CC BY
13С.В.Молодых1, Э.М.Идов2, В.В.Михайлов3, В.А.Родионов4, М.В.Архипов2
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ВАРИАНТОВ МАКРОДИСЛОКАЦИИ ТРАНСВЕНОЗНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ
СЕРДЦА
'ООО «Медицинское объединение Новая больница», Екатеринбург, 2ГОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», Екатеринбург,3Центральная городская больница № '3, Тула, 4ГБУЗ «Центральная городская больница №4», Нижний Тагил.
С целью оценки частоты развития «редких» вариантов макродислокации эндокардиальных электродов и определения лечебной тактики направленной на снижение количества этих осложнений обследованы и прооперированы 3958 пациентов, в том числе женщин - 2414 (61%), мужчин - 1544 (39%), средний возраст больных составил 73,5±4,1 лет.
Ключевые слова: синдром «катушки спиннинга», синдром «зубчатого колеса», синдром «вертуна», электрокардиостимуляция, дислокация электродов, репозиция электродов, активная фиксация.
To assess the incidence of «rare» electrode macrodislodgements and to develop strategy of decreasing the number of complications, 3958 patients (2414 women [61%] and 1544 men [39%]) aged 73.5±4.1 years were examined and treated.
Key words: twiddler syndrome, ratchet syndrome, reel syndrome, cardiac pacing, electrode dislodgement, electrode reposition, active fixation.
В настоящее время в клинической практике для лечения различных нарушений ритма и проводимости широко применяются постоянные электростимуляция (ЭС) и дефибрилляция сердца [2, 3, 12]. В клиниках Российской Федерации в расчете на 1 млн. населения в 2014 г. выполнено 287 имплантаций антиаритмических устройств (в 2013 г. - 271, в 2012 г. - 248) [1]. Рост числа имплантаций электрокардиостимуляторов (ЭКС), кар-диовертеров-дефибрилляторов (ИКД), кардиоресинх-ронизирующих (СЯТ-Р, СЯТ-Б) устройств неизбежно приводит к увеличению количества осложнений, которые возникают у 0,7-12,2% оперированных [9, 10, 15]. Дислокация (смещение контактной головки) электродов [ДЭ] занимает ведущее (26,9%) место среди причин повторных операций [17]. ДЭ является серьезным и подчас жизнеугрожающим осложнением [8, 14].
Дислокация изначально правильно позиционированного электрода может быть в редких случаях случайной и бессимптомной находкой при рентгенологическом обследовании у пациентов, не зависимых от функции имплантированного управляющего частотой сердца устройства [8]. Чаще смещение контактной головки электрода и связанные с этим нарушения ЭС и сенсинга имеют выраженную клиническую симптоматику, которая может заключаться в рецидиве брадикар-дии, побочной стимуляции диафрагмы, немотивированных разрядах ИКД или не купируемых приступах желудочковых тахиаритмий, синкопальных состояниях, нарастании клиники сердечной недостаточности и даже летальных случаях вследствие асистолии [19].
В литературе приводятся различные данные о частоте ДЭ. Так, в некоторых работах данное осложнение описано после 2,2-10,6% имплантаций [8, 15, 17]. По данным германского регистра 2013 г., анализирующего результаты имплантации ЭКС, ИКД, СЯТ-Р и СЯТ-Б устройств, частота ДЭ для этих девайсов составила, соответственно 1,4%, 0,7%, 1,8% и 1,1% [12]. Дислокация чаще развивается для предсердного и левожелу-
дочкового трансвенозных электродов, при использовании пассивного механизма фиксации в сердце [8, 12].
Общепринятой классификации ДЭ в настоящее время не существует. В своей практической деятельности применяем разработанную рабочую классификацию.
Классификация ДЭ
1. По времени развития:
а. ранняя (период после имплантации не превышает 6 недель)
б. поздняя (осложнение развивается после 6-й недели)
2. По локализации:
а. дислокация правопредсердного электрода
б. дислокация правожелудочкового электрода
в. дислокация левожелудочкового электрода
3. По смещению контактной головки электрода:
а. макродислокация: контактная головка может быть смещена в пределах первично использованной камеры сердца (правые предсердие и желудочек, коронарный синус и его притоки), в полые вены, ствол и ветви легочной артерии.
б. микродислокация (смещение контактной головки визуально не определяется, но имеет место неэффективная ЭС, нарушение детекции, побочная стимуляция диафрагмы).
4. «Редкие» причины макродислокации электрода:
а. синдром «вертуна»
б. синдром «катушки спиннинга»
в. синдром «зубчатого колеса»
В литературе описаны «редкие» варианты ДЭ со своими механизмами развития [5, 8]. Частота выявления атипичных макродислокаций трансвенозных электродов составляет 0,07-1,1% от числа первичных имплантаций [7, 10]. К редким причинам ДЭ были отнесены клинические варианты, получившие названия «вертуна», «катушки спиннинга» и «зубчатого колеса» [4] (табл. 1). Данные типы макродислокаций электродов являются предметом рассмотрения данной статьи.
© С.В.Молодых, Э.М.Идов, В.В.Михайлов, В.А.Родионов, М.В.Архипов
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 86, 2016
Синдром «вертуна» (twiddler syndrome) впервые был описан в 1988 г. C.Bayliss с соавт. [5]. Авторы выявили макродислокацию трансвенозного электрода вследствие умышленной ротации пациентом в ложе корпуса ЭКС. Вращение корпуса ЭКС происходило по оси электрода, что приводило к формированию в ложе петель электрода, макродислокации электрода и развитию неэффективной ЭС. Кардиостимуляция была восстановлена посредством имплантации эпикардиальной системы. ДЭ наступает обычно через длительный (через год) временной интервал после операции. Узлооб-разование возникает в двух местах: всегда - в ложе и в редких случаях - внутри сердца. Постепенное наматывание электрода в узлы может приводить к повреждению изоляции электрода и токопроводящей жилы, иногда с разрывом.
Синдром «катушки спиннинга» (reel syndrome) был описан в работе A.Carnero-Varo с соавт. в 1999 г. [6]. Макродислокация трансвенозного электрода происходила вследствие ротации в ложе корпуса ЭКС по сагиттальной оси, мысленно проведенной через центр устройства. Повреждение электрода при данном синдроме не описано. Лечебная тактика заключается в репозиции прежнего электрода или замене электрода на модель с активной фиксацией. Распространенность данного вида ДЭ не приводится, описаны лишь единичные случаи.
Еще одним редким вариантом макродислокации трансвенозного электрода является синдром «зубчатого колеса» (ratchet syndrome), описание которого было приведено в работе von Bergen с соавт. в 2007 г. [20]. При данном типе макродислокации происходит постепенное однонаправленное вытягивание электрода в ложе через фиксирующую шовную электродную муфту, которая выполняет роль ограничителя, исключающего движение электрода обратно в сосудистое русло. При рентгенологическом исследовании выявляют макродислокацию электрода в полую вену, формирование излишней петли электрода в ложе. Распространенность варианта ДЭ по типу «зубчатого колеса» в литературе не приводится, описаны лишь единичные случаи.
Целью настоящей работы явилось на собственном опыте динамического наблюдения оценить частоту развития «редких» вариантов макродислокации
Характеристика «редких» вариантов дислокации эл
электродов, выявить факторы, определить лечебную тактику, внедрить мероприятия, направленные на снижение количества осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с июля 2006 по август 2016 года в трех клиниках Российской Федерации (гг. Екатеринбург, Тула и Нижний Тагил) прооперированы и находятся под динамическим наблюдением 3958 пациентов, в том числе женщин - 2414 (61%), мужчин - 1544 (39%), средний возраст 73,5±4,1 лет с имплантированными эндокардиальным способом антиаритмическими устройствами. Однокамерные ЭКС применили у 2202 (55,6%) пациентов, двухкамерные ЭКС - у 1736 (43,8%), трехкамерные ЭКС - 10 (0,3%), двухкамерные и трехкамерные ИКД, соответственно у 5 (0,15%) и у 5 (0,15%). Использовали различные модели (всего 16 наименований) антиаритмических устройств российского и зарубежного производства. Электроды пассивной фиксации использованы в 75,3% случаев, активной фиксации - в 24,7%.
Предсердный электрод стандартно позиционировали в ушке правого предсердия, при наличии высокого порога ЭС (более 2,5 В при длительности импульса 0,5 мс) электрод активной фиксации имплантировали в передне-боковую стенку. Желудочковый электрод устанавливали в апикальную позицию - в 98,1% имплантаций, в септальную - в 1,9%. Использовали различные модели эндокардиальных электродов отечественного и зарубежного (всего 25 наименований) производства. В качестве доступа секцию головной вены использовали у 2691 (68%) пациентов, пункционный доступ к подключичной или аксилярной вене - у 1267 (32%). После выписки из клиники оперированные проходили регулярные динамические осмотры 1-2 раза в год в кабинете динамического наблюдения поликлиники (n=3938 [99,5%]) или посредством систем удаленного мониторинга Home Monitoring, CareLink (n=20) параметров устройств и статуса пациентов.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего ДЭ выявили у 290 (7,3%) пациентов: макродислокации - в 201 (5,1%) случае, микродислока-
Таблица 1.
Клинический синдром
«Вертун» «Катушка спиннинга» «Зубчатое колесо»
Twiddler Reel Ratchet
Тип движения корпуса Ротация по оси электрода Ротация по сагиттальной оси Движение отсутствует
Рентгенологическая картина Узлообразование Наматывание электрода в ложе вокруг корпуса Увеличение петли электрода в ложе
Повреждение электрода Возможно Чаще отсутствует
Время после имплантации Чаще год(ы) Недели, месяц(ы)
Лечение Устранение узлов с сохранением или заменой электрода Репозиция прежнего электрода, замена на модель с активной фиксацией
Рис. '. Рентгеновский стоп-кадр. Макродислокация шокового электрода ИКД в правое предсердие (показано стрелкой).
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (увеличенное изображение области ложа ЭКС), демонстрирующая макродислокацию трансвенозного электрода по типу «катушки спиннинга».
Рис. 3. Рентгеновские стоп-кадры узлообразования желудочкового электро да: а - интракардиально вследствие синдрома «вертуна», б - в ложе ЭКС.
ции - в 83 (2,1%), «редкие» варианты - в 6 (0,1%). В раннем послеоперационном периоде ДЭ имели место у 224 (5,6%) оперированных, в позднем - у 66 (1,7%). Смещения контактной головки предсердных электродов наблюдались у 174 (4,4%) пациентов и развивались чаще, чем при использовании право- и лево-желудочкового электрода (соответственно, 115 и 1). ДЭ с пассивным и активным вариантами фиксации выявили, соответственно у 254 (6,4%) и у 36 (0,9%) пациентов. Из 290 случаев ДЭ клиническая картина смещения контактной головки проявлялась рецидивом симптомной брадикардии (у 91,7% оперированных), головокружением (69%), синкопальными состояниями (28,3%), икотой и побочной стимуляцией диафрагмы (22,8%). Диагноз ставили на основании ЭКГ, телеметрии, рентгенологического исследования. Все документированные случаи макро- и микродислокаций эндокардиальных электродов явились показанием для повторной операции. В 234 (80,7%) случаях выполнена репозиция с использованием прежнего электрода, в остальных - произведена замена электрода на модель с активной фиксацией. Все больные после повторной операции были выписаны из стационара для дальнейшего лечения у кардиолога по месту жительства, нагноительных осложнений и летальных исходов не было.
«Редкие» варианты ДЭ выявили у 6 оперированных, что составило 0,15% от общего числа оперированных и 2,1% от количества выявленных дислокаций. Наиболее часто (п=4) выявляли синдром «зубчатого колеса». Встречаемость этого варианта ДЭ составила по нашим данным 0,1% от общего числа оперированных и 1,4% от количества выявленных смещений электродов. Временной интервал ДЭ после имплантации колебался от 1 недели до 28 месяцев, составив в среднем 9,1 мес. Приводим клиническое наблюдение.
Пациенту 80 лет выполнена имплантация двухкамерного ИКД для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти на фоне ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда, пароксизмов желудочковой тахикардии. Через неделю после операции посредством системы удаленного мониторинга получено сообщение о росте порога стимуляции и неэффективной ЭС. При рентгенологическом исследовании выявлена макродислокация шокового электрода в правое предсердие (рис. 1). При повторной операции выявлена патологическая подвижность электрода в шовной муфте. Произведена репозиция электрода в область верхушки правого желудочка сердца. Пациент осмотрен через 1 год после имплантации. Жалоб нет. Положение электродов правильное.
Другим «редким» вариантом ДЭ явился синдром «катушки спиннинга», который выявили в одном клини-
ческом случае в раннем послеоперационном периоде. Встречаемость этого варианта ДЭ составила 0,025% от общего числа оперированных и 0,35% от количества выявленных смещений электродов. Приводим клиническое наблюдение.
Пациентке 78 лет с клиникой симптомной бра-дикардии на фоне постоянной брадисистолической формы фибрилляции предсердий имплантирован однокамерный желудочковый электрокардиостимулятор. Больная поступает в клинику повторно через 5 недель после операции с клиникой неэффективной ЭС и рецидивом брадикардии. При рентгенологическом исследовании выявлена макродислокация электрода по причине вращения корпуса ЭКС (рис. 2). При опросе больная отрицала факт насильственного воздействия на корпус ЭКС в ложе. При повторной операции выявлено несостоятельность хирургического шва, фиксирующего имплантированный прибор через отверстие в коннек-торной части к фасции грудной мышцы. Произведена замена эндокардиального электрода на модель с активной фиксацией. Больная осмотрена через 1 год после повторной операции. Жалоб нет. Положение электрода правильное.
В отдаленном послеоперационном периоде выявлен третий вариант «редкой» макродислокации электрода - «синдром вертуна», встречаемость которого составила 0,025% от общего числа оперированных и 0,35% от количества выявленных ДЭ. Приводим клиническое наблюдение.
Больному 84 лет, страдающему симптомной бра-дикардией на фоне полной атриовентрикулярной блокады произведена замена однокамерной желудочковой системы кардиостимуляции на двухкамерную. Пациент поступил в клинику через 28 мес. после реимплантации с клиникой рецидива брадикардии, неэффективной ЭС, икотой, сокращениями диафрагмы слева, совпадающей с импульсами ЭКС (побочная стимуляция диафраг-мального нерва). При рентгенографическом обследовании выявлено узлообразование электродов в ложе, узлообразование желудочкового электрода интракар-диально, макродислокация предсердного электрода в безымянную вену (рис. 3а, б). При расспросе родственников отмечен факт выполнения пациентом попыток повернуть чрезкожно корпус ЭКС в ложе. При повторной операции отмечено большое ложе стимулятора, отсутствие хирургического шва, фиксирующего ЭКС к фасции грудной мышцы, выраженное узлообразование электродов в ложе (рис. 4). Устранено узлообразование желудочкового электрода в ложе и интракардиальном сегменте, замена предсердного электрода. Осмотрен через 1 год после повторной операции. Жалоб нет. Положение электрода правильное.
Проведенный анализ показал, что к причинам, обусловивших развитие «редких» дислокаций могут быть отнесены: пункционный способ имплантации с недостаточной фиксацией шовной муфтой, отсутствие фиксации аппарата к фасции прошивной лигатурой через отверстие в коннекторой части, большое ложе ЭКС и преднамеренное движение пациентом подкожного корпуса ЭКС. Был разработан и внедрен в повседневную работу сердечно-сосудистого хирурга и кардиоло-
га комплекс профилактических интраоперационных мероприятий, бесед с оперированными и родственниками о недопустимости попыток повернуть корпус устройства в ложе. Анализ результатов применения мероприятий показал отсутствие случаев редких ДЭ на 711 операций в течение года наблюдения.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Атипичные варианты макродислокации трансвенозных электродов при постоянной ЭС и дефибрилляции сердца являются редкой, но важной и клинически не простой проблемой. Они характеризуются ротацией корпуса ЭКС в подкожном ложе или однонаправленном вытягивании электрода через шовную муфту в ложе. Вследствие наматывания петель электродов происходят постепенное растяжение с нарушением сенсинга и кардиостимуляции с последующим развитием макродислокации контактной головки, нарушением целостности изоляции, токопроводящих элементов трансвенозного электрода вплоть до разрыва. По нашим результатам частота выявляемости «редких» вариантов макродислокации электродов составила 0,15% (6 на 3958 первичных имплантаций) и соответствовала описанной в литературе частоте в 0,07-1,1% [7, 10-11].
Сходные варианты макродислокации были описаны при ротации в ложе устройств, предназначенных для электростимуляции глубинных структур мозга при эпилепсии, нейростимуляции для лечения спинальных болей, имплантируемых трансвенозных портов для чрезкожного введения препаратов [16].
Лучшим способом лечения атипичных вариантов ДЭ антиаритмических устройств является применение профилактических мероприятий. К ним мы отнесли следующие: 1) оптимизация размеров ложа индивидуально к объёму имплантируемого устройства; 2) использование для первичных имплантаций в первую очередь хирургического доступа к головной
Рис. 4. Интраоперационное фото: узлообразование желудочкового электрода в ложе ЭКС.
вене, при котором фиксация электрода выполняется в двух местах: непосредственно к стенке вены и шовной муфтой к фасции грудной мышцы; 3) обязательное использование прошивных лигатур из не-рассасывающего материала, фиксирующих корпус устройства к фасции грудной мышцы через специальное отверстие в коннекторной части; 4) оптимальное наложение прошивных лигатур на шовные муфты с целью надежной фиксации и предотвращения «раздавливания» изоляции и токопроводящих элементов; 5) профилактические беседы с пациентами и их родственниками о недопустимости насильственных поворотов корпуса устройства в ложе.
На наш взгляд, другим эффективным профилактическим мероприятием при выявлении атипичных случаев ДЭ может явиться методика размещения корпусов антиаритмических устройств до их имплантации в ложе внутрь специального дакронового мешочка или более современного конверта, сотканного из полипропиленовых нитей и импрегнированного нанополимером, элюирующего после операции специальные антибактериальные средства (рифампин и миноциклин). Подобные устройства показали свою эффективность для профилактики инфекционных осложнений и снижения подвижности устройств в ложе [13, 18]. Вследствие своей дороговизны такие уст-
ЛИТЕ
1. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р.Г. Гудкова - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2015 - 226с.
2. Клиническая аритмология. /под ред. А.В. Ардашева.
- М.: Медпрактика. - 2009. - 1220 с.
3. Егоров, Д.Ф. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройства / Д.Ф. Егоров, О. Л. Гордеев - СПб.: Человек, 2006. - 256 с.
4. Arias, M. Terminology management for implantable cardiac electronic device lead macro-dislodgement / M. Arias, M. Pachon, A. Puchol et al. // Rev. Esp. Cardiol.
- 2012. - Vol.65. - №7. - P.669-677
5. Bayliss, C. The pacemaker-twiddler's syndrome: a new complication of implantable transvenous pacemakers / C.Bayliss, D.Beanlands, R.Baird //Can. Med. Assoc. J. -1968. - Vol.99. - № 8. - P.371-3.
6. Carnero-Varo, A. "Reel syndrome": a new form of twiddler's syndrome? / A. Carnero-Varo, M. Perez-Paredes, J. Ruiz-Ros et al. // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - № 1. - P. e45-e46.
7. Fahraeus, T. Early pacemaker twiddler syndrome / T. Fahraeus, C. Hoeljer. - Europace. - 2003. - Vol. 5. - № 3.
- Р. 279-281.
8. Fuertes, B. Pacemaker lead displacement: mechanisms and management/ B. Fuertes, J. Toquero, R. Arroyo-Esp-liguero, I. Lozano. // Ind. Pacing Electrophys. J. - 2003.
- Vol. 3. - № 4. - P. 231-238
9. Ghani, A. Incidence of lead dislodgement, malfunction and perforation during the first year following device implantation / A. Ghani, P. Delnoy, R. Misier et al. // Neth. Heart J. - 2014. - Vol. 22. -№2. - P.286-291
10. Hill, P. Complications of permanent transvenous car-
ройства не получили пока широкого распространения в отечественных клиниках.
ВЫВОДЫ
1. «Редкие» варианты макродислокации эндокардиаль-ных электродов антиаритмических устройств выявили в 0,15% от общего числа оперированных и в 2,1% от количества выявленных дислокаций.
2. Частота развития синдромов «зубчатого колеса», «катушки спиннинга» и «вертуна» составила, по нашим данным, соответственно 0,1%, 0,025% и 0,025% от числа имплантаций антиаритмических устройств.
3. Предрасполагающими факторами для «редких» дислокаций электродов явились недостаточная фиксация электрода в шовной муфте, корпуса электрокардиостимулятора к фасции грудной мышцы, большие размеры ложа, насильственные повороты корпуса электрокардиостимулятора в ложе.
4. Документированный случай «редкого» варианта макродислокации электрода является показанием к повторной операции. Способ вмешательства избирается с учетом сохранности дислоцированного электрода.
5. Тщательное соблюдение техники вмешательства с фиксацией электрода в муфте и корпуса электрокардиостимулятора к мышце позволяет снизить частоту повторных операций.
ТУРА
diac pacing: a 14-year review of all transvenous pacemakers inserted at one community hospital / P. Hill // PACE.
- 1987. - Vol.10. - № 4. Pt. 1. - Р. 564-570.
11. Lau, E. Analysis of pacing and defibrillation lead malfunction / E. Lau// Cardiac Electrophys. Clin. - 2014. - Vol.
6. - №3. - P. 307-326.
12. Markewitz, A. Jahresbericht 2013 des Deutschen Herzschrittmacher und Defibrillatorregisters / A. Markewitz, S. Behrens, C. Kolb// Herzschr. Elektrophys. - 2015. - Vol.26.
- №2. - P.374-423.
13. Mittal, M. Cardiac implantable electronic device infections: incidence, risk factors, and the effect of the AigisRx antibacterial envelope / M. Mittal, R. Shaw, M. Michel et al.// Heart Rhythm. - 2014. - Vol. 11. - № 5. - Р.595-601.
14. Nair, G. Automatic implantable cardioverter defibrilla-tor lead dislodgement resulting in sudden cardiac death: a case report / G. Nair, V. Nair, J. Healey, C. Morillo// Can. J Cardiol. - 2014. - Vol. 30. -№ 11. - Р. 1460-1462.
15. Pakarinen, S. Short-term implantation-related complications of cardiac rhythm management device therapy: a retrospective single-centre 1-year survey / S. Pakarinen, L. Oikarinen, L. Toivonen// Europace. - 2010. - Vol. 12. - № 2. - P. 103-108.
16. Al-Mahfoudh, R. Twiddler's syndrome in spinal cord stimulation / R. Al-Mahfoudh., Y. Chan, H. Chong J. Far-ah// Acta Neurochir. - 2016. - Vol. 158. - № 2.- Р. 147154.
17. Palmisano, P. Rate, causes, and impact on patient outcome of implantable device complications requiring surgical revision: large population survey from two centres in Italy/ P. Palmisano, M. Accogli, M. Zaccaria M. //Euro-pace. - 2013. - Vol. 15. - № 4. - Р. 531- 540.
18. Shandling, A, Dacron-woven pacemaker pouch. In-
fluence on long-term pacemaker mobility / A. Shandling, M. Ellestad, M. Castellanet, J. Messenger// Chest. -1991. - Vol. 99. - № 3. - P. 660-662.
19. van Rees, J. Implantation-related complications of implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchro-nization therapy devices. A systematic review of random-
ized clinical trials/ J. van Rees, M. de Bie, J. Thijssen, C. Borleffs // JACC. - 2011. - Vol.58. - № 8. - P. 995-1000. 20. Von Bergen, N. "Ratchet" syndrome, another etiology for pacemaker lead dislodgement: a case report/ N. Von Bergen, A. Atkins, J. Gingerich et al. //Heart Rhythm. -2007. - Vol.4. - № 2.- P. 788 -789.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ВАРИАНТОВ МАКРОДИСЛОКАЦИИ ТРАНСВЕНОЗНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА
С.В.Молодых, Э.М.Идов, В.В.Михайлов, В.А.Родионов, М.В.Архипов
С целью оценки частоты развития «редких» вариантов дислокации электродов (ДЭ) проводилось динамическое наблюдение 3958 пациентов, в том числе женщин - 2414 (61%), мужчин - 1544 (39%), средний возраст 73,5±4,1 лет, с имплантированными эндокардиальным способом антиаритмическими устройствами. Однокамерные ЭКС применили у 2202 (55,6%) пациентов, двухкамерные ЭКС - у 1736 (43,8%), трехкамерные ЭКС - 10 (0,3%), двухкамерные и трехкамерные ИКД, соответственно у 5 (0,15%) и у 5 (0,15%). Электроды пассивной фиксации использованы в 75,3% случаев, активной фиксации - в 24,7%. Предсердный электрод стандартно позиционировали в ушке правого предсердия, при наличии высокого порога ЭС электрод активной фиксации имплантировали в передне-боковую стенку. Желудочковый электрод устанавливали в апикальную позицию - в 98,1% имплантаций, в септальную - в 1,9%. Всего ДЭ выявили у 290 (7,3%) пациентов: макродислокации - в 201 (5,1%) случае, микродислокации - в 83 (2,1%), «редкие» варианты - в 6 (0,1%). В раннем послеоперационном периоде ДЭ имели место у 224 (5,6%) оперированных, в позднем - у 66 (1,7%). Смещения контактной головки предсердных электродов наблюдались у 174 (4,4%) пациентов и развивались чаще, чем при использовании право- и левоже-лудочкового электрода (соответственно, 115 и 1). ДЭ с пассивным и активным вариантами фиксации выявили, соответственно у 254 (6,4%) и у 36 (0,9%) пациентов. Из «редких» вариантов ДЭ наиболее часто (n=4) выявляли синдром «зубчатого колеса», реже - синдром «катушки спиннинга» (n=1) и «синдром вертуна» (n=1). Проведенный анализ показал, что к причинам, обусловившим развитие «редких» дислокаций могут быть отнесены: пунк-ционный способ имплантации с недостаточной фиксацией шовной муфтой, отсутствие фиксации аппарата к фасции прошивной лигатурой через отверстие в коннекторой части, большое ложе ЭКС и преднамеренное движение пациентом подкожного корпуса ЭКС. Был разработан и внедрен в повседневную работу сердечно-сосудистого хирурга и кардиолога комплекс профилактических интраоперационных мероприятий, бесед с оперированными и родственниками о недопустимости попыток повернуть корпус устройства в ложе. Анализ результатов применения мероприятий показал отсутствие случаев редких ДЭ на 711 операций в течение года наблюдения.
SUCCESSFUL EXPERIENCE OF MANAGEMENT OF RARE MACRODISLODGEMENTS OF TRANSVENOUS ELECTRODES FOR PERMANENT PACING AND CARDIAC DEFIBRILLATION
S.V. Molodykh, E.M. Idov, V.V. Mikhailov, V.A. Rodionov, M.V. Arkhipov
To assess the incidence of "rare" electrode dislodgements (ED), the prospective study of 3958 patients (2414 women [61%] and 1544 men [39%]) aged 73.5±4.1 years with arrhythmic devices implanted via endocardial access was performed. Single-chamber pacemakers were implanted to 2202 patients (55.6%); dual-chamber pacemakers, to 1736 patients (43.8%), triple-chamber pacemakers, to 10 patients (0.3%), as well as dual-chamber and triple-chamber cardioverters-defibrillators, to 5 patients each (0.15%). Electrodes with passive fixation were used in 75.3% of cases and those with active fixation, in 24.7% of cases. The atrial electrode was typically positioned in the right atrial appendage; in the case of high pacing threshold, electrodes with active fixation were implanted into the antero-lateral wall. The ventricular electrode was implanted into the apical position in 98.1% of implantations and into the septal position in 1.9% of cases.
Overall, ED were documented in 290 patients (7.3%), including macrodislodgements in 201 cases (5.3%), microdis-lodgements in 83 cases (2.1%), and "rare" dislodgements in 6 cases (0.1%). Early ED were revealed after the procedure in 224 patients (5.6%) of treated subjects and late ED, in 66 patients (1.7%). Dislodgements of contact head of atrial electrodes were noted in 174 patients (4.4%); they occurred more frequently than when using right ventricular and left ventricular electrodes (115 cases and 1 case, respectively). Dislocations of electrodes with passive and active fixation were found in 254 patients (6.4%) and 36 patients (0.9%), respectively. The most prevalent "rare" ED was the ratchet syndrome (n=4); the twiddler syndrome (n=1) and reel syndrome (n=1) were less prevalent. The analysis showed that the causes of "rare" dislodgements may be as follows: the puncture method of implantation with insufficient fixation of the lead sleeve, lack of locking device can ligature, large pacemaker pocket, and deliberate dislocation of the subcutaneous pacemaker body by a patient. The complex of preventive and intra-procedural activities and discussions with patients and their relatives to discourage the patients from turning the pacemaker body in its pocket was developed and implemented. The analysis of the outcomes of application of the above mentioned activities showed no cases of rare dislodgements for 711 procedures within an 1 year follow-up.
