CC BY
45
УДК 617.713-089.85
И .А. МУШКОВА, А.Д. СЕМЕНОВ, Н.В. МАЙНУК, А.В. ИГНАТЬЕВ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А
Клинический случай зрительно-функциональной реабилитации пациента, перенесшего радиальную кератотомию с последующей фоторефрактивной кератэктомией
Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии, тел. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru
Семенов Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант, тел. (499) 488-87-42, e-mail: nauka@mntk.ru
Майчук Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии, тел. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru
Игнатьев Артем Викторович — аспирант отдела рефракционной лазерной хирургии, тел. +7-926-082-83-02, e-mail: artem-i017@mail.ru
Проведен анализ результатов зрительно-функциональной реабилитации пациента со сложным гиперметропи-ческим астигматизмом, перенесшего в анамнезе радиальную кератотомию и фоторефрактивную кератэктомию, методом топографически ориентированного лазерного in situ кератомилеза. Некорригируемая острота зрения повысилась с 0,5 до 1,0; по данным кератотопографии отмечалось значительное уменьшение ассиметрии и иррегулярности поверхности роговицы, при этом кератотопографические индексы имели нормальные значения: индекс асимметрии поверхности (Surface Asymmetry Index) 0,67; индекс регулярности поверхности (Surface Regularity Index) 0,21.
Ключевые слова: радиальная кератотомия, коррекция посткератотомических рефракционных нарушений, топографически ориентированный лазерный in situ кератомилез.
I.A. MUSHK0VA, A.D. SEMEN0V, N.V. MAYCHUK, A.V. IGNATYEV
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution,
59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127474
Clinical case of visual-functional rehabilitation of a patient after radial keratotomy with further photorefractive keratectomy
Mushkova IA — D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru Semenov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Chief Scientific Adviser, tel. (499) 488-87-42, e-mail: nauka@mntk.ru Maychuk N.V. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru
Ignatyev A.V. — postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-926-082-83-02, e-mail: artem-i017@mail.ru
The results are analyzed of visual-functional rehabilitation of a patient with hyperopic astigmatism, after radial keratotomy and photorefractive keratectomy with topography-guided laser in situ keratomileusis. The uncorrectable visual acuity improved from 0.5 to 1.0. Keratotopography data show the significant decrease of asymmetry and irregularity of the cornea surface, while keratotopography indexes were normal: Surface Asymmetry Index — 0.67 and Surface Regularity Index 0.21.
Key words: radial keratotomy, post-keratotomy refractive disorders correction, topography-guided laser in situ keratomileusis.
Современный уровень развития кераторефрак-ционной хирургии позволяет достичь высокопрогнозируемые зрительно-функциональные результаты при коррекции широкого спектра аметропий. Однако максимально предсказуемый рефракционный результат достигается, как правило, при выполнении операций на интактной роговице. У пациентов, имеющих в анамнезе операции на роговице, помутнения, травматические поражения, либо иррегулярность роговицы иного генеза, выявлена более низкая предсказуемость конечного рефракционного результата [1]. В работах ряда авторов представлены данные, согласно которым у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на роговице, риск интра- и послеоперационных осложнений при выполнении повторных операций значительно выше по сравнению с хирургией интактной роговицы [2-5]. Именно поэтому данных пациентов выделяют в отдельную группу, представляющую большую сложность для рефракционных хирургов, как на этапе обследования, так и при выборе тактики коррекции рефракционных нарушений [6].
В структуре обращаемости пациентов с индуцированными рефракционными нарушениями в отдел лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ», первое место занимают пациенты после радиальной кератотомии (РК). Данная технология в 70-80-е годы Хх века стала революционным методом коррекции миопии и миопического астигматизма [7]. Только в структуре клиник МНТК было прооперировано более 600 000 человек, существенная часть из которых до настоящего времени имеет удовлетворительные зрительные функции [8]. Вместе с тем, у ряда пациентов, в силу различных причин, таких как технологические погрешности, особенности послеоперационного ремоделирова-ния роговицы, развитие и усугубление дистрофических процессов органа зрения, произошло
формирование индуцированных рефракционных нарушений. Их особенностью является сложность очковой коррекции, затруднение в оценке оптических параметров и отсутствие единого подхода к зрительно-функциональной реабилитации таких пациентов. Отдельную и наиболее тяжелую группу пациентов составляют случаи, когда после РК уже была выполнена хирургическая попытка устранения индуцированных рефракционных нарушений. В данной статье представлен клинический случай выполнения коррекции посткератотомических рефракционных нарушений у пациента со сложным ги-перметропическим астигматизмом, перенесшим в анамнезе фоторефрактивную кератэктомию.
Клинический случай
В отдел рефракционной лазерной хирургии МНТК «МГ» обратился пациент И., 45 лет, с жалобами на низкое зрение, двоение, невозможность подбора очковой коррекции, а также ограничения в профессиональной и социальной жизни. Из анамнеза известно, что 20 лет назад пациенту на правом глазу была выполнена РК по поводу миопии высокой степени, запланированная через неделю коррекция левого глаза была отложена из-за болезни, начавшейся накануне операции. В связи с неудовлетворенностью рефракционным результатом коррекции первого глаза, на котором отмечалась остаточная миопическая рефракция, от операции второго пациент отказался. Однако выраженная анизометропия, не подвергающаяся очковой коррекции, привела к обращению в другую клинику для выполнения коррекции миопии высокой степени на левом глазу и докоррекции остаточной миопии на правом глазу. Пациенту была выполнена фоторефрактивная ке-ратэктомия с получением высокого рефракционного результата на левом глазу и перекоррекцией с развитием сложного гиперметропического астигматизма на правом. В последние годы, на фоне про-
Рисунок 1. Пациент И.
Кератотопограмма до операции
Кэ: 37.27 (§> 62° КГ: 36.33 @1 52° МтК: 36.17 @122°
АуеК: 36.80 Еэ:-0.75 / Ет:-0.80 СУ1_: 0.95
Эт: 1.12 РУА: 20/30-20/40 БА!: 1.56 4.2Р
грессирования пресбиопических изменений, вследствие миопизации хрусталика, пациент получил комфортное зрение вблизи на левом глазу, которое он желал бы сохранить. Вместе с тем, правый глаз со сложным гиперметропическим астигматизмом не позволял пациенту подобрать желаемую очковую коррекцию и обеспечить бинокулярное зрение.
Данные обследования на момент обращения: рефракция правого глаза sph +1,25 cyl +2,00 ax 3, острота зрения правого глаза 0,5 sph +1,00 cyl +2,00 ax 5 =1,0, рефракция левого глаза sph -2,00 cyl -1,00 ax 73, острота зрения левого глаза 0,4 sph -1,75 cyl н/к =1,0. Внутриглазное давление в пределах нормы 15 и 17 мм рт. ст. правого и левого глаза соответственно. По данным ке-ратотопографии TMS-4 (Tomey, Япония) роговица имела выраженную иррегулярность поверхности: индекс асимметрии поверхности Surface Asymmetry Index (SAI) 1,56, индекс регулярности поверхности Surface Regularity Index (SRI) 1,12 (рис. 1). Биоми-кроскопически определялось 12 кератотомических рубцов, надрезы тонкие, линейные, без признаков расхождения, заживление первичным натяжением, без эпителиальных врастаний, хрусталик прозрачный (факосклероз). По данным конфокальной микроскопии Confoscan 4 (Nidek, Япония): цитоар-хитектоника эпителия центральной зоны роговицы не изменена, однако его толщина превышала нормальные значения и составила 80 мкм, отсутствовала боуменова мембрана на месте которой визуализировалось мембраноподобное образование, толщиной около 20 мкм, состоящее из оптически
плотных фиброзных элементов, в области средней периферии визуализировались плотные фиброзные структуры, проникающие на % глубины стромы, без прорезания десцеметовой мембраны и дефектов эндотелия, без признаков диастаза в поверхностных слоях. Данные оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза на приборе RTVue-100 (Ор^ие, США) подтвердило увеличение толщины эпителия, достигающее 80 мкм (рис. 2). По данным Pentacam-HR (Оси^, Германия) элевации задней поверхности роговицы не выявлено.
При предоперационном моделировании рефракционного результата с полной сфероцилиндрической коррекцией правого глаза и сохранением остаточной миопической рефракции левого, пациент получил желаемое повышение остроты зрения вдаль с сохранением комфортного зрения вблизи за счет сохраняющейся миопической рефракции левого глаза. Таким образом, учитывая молодой возраст, выраженную иррегулярность поверхности роговицы, отсутствие морфологических признаков несостоятельности кератотомических рубцов и помутнений в хрусталике, положительный результат моделирования оптического эффекта операции, пациенту была предложена операция топографически ориентированный ЛАЗИК (топо-ЛАЗИК) правого глаза с планированием достижения эффекта «ми-ни-моновижн».
Техника операции
Производилась обработка операционного поля раствором антисептика, для достижения анесте-
Рисунок 2.
Пациент И. ОКТ переднего отрезка глаза до операции, толщина эпителия 88 мкм
Рисунок 3.
Пациент И. ОКТ переднего отрезка глаза после операции, толщина роговичного клапана 144 мкм, остаточная строма 398 мкм
148 ут 144
4Ü2 jjrri 298
—2.00 глт
Рисунок 4.
Пациент И. Кератотопограмма после операции IHS573
Sim К Spherical: 37.66
Есс: -0.56 SRI: 0.21 PVA: 20/15-20/25
CYL: 0.13
SAI: 0.67
зирующего эффекта применялась трехкратная ин-стилляция местного анестетика, далее веки глаза пациента фиксировали с помощью блефаростата.
Для формирования роговичного клапана использовали микрокератом «Technolas Perfect Vision Zyoptix XP» (Bausch&Lomb) с расчетной толщиной формируемого клапана -140 мкм (рис. 3). При выборе толщины клапана учитывали следующие особенности оперируемого глаза:
• утолщенный относительно интактной роговицы эпителий, отсутствие боуменовой мембраны и наличие рубцов требовали формирование более толстого клапана, что позволило бы избежать дефектов клапана, развития послеоперационного астигматизма и врастания эпителия;
• нарушение биомеханической резистентности роговицы, отмечающееся у пациентов с посткера-тотомическими рубцами, не позволяет формировать чрезмерно толстый клапан во избежание развития послеоперационной эктазии роговицы.
Таким образом, формирование роговичного клапана толщиной l30-140 мкм мы считаем оптимальным при выполнении операции ЛАЗИК на глазах после РК и/или фоторефрактивной кератэктомии.
Подъем роговичного клапана производился с помощью тонкого шпателя, проводимого между насечками и, во избежание их раскрытия, клапан откидывался в область верхнего конъюнктивального свода полностью без предварительного складывания. Затем проводилась эксимерлазерная абляция на установке «МикроСкан-Визум» (ООО «Оптосистемы», Россия) в соответствии с расчетом топографически ориентированного алгоритма кератоабляции с использованием программного обеспечения «Кера-Скан» (ООО «Оптосистемы», Россия). После завершения основных этапов осуществлялась репозиция клапана на стромальное ложе. Для предупреждения формирования складок клапан тщательно разглаживался с помощью тупфера по направлению от
ножки к периферии, а затем веерообразно в других направлениях.
Послеоперационное лечение по стандартной схеме включало назначение антибиотика в течение недели, стероидного препарата в течение трех недель по нисходящей схеме и слезозаместителей по необходимости в течение двух-трех месяцев. Ввиду доказанного ослабления прочностных свойств роговицы в результате выполнения эксимерлазерной операции у пациентов с наличием кератотомиче-ских рубцов и возможного подъема внутриглазного давления на фоне приема стероидных препаратов, была добавлена гипотензивная терапия и снижено количество инстилляций стероидов.
Результаты
Данные обследования на первые сутки после операции: глаз спокоен, роговица прозрачна, рефракция правого глаза sph -0,50 cyl -0,75 ax 0, острота зрения правого глаза 0,9 sph -0,50 cyl -0,75 ax 0 =1,0. Более длительное восстановление зрительных функций вероятно обусловлено более выраженной асептической воспалительной реакцией в ответ на проведение операции на ранее неоднократно оперированной роговице. Однако к месяцу после операции пациент достиг полной зрительно-функциональной реабилитации, был удовлетворен полученным результатом и не испытывал потребности в очковой коррекции.
Данные обследования через 1 месяц после операции: рефракция правого глаза cyl -0,50 ax 5, острота зрения правого глаза 1,0. По данным ке-ратотопографии отмечалось значительное уменьшение асимметрии и иррегулярности поверхности роговицы, кератотопографические индексы имели нормальное значение: SAI 0,67, SRI 0,21 (рис. 4).
Таким образом, предложенный вариант коррекции рефракционных нарушений методом топографически ориентированного лазерного in situ ке-
ратомилеза может быть рекомендован в качестве зрительно-функциональной реабилитации у пациентов с посткератотомической гиперметропической рефракцией и сохранным хрусталиком.
ЛИТЕРАТУРА
1. Майчук Н.В. Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями: автореф. ... канд. мед. наук. — М., 2008.
2. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. — СПб: Человек, 2009. — 296 с., ил.
3. Waring G.O., Lynn M.J., McDonnell J. Results of the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) Study 10 years after surgery; the PERK Study Group // J. Arch. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 112. — P. 1298-1308.
4. Lyle W.A., Jin G.J. Laser in situ keratomileusis for consecutive hyperopia after myopic LASIK and radial keratotomy // J. Cataract Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29. - P. 879-888.
5. Afshari N.A., Schirra F., Raposa P. et al. Laser in situ keratomileusis outcomes following radial keratotomy, astigmatic keratotomy, photorefractive keratectomy and penetrating keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg. - 2005. - Vol. 31. - P. 2093-2100.
6. Игнатьев А.В., Мушкова И.А., Кишкин Ю.И., и др. Коррекция посткератотомических рефракционных нарушений методом топографически ориентированного лазерного in situ кератомилеза // Практическая медицина. — 2016. — №2 (94), Т. 1. — С. 118-123.
7. Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — 1989. — 43 с.
8. Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н., и др. 30-летний опыт радиальной кератотомии // Сб. научных статей 7 съезда офтальмологов, ч. 1. — М., 2000. — С. 256.
КРОИТЕ ЯРКИМ ВКУС
новинок
ИНТЕРНЕТ-ВЕРСИИ СИСТЕМЫ ГАРАНТ!
МЕНЮ
ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛОВ
/ для бухгалтера / для юриста / для кадровика / для бухгалтера госсектора / для специалиста по госзакупкам
Компания ГАРАНТ г. Казань, ул. Зинина, д. 3 тел.: (843) 537-90-90 Интернет: www.garant.ru
ВСЕГДА СВЕЖАЯ ИНФОРМАЦИЯ ГОРЯЧИЕ НОВОСТИ ЛЕГКИЙ ИНТЕРФЕЙС
УВЕРЕННОСТЬ В КАЖДОМ РЕШЕНИИ.
г^ШРШР
ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС-УНИВЕРСИТЕТ», 2016. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Е
