CC BY
84
124 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 617.713-089.85
Н.В. ПАСИКОВА, А.А. БИКБУЛАТОВА
Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ, 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90
Клинический случай расчета оптической силы интраокулярной линзы у пациента после передней радиальной кератотомии
Пасикова Наталья Владимировна — заочный аспирант, тел. +7-922-812-38-27, e-mail: natiracool@mail.ru
Бикбулатова Айгуль Ахтямовна — доктор медицинских наук, офтальмохирург 1-го микрохирургического отделения, тел. (347) 272-11-84, e-mail: aygulbik@yandex.ru
В статье представлен клинический случай расчета оптической силы интраокулярной линзы и факоэмульсификации катаракты у пациента, перенесшего переднюю радиальную кератотомию. Особенностями ведения подобных пациентов являются недостаточная точность измерения преломляющей силы оперированной роговицы стандартными кератометрами, трудности в измерении аксиальной длины глаза, отсутствие точной формулы для расчета оптической силы интраокулярной линзы, выбор операционного доступа и снижение плотности эндотелиальных клеток в отдаленном периоде после передней радиальной кератотомии. Измерение преломляющей силы роговицы с помощью современных сканирующих кератотопографов, аксиальной длины глаза—с использованием бесконтактных лазерных интерферометров, применение для расчета оптической силы интраокулярной линзы формулы третьего поколения с поправкой позволили нам избежать гиперметропической рефракции в послеоперационном периоде. Индивидуальный подход к выбору операционного доступа в зависимости от ширины «зоны безопасности» между краями тоннеля и кератотомическими рубцами с учетом схождения их к центру роговицы предотвратил диастаз рубцов во время факоэмульсификации катаракты. Применение мер по защите эндотелия позволило свести к минимуму потерю клеток.
Ключевые слова: передняя радиальная кератотомия, катаракта, факоэмульсификация.
N.V. PASIKOVA, A.A. BIKBULATOVA,
Ufa Scientific Research Institute of Ophthalmologic Diseases, 90 Pushkin St., Ufa, Russian Federation, 450008
Clinical case of intraocular lens power calculation after the front radial keratotomy
Pasikova N.V. — postgraduate student, tel. +7-922-812-38-27, e-mail: natiracool@mail.ru
Bikbulatova A.A. — D. Med. Sc., ophthalmosurgeon of the 1st Microsurgical Department, tel. (347) 272-11-84, email: aygulbik@yandex.ru
The article presents a clinical case of the intraocular lens power calculation and cataract phacoemulsification in a patient after anterior radial keratotomy. Features of conducting such patients are inadequate measurement accuracy of the corneal refractive power operated by standard keratometry, difficulties in measuring the axial length of the eye, absence of accurate formula for intraocular lens power calculation, the choice of surgical approach and the reduction of the endothelial cells density in the long term after the anterior radial keratotomy. Measurement of the refractive power of the cornea by means of modern scanning corneal topography, the axial length of the eye by non-contact laser interferometers, the application of the third generation formulas with amendment for the intraocular lens power calculation allowed us to avoid hyperopic refractive error in the postoperative period. Individual approach to the choice of surgical approach depends on the width of the ««safety zone» between the edges of the tunnel and keratotomy scars. Considering scars convergence to the center of the cornea prevents scar dehiscence during cataract phacoemulsification. The use of endothelium protection measures allowed to minimize the cell loss. Key words: anterior radial keratotomy, cataract, phacoemulsification.
Передняя радиальная кератотомия (ПРК) в 80- дорогостоящего оборудования, безопасный и пред-90-е гг. ХХ века имела массовую распространен- сказуемый метод коррекции миопии и миопическо-ность как технически несложный, не требующий го астигматизма. В настоящее время наблюдается
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 125
ежегодное увеличение обращаемости пациентов после ПРК в связи с развитием у них возрастной катаракты. Согласно данным литературы и нашим наблюдениям, основные трудности, с которыми сталкивается офтальмохирург при работе с такими пациентами, заключаются в недостаточной точности измерения преломляющей силы оперированной роговицы стандартными кератометрами и аксиальной длины глаза контактными биометрами, отсутствии точной формулы для расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), выборе операционного доступа и снижении плотности эндоте-лиальных клеток в отдаленном периоде после ПРК [1-6].
Предшествующее рефракционное вмешательство вызывает ошибки в результатах кератометрии, поскольку стандартные кератометры завышают преломляющую силу оперированной роговицы [7, 8]. Увеличение кератометрических показателей происходит из-за того, что в область измерения попадает зона с большей преломляющей силой, в то время как более плоская, центральная зона роговицы из измерений выпадает. Использование ультразвукового контактного биометра для определения аксиальной длины миопического глаза с обширной стафиломой, не совпадающей с макулярной зоной, может привести к завышению полученного показателя [9]. Стандартные методы расчета оптической силы ИОЛ без внесения поправочных коэффициентов, учитывающих предшествующее кераторефрак-ционное вмешательство, приводят к имплантации более слабой линзы [5, 10, 11]. Перечисленные факторы вызывают появление в послеоперационном периоде рефракционных ошибок.
Гистологическими особенностями кератотомиче-ских рубцов являются слабовыраженный клеточно-волокнистый матрикс и отсутствие протеогликанов. В рубцах отмечаются дефекты боуменовой мембраны, в которые врастает эпителий с образованием эпителиальной пробки [12]. Такая структура приводит к снижению прочностных свойств роговой оболочки и вызывает расхождение кератотомиче-ских рубцов при травмах и хирургических вмешательствах [13-16]. Диастаз краев рубца во время факоэмульсификации катаракты (ФЭК) может возникнуть при прохождении тоннельного разреза через кератотомический рубец или в непосредственной близости от него. Это приводит к увеличению размеров роговичного тоннеля, формированию тоннеля неправильной формы, и, как следствие, чрезмерному выходу ирригационного раствора через тоннель. Возникающая нестабильность передней камеры может стать причиной повреждения эндотелия роговицы, радужки, задней капсулы хрусталика. Трудность гидратации роговичных разрезов требует наложения швов на тоннель либо дезадаптированный роговичный кератотомический рубец [15, 16]. В связи с этим некоторые авторы отдают предпочтение склеральному тоннельному доступу вне зависимости от количества кератотомических рубцов и расстояния между ними [17].
Несмотря на то, что ПРК относится к операциям непроникающего типа, ряд авторов связывают снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы после кератотомии с наличием интраоперационных микро- и макроперфораций, большим количеством кератотомических надрезов, маленьким диаметром центральной оптической зоны, длительностью послеоперационной воспалительной реакции [2, 18, 19].
Хотя исследовательских работ по описанной проблеме достаточно, нам бы хотелось на отдельном примере показать алгоритм ведения пациента после ПРК с катарактой, которому планируется ФЭК.
Цель — представить клинический случай расчета оптической силы интраокулярной линзы и факоэмульсификации катаракты у пациента, перенесшего переднюю радиальную кератотомию.
Материал и методы
Под наблюдением находился пациент Ш., 56 лет, которому 26 лет назад была выполнена ПРК по поводу миопии высокой степени (со слов пациента, -8,0 D на правом глазу и -6,5 D — на левом).
При поступлении предъявляет жалобы на снижение зрения и «туман» перед правым глазом. Острота зрения правого глаза 0,3 sph -7,0 = 0,5. Рефракция sph -8,5 cyl -1,5 ax 1350. Кератометрия в сильном меридиане 34,80 ax 230; в слабом меридиане 31,39 ax l130. Аксиальная длина глаза 27,17 мм. Внутриглазное давление и границы полей зрения правого глаза в пределах нормы. Плотность эндотелиаль-ных клеток 1996 кл/мм2 (рис. 1). Объективно: OD — на роговице 14 радиальных рубцов, на 6 и 8 часах признаки интраоперационных перфораций в виде сквозных рубцов белесого цвета. Передняя камера средней глубины, радужка спокойная, зрачок круглый, реакция на свет живая. В хрусталике помутнения бурого цвета в ядре и на задней капсуле, плотность по Buratto II. В стекловидном теле плавающие нитчатые помутнения. Глазное дно детально не офтальмоскопируется.
Пациенту выставлен диагноз: OD — миопия высокой степени, состояние после ПРК, низкая плотность эндотелиальных клеток роговицы, неполная осложненная катаракта. Запланирована фако-эмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией заднекамерной складывающейся ИОЛ «SN60WF» (AcrySof Natural IQ, США).
Преломляющую силу передней поверхности роговицы определяли на кератотопографе «TMS-4» (Tomey, Япония), который производит измерения в большом количестве точек (рис. 2). Аксиальную длину глаза измеряли на бесконтактном лазерном интерферометре «IOL Master» (Carl Zeiss, Германия), исключающем возможность деформации механически ослабленной рефракционным вмешательством роговицы и позволяющем точно определить оптическую ось глаза. Оптическую силу ИОЛ рассчитывали на биометре «IOL Master» по формуле третьего поколения Hoffer Q с учетом данных ке-ратотопографа «TMS-4». Выбирались наименьшие значения преломляющей силы роговицы в двух главных меридианах в оптической зоне 3,0 мм. В качестве рефракции цели была выбрана эмме-тропия (табл. 1). Использование формулы Hoffer Q обусловлено нашим предыдущим положительным опытом ее применения у пациентов после ПРК, когда расчетная рефракция была наиболее близка к достигнутой [20]. При этом делали поправку, прибавляя к оптической силе рассчитанной линзы 2,0 D, учитывая рефракционную ошибку. Оптическая сила имплантируемой ИОЛ «SN60WF» составила 25,0 D.
Перед формированием тоннельного разреза определяли ширину «зоны безопасности» в виде интактной роговицы между краями тоннеля и ке-ратотомическими рубцами при помощи оригинального измерительного инструмента (патент РФ
0
1ФТАЛЬМ0Л0Г1
126^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Рисунок 1. Рисунок 2.
Эндотелиальная микроскопия роговицы паци- Кератотопограмма пациента Ш. ента Ш.
Таблица 1.
Расчет оптической силы ИОЛ «SN60WF» по данным биометра «IOL Master»
Hoffer Q SRK-T Holladay
IOL (D) REF (D) IOL (D) REF (D) IOL (D) REF (D)
25,0 -1,6 23,0 -1,81 23,0 -1,73
24,5 -1,3 22,5 -1,40 22,5 -1,33
24,0 -1,0 22,0 -0,99 22,0 -0,93
23,5 -0,6 21,5 -0,58 21,5 -0,53
23,0 -0,3 21,0 -0,18 21,0 -0,14
22,5 0,10 20,5 0,21 20,5 0,25
22,0 0,40 20,0 0,60 20,0 0,64
№ 2552096 от 10.06.2014) с учетом уменьшения расстояния между рубцами к центру роговицы. Рекомендуемая нами ширина «зоны безопасности» для выполнения роговичного доступа — не менее 0,5 мм, что предотвращает пересечение рогович-ных рубцов тоннелем. У описываемого нами пациента ширина «зоны безопасности» менее 0,5 мм, поэтому был выбран склеральный доступ ввиду опасности расхождения кератотомических рубцов во время операции.
Техника операции
После капельной и субтеноновой анестезии на 3 и 9 часах у лимба сформированы парацентезы шириной 1,2 мм строго посередине между кератото-мическими рубцами. На 11 часах конъюнктива от-сепарована от лимба по Ван-Линту, на расстоянии 2 мм от лимба выполнен линейный разрез склеры дозированным алмазным ножом на глубину 300 мкм шириной 2,2 мм. Одноразовым ножом сформирован склеральный тоннель шириной 2,2 мм с входом в переднюю камеру. Передний дозированный капсулорексис, гидродиссекция, гидроделинеация проведены по стандартной технологии. Факоэмуль-сификация выполнена на факомашине «1пАпШ» (А1соп, США) по методике «Бури-Ломай» (рис. 3). Аспирация хрусталиковых масс, имплантация складывающейся интраокулярной линзы и гидратация роговичных разрезов прошли без особенностей. На склеральный тоннель и конъюнктиву накладывал-
ся узловой шов (викрил 8/0). Операция закончена введением антибиотика в переднюю камеру глаза.
Учитывая исходно низкую плотность эндотели-альных клеток у пациента, использовался малый энергетический режим ультразвука «burst» (средняя арифметическая мощность 6,1%, время работы — 36 секунд), вискоэластик «Discovisc» (Alcon, США), все манипуляции с ядром и хрусталиковы-ми массами выполнялись в пределах капсульного мешка. Высоту флакона с ирригационным раствором снизили до минимально возможного уровня для уменьшения количества и скорости прохождения жидкости через переднюю камеру.
Результаты и обсуждение
В первые сутки после операции правый глаз умеренно раздражен, рана конъюнктивы адаптирована двумя узловыми швами, роговица прозрачная, кератотомические рубцы адаптированы, передняя камера глубокая, радужка спокойная, положение заднекамерной ИОЛ правильное (рис. 4). Глазное дно без очаговой патологии. Vis OD 0,3 sph +2,0 cyl -3,0 ax 250 = 0,8. Рефракция OD sph +2,75 cyl -4,5 ax 250. Полученная рефракция связана с механической нестабильностью роговицы после ПРК и наложенным узловым швом на края склерального тоннеля.
Через 1,5 месяца после операции к моменту рассасывания узлового викрилового склерального шва vis OD 0,7 cyl -0,75 ax 1080 = 0,9. Рефракция OD sph
0Ф
м
T
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
127
Рисунок 3.
Склеральный тоннельный доступ при фа-коэмульсификации у пациента Ш.
Рисунок 4.
Правый глаз пациента Ш. в первые сутки после операции ФЭК+ИОЛ
-0,5 cyl -0,75 ax 1080. Плотность эндотелиальных клеток OD 1893 кл/мм2, т.е. потеря эндотелиальных клеток составила 5,2% и не превысила таковую при неосложненной факоэмульсификации.
Выводы
Описанный клинический случай в очередной раз показывает, что при ведении пациентов после Прк с катарактой, офтальмохирург сталкивается со следующими трудностями: необходимость в точной кератометрии и биометрии, использование адекватной формулы расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ, выбор операционного доступа, применение мер по защите эндотелия во время ФЭК. Измерение преломляющей силы роговицы с помощью современного сканирующего кератотопогра-фа, аксиальной длины глаза - с использованием бесконтактного лазерного интерферометра, применение для расчета оптической силы ИОЛ формулы третьего поколения с поправкой позволили нам избежать гиперметропической рефракции в послеоперационном периоде. Индивидуальный подход к выбору операционного доступа в зависимости от ширины «зоны безопасности» между краями тоннеля и кератотомическими рубцами с учетом схождения их к центру роговицы предотвратил диастаз рубцов во время ФЭК. Применение мер по защите эндотелия позволило свести к минимуму потерю клеток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Касьянов А.А. Особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с радиальной кератотомией в анамнезе // Офтальмология. — 2004. — №4. — С. 15-23.
2. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Пасикова Н.В. Состояние эндотелиальных клеток роговицы в отдаленном периоде после передней кератотомии // Российский общенациональный офтальмологический форум, 8-й: Сб. науч. тр. — М., 2015. — С. 984-986.
3. Гусев Ю.А., Беликова Е.И., Третьяк Е.Б. и др. Особенности расчета оптической силы интраокулярной линзы после радиальной кератотомии (клинический случай) // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2015. — №2. — С. 41-46.
4. Geggel H.S. Intraocular lens power selection after radial keratotomy // Ophthalmol. — 2015. — Vol. 122. — P. 897-902.
5. Стахеев А.А., Балашевич Л.И. Новый метод расчета силы ин-траокулярных линз для пациентов с катарактой, перенесших ранее радиальную кератотомию // Офтальмохирургия. — 2008. — №2. — С. 26-33.
6. Юсеф Ю.Н., Касьянов А.А., Иванов М.Н. и др. Расчет оптической силы интраокулярных линз в нестандартных клинических ситуациях // Вестник офтальмологии. — 2013. — №5. — С. 62-66.
7. Нероев В.В., Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В. и др. Оценка ана-томо-оптических параметров роговицы после кераторефракцион-ных вмешательств с помощью шаймпфлюг-анализатора Galilei G2 // Российский офтальмологический журнал. — 2014. — №2. — С. 5-9.
8. Husain S.E., Kohnen T., Maturi R. et al. Computerized videokeratography and keratometry in determining intraocular lens calculations // J. Cataract. Refract. Surg. — 1996. — Vol. 22. — P. 362-366.
9. Rajan M.S., Keilhorn I., Bell J.A. Partial coherence laser interferometry vs conventional ultrasound biometry in intraocular lens power calculations // Eye. — 2002. — Vol. 16 (5). — P. 552-556.
10. Seitz B., Langenbucher A. Intraocular lens power calculation in eyes after corneal refractive surgery // J. Refract. Surg. — 2000. — Vol. 16 (3). — P. 349-361.
11. Lyle W.A, Jin G.J. Intraocular lens power prediction in patients who undergo cataract surgery following previous radial keratotomy // Arch. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 115 (4). —P. 457-461.
12. Хорошилова-Маслова И.П., Андреева В.П., Илатовская Л.В. и др. Клинико-гистопатологическое исследование энуклеирован-ных глаз с контузионным разрывом роговицы после радиальной кератотомии // Вестник офтальмологии. — 1998. — №4. — С. 3-8.
13. Волков В.В., Даль Г.А., Тулина В.М. и др. Контузионные разрывы капсулы глаза вдоль послеоперационных роговично-лимбальных рубцов // Вестник офтальмологии. — 1998. — №2. — С. 17-20.
14. Жабоедов Г.Д., Бондарева Г.С. Травматические разрывы глазного яблока после радиальной кератотомии // Вестник офтальмологии. — 1990. — №2. — С. 64-65.
15. Behl S., Kothari K. Rupture of a radial keratotomy incision after 11 years during clear corneal phacoemulsification // J. Cataract. Refract. Surg. — 2001. — Vol. 27. — P. 1132-1134.
16. Бикбулатова А.А., Пасикова Н.В. Факоэмульсификация катаракты через 19 лет после радиальной кератотомии (клинический случай) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. статей. — М., 2014. — С. 23-25.
17. Терещенко Ю.А., Сорокин Е.Л. Клинические результаты факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов после рефракционной хирургии роговицы // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. статей. — М., 2015. — С. 49-51.
18. MacRae S.M., Matsuda M., Rich L.F. The effect of radial keratotomy on the corneal endothelium // Am. J. Ophthalmol. — 1985. — Vol. 100. — P. 538-542.
19. Frueh B.E., Bohnke M. Endothelial changes following refractive surgery // J. Cataract. Refract. Surg. — 1996. — Vol. 22. — P. 490496.
20. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Пасикова Н.В. Ретроспективный анализ точности формул расчета оптической силы интра-окулярных линз у пациентов после передней радиальной кератотомии // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2015. — №4. — С. 26-29.
ФАЛЬМОЛОП
