CC BY
30
клинический случай
УДК 617.753.3:617.741-004.1-06-08
и.а. мушкова, н.в. майчук, а.в. игнатьев
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Клинический случай двухэтапной коррекции посткератотомических рефракционных нарушений у пациента со сложным гиперметропическим астигматизмом и катарактой
Мушкова ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом лазерной рефракционной хирургии, тел. (499) 488-87-42, e-mail: [email protected]
Майчук Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. (499) 488-89-84, e-mail: [email protected]
игнатьев Артем Викторович — аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-926-082-83-02, e-mail: [email protected]
Проведен анализ результатов выполнения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и последующей топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомией, как метода коррекции посткератотомических рефракционных нарушений у пациента со сложным гиперметропическим астигматизмом и катарактой. Не-корригируемая острота зрения повысилась с 0,08 до 0,8; по данным кератотопографии отмечалось значительное уменьшение ассиметрии и иррегулярности поверхности роговицы, при этом кератотопографические индексы приобрели нормальные значения: индекс асимметрии поверхности (Surface Asymmetry Index) 0,39; индекс регулярности поверхности (Surface Regularity Index) 0,49.
Ключевые слова: радиальная кератотомия, коррекция посткератотомических рефракционных нарушений, фа-коэмульсификация катаракты, топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия.
ia mushkova, n.v. maychuk, a.v. ignatyev
Interbranch Scientific and Technical Complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov of the MH of RF, 59а Beskudnikovskiy blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Clinical case of a two-step correction of post-keratotomy refraction disorders in a patient with complicated hyperopic astigmatism and cataract
mushkova IA — D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-42, e-mail: [email protected] maychuk N.V. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-89-84, e-mail: [email protected]
Ignatyev A.V. — postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-926-082-83-02, e-mail: [email protected]
The authors have analyzed the results of cataract phacoemulsification with IOL implantation and consecutive topography-guided photorefractive keratectomy for post-radial keratotomy refractive disorders correction in a patient with complicated hyperopic astigmatism and cataract. The uncorrected visual acuity improved from 0.08 to 0.8. According to keratotopography data, the valuable decrease of Surface Asymmetry Index 0.39 and Surface Regularity Index 0.49 were indicated, while Surface Regularity Index was 0.49.
Key words: radial keratotomy, post keratotomy refractive disorders correction, cataract phacoemulsification, topography-guided photorefractive keratectomy.
| офтальмология
Во второй половине 20-го столетия широкое внедрение в практику по всему миру получила операция по коррекции миопии и миопического астигматизма — радиальная кератотомия (РК) [1]. В силу особенностей послеоперационного ремоделирования роговицы, развития и усугубления дистрофических процессов органа зрения, происходило отклонение от ранее достигнутой рефракции и формирование посткератотомических рефракционных нарушений (ПКРН) [2]. На данный момент существенной проблемой для хирургов является выбор метода коррекции ПКРН, так как они характеризуются большим разнообразием клинической рефракции (чаще гиперметропическим, миопическим и смешанным астигматизмом), выраженной иррегулярностью роговицы и сопровождаются развитием и прогресси-рованием возрастных изменений органа зрения.
Большинство пациентов, перенесших РК, к настоящему времени находятся в пресбиопическом возрасте и у многих из них появляются признаки начальной катаракты, поэтому возникает вопрос о замене хрусталика как патогенетически обоснованном методе коррекции ПКРН. Поскольку одной лишь заменой хрусталика на интраокулярную линзу не всегда удается достичь максимальных клинико-функциональных результатов, то для докоррекции целесообразно использовать кераторефракцион-ные операции [3]. Их неоспоримым преимуществом является устранение остаточных рефракционных нарушений и иррегулярности роговицы. Однако при выборе метода лазерной коррекции также возникают трудности.
Операция ЛАЗИК с роговичным клапаном, сформированным с помощью микрокератома, способствует еще большему ослаблению ранее измененной вследствие РК биомеханической резистентности роговицы [4].
Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) лишена недостатков клапанных технологий кераторефрак-ционной хирургии, вместе с тем, применение ФРК ограничено высокой вероятностью регресса рефракционного эффекта с развитием субэпителиальной фиброплазии после коррекции гиперметропи-ческой рефракции, выявляющейся у большинства пациентов после РК [5]. Именно поэтому является актуальным разработка эффективного метода коррекции ПКРН с сохранением исходной биомеханики роговицы.
Рисунок 1.
Кератотопограмма до операции
В статье представлен клинический случай выполнения факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) и последующей топографически ориентированной ФРК (топо-ФРК) у пациента со сложным гиперме-тропическим астигматизмом и катарактой, имеющего в анамнезе РК, как метода коррекции ПКРН.
В отдел лазерной рефракционной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» обратился пациент Б., 52 года, с жалобами на низкое зрение, двоение, а также ограничения в профессиональной и социальной жизни. В настоящее время пользуется очками для близи и для дали (коррекцией не удовлетворен). Из анамнеза известно, что 30 лет назад пациенту на обоих глазах была выполнена РК по поводу миопии высокой степени.
Предоперационное обследование включало ви-зометрию с коррекцией и без, авторефрактокера-тометрию KR-8900 (Topcon, Япония), определение бинокулярного зрения, ультразвуковую пахиме-трию, А, В-сканирование, биомикроскопию, осмотр глазного дна линзой Гольдмана. Для оценки состояния глазной поверхности использовали тест Ширмера-1, время разрыва слезной пленки и тест-опросника OSDI. Исследование переднего отрезка глаза проводили с помощью Scheimpflug камеры Pentacam-HR (Oculus, Германия), конфокальной микроскопии Confoscan 4 (Nidek, Япония), оптической когерентной томографии роговицы RTVue-100 (Optovue, США).
Проводилась комплексная оценка офтальмотону-са. Помимо анализа данных тонометрии дополнительно была выполнена компьютерная периметрия Humphrey (Carl Zeiss Meditec, Германия) и оптическая когерентная томография ДЗН Cirrus HD OCT (Carl Zeiss, США).
Для оценки состояния топографических нарушений проводили компьютерную кератотопогра-фию на приборе TMS-4 (Tomey, Япония) с анализом кератотопографических индексов: индекса асимметрии поверхности Surface Asymmetry Index (SAI) и индекса регулярности поверхности Surface Regularity Index (SRI).
Оценку прозрачности хрусталика проводили с помощью 3D-денситометрии и программного обеспечения Pentacam Nucleus Staging на приборе Pentacam-HR (Oculus, Германия). Для интерпретации полученных данных использовали таблицу соответствия акустической плотности и плотности ядра хрусталика по классификации L. Buratto, предложенную Егоровой Е.В. с соавт. [6].
Качественную оценку работы цилиарной мышцы и количественную оценку аккомодационного от-
Рисунок 2.
ОКТ роговицы RTVue-100 (Optovue, США), сквозноепрорезание роговицы
Рисунок 3.
Pentacam-HR (Oculus, Германия), отсутствие элевациизадней поверхности роговицы
Рисунок 4.
Денситометрия хрусталика, 2-я степень плотности по L. Buratto
Рисунок 5.
Кератотопограмма после операции
вета проводили на компьютерном Righton Speedy-K (Япония).
1. Результаты предоперационного обследования
Данные обследования на момент обращения: рефракция правого глаза sph +0,75 cyl +0,50 ax 96, острота зрения правого глаза 0,8 sph +0,75 cyl +0,50 ax 95 = 1,0, рефракция левого глаза sph + 1,50 cyl +2,00 ax 11, острота зрения левого глаза 0,08 sph +1,50 cyl +2,00 ах 10 = 0,3. Внутриглазное давление в пределах нормы 19 мм рт. ст. и 20 мм рт. ст. правого и левого глаза соответственно. Биомикроскопически определялось 10 кера-тотомических рубцов, надрезы тонкие, линейные, без признаков расхождения, заживление первичным натяжением, без эпителиальных врастаний, в хрусталике помутнения в кортикальных слоях и ядре. По данным кератотопографии роговица имела выраженную иррегулярность поверхности: данные кератотопографических индексов SAI 1,39, SRI 0,52 (рис. 1). По результатам проведенной конфо-
кальной микроскопии цитоархитектоника центральной зоны роговицы не изменена, в области средней периферии визуализируются плотные фиброзные структуры, проникающие на всю глубину стромы, с прорезыванием десцеметовой мембраны и единичными дефектами эндотелия, без признаков диастаза в поверхностных слоях, что также подтверждалось данными оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (рис. 2).
По данным Pentacam элевации задней поверхности роговицы выявлено не было (рис. 3). По данным 3D-денситометрии и программного обеспечения Pentacam Nucleus Staging акустическая плотность хрусталика составила 61,4 отн. ед., что соответствовало второй степени плотности ядра хрусталика по классификации L. Buratto (рис. 4).
По результатам компьютерной аккомодографии отмечалось отсутствие аккомодационного ответа, палитра аккомодограммы была представлена исключительно зеленым цветом, что свидетельствовало об отсутствии микрофлюктуаций волокон ци-лиарной мышцы. Коэффициент аккомодационного ответа (КАО) отображающий степень напряжения цилиарной мышцы на аккомодационный стимул составил 0,04 отн. ед., коэффициент роста аккомодограммы (КР) отображающий устойчивость аккомодационного ответа составил 0,09 отн. ед., коэффициент микрофлюктуаций (КМФ) отображающий высокочастотный компонент аккомодационных микрофлюктуаций цилиарной мышцы был равен 48,7 мкф/мин.
Таким образом, учитывая трудоспособный возраст, высокие требования к качеству зрения, отсутствие морфологических признаков несостоятельности кератотомических рубцов, отсутствие аккомодации, наличие помутнений в хрусталике, сложный гиперметропический астигматизм и выраженную иррегулярность поверхности роговицы, пациенту была предложена двухэтапная тактика коррекции ПКРН при которой первым этапом выполнялась ФЭК+иОл с расчетом на целевую мио-пическую рефракцию и вторым этапом проводилась топо-ФРК с расчетом на целевую эмметропию. Учитывая высокую некорригированную остроту зрения правого глаза коррекция ПКРН проводилась только на левый глаз.
2. Технологии проведения операций
ФЭК была выполнена на факомашине «Infinity» фирмы Alcon. Предоперационная подготовка была стандартная, включала инстилляции антибактериальных, противовоспалительных средств и ми-дриатиков. Особое внимание уделялось технике операции факоэмульсификации. Было выполнено 2 парацентеза на 3 и 9 часах и основной (корне-альный) доступ на 11 часах шириной 2,0 мм. Для предотвращения расхождения краев кератотомиче-ских рубцов во время работы факонаконечника и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) формирование тонельного разреза производили, так, чтобы между краями тонельного разреза и кератотоми-ческими насечками оставались участки интактной роговицы.
Учитывая сквозное прорезывание части керато-томических рубцов на этапе ФЭК особое внимание уделялось сохранности эндотелиальных клеток роговицы, что включало в себя неоднократное введение в переднюю камеру адгезивного вискоэластика Viscout фирмы Alcon, все манипуляции с хрусталиком выполнялись в пределах капсульного мешка, применялась техника дробления ядра хрусталика «Phacochop» для минимизации времени использования ультразвука, а также снижали высоту бутылки с ирригационным раствором для уменьшения количества и скорости циркулирующей жидкости в передней камере. После завершения этапа ФЭК пациенту была имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ с капсульной фиксацией.
Учитывая вторую степень плотности ядра хрусталика по классификации L. Buratto, был выбран пульсовой режим ультразвука, средняя мощность ультразвука составила 15%, время воздействия — 25 секунд.
Послеоперационное ведение не отличалось от стандартной схемы. После стабилизации зрительных функций (показателей рефракции, кератоме-
трии и кератотопографии) через 3 месяца, вторым этапом пациенту была выполнена докоррекция остаточных рефракционных нарушений методом топо-ФРК.
ФРК была выполнена на эксимерлазерной установке «МикроСкан-Визум» (ООО «Оптосистемы», Россия). Расчет параметров кератоабляции производили с применением программного обеспечения «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия). Перед проведением операции выполнялась оптическая когерентная томография для измерения толщины эпителия и роговицы в целом, что позволяло спрогнозировать объем оперативного вмешательства с учетом сохранения достаточной толщины резиду-альной стромы после операции (не менее 300 мкм).
На первом этапе операции ФРК абляцию эпителия проводили с помощью эксимерного лазера без механической скарификации, что позволило добиться его полного и равномерного удаления как в интактной центральной зоне, так и в зоне кера-тотомических рубцов, имеющих более плотное сращение с ним. Для этого пациент фиксировал взгляд на светодиоде, расположенном в оптической системе микроскопа, удаление эпителия производилось под визуальным контролем. При этом использовалось свойство флюоресценции эпителия в темном операционном поле, а хирург отслеживал в микроскопе момент начала «помутнения» в центре зоны абляции на фоне голубого свечения, что говорило об отсутствии в этом месте эпителия, этот момент фиксировался.
Особенностью выполнения ФРК на глазах после РК является то, что абляцию эпителия необходимо проводить до тех пор, пока центральная зона не будет полностью освобождена от эпителия, несмотря на то, что периферия роговицы уже полностью аблирована. Это происходит вследствие различной толщины эпителия в разных ее отделах, обусловленного «проседанием» центра роговицы и компенсаторного утолщения эпителия в данной области в отличие от интактной роговицы, где толщина эпителия больше на периферии.
После полного удаления эпителия операция переходила в режим рефракционного воздействия, который проводился по топографически ориентированному алгоритму рассчитанному с помощью программного обеспечения «КераСкан». Диаметр оптической зоны выбирали равным 6,5 мм, что позволяло снизить количество сферических и хроматических аберраций в ночное время. В завершении операции производилась инстилляция местного антисептика и накладывалась мягкая контактная линза.
В раннем послеоперационном периоде для защиты деэпителизированной поверхности роговицы использовали мягкую контактную линзу, которую накладывали на завершающем этапе операции и снимали после полной эпителизации, которая подтверждалась визуальным (биомикроскопическим) контролем. Для купирования болевого синдрома сразу после операции инстиллировали нестероидный противовоспалительный препарат (0,09% раствор бромфенака). Для профилактики развития инфекции назначался антибиотик (0,3% раствор тобрамицина) 4 раза в день. После завершения эпителизации лечебные мероприятия были направлены на подавление избыточной регенерации стромы и профилактику помутнений. Для этого назначали инстилляции кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона) 6 раз в день в течение 10-14 дней,
затем по убывающей схеме с частотой закапывания 5, 4, 3, 2, 1 раз в день в течение 2-3-х месяцев. В связи с длительным применением стероидных препаратов для профилактики подъема внутриглазного давления назначали 0,25% раствор тимолола-малеата.
3. Результаты послеоперационного обследования
Данные обследования на первые сутки после ФЭК+ИОЛ: глаз спокоен, роговица прозрачна, рефракция левого глаза sph -1,75 cyl -2,75 ax 96, острота зрения левого глаза 0,4 sph -1,75 cyl -2,00 ax 95 = 0,7. Внутриглазное давление 17 мм рт. ст.
Через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ: рефракция левого глаза sph -3,25 cyl -3,75 ax 90, острота зрения левого глаза 0,4 sph -2,00 cyl -3,00 ax 80 = 0,7. Внутриглазное давление 17 мм рт. ст.
Данные обследования на 7 сутки после топо-ФРК: рефракция левого глаза sph -2,75 cyl -1,00 ax 130, острота зрения левого глаза 0,7 н/к. Внутриглазное давление 14 мм рт. ст.
Через 1 месяц после топо-ФРК: рефракция левого глаза sph -1,75 cyl -1,00 ax 125, острота зрения левого глаза 0,8 н/к. Внутриглазное давление 18 мм рт. ст. По данным кератотопографии отмечалось значительное уменьшение асимметрии и иррегулярности поверхности роговицы, кератото-пографические индексы приобрели нормальные значения: SAI 0,39, SRI 0,49 (рис. 5). Пациент доволен результатами проведенных операций, а полученная слабая миопическая рефракция позволила добиться удовлетворительной остроты зрения
вблизи без коррекции и сохранить при этом высокую некорригированную остроту зрения вдаль.
Таким образом, представляется перспективной двухэтапная коррекция ПКРН, где на первом этапе осуществляется перевод гиперметропической рефракции в миопическую путем расчета силы имплантируемой ИОЛ при ФЭК и выполнении на втором этапе топо-ФРК, обеспечивающую высокопрогнозируемый рефракционный результат и минимально влияющую на биомеханическую резистентность роговицы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н., Тингаев В.В. 30-летний опыт радиальной кератотомии // Сб. научных статей 7 съезда офтальмологов, ч. 1. — М., 2000. — С. 256.
2. Майчук Н.В. Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями: автореф. ... канд. мед. наук. — М., 2008.
3. Пантелеев Е.Н., Малюгин Б.Э., Бессарабов А.Н. с соавт. Выбор оптимальной послеоперационной рефракции при фако-эмульсификации катаракты у пациентов после ранее проведенной передней дозированной радиальной кератотомии // Вестник ОГУ. — 2013. — №4. — С. 201-203.
4. Jaycock P.D., Lobo L., Ibrahim J., Tyrer J., Marshall J. Interferometric technique to measure biomechanical changes in the cornea induced by refractive surgery // J. Cataract. Refract. Surg. — 2005 Jan. — 31 (1). — P. 175-184.
5. Koch D.D., Maloney R., Hardten D.R. et al. Wavefront-guided photorefractive keratectomy in eyes with prior radial keratotomy; a multicenter study // Ophthalmology. — 2009. — Vol. 116. — P. 16881696.
6. Егорова Е.В., Пичикова Н.А., Пичикова Е.А. Первый опыт применения шеймпфлюг-изображения для определения оптической плотности хрусталика при фемто-факоэмульсификации катаракты // Вестник ТГУ. — 2015. — Т. 20, вып. 3. — С. 561-563.
