существенно подорвало ее репутацию, равно как и увеличение процента недокоррекции.

Кератотомия уступает лазерным методам коррекции и в косметическом отношении. При втором-третьем типе рубцевания рубцы заметны даже на расстоянии, а при офтальмологическом обследовании на щелевой лампе они легко выявляются даже при идеально гладком рубцевании, так что пациент не может скрыть факт перенесенной операции, даже если это и в его интересах [2-4].

По большому счету, кератотомия как массовая операция закономерно уступила свое место более безопасной и предсказуемой технологии - ЛАЗИК, в которой заложены неизмеримо большие возможности для дальнейшего развития [5].

Зачастую выполнение ЛАЗИК для коррекции индуцированной аметропии после радиальной кератотомии сопровождается расхождением насечек при попытке поднять роговичный клапан и, как следствие, нарушением адаптации клапана, иррегулярным астигматизмом и врастанием эпителия под клапан через насечки в по-

1665

слеоперационном периоде. Второй серьезной проблемой является ограниченная информативность компьютерной кератотопографии роговицы у пациентов после радиальной кератотомии, не позволяющая выявить признаки дегенеративных заболеваний, таких как кера-токонус, кератоглобус и др., что является крайне важным для прогнозирования развития послеоперационной кератэктазии на фоне снижения биомеханической резистентности роговицы после ЛАЗИК.

Наиболее важным аспектом при проведении ЛАЗИК после кератотомии является оценка состояния кератотомических рубцов [1-2; 6-8].

Основываясь на данных конфокальной микроскопии, проведенной в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» г. Москва, А.Д. Семенов с соавт. выявили 2 принципиально различных по биомеханическим свойствам вида заживления: в первом случае насечка представляет собой линейный рубец с плотной фиброзной тканью, во втором - единичные элементы фиброзной ткани по периферии насечки, в центре - эпителиальные вакуоли, содержащие оптически негативную субстанцию, возможно - интерсти-циальную жидкость. Именно тип рубцевания во многом определяет вероятность появления регресса после проведения ЛАЗИК или ФРК на глазах с ранее проведенной кератотомией.

Цель: определить целесообразность проведения лазерных рефракционных операций после проведенных кератотомий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было проанализировано 63 пациента (90 глаз) с ранее проведенной кератотомией. Возраст пациентов составлял в среднем 48,0 лет (от 33 до 63 лет). Из них мужчин - 37 человек, женщин - 26. Пациенты были разделены на 2 группы: первая группа - 48 человек (66 глаз), которым была проведена лазерная коррекция зрения по технологии ЛАЗИК и ФРК, и вторая группа -15 человек (24 глаза), которым было отказано в проведении лазерной коррекции зрения по параметрам рого-

вицы: кератотомия менее 34 дптр, высокая гиперме-тропия более 5 дптр и степень астигматизма более 4 дптр.

Помимо стандартных офтальмологических методов исследования была проведена пахиметрия (Tomey AL-3000, Tomey Corp, Japan), компьютерная кератотопо-графия (Tomey TMS4, Tomey Corp, Japan).

Всем пациентам проводили операцию ЛАЗИК и ФРК по стандартной технологии. Для проведения операции по технологиям ЛАЗИК и ФРК была использована эксимерная лазерная установка МИКРОСКАН -ЦФП (Троицк). Срок наблюдения составлял от 5 до 10 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При миопии и сложном миопическом астигматизме острота зрения без коррекции составляла от 0,05 до 0,1, с максимальной коррекцией - от 0,5 до 0,8; при смешанном астигматизме - без коррекции - от 0,2 до 0,3, с максимальной коррекцией - от 0,4 до 0,6; при гиперме-тропии и сложном гиперметропическом астигматизме - без коррекции - от 0,04 до 0,1, с максимальной коррекцией - от 0,4 до 0,5.

В табл. 1 показана взаимосвязь параметров керато-метрии и остроты зрения со случаями возникновения регресса у пациентов до и после проведения лазерной коррекции зрения.

В первой группе выделено 3 подгруппы пациентов относительно вида аметропии: миопия и миопический астигматизм - 17 человек (24 глаза), смешанный астигматизм - 8 человек (10 глаз), гиперметропия и сложный гиперметропический астигматизм - 23 человека (32 глаза).

Оценивались значения кератометрии при различных степенях аметропий и их взаимосвязь с возникновением регресса. При смешанном астигматизме: кера-тометрия более 39 дптр - 6 глаз, 38 дптр и менее - 4 глаза. При гиперметропии и сложном гиперметропиче-ском астигматизме: 38 дптр и более - 9 глаз, 37 дптр и менее - 23 глаза. При миопии и сложном миопическом

Таблица 1

Взаимосвязь случаев регресса послеоперационного эффекта от исходных параметров кератометрии

Параметры Количество операций Среднее значение кератометрии до рефракционной операции (дптр) Среднее значение кератометрии после рефракционной операции Острота зрения до рефракционной операции Острота зрения после рефракционной операции Случаи регресса после рефракционной операции (от 2 до 5 лет) Острота зрения в случае регресса

Миопия

и сложный миопический 24 39,5 ± 0,55 37,0 ± 1,10 0,05-0,1 0,5-0,8 3 (1,2 %) 0,4-0,5

астигматизм

Смешанный астигматизм 10 40,5 ± 0,82 41,0 ± 0,15 0,2-0,3 0,4-0,6 (0 %) 0,4-0,6

Гиперметропия и сложный гиперметропи-ческий 32 37,0 ± 1,12 42,5 ± 0,50 0,04-0,1 0,4-0,5 17 (53,12 %) 0,1-0,2

астигматизм

1666

астигматизме: 39 дптр и более - 19 глаз, 38 дптр и менее - 5 глаз. Всем пациентам до операции была проведена проверка остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией. Пациенты второй группы были направлены на консультацию в хирургическое отделение для решения вопроса о проведении факоэмульси-фикации с имплантацией ИОЛ с рефракционной целью.

Было показано, что наиболее вероятное возникновение регресса происходит в случаях с имеющейся гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом (17 глаз) и более плоскими роговицами. Наиболее стабильные результаты были получены у пациентов с имеющимся смешанным (регресса не выявлено) и сложным миопическим астигматизмом (регресс в 3 случаях).

Основываясь на полученных нами данных, мы установили, что показаниями для коррекции различных аметропий после кератотомий могут быть любые варианты миопического астигматизма (при кератометрии не менее 38 дптр), а также гиперметропия с астигматизмом слабой и средней степени (при кератометрии не менее 38 дптр).

ВЫВОДЫ

1. Лазерные рефракционные операции не эффективны при гиперметропиях средней и высокой степенях с астигматизмом и без при параметрах кератомет-рии не менее 38 дптр.

2. Стабильность послеоперационного эффекта зависит от характера рубцевания.

3. Неравномерность и дезадаптация рубцов после кератотомии не приводит к стабильному рефракционному эффекту.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. СПб.: Человек, 2009. 296 с.

2. Федоров C.H., Дурнев В.В. Применение метода передней дозированной кератотомии с целью хирургической коррекции миопии // Актуальные вопросы современной офтальмологии: сб. науч. тр. М., 1977. С. 47-48.

3. Пурескин Н.П., Богуславская Э.С. Изменение кривизны роговицы путем ее передних и задних неперфорирующих надрезов // Вестник офтальмологии. 1967. № 6. С. 16-22.

4. Fyodorov S.N., Agranovsky АХ. Long-term results of anterior radial keratotomy // J. Ocular Therapy Surg. 1982. V. 1. P. 217-223.

5. Fyodorov S.N., Durnev V. V. Operations of dosage dissection of corneal circular ligament in cases of myopia of mild degree // Ann. Ophthalmol. 1979. V. 11. P. 1885-1890.

6. Дурнев В.В., Кузьмин Б.В., Москвичев А.Д. Определение радиусов кривизны профиля роговицы при расшифровке фотокератограммы с помощью ЭВМ // Хирургия аномалий рефракции глаза: сб. науч. тр. М.: МНТК «МХГ», 1981. С. 114-121.

7. Федоров С.Н., Дурнев В.В. Хирургическая коррекция сложного миопического астигматизма методом передней кератотомии // Офтальмологический журнал. 1979. № 4. С. 210-213.

8. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Гудечков В.Б. и др. Хирургическая коррекция астигматизма методом передней дозированной кератотомии. М., 1988. 37 с.

Поступила в редакцию 28 апреля 2016 г.

UDC 617.7

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1665-1668

THE POSSIBILITY OF LASER REFRACTIVE SURGERY IN ELIMINATING AMETROPIA FOLLOWED KERATOTOMIES

© I.Y. Syrykh, A.E. Kopylov

Academician S.N. Fyodorov FSAI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch of Ministry of Health of Russia 1 Rasskazovskoe shosse, Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: naukatmb@mail.ru

Purpose: to determine the expediency of laser refractive surgery performance followed keratotomies. Material and methods: we analyzed 66 eyes (48 patients) undergone keratotomy earlier with different types of ametropia: myopia and myopic astigmatism, mixed astigmatism, hypermetropia and compound hyper-metropic astigmatism. The values of keratometry in different degrees of ametropia and their relation with the regress were assessed.

Results: it was determined that the most probable origin of the regress took place in cases with hypermetropia and hypermetropic astigmatism and flatter corneas. The most stable results were achieved in patients with mixed and compound myopic astigmatism.

Conclusions: the indications for correcting ametropia followed keratotomy are as follows: any types of myopic and mixed astigmatism, as well as hypermetropia with astigmsatism of mild and average degree. Key words: myopia; hypermetropia; astigmatism; keratotomy; LASIK

REFERENCES

1. Balashevich L.I. Khirurgicheskaya korrektsiya anomaliy refraktsii i akkomodatsii. St. Petersburg, Chelovek Publ., 2009. 296 p.

1667

2. Fedorov C.H., Durnev V.V. Primenenie metoda peredney dozirovannoy keratotomii s tsel'yu khirurgicheskoy korrektsii miopii. Trudy: "Aktual'nye voprosy sovremennoy oftal'mologii". Moscow, 1977, pp. 47-48

3. Pureskin N.P., Boguslavskaya E.S. Izmenenie krivizny rogovitsy putem ee perednikh i zadnikh neperforiruyushchikh nadrezov. Vestnik oftal'mologii, 1967, no. 6, pp. 16-22.

4. Fyodorov S.N., Agranovsky A.L. Long-term results of anterior radial keratotomy. J. Ocular Therapy Surg., 1982, vol. 1, pp. 217-223.

5. Fyodorov S.N., Durnev V.V. Operations of dosage dissection of corneal circular ligament in cases of myopia of mild degree. Ann. Ophthalmol., 1979, vol. 11, pp. 1885-1890.

6. Durnev V.V., Kuz'min B.V., Moskvichev A.D. Opredelenie radiusov krivizny profilya rogovitsy pri rasshifrovke fotokeratogrammy s pomoshch'yu EVM. Trudy "Khirurgiya anomaliy refraktsii glaza". Moscow, Intersectoral Reseach and Technology Complex "Eye Microsurgery" Publ., 1981, pp. 114-121.

7. Fedorov S.N., Durnev V.V. Khirurgicheskaya korrektsiya slozhnogo miopicheskogo astigmatizma metodom peredney keratotomii. Oftalmologicheskii Zhurnal — Journal of Ophthalmology, 1979, no. 4, pp. 210-213.

8. Fedorov S.N., Ivashina A.I., Gudechkov V.B. et al. Khirurgicheskaya korrektsiya astigmatizma metodom peredney dozirovannoy keratotomii. Moscow, 1988. 37 p.

Received 28 April 2016

Сырых Ирина Юрьевна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. лазерным рефракционным центром, e-mail: naukatmb@mail.ru

Syrykh Irina Yurevna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Head of the Laser Refractive Center, e-mail: naukatmb@mail.ru

Копылов Андрей Евгеньевич, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. лазерным рефракционным центром, врач-офтальмолог лазерного рефракционного центра, e-mail: naukatmb@mail.ru

Kopylov Andrey Evgenevich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Head of Laser Refractive Center, Ophthalmologist of Laser Refractive Center, e-mail: nau-katmb@mail.ru

1668