CC BY
15А.Н.Александров1,2, С.Ю.Федотов3, И.В.Дроздов1, А.Ю.Амирасланов1, А.В.Бочаров3
ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ ЭЛБИ 211-321 С ИМПОРТНЫМИ МОДЕЛЯМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, О СНАЩЕННЫМИ ФУНКЦИЕЙ АВТОМАТИЧЕСКОГО ИЗМЕРЕНИЯ ПОРОГОВ СТИМУЛЯЦИИ
ФГУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России»,2 ГКБ № 4, Москва, 3ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Е.И.Королева», Кострома
С целью изучения возможности использования отечественных электродов с импортными электрокардиостимуляторами, обладающими функциями автоматического определения порогов стимуляции обследованы и прооперированы 84 пациента (средний возраст 66,8±2,1 года) с брадисистолическими формами нарушенийрит-ма и проводимости сердца.
Ключевые слова: электрокардиостимулятор, программатор, эндокардиальные электроды, поляризация электродов, измерение порога стимуляции, микродислокации, энергоэффективность
To study potentialities of use of electrodes manufactured in Russia together with cardiac pacemakers with the automatic threshold capture function, 84 patients aged 66.8±2.1 years with bradyarrhythmia were assessed and surgically treated.
Key words: cardiac pacemaker, programmer, endocardial electrodes, polarization of electrodes, changes in pacing threshold, microdislocation, energy efficiency.
Развитие систем электрокардиостимуляции (ЭКС) идет по разным направлениям. Одним из основных является усовершенствование их энергоэффективности. Срок службы ЭКС различных фирм-производителей составляет в среднем 7-10 лет [8], когда средний срок службы электродов - 15-20 лет. Таким образом, достаточно часто возникает необходимость в операции для замены лишь одного стимулятора. Увеличение его срока службы позволило бы избежать «лишнего» оперативного вмешательства, и в оптимальном случае приблизить срок службы ЭКС к сроку службы электрода.
Наиболее важным параметром работы ЭКС является порог стимуляции - минимальная величина энергии стимулирующего импульса, необходимая для деполяризации миокарда (и как следствие - формирования электрической систолы). Измерение порога стимуляции и регулирование амплитуды стимулирующего импульса, является одной из основных процедур наблюдения больного с ЭКС, а снижение амплитуды до минимально необходимой позволяет уменьшить расход энергии и продлить срок службы ЭКС. По общепринятым стандартам амплитуда стимулирующего импульса обычно программируется как минимум с 2-х, а то и с 2,5-кратным запасом, т.к. порог стимуляции может колебаться в зависимости от электролитного состава крови, после приема некоторых лекарственных препаратов и при изменении состояния сердечной мышцы. Таким образом, в целях обеспечения постоянной эффективной стимуляции «вхолостую» расходуется большое количество энергии. Кроме того, в редких случаях порог стимуляции может все-таки превысить амплитуду стимулирующего импульса, что приведет к неэффективной стимуляции.
Для решения проблемы эффективной и безопасной стимуляции при минимальном расходе энергии в 1993 г. фирма Pacesetter разработала и внедрила в производство кардиостимуляторов функцию автоматического измерения порога стимуляции и автоматического регулирования амплитуды стимулирующего импульса
[9]. Вслед за ней другие производители ЭКС разработали подобные функции. Их работа основана на восприятии Evoked Response - ER-сигнала (русскоязычное название - искусственный желудочковый комплекс (ИЖК)) - потенциала деполяризации миокарда после нанесенного эффективного стимула. Поэтому правильное выполнение алгоритмов автоматического измерения порога стимуляции возможно только при достаточной амплитуде данного сигнала. В то же время, после нанесения стимула на миокард, на дистальном конце электрода сохраняется остаточный заряд - поляризация электрода. Поскольку «окно чувствительности» в ЭКС расположено в непосредственной близости (10-15 мс) от нанесенного стимула, поляризация электрода может быть ошибочно распознана как эффективная стимуляция, что приведет к ингибированию стимуляции [10]. Технически возможным оказалось решение этой проблемы двумя путями: использование так называемых «низкополяризационных» электродов или появившаяся позднее технология «уменьшающей сопряженной емкости» (Guidant).
Работа функции AutoCapture (St. Jude Medical) заключается в процедуре определения порога стимуляции и корректировки параметров стимулирующего импульса автоматически каждые S часов. Это обеспечивает стимуляцию миокарда импульсом всего на 0,3 В, превышающим пороговые значения. Безопасность пациента при этом обеспечивается отслеживанием ИЖК, что позволяет ЭКС подтвердить эффективность каждого нанесенного стимула, а в случае неэффективной стимуляции наносится дополнительный страховочный стимул с большей амплитудой [5, 12]. Для корректной работы AutoCapture необходимо выполнение ряда условий: амплитуда ER-сигнала должна быть не менее 2,8 мВ, в системе ЭКС должны использоваться «низкополяризационные» электроды (сигнал поляризации не более 4 мВ), при этом сигнал поляризации должен быть не более 60% от установленной чувствительности к ER-сигналу. Однако в исследовании А.А.Свиридовой
© А.Н.Александров, С.Ю.Федотов, И.В.Дроздов, А.Ю.Амирасланов, А.В.Бочаров
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 91, 2018
описывается случай, когда успешная работа функции автоматического определения порога стимуляции в отдельных наблюдениях была возможна даже при высоком сигнале поляризации электрода [6]. По нашему мнению, это может быть связано с тем обстоятельством, что измерение поляризации идет в соответствии с алгоритмом на достаточно высокой амплитуде - 4,5 В, в то время как при правильной позиции современных стероидсодержащих электродов порог стимуляции значимо меньше - обычно около 1 В. Соответственно при меньшей амплитуде стимуляции артефакт поляризации будет также меньшим. Существенная разница между измеряемым и «рабочим» значениями поляризации эндокардиального электрода и позволяет в ряде случаев корректно работать функции AutoCapture с высокополяризационными электродами.
Функция «Active Capture Control» (Biotronik) заключается в автоматическом измерении порога стимуляции по запрограммированному расписанию, подстройке мощности выходного импульса и непрерывном мониторинге эффективности каждого нанесенного стимула, обеспечивая тем самым стимуляцию при минимальных затратах энергии и защиту от неэффективной стимуляции [12]. Функция Capture Management фирмы Medtronic (реализованная в ЭКС серии Sensia, Adapta) также основана на определении ИЖК. Алгоритм с установленной врачом периодичностью (от 15 минут до 42 дней), автоматически измеряет порог стимуляции и корректирует параметры стимулирующего импульса [7, 8].
Функция Automatic-capture фирмы Guidant (Boston Scientific) автоматически измеряет порог стимуляции каждый 21 час и наносит стимулы с амплитудой на 0,5 В выше измеренного порога. При этом сохраняется высокая безопасность пациента, поскольку алгоритм контролирует эффективность каждого стимула ЭКС, регистрируя вызванный потенциал миокарда, и в случае неэффективности первого стимула выдает дополнительный высокоамплитудный страховочный стимул. Функция Ventricular Autothreshold фирмы Sorin group с периодичностью в 6 часов автоматически определяет ER-сигнал, сигнал поляризации электрода и порог стимуляции, после чего регулирует амплитуду выходного импульса (не менее 1,5 В). В случае нанесения неэффективного стимула во время проведения теста, наносится страхующий с большей амплитудой [20].
Использование алгоритмов автоматического измерения порога стимуляции и автоматического регулирования амплитуды стимулирующего импульса по данным мультицентровых исследований увеличивает срок службы ЭКС примерно на 30% [9] (рис. 1). Благодаря этому количество смен ЭКС в связи с истощением источника питания уменьшается, что дает существенный клинический (уменьшение количества операций за время жизни у одного пациента) и экономический эффект.
В клинической практике нередко возникает необходимость имплантации различных моделей ЭКС с использованием электродов другого производителя, в основном при замене ЭКС (например, по причине ис-
тощения элемента питания) когда имплантированные ранее электроды можно сохранить. При этом перед врачом может возникнуть вопрос о полной совместимости всех функций имплантируемого ЭКС с ранее имплантированным электродом. В частности, речь идет о функциях автоматического измерения порогов стимуляции и автоматической регулировки стимулирующего импульса, которые, как правило, имеют ограничения к применению по тем или иным параметрам электродов. Применение функции энергосбережения в подобных случаях ограничивает целый ряд факторов. Например, при применении функции AutoСaptшe из-за высокой поляризации возможность включения у пациентов с отдельными моделями электродов (SX60BP Bюtromk) доходит до 11% [10].
Таким образом, активация функции автоматического измерения порога стимуляции в современной электрокардиотерапии остается актуальной проблемой. При этом процент успешной активации значительно варьирует в зависимости от использованных моделей электродов. Применение усовершенствованных технологий, например, входящей в состав электросхемы ЭКС технологии сопряженной уменьшающей емкости, увеличивают процент возможности активации, но, к сожалению, не решают полностью проблему, поскольку остается значимый процент пациентов, которым невозможно активировать функции слежения порогов стимуляции. Проблему осложняет то обстоятельство, что данные о возможности активации существуют не для всех моделей электродов (особенно это положение актуально для моделей электродов отечественного производства, чья доля составляет около 42% от всех имплантированных электродов в РФ на 2010 год) [3]. К сожалению, даже в том случае, если подобные данные имеются, специалист может при имплантации на основании выполняемых измерений лишь предполагать вероятность успешной активации данных функций. Помочь в решении этой проблемы могла бы возможность интраоперационно измерять ER-сигнал и поляризацию имплантированного электрода, однако в настоящее время подобные анализирующие системы, зарегистрированные в Российской Федерации, отсутствуют [16].
Несмотря на лидирующее место использования отечественных электродов в России, до настоящего момента ни одного исследования возможности успешной и безопасной работы ЭКС, оснащенных функциями автоматического определения порогов стимуляции, с этими электродами не проводилось. Поэтому
Рис. 1. Кривые срока службы ЭКС с функцией энергосбережения (на примере функии ЛМоСарШгв) и без нее (по данным Ъ&твои).
целью нашего исследования явилось изучение возможности использования отечественных электродов с импортными электрокардиостимуляторами, обладающих функциями автоматического определения порогов стимуляции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось с 2002 года и включило 84 пациента (мужчин и женщин было примерно равное количество, средний возраст составил 66,8±2,1 года) с брадисистолическими формами нарушений ритма и проводимости сердца. По общепринятой методике с левосторонней позиции пациентам имплантировались кардиостимуляторы с функцией AutoCapture и желудочковые эндокардиальные электроды: ЭЛБИ 211-321 и Membrane 1450. Эти электроды по отношению к функциям автоматического определения порогов стимуляции и автоматического измерения амплитуды стимулирующего импульса можно условно поделить на 2 группы: рекомендуемые фирмой производителем (контрольная группа - Membrane 1450) и без таких рекомендаций (исследуемая группа - ЭЛБИ 211-321) [13, 14].
Интраоперационно помимо стандартных тестов (измерение порога стимуляции, амплитуды R-волны, импеданса электрода) всем пациентам дополнительно была измерена амплитуда ER-сигнала и поляризация электрода. Для этого нами была разработана система интраоперационного измерения поляризации и ER-сиг-нала при помощи деимплантированного кардиостимулятора, имеющего функцию автоматического измерения порога стимуляции и автоматического изменения амплитуды стимулирующего импульса (AutoCapture) с сохраненным зарядом батареи и разработанного нами переходника к деимплантированному кардиостимуля-
Рис. 2. Система интраоперационного измерения поляризации электрода и ЕЯ-сигнала. Переходник к деимплантированному кардиостимулятору ключевой элемент системы измерения ЕЯ-сигнала.
тору (патент на изобретение № 2405590 от 10 декабря 2010 года) (рис. 2). Измерение поляризации и ER-сиг-нала возможно в период наступления в кардиостимуляторе времени плановой замены, что позволяет в целях экономии использовать деимплантированный в связи с истощением источника питания ЭКС.
Система состоит из следующих компонентов:
1. программатор модели 3500; 3510 или Merlin с соответствующим программным обеспечением;
2. деимплантированный ЭКС с сохраненной остаточной емкостью (зарядом батареи), имеющий функцию автоматического измерения порога стимуляции и автоматического изменения амплитуды стимулирующего импульса, совместимый с используемым программатором и его программным обеспечением;
3. стерильные провода, в количестве трех штук (вместо двух используемых при обычной имплантации);
4. переходник для деимплантированного ЭКС.
В последующем пациенты находились под динамическим наблюдением не менее 2 лет. Измерение параметров электродов проводилось через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5, 2 года от имплантации. Стоит отметить, что в силу различных объективных обстоятельств незначительная часть пациентов выпала из исследования, и исследование было продолжено на 44 пациентах с имплантированным электродом Membrane 1450 и 34 - с электродами ЭЛБИ 211-321. Статистическое сравнение показателей в группах проводилось непараметрическим методом - с использованием критерия Манна-Уитни.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При имплантации электрода были измерены стандартные параметры: порог стимуляции, амплитуда R-волны, импеданс электрода, а также дополнительно - амплитуда ER-сигнала и поляризация электрода. Данные этих измерений отображены в табл. 1. Таким образом, проведенные интраоперационные исследования позволяли предположить, что отечественные электроды ЭЛБИ 211-321, как и Membrane 1450, могут быть использованы с кардиостимуляторами, оснащенными функцией энергосбережения AutoCapture.
У всех пациентов, наблюдавшихся в динамике, амплитуда ER-сигнала была больше 2,8 мВ (табл. 2), что по алгоритму работы функции AutoCapture является достаточным для ее нормальной работы. Статистически достоверного различия в значениях ER-сиг-нала у пациентов с электродами контрольной и исследуемой
групп не было выявлено (р>0,05). Поэтому всем пациентам была активирована функция AutoCapture, и на всем протяжении исследования ни в одном случае она не была выключена из-за недостаточной амплитуды ER-сигнала. Из таблицы видно, что по сравнению с исходным значением, средняя амплитуда ER-сигнала остается достаточной и стабильной и у больных с электродом Membrane 1450, и у больных с электродом ЭЛБИ 211-321.
При анализе динамики амплитуды ER-сигнала у отдельных пациентов выявлена возможность уменьшения значения данного показателя более чем в два раза в период между проверками, рекомендованными при обычном наблюдении. Это обусловливает необходимость ужесточения критериев запаса значений между показанием ER-сигнала и выставляемой врачом чувствительностью к ER-сигналу по сравнению с минимальной, рекомендованной фирмой производителем (80%), которое будет предложено программатором автоматически. Мы рекомендуем создание 2,5-3 кратного запаса в ручном режиме. Данные уменьшения амплитуды ER-сигнала мы наблюдали только у 2 (2,5%) пациентов, у которых была отмечена микродислокация электродов, что, по-видимому, и явилось причиной этого. У пациентов без признаков микродислокации электродов подобной динамики не наблюдалось. Мы считаем, что это не связано с моделью использованного электрода, поскольку один случай был выявлен у электрода Membrane 1450, другой - у электрода ЭЛБИ 211-321. Кроме того, стоит отметить, что из пяти случаев микродис-
локации отрицательная динамика обнаружена только у двоих пациентов, то есть не каждая микродислокация электрода ведет к подобной динамике ER-сигнала.
Таким образом, интраоперационная оценка амплитуды ER-сигнала позволила избежать отключения функции AutoCapture по причине недостаточной амплитуды ИЖК, что являлось одной из причин выключения этой функции по данным других исследователей [6]. Увеличение процента активации функций автоматического определения порога стимуляции и регулирования амплитуды стимулирующего импульса, благодаря применению предложенной нами методики является путем повышения эффективности технологий энергосбережения ЭКС.
Стоит отметить, что задача более полной адаптации отечественных электродов ЭЛБИ 211-321 к функции автоматического измерения порога стимуляции и автоматического изменения амплитуды стимулирующего импульса, вероятно, может быть решена методом интра-операционного поиска оптимальной позиции электрода по критерию чувствительности к вызванному стимулом желудочковому потенциалу. Это, в том числе, осуществимо благодаря разработанной нами системе интраопе-рационного определения ER-сигнала и сигнала поляризации посредством деимплантированного стимулятора и переходника. Однако отрицательным моментом такого подхода является увеличение времени выполнения операции и рентгеновского времени.
Колебания сигнала поляризации обоих электродов были допустимыми и не привели к отключению
Таблица 1.
Средние показатели значений для исследуемых электродов, измеренные интраоперационно
Электрод n ER-сигнал, мВ Поляризация, мВ R-волна, мВ Порог стимуляции, В Импеданс электрода, Ом Активации AutoCapture, %
ЭЛБИ 211 -321 35 13,98 0,76 8,11 0,31 583 100
Membrane 1450 49 14,76 0,36 13,78 0,56 729 100
Таблица 2.
Средние показатели значений для исследуемых электродов в динамике
1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 1,5 года 2 года
Средние значения амплитуды ER сигнала (мВ)
Membrane 1450 11,46 14,42 13,15 15,64 15,85 13,89 14,1
ЭЛБИ 211-321 14,57 14,95 14,08 14,75 14,95 12,71 12,5
Средние значения сигнала поляризации (мВ)
Membrane 1450 0,326 0,358 0,47 0,3822 0,39 0,4033 0,39
ЭЛБИ 211-321 0,649 0,594 0,61381 0,6773 0,603 0,54963 0,544
Средние значения R-волны (мВ)
Membrane 1450 6,93 6,83 8,16 8,07 7,25 9,41 7,25
ЭЛБИ 211-321 7,23 8,34 8,93 9,0 8,37 9,45 8,37
Средние значения порогов стимуляции (В)
Membrane 1450 0,750 0,727 0,664 0,711 0,625 0,679 0,708
ЭЛБИ 211-321 0,583 1,420 1,327 1,231 1,277 1,266 1,208
Средние значения импеданса (Ом)
Membrane 1450 683 463 615 618 607 550 624
ЭЛБИ 211-321 440 320 429 451 452 431 427
функции AutoCapture (табл. 2), а при статистическом анализе различия в поляризации электродов ЭЛБИ 211-321 и Membrane 1450 оказались недостоверными
Рис. 3. Электрокардиографический пример отсутствия детекции спонтанной R-волны в окне детектора ER-сигнала при неоптимизированной чувствительности (стрелкой помечен страховочный стимул).
RiC'l 2t Jul 20Э-1 3:37 pin Том! Time 3.|:| |Яс<): 3?d Oh От Gi S.w.fJmg Rile- 6 Hums Sdmpifl Coi.I«'.' : ib
4Jrl 1,11 4.0-
V
I10
h -5 г.о
и 1.00.5
■: o.i '.i 22 jun /I : :i . >1. Autortliik PulM AmpWutfo VI2 i V Veuitricular Pu:'..' Width: ms i: inftitiriad
I
I L
II
I Г I J r
____"..I--II—.....I......*yl...... . |l Jl .l .....................* t ........I
ад i i r 2J Jun 2№; 11 жп
?Jul JWU: 11 ЛП
<0Jul2M4:1tati Tirriit
«Jul !WJ;11ani
Рис. 4. Динамика порога стимуляции в течение времени у пациентов с фибрилляцией предсердий, когда чувствительность к ER-сигналу превышает амплитуду R-волны.
Рис. 5. Пример эффективной детекции спонтанной R-волны в окне детектора ER-сигнала при коррекции чувствительности с учетом ее амплитуды (стрелками помечены сливные комплексы с отсутствием высокоамплитудной страховочной стимуляции).
Рис. 6. Динамика порога стимуляции в течение полугода у пациентов с фибрилляцией предсердий, когда чувствительность к ER-сигналу изменена с учетом амплитуды R-волны.
на всех сроках наблюдения (р>0,05). У пациентов с электродами ЭЛБИ 211-321 наблюдалась более высокая вариабельность параметров: от минимального (0,2 мВ) до максимального (2,29 мВ) по сравнению с пациентами с электродами Membrane 1450: 0,2 мВ и 1,17 мВ соответственно. Если высокий сигнал поляризации сочетается с низкой амплитудой ER-сигнала, то от применения функции автоматического измерения порога стимуляции необходимо отказываться. В связи с этим у пациентов с электродами ЭЛБИ 211-321 совместно со стимуляторами с активированной функцией автоматического измерения порога стимуляции и автоматической регулировкой стимулирующего импульса, мы не рекомендуем использование нижнего значения чувствительности к ER-сигналу.
Достоверных клинически значимых различий между значениями R-волны для исследуемых электродов не было выявлено и на всех сроках наблюдения эти показатели были примерно одинаковы (p>0,05) (табл. 2). Клинически значимым оказалось то, что амплитуда R-волны могла быть в два раза меньше амплитуды ER-сигнала. При этом программатор в автоматическом режиме рекомендует значение чувствительности к ER-сигналу, превышающую амплитуду R-волны. Учитывая нерегулярность спонтанного ритма при мерцательной аритмии, что имело место у значительного числа наших пациентов, оказалось возможным появление спонтанной R-волны в окне ER-детек-тора c нанесением страховочного стимула на сливное или псевдосливное сокращение в ситуации, когда значение чувствительности к ER-сигналу выше амплитуды спонтанной R-волны (рис. 3). Данная ситуация была зафиксирована в 2 случаях.
Это ведет к перерасходу энергии, снижая тем самым энергосберегающий эффект функции автоматического измерения порога стимуляции и автоматической регулировки стимулирующего импульса. Подобная ситуация может быть диагностирована по появлению маркеров срабатывания высокоамплитудной страховочной стимуляции на графике, отображающем динамику порога стимуляции в течение запрограммированного врачом времени у пациентов с фибрилляцией предсердий, когда чувствительность к ER-сигналу превышает амплитуду R-волны (рис. 4). Для того чтобы избежать перерасхода энергии, мы рекомендуем поменять значение чувствительности ER-детектора в ручном режиме с тем, чтобы его значение не превышало хотя бы 3/4 значения (в оптимальном случае 2,5-3 кратный запас) спонтанной R-волны (рис. 5).
Ситуация нанесения высокоамплитудного страховочного стимула на сливные и псевдосливные события возникает из-за того, что детекция вызванного потенциала желудочков происходит спустя 15 мс после нанесенного стимула, а данная зона закрыта от детекции R-волны рефрактерным периодом, что в свою очередь исключает чувствительность сливного и псевдосливного сокращения миокарда детектором к R-волне. После коррекции чувствительности в подобных ситуациях график, отображающий динамику порога стимуляции, с течением времени показывает нормализацию измерения порога стимуляции (рис. 6). Измерения порогов стимуляции в процессе наблюдения производились автоматическим и полуавтоматическим способом для обоих исследуемых электродов (табл. 2).
В первый день различия в величине порога стимуляции для электродов Membrane 1450 и ЭЛБИ 211321 были статистически недостоверны (р>0,05). В дальнейшем данные по монополярным порогам стимуляции существенно различаются: значимо возрастают пороги стимуляции электродов ЭЛБИ 211-321 (р<0,01) и в дальнейшем они в среднем в полтора раза превышают таковые значения у электродов Membrane 1450. Причиной столь существенной разницы является наличие стероидсодержащего покрытия электродов Membrane 1450 и, по нашему мнению, более совершенное строение фиксирующего механизма. Так в группе пациентов с имплантированными электродами ЭЛБИ 211-321 в 6 случаях (18%) отмечена микродислокация электрода, которая стабилизировалась к полугодичному сроку, и у 1 пациента (3%) - дислокация электрода в раннем послеоперационном периоде, что потребовало коррекции положения электрода.
Также существенные различия были выявлены и по монополярному сопротивлению электродов. На всех сроках наблюдения импеданс электродов ЭЛБИ 211-321 в среднем на 30% ниже, чем импеданс электродов Membrane 1450 (р<0,01), что существенно влияет на энергетические затраты ЭКС (табл. 2). Анализируя монополярный импеданс в динамике, мы отметили снижение импеданса спустя месяц после имплантации электродов у 21 пациента из 34 в группе ЭЛБИ 211-321
и 30 пациентов из 44 в группе Membrane 1450. Стоит отметить, что в группе пациентов с микродислокациями отмечено как снижение импеданса электродов, так и стабильные его показатели в динамике, что, по-видимому, говорит об отсутствии прямой связи между этими явлениями.
Таким образом, проведенное исследование показало, что отечественные электроды ЭЛБИ 211-321 можно назвать низкополяризационными, и по величине поляризации они статистически достоверно не отличались от низкополяризационных импортных электродов Membrane 1450, рекомендуемых фирмой производителем для использования с функциями автоматического измерения порогов стимуляции и автоматической регулировки стимулирующего импульса. Кроме того, многолетним наблюдением доказана возможность безопасного использования электрода отечественной модели с ЭКС, оснащенными функцией автоматического измерения порогов стимуляции и регулировки стимулирующего импульса, что особенно актуально при заменах ЭКС, поскольку современные темпы развития кардиостимуляции приводят к внедрению все большего количества лечебно-диагностических возможностей стимуляторов, а соответственно и к необходимости функций энергосбережения.
Следует отметить, что все подходы к энергосбережению, в настоящее время реализованы только в импортных электродах и ЭКС. Отечественные ЭКС на сегодняшнем этапе своего развития не имеют подобных технологий и, как правило, компенсируют повышенный расход энергии за счет большей емкости батареи и, как следствие, большим размером ЭКС. Это существенно затрудняет их использование у астенич-ных пациентов и детей. Наше исследование может стать первым этапом разработки применения функций энергосбережения у отечественных ЭКС и электродов, поскольку выполнено тестирование совместимости выпускаемых отечественной промышленностью электродов с функцией автоматического измерения порога стимуляции и автоматического изменения амплитуды стимулирующего импульса. Однако необходимы дальнейшие шаги в данном направлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. ESC 2013. // Российский кардиологический журнал 2014, 4 (108): 5-63.
2. Бокерия, Л.А. Электрокардиостимуляция при бра-диаритмиях / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, К.В. Давтян // Руководство по нарушениям ритма сердца. Под ред. Е.И. Чазова, С.П. Голицына. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 307 с.
3. Бокерия, Л. А. Состояние электрокардиостимуляции в России в 2010 году / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, И. А. Дубровский // Вестник аритмологии. - 2012. - № 68. - с. 77-8
4. Гордеев, О.Л. Основы послеоперационного динамического контроля и лечения пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами: автореф. дис. д-ра мед. наук.: 14.00.44 / Гордеев Олег Леонидович -С.-Петербург, 2005. - 36 с.
5. Жданов, А.М. Руководство по элекгрокардиостимуляции сердца / А.М. Жданов, О.Н. Ганеева - М.: Издательство «Медицина»: «Шико», 2008. - 200 с.
6. Свиридова, А. А. Клиническое применение электрокардиостимуляторов с функцией автоматического определения порога стимуляции и автоматическим регулированием амплитуды стимулирующего импульса: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.44 / Анна Александровна Свиридова. - М., 2001 г. - 34 с.
7. Эспинозо, Р. Новый алгоритм захвата, введенный в частотоадаптивный двухкамерный кардиостимулятор: первые клинические результаты / Р. Эспинозо, Х.Р. Хернандес Гарсия, М. Сассара, Е.В. Скаббиа, К.С. Скодачек, К. Де Метц, Е.Д. Бирхфельд // Progress in Biomedical Research. - 2002. - № 2. - с. 61-70.
8. Senaratne, J. Pacemaker Longevity: Are We Getting What We Are Promised / J. Senaratne, E. Marleen, еt al. //
PACE. - October 2006. - Vol. 29.
9. St.Jude Medical Company. Microny Clinical Report. Executive summary. - Pacesetter AB A -S-171 95 SOLNA. -Sweden. - Ordering No. 63 59 835 E502E. - P. 1.
10. Guerola, M. Evoced R wave and lead polarization. New pacing parameters / M. Guerola // Arhives des maladies du coeur et des vaisseaux. - 1998. - Tome 91. - No special III. - Vol. 18. - PW 23. - P. 47.
11. St.Jude Medical Company. Introduction to AutoCapture . - Pacesetter AB A -S-171 95 SOLNA. - Sweden. -Ordering No. 63 22 536 E508E. - P. 9.
12. Medtronic, Inc. Medtronic Kappa Generation of pacing systems. Capture Management. - UC9704296 EE. -Inc. - 1988. - P. 1-6.
13. Peck, B. Ventricular capture management operating details. Technical concept paper / B. Peck. - UC9704831 EE. - Medtronic, Inc. - 1998. - P. 1-3.
14. Lucas, S. The Impact of Automatic Threshold Tracking on Pulse Generator Longetivity in Patients with Different Chronic Stimulation Thresholds / S. Lucas, F. Duru, M. Fluri, H. R. Jenzer, M. Rahn, R. Candinas // PACE. - November 2000. - Vol. 23. - Part II. - P. 1788-1791.
15. Blaise, C. Active fixation screw-in leads and AutoCapture -compartability assessement - results JP. Chabert CHU. / C. Blaise // Arhives des maladies du coeur et des vaisseaux. - 1998. - tome 91. - No special III. - Vol. 18-PW21. - P. 46.
16. Lau, C. A Cardiac Evoked Response Algorithm Providing Threshold Tracking: A North American Multicenter Study / C. Lau, D.A. Cameron, S.C. Nishimura, T. Ahern, R. A. Freedman, K. Elenbogen, S. Greenberg, J. Baker, D. Meacham // PACE. - 2000. - Vol. 23. - P. 953-959.
17. Clarke, M. Automatic adjustment of pacemaker stimu-
lation output correlated with continuously monitored capture thresholds: A multicenter study. European Microny Study Group / M. Clarke, B. Liu, H. Schuller, et al. // PACE. - 1998. - Vol. 21. - P. 1567-1575..
18. Libero, L. Safety and reability of Membrane E™ leads used in conjunction with AutoCapture function / L. Libero, M.R. Brusin, G. Gobbi, et. al. // Arhives des maladies du coeur et des vaisseaux. - 1998. - Tome 91. - No special III. -18-PW15 - P. 45.
19. Sorin Group. Implant manual. Ventricular Autothresh-old - p. 2-20 (https://www.sorinmanuals.com/PDFUSERS/ CRM/O980E.pdf).
20. Lau, C. Intraoperative Study of Polarization and Evoked response Signals in Different Endocardial Electrode Designs. / C. Lau, S.C. Nishimura, Yee Raymond, C. Lefeuvre, F. Philippon, D.A. Cameron. // PACE. - 2001; 24; 1055-60.
21. Kam, Ruth. Automatic Capture Verification in Pacemakers (AutoCapture ) - Utility and Problems. / R. Kam. // Indian Pacing and Electrophysiology Journal. - 2004; 4(2):73-78.
22. Kenny, T. The nuts and bolts of implantable device therapy pacemakers / Tom Kenny // Library of Congress Cataloging-in-Publication Data. - 2015. - p. 334.
23. Benezet-Mazuecos, J. Limitations of the AutoCapture ™ Pacing System in patients with cardiac stimulation devices / J. Benezet-Mazuecos, J. Antonio Iglesias, J. Manuel Rubio, M. Cortés, E. de la Cruz, J. José de la Vieja, S. Calle, J. Farré Europace // First published online. - 2014. - Vol. 16 (10). - P. 1469-1475.
24. Biffi, M. Evolution of pacing for bradycardia: AutoCapture / M. Biffi, J. Sperzel, C. Martignani, A. Branzi, G. Boriani // Eur Heart J. - 2007. - Vol. 9. - P. I23-I32.
ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ ЭЛБИ 211-321 С ИМПОРТНЫМИ МОДЕЛЯМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ОСНАЩЕННЫМИ ФУНКЦИЕЙ АВТОМАТИЧЕСКОГО ИЗМЕРЕНИЯ
ПОРОГОВ СТИМУЛЯЦИИ
А.Н.Александров, С.Ю.Федотов, И.В.Дроздов, А.Ю.Амирасланов, А.В.Бочаров
Для решения проблемы эффективной и безопасной стимуляции при минимальном расходе энергии были разработаны функции автоматического измерения порога. Применение данных функции позволило увеличить безопасность пациента за счет автоматической подстройки амплитуды стимулирующего импульса при изменении порога стимуляции и увеличить срок службы имплантированных ЭКС за счет снижения энергетических параметров стимула. Для эффективной работы данных функций имплантированные электроды должны соответствовать необходимым требованиям, как правило, специфичным для каждой разновидности алгоритма. Не все серийные системы измерения порогов стимуляции обладают способностью измерить необходимые для корректной работы алгоритма параметры. Мы предлагаем свой подход к применению отечественных электродов для постоянной кардиостимуляции включающей возможность интраоперационного измерения всех необходимых параметров. Необходимые параметры измерялись кардиостимулятором при помощи специального переходника. В исследование вошло 84 пациента средний возраст составил 66,8 ± 2,1 года с брадисистолическими формами нарушения ритма и проводимости сердца. Пациентам имплантировались кардиостимуляторы с функцией AutoCapture и желудочковые эндокардиальные электроды: ЭЛБИ 211 - 321 и Membrane 1450. Интраоперационно помимо стандартных тестов дополнительно им была измерена амплитуда ER-сигнал и поляризация электрода по предложенной нами методике. В последующем пациенты находились под динамическим наблюдением не менее 2 лет. Статистическое сравнение показателей в группах проводилось непараметрическим методом - с использованием критерия Манна-Уитни. Последующим наблюдением доказана возможность безопасного использования электрода отечественной модели с кардиостимуляторами, оснащенными функцией автоматического измерения порогов стимуляции. Кроме того, по нашему мнению отечественные электроды ЭЛБИ 211-321 являются низкополяризационными, поскольку величине поляризации они статистически достоверно не отличались от низкополяризационных импортных электродов Membrane 1450 на всем периоде наблюдения, а значения поляризации всегда соответствовали требованиям функции на всем периоде наблюдения.
POTENTIALITIES OF USE OF ELECTRODES ELBI 211 321 WITH CARDIAC PACEMAKERS WITH AUTOMATIC THRESHOLD CAPTURE FUNCTION MANUFACTURED OUTSIDE RUSSIA
A.N. Aleksandrov, S.Yu. Fedotov, I.V Drozdov, A.Yu. Amiraslanov, A.V Bocharov
Automatic threshold capture functions have been developed to solve the issue of safe and effective pacing with a minimal power consumption. Application of automatic threshold capture functions permitted one to improve the subjects' safety because of automated tuning of amplitude of the stimulating impulse when the stimulation threshold is changing and to increase the lifetime of implanted pacemakers because of reduction in the stimulus energetic parameters. For the effective functioning of these functions, the implanted electrodes should match all necessary requirements which are usually specific for each type of algorithms. Some serial systems of the stimulation threshold evaluation do not have ability to measure parameters necessary for the algorithm correct functioning. The authors suggest their own approach to application of electrodes manufactured in Russia for permanent pacing which includes an opportunity of intra-procedural measure of all necessary parameters. The necessary parameters were measured by the pacemaker with the aid of a special adapter.
Eighty four patients aged 66.8±2.1 years with bradyarrhythmia were included into the study. The pacemakers with AutoCapture (automatic threshold capture) function and ventricular endocardial electrodes ELBI 211-321 and Membrane 1450 were implanted to the study subjects. In addition to standard tests, the amplitude of ER-signal and electrode polarization were measured intra-operatively in accordance with the technique suggested by the authors. Then, the patients were followed for no less than 2 years. The results obtained in study groups were compared by a non-parametric method using the Mann-Whitney U-test. The subsequent follow-up proved a possibility of safe application of the electrode manufactured in Russia in combination with cardiac pacemakers with automatic threshold capture function. In addition, the ELBI 211-321 electrodes manufactured in Russia are ones with low polarization because the extent of their polarization did not statistically significantly differ from low polarization electrodes Membrane 1450 produced outside Russia throughout the entire follow-up period; the parameters of polarization always corresponded to the requirements of the function throughout the follow-up period.
