CC BY
33
УДК 617.753.3-08
М.С. СТРОЙКО, И .А. МУШКОВА, С.В. КОСТЕНЕВ
МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Клинический опыт коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей с помощью фемтосекундной лазерной установки с интегрированной системой оптической когерентной томографии и способом учета циклоторсии
Стройко Милла Сергеевна — аспирант, тел. +7-903-966-35-29, e-mail: s-milla@mail.ru
Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-903-150-21-33, e-mail: I.A.mushkova@yandex.ru
Костенев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-915-219-22-21, e-mail: Kostenev@mail.ru
В статье представлены и оценены результаты клинического наблюдения 7 пациентов (12 глаз) c наличием сложного миопического астигматизма в сочетании с тонкой роговицей, которым была выполнена операция фем-тосекундная астигматическая кератотомия (Фемто-АК), а также второй этап для коррекции остаточной аметропии в виде топографически-ориентированной фоторефрактивной кератэктомии (топо-ФРК). Доказана эффективность, безопасность выполнения Фемто-АК на фемтосекундной лазерной установке с интегрированной системой оптической когерентной томографией (ОКТ) и системой учета циклоторсии. Операция Фемто-АК в сочетании с последующей докоррекцией остаточной аметропии методом топо-ФРК является эффективной, безопасной технологией, позволяющая выполнять коррекцию астигматизма у пациентов с тонкой роговицей. Ключевые слова: астигматизм, тонкая роговица, циклоторсия, Фемто-АК, фемтосекундный лазер.
M.S. STROYKO, I.A. MUSHKOVA, S.V. KOSTENEV
Interbranch Scientific and Technical Complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov of the MH of RF, 59a Beskudnikovskiy Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Clinical experience of correction of corneal astigmatism in patients with thin cornea with the aid of femtosecond laser system with integrated optical coherence tomography and means of cyclotorsion consideration
Stroyko M.S. — postgraduate student, tel. +7-903-966-35-29, e-mail: s-milla@mail.ru
Mushkova IA — D. Med. Sc., Head of the Department of Laser Refractive Surgery, tel. +7-903-150-21-33, e-mail: I.A.mushkova@yandex.ru Kostenev S.V. — D. Med. Sc., senior researcher of the Department of Laser Refractive Surgery, tel. +7-915-219-22-21, e-mail: Kostenev@mail.ru
In the article are presented and evaluated the results of clinical observation of 7 patients (12 eyes) with compound myopic astigmatism combined with thin cornea, who For the patients was performed surgery — femtosecond astigmatic keratotomy
(Femto-AK) with photorefractive keratectomy (PRK). Efficiency, safety of performance of Femto-AK on a femtosecond laser unit with an integrated optical coherence tomography (OCT) system and a cyclotrial accounting system was proved. The operation of Femto-AK combined with subsequent correction of residual ametropy by topo-FRK is an effective, safe technology that allows the correction of astigmatism in patients with a thin cornea.
Key words: astigmatism, thin cornea, cyclotorsion, Femto-AK, femtosecond laser.
Астигматизм является часто встречающейся аномалией рефракции глаза и распространенной причиной низкого зрения и, как следствие, неудовлетворительного качества жизни человека. В литературе описаны попытки борьбы с данной патологией уже с начала второй половины XIX века путем нанесения разрезов на переднюю и/или заднюю поверхность роговицы разрезов разной глубины, размера, количества
Всемирную известность операция нанесения непроникающих разрезов передней поверхности роговицы, под названием передней дозированной кератотомии, получила благодаря работам Федорова С.Н. и соавторов [1]. Ими был разработан алгоритм расчетов проведения радиальной кератотомии, что сделало операцию более безопасной, а результаты более спрогнозированными [2]. Переднюю дозированную кератотомию Федоров С.Н. и его соратники проводили для коррекции различных форм астигматизма. При простом миопиче-ском астигматизме выполняли тангенциальную кератотомию. Для коррекции сложного миопического астигматизма была предложена радиально-танген-циальная кератотомия [3].
Принцип тангенциальной кератотомии заложен в алгоритм расчетов и проведении фемтодиссек-ции при формировании дугообразных разрезов с
использованием фемтосекундной (ФС) лазерной установки.
С появлением фемтосекундного лазера (ФС-лазер), производящего ультракороткие импульсы с затратой минимальной энергии, его начали использовать как универсальный скальпель, способный без нагрева и без повреждения окружающих тканей производить фемтодиссекцию (разрез) с помощью кавитационных пузырьков [4]. Фемто-АК технически не сложна в исполнении, быстра, безболезненна. После операции пациент не испытывает дискомфорта в виде боли, слезотечения, роговичный синдром отсутствует. Свойства фемтосекундного лазера позволяют создавать очень точные, ровные разрезы необходимой глубины, длины и расположения, что недостижимо при выполнении мануальной техники. Фемто-АК позволяет корригировать астигматизм с более высоким процентом точности и восстановления зрительных функций, чем мануальная техника [5, 6].
В 2008 году в Германии появляется первая публикация Юга^ L., в которой автор сообщает о выполнении Фемто-АК с целью коррекции роговично-го астигматизма после сквозной кератопластики с использованием ФС-лазерной установки Femtec. Под наблюдением были 10 пациентов. Насечки располагались в зоне 5,0-6,0 мм от центра роговицы,
глубина насечек соответствовала 78-85% толщины роговицы. В результате была доказана высокая эффективность операции, уменьшение цилиндрического компонента рефракции с 6,87±2,59 дптр (до операции) до 2,87±2,25 дптр (3 месяца после операции) [7].
В период с 2008 по 2017 гг. появляются зарубежные статьи о выполнении Фемто-АК, в которых говорится об эффективности операции и снижении величины астигматизма в среднем на 4 дптр [4, 6, 8-20]. Авторы признают операцию Фемто-АК точным, предсказуемым, эффективным, безопасным, быстрым и простым в исполнении хирургическим методом в борьбе с роговичным астигматизмом с высоким процентом точности и улучшения зрительных функций [4, 7, 11, 21, 22]. Однако в некоторых случаях требуется дополнительная рефракционная операция с целью устранения остаточных нарушений рефракции [23].
Актуальным остается вопрос разработки усовершенствованной технологии сочетанного применения метода эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции методом топо-ФРК после устранения основной причины низкого зрения (роговичного астигматизма) методом Фемто-АК.
Цель — представить клинический метод коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей, оценить его безопасность и эффективность.
Материал и методы
Исследование основано на результатах 12 операций (7 пациентов) Фемто-АК на глазах со сложным миопическим астигматизмом в сочетании с анатомически тонкой роговицей (480,8±19,1 мкм), в возрасте 26,7±5,2 (20,2-36,7) лет. Всем пациентам было проведено офтальмологическое обследование стандартными методами исследования, а также специальными методами исследования: оптическая когерентная томография (ОКТ) роговицы (RTVue-100 «Optovue», США), проекционная ке-ратотопография роговицы (Pentacam HR «Oculus Optikgerate GmbH», Германия), конфокальная микроскопия (ConfoScan4 «NIDEK», Япония), аберро-метрия (Zywave, «Baush&Lomb», США).
Для проведения операции Фемто-Ак использовалась фемтосекундная лазерная установка LenSx Laser «Alcon», США (рис. 1); для операции топо-ФРК — эксимерная лазерная установка WaveLight EX-500 «Alcon», США.
Анализ клинико-функциональных показателей произведен до операций, затем на 7 сутки, 1 месяц
после операции Фемто-АК и через 1 месяц после топо-ФРК.
В вертикальном положении тела, сидя за щелевой лампой, под местной анестезией, выполняется разметка сильной и слабой осей роговицы. Для этой цели используется роговичный метчик (рис. 2). Далее пациент укладывается в горизонтальное положение (Заявка на патент РФ «Способ двухэтапной коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии с использованием фемтосе-кундного лазера у пациентов с тонкой роговицей» М.С. Стройко, С.В. Костенев. Регистрационный №2016143110).
Операция Фемто-АК выполняется при помощи фемтосекундного лазера. Операция заключается в нанесении двух дугообразных симметрично расположенных разрезов роговицы. В зависимости от величины имеющегося астигматизма и возраста пациента для расчета оптической зоны дугообразных разрезов, угла вреза, угла раскрытия (длины разрезов) и глубины просечения роговицы нами используется модифицированная номограмма (табл. 1).
После определения параметров дугообразных разрезов, производится программирование фемто-секундного лазера.
Формирование роговичных разрезов выполнялось под местной анестезией с помощью фем-тосекундного лазера, контролирующего запрограммированные параметры разреза при помощи управляющей компьютерной программы и стерильного одноразового асферического интерфейса. После установки вакуумного кольца производилась процедура «докинга» (стыковки) консоли лазера посредством индивидуального интерфейса с роговицей пациента. Данный процесс имеет основное значение в качестве производимых разрезов роговицы. Для более удобной визуализации и центра-ции роговицы в процессе стыковки рекомендуется увлажнить роговицу 2-3 мл физиологического раствора. Затем производилась центровку роговицы, смотря в монитор лазера, где справа интегрирован экран, дающий информацию о том, какое действие нужно выполнить хирургу для создания оптимальной стыковки. После завершения стыковки и достижения необходимой компрессии, производилось включение встроенной системы оКт для контроля и юстировки глубины предполагаемых разрезов. Мануально с помощью шарика манипулятора возможно изменить положение дугообразных разрезов относительно центра зрачка. Если произошло ротационное смещение глаза — выполнить корректировку относительно предварительно выполненной разметки (рис. 3).
Таблица 1.
Номограмма проведения Фемто-АК на анатомически тонкой роговице
Астигматизм, дптр* Диаметр насечек, мм Глубина насечек, % Угол раскрытия, град.°
2,5 до 3,75 7,0 90 60
4,0 до 5,0 7,0 90 60
5,0 до 6,25 7,0 90 70
6,5 до 7,5 6,25 90 70
7,75 до 8,75 6,25 85 80
9,0 до 15,0 6,0 85 80
Примечание: *— при возрасте пациента до 30 лет эффект увеличивается на 0,05 дптр, после 30 лет уменьшается на 0,05 дптр, после 50 лет — на 0,025 дптр
ТАЛ
ьмологи
Рисунок 3.
Монитор ФС лазера с программированием топографических параметров роговичных разрезов и их глубины (под контролем встроенной ОКТ)
После этого производился процесс фемтодиссек-ции — формирование роговичных разрезов. Затем пациент переводился под окуляры микроскопа, и хирург шпателем производил раскрытие данных разрезов, выпуская кавитационные пузырьки. По завершении операции закапывали антибиотик, накладывали мягкую контактную линзу (МКЛ). Всем пациентам через 3-6 месяцев после Фемто-Ак планировалось проведение второго этапа с целью до-коррекции остаточной аметропии методом топо-ФРК по стандартной методике. Расчеты перед операцией проводились на диагностической станции Wave Light Allegro Topolayzer™ Vario.
Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных
компьютерных программ Microsoft Excel и включала подсчет средних арифметических значений (М) и стандартного отклонения (а). В таблицах и рисунках информация представлена в виде М±а. В работе использовались методы параметрической и непараметрической статистики (U-критерий Уил-коксона — Манна — Уитни).
Результаты
Основываясь на полученных результатах клинического исследования интактных роговиц, а также через 1 неделю, 1 месяц после операции Фемто-АК и через 1 месяц после докоррекции методом топо-ФРК был проведен сравнительный анализ исследуемых параметров (табл. 2).
Через 1 неделю после Фемто-АК произошло увеличение НКОЗ с 0,1±0,1 (0,01-0,2) до 0,2±0,2 (0,1-0,5), прогнозируемое увеличение сферического компонента рефракции с -4,2±2,6 (-7,8 до -0,5) дптр до -5,7±2,9 (-12,0 до -2,0) дптр, запланированное снижение цилиндрического компонента рефракции с -4,9±1,6 (-7,3 до -2,5) дптр до -2,5±0,8 (-4,0 до -1,0) дптр. КОЗ 0,7±0,2 (0,2-1,0) осталась без изменений. Значительно уменьшилась иррегулярность роговицы, исходя из изменения показателей кератометрии: Ктах снизился с 46,4±0,9 (44,8 до 47,8) дптр до 45,8±0,7 (44,0 до 46,5) дптр; Ктт c 43,2±1,5 (41,0 до 45,0) дптр до 42,6±1,7 (40,0 до 44,5) дптр.
Через 1 месяц после проведения Фемто-АК наблюдалось увеличение КОЗ с 0,7±0,2 (0,2 до 0,1) до 0,8±0,3 (0,3 до 1,0), незначительное увеличение НКОЗ с 0,2±0,2 (0,1 до 0,5) до 0,3±0,2 (0,1 до 0,5). Уменьшение сферического компонента рефракции с -5,7±2,9 (-12,0 до -2,0) до -5,6±2,6 (-11,0 до
Таблица 2.
Клинико-функциональные результаты до операций, через 1 неделю, 1 месяц после Фемто-АК, через 1 месяц после топо-ФРК
Исследуемый параметр Среднее значение (М±а, n = 12)
До операций После операции
1 неделя после Фемто-AK Через 1 мес. после Фемто-AK Через 1 мес. после топо-ФРK
Sph,(дптр) -4,2±2,6 (-7,8 до -0,5) -5,7±2,9 (-12,0 до -2,0) -5,6±2,6 (-11,0 до -2,0) -0,8±0,7 (-2,0 до 0,0)
Су1, (дптр) -4,9±1,6 (-7,3 до -2,5) -2,5±0,8* (-4,0 до -1,0) -2,3±0,9* (-4,0 до -0,8) -0,5 ±0,6* (-1,5 до 0,0)
Толщина роговицы, (мкм) 483,4±22,3 (447,0-508,0) 480,8±19,1* (450,0-500,0) 481,4±21,0* (447,0-508,0) 380,5±34,3* (310,0-454,0)
НКОЗ 0,1±0,1 (0,01-0,2) 0,2±0,2* (0,1-0,5) 0,3±0,2* (0,1-0,5) 0,6±0,2* (0,3-0,9)
КОЗ 0,7±0,2 (0,2-1,0) 0,7±0,2 (0,2-1,0) 0,8±0,3 (0,3-1,0) 0,8±0,2 (0,4-1,0)
Кривизна роговицы, Ктах (дптр) 46,4±0,9 (44,8-47,8) 45,8±0,7 (44,0-46,5) 45,3±1,2 (43,0-46,5) 42,3±3,1 (36,0-46,8)
Кривизна роговицы, Ктт (дптр) 43,2±1,5 (41,0-45,0) 42,6±1,7 (40,0-44,5) 42,7±1,2 (40,0-44,0) 40,7±2,6 (35,5-43,0)
Плотность эндотелиальных клеток, (кл./мм2) 2915,5±369,5 (2458-3500) 2823,8±312,9 (2450-3450) 2835,9±282,8 (2400-3256) 2895,5±366,6 (2360-3450)
Примечание: * — различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер р<0,05, и-критерий Манна — Уитни
-2,0), цилиндрического компонента рефракции с -2,5±0,8 (-4,0 до -1,0) до -2,3±0,9 (-4,0 до -0,8), кератометрических показателей: Ктах с 45,8±0,7 (44,0-46,5) до 45,3±1,2 (43,0-46,5), Ктт 42,6±1,7 (40,0-44,5) до 42,7±1,2 (40,0-44,0).
Не наблюдалось изменения толщины роговицы, так как операция происходит без затраты тканей роговой оболочки глаза, что особо ценно для пациентов с анатомически тонкой роговицей.
В данном клиническом исследовании не было отмечено ни одного интра- и послеоперационного осложнения.
Через месяц после докоррекции остаточной аметропии методом топо-ФРК наблюдалось увеличение НКОЗ с 0,3±0,2 (0,1 до 0,5) до 0,6±0,2 (0,3 до 0,9), КОЗ с 0,8±0,3 (0,3-1,0) до 0,8±0,2 (0,4-1,0). Уменьшились показатели сферического компонента рефракции с -5,6±2,6 (-11,0 до -2,0) дптр до -0,8±0,7 (-2,0 до 0,0) дптр, цилиндрического компонента рефракции с -2,3±0,9 (-4,0 до -0,8) дптр до -0,5±0,6 (-1,5 до 0,0) дптр, кератометрических показателей: Ктах снизился с 45,3±1,2 (43,0 до 46,5) дптр до 42,3±3,1 (36,0 до 46,8); Ктт с 42,7±1,2 (40,0 до 44,0) дптр до 40,7±2,6 (35,5 до 43,0) дптр. Уменьшилась центральная толщина роговицы после эксимерлазерной абляции стромы с 481,4±21,0 (447,0 до 508,0) мкм до 380,5±34,3 (310,0 до 454,0) мкм.
В ходе клинического исследования плотность эн-дотелиальных клеток роговицы не снижается, что доказывает безопасность технологии.
Заключение
Проведение астигматической кератотомии с целью коррекции роговичного астигматизма при помощи ФС лазерной установки с интегрированной системой ОКТ и с учетом циклоторсии глазного яблока высокоэффективно и безопасно.
Интраоперационный контроль ОКТ существенно снижает риск осложнений в виде перфораций роговицы.
Учет циклоторсии при коррекции астигматизма необходим для увеличения точности и предсказуемости операции.
Полученные данные показывают, что в клинических ситуациях, когда толщина роговицы не позволяет провести эксимерлазерную абляцию, данная технология является безопасной и эффективной альтернативной методикой коррекции рефракции.
Операция Фемто-АК является высокоэффективной. Через 1 месяц после операции, наблюдается стабильный и стойкий рефракционный эффект.
Второй этап технологии в виде выполнения топо-ФРК у пациентов с тонкой роговицей оправдан и решает вопрос остаточной аметропии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Бессарабов А.Н. и др. Математическая модель деформации роговицы при операции передней радиальной кератотомии. — М., 1982. — 19 с. Рук. Деп. в ВНИИМИ МЗ СССР — №4814-82.
2. Федоров С.Н., Дурнев В.В., Ивашина А.И. и др. Методика расчета эффективности передней кератотомии для хирургической коррекции близорукости // Хирургия аномалий рефракции глаза: сб. науч. тр. — М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1981. — С. 1318.
3. Ивашина А.И., Гудечков В.Б. и др. Хирургическая коррекция астигматизма методом передней дозированной кератотомии. — М., 1988. — С. 37.
4. Nubile M., Carpineto P., Lanzini M., et al. Femtosecond laser arcuate keratotomy for the correction of hight astigmatism after keratoplasty // Ophthalmology. — 2009. — №116. — P. 1083-1092.
5. Hoffard L., Proust H., Matonti F., et al. Correction of postkeratoplasty astigmatism by femtosecond laser compared with mechanized astigmatic keratotomy // Am. J. Ophthalmol. — 2009. — №147. — P. 779-787.
6. Hurmeric Volkan, Sonia H. Yoo. Femtosecond-Assisted Astigmatic Keratotomy // J. Cataract Refract. Surg. — 2010. — №10. — P. 30-32.
7. Kiraly L., Herrmann C., Amm M., Duncker G. Korrectur des Astigmatismus nach Hornhauttransplanation durch bogenformige inzisionen mit dem Femtosekundenlaser [Reduction of astigmatism by arcuate incisions using the femtostcond laser after corneal transplantanion] // Klin Monatsbl Augenheilkd. — 2008. — №225. — P. 70-74.
8. Bahar I., Levinger E., Kaiserman I., Sansanayudh W., Rutman D.S. IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post-keratoplasty astigmatism // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — №146. — P. 897-904.
9. Harissi-Dagher M., Azar D.T. Femtosecond laser astigmatic keratotomy for postkeratoplasty astigmatism // Can. J. Ophthalmol. — 2008. — №43. — P. 367-369.
10. Kymionis G.D., Yoo S.H., Ide T., Culbertson W.W. Femtocecond-assisted astigmatic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism // J. Cataract Refract. Surg. — 2009. — №35. — P. 11-13.
11. Buzzonetty L., Petrocelli G., Laborante A., et al. Arcuate keratotomy for high postoperative astigmatism performed with the IntraLase femtosecond laser // J. Refract. Surg. — 2009. — №25. — P. 709-714.
12. Levinger E., Bahar I., Rootman D.S. IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for correction of astigmatism after Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a case report // Cornea. — 2009. — №28. — P. 1074-1076.
13. Kumar N.L., Kaiserman I., Shehaseh-Mashor R., et al. IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post-keratoplasty astigmatism: on- axis vector analysis // Ophthalmology. — 2010. — №117. — P. 1228-1235.
14. Kook D. Astigmatische Keratotomie mit dem Femtosekundenlaser. Korrektur hoher Astigmatismen nach Keratoplastik [Astigmatic keratotomy with the femtosecond laser. Correction of high astigmatisms after keratoplasty] // Ophthalmol. — 2011. — №108. — P. 143-150.
15. Vaddavalli Pravin K., Volkan Hurmeric, Sonia H. Yoo. Air bubble in anterior chamber as indicator of full-thickness incisions in femtosecond-assisted astigmatic keratotomy // J. Cataract Refract. Surg. — 2011. — №37. — P. 1723-1725.
16. Fadlallach Ali, Mehanna Chadi, Saragoussi Jean-Jacques, Chelala Elias, Amari Belkacem, Legeais Jean-Marc. Safety and efficacy of femtosecond laser-assisted arcuate keratotomy to treat irregular astigmatism after penetrating keratoplasty // J. Cataract. Refract. Surg. — 2015. — №41. — P. 1168-1175.
17. Trivizki Omer, Eliya Levinger, Samuel Levinger. Correction ratio and vector analysis of femtosecond laser arcuate keratotomy for the correction of post-mushroom profile keratoplasty astigmatism // J. Cataract. Refract. Surg. — 2015. — №41. — P. 1973-1979.
18. Nejima Ryohei, Terada Yukiko, Mori Yosai et al. Clinical utility of femtosecond laser-assisted astigmatic keratotomy after cataract surgery // Jpn. J. Ophthalmol. — 2015. — DOI 10.1007/s10384-015-0383-3.
19. Sabaany Nasser Al, Malki Salem Al, Jindan Mohana Al, Assiri Abdullah Al, Swailem Samar Al. Femtosecond astigmatic keratotomy for postkeratoplasty astigmatism // Saudi Journal of Ophthalmology. — 2016. — http://dx.doi.org/10.1016/j.sjopt.2016.04.003.
20. St. Clair Ryan M., Sharma Anushree, Huang David et al. Development of a nomogram for femtosecond laser astigmatic keratotomy for astigmatic after keratoplasty // J. Cataract. Refract. Surg. — 2016. — №42. — P. 556-562.
21. Bahar I., Levinger E., Kaiserman I., et al. IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post-keratoplasty astigmatism // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — №146. — P. 897-904.
22. Kumar N.L., Kaiserman I., Shehaseh-Mashor R., et al. IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post-keratoplasty astigmatism: on-axis vector analysis // Ophthalmology. — 2010. — №117. — P. 1228-1235.
23. Костенев С.В. Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2014.
