CC BY
65
3. Федоров M.A., Диомидова B.M., Mигушкинa Л.П. Роль магнитно-резонансной томографии в повышении качества оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом. Практическая медицина. 2015. № 6. С. 115-118.
FedorovM.A., Diomidova V.N., Migushkina L.P. Rolmagnitno-rezonansnoy tomografii v povyshenii kachestva okazaniya meditsinskoy pomoshchi bolnym s ishemicheskim insultom. Prakticheskaya meditsina. 2015. № б. S.115-118.
4. Брюхов B.B., Кротенкова M.B., Коновалов P.M., Maкcимовa M.IO. ДВ-MPT при малых супратенториальных BMK. Здравоохранение и медицинские технологии. 2007. № 5. С. 35.
Bryuhov V.V., Krotenkova M.V., Konovalov R.N., Maksimova M.Yu. DV-MRT pri malyih supratentorialnyih VMK. Zdravoohranenie i meditsinskie tehnologii. 2007. № 5. S. 35.
5. Буренчев ДЗ. Maгнитно-резонaнcнaя томография при остром геморрагическом инсульте: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. M. 2010. 45 с.
Burenchev D.V. Magnitno-rezonansnaya tomografiya pri ostrom gemorragicheskom insulte: Avtoref. dis.... d-ra med. nauk. M. 2010.45s.
6. Домашенко M.A., Кротенкова M.B., Maкcимовa M.O. и др. Нейровизуализация в оценке показаний для тромболизиса. Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». M. 2009. С. 114-115.
Domashenko M.A., Krotenkova M.V., Maksimova M.Yu. i dr. Neyrovizualizatsiya v otsenke pokazaniy dlya trombolizisa. Trudyi Natsionalnogo kongressa «Neotlozhnyie sostoyaniya v nevrologii». M. 2009. S.114-115.
7. Кротенкова М.В. Диагностика острого инсульта: нейровизуализацион-ные алгоритмы. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 2011. 45 с.
Krotenkova M.V. Diagnostika ostrogo insulta: neyrovizualizatsionnyie algoritmyi. Avtoref. dis.... d-ra med. nauk. M. 2011.45s.
8. Alemany Ripoll M., Gustafsson O., Siosteen B. et al. MR follow-up of small experimental intracranial haemorrhages from hyperacute to subacute phase. Acta Radiol. 2002. Vol. 43 (l). P. 2-9.
9. Fiebach J.B., Schellinger P.D., Gass A. et al. Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke imaging. Stroke. 2004. Vol. 35 (2). P. 502-506.
10. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М. 1975. 256 с.
Koltover A.N., Vereschagin N.V., Lyudkovskaya I.G., Morgunov V.A. Patologicheskaya anatomiya narusheniy mozgovogo krovoobrascheniya. M. 1975. 256 s.
11. Oberpichler-Schwenk H. New strategies for the acute treatment of stroke. Med. Monatsschr. Pharm. 2011. Vol. 34 (11). P. 399.
УДК: Б1Б.831-002.151-005.1-089-039.73 :Б1Б.8-009.3-03Б Код специальности ВАК: 14.01.11
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Л.Р. Курилина1, Е.В. Дьякова2, А.Ф. Рехалов2, Е.В. Гузанова1, АЮ. Полюшков3,
1ФГБОУ Во «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Н. Новгород,
3ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Курилина Людмила Рудольфовна - e-mail: ikuriiina@yandex.ru
Целью нашего исследования было сравнение результатов хирургического и консервативного лечения в восстановительном периоде геморрагического инсульта у пациентов, с сохраняющимся выраженным неврологическим дефицитом. Материалы и методы: Б1 пациент с полушарными гипертензивными гематомами, средний возраст 52,4±9,1 года, давность инсульта 37,7±19,5 дня. 44 пациентам было выполнено микрохирургическое удаление гематомы через фрезевое отверстие, всем пациентам проведен курс реабилитации длительностью 21 день. Результаты: в обеих группах наблюдалась положительная динамика в виде значимого увеличения индекса Бартел и снижения оценки по шкале Рэнкин. В группе оперированных пациентов показатели повседневной активности и инвалидизации оказались значимо лучше. Выводы: хирургическое удаление хронической гипертензивной гематомы обладает хорошим функциональным эффектом.
Ключевые слова: геморрагический инсульт, реабилитация, операция.
The aim of our research was to assess the ability of conservative and surgical treatment on function recovery in patients with severe persistent neurological deficit in the early recovery period of hemorrhagic stroke. Materials and methods: Б1 patients with hemispheric hypertensive hematomas, mean age 52.4±9.1 years, time from stroke occurrence 37,7±19,5 days. 44 patients underwent microsurgical removal of the hematoma through burr holes. All patients underwent a rehabilitation course lasting 21 days. Results: in both groups there was a positive trend in forms of a significant increase in Barthel Index and reduction of Rankin scale assessment. In the group of operated patients Barthel Index was significantly higher than in the group of unoperated patients (50 [40; Б5] и 45 [40; 50]), while Rankin scale assessment-significant-ly lower (3 [2; 4] и 3 [3; 4]). Conclusions: surgical removal of chronic hematoma has a good functional effect.
Key words: hemorrhagic stroke, rehabilitation, operation.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Проблема реабилитации после инсульта является одной из самых актуальных в современной медицине. Доля пациентов с геморрагическим инсультом составляет 4-30% в структуре инсульта, инвалидизация среди выживших достигает 70-80% [1]. Дискутабельным вопросом является хирургическое лечение полушарных инсульт-гематом. В настоящее время сформулированы подходы к экстренной операции в острейшем периоде инсульта по жизненным показаниям, обсуждаются принципы отбора пациентов для операции по «функциональным» показаниям [1, 2, 3]. Оперативное лечение в острейшем периоде инсульта сопряжено с высоким риском осложнений и послеоперационной летальности [4, 5, 6, 7], отсроченное минимально инвазивное оперативное лечение является значительно более безопасным, однако данные о его эффективности противоречивы [1, 2, 8, 9, 10].
Целью настоящего исследования было оценить возможности восстановления функций у больных с сохраняющимся выраженным неврологическим дефицитом в раннем восстановительном периоде геморрагического инсульта на фоне консервативного и хирургического лечения.
Материал и методы
В исследование включен 61 пациент с полушарными гипертензивными внутримозговыми гематомами, 43 мужчины и 18 женщин, средний возраст составил 52,4±9,1 года, давность инсульта - от 14 до 90 дней, в среднем 37,7±19,5 дня. Критериями исключения были угнетение сознания, лихорадка и декомпенсация соматической патологии. У всех больных имелись двигательные нарушения в виде центральных парезов или параличей, у 34 (55,7%) - спастичность 3 и более баллов по шкале Ашфорт, у 19 (31,1%) - расстройства речи в виде афазии или дизартрии, нарушение глотания выявлялось у 6 пациентов (9,8%), умеренные или выраженные когнитивные нарушения - у 38 человек (62,3%). Самостоятельно вставать с кровати и ходить с опорой или без опоры был способен 21 (34,4%) пациент, самостоятельно принимать пищу - 29 (47,5%). У 30 человек (49,2%) при поступлении в стационар имелись осложнения: тромбоз вен нижних конечностей - 12 человек (19,7%), инфекции мочевыводя-щих путей - 11 (18,0%), пролежни - 7 (11,5%), пневмонии -2 (3,3%) пациента. Все наблюдаемые пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, давности кровоизлияния, размерам и локализации гематомы, тяжести исходного неврологического дефицита (таблица 1). 44 пациентам первой группы была выполнена операция - микрохирургическое удаление гематомы через фрезевое отверстие [11], на следующие сутки после операции были начаты реабилитационные мероприятия. Во вторую группу вошли 17 человек, которым оперативное лечение не проводилось, восстановительное лечение начиналось со дня поступления в стационар. Программа реабилитации формировалась индивидуально, при участии лечащего врача, врача лечебной физкультуры и физиотерапевта.
При индивидуальной работе инструктора по лечебной физкультуре с пациентом внимание уделялось проблемам движения, сенсорным и перцептивным нарушениям; использовался системный подход к двигательному кон-
тролю, основной целью которого являлось постепенное восстановление функциональной независимости больных. При выраженном двигательном дефиците пациенты обучались перемещениям в постели, переходу в положение сидя и стоя, проводилось обучение родственников правильному позиционированию и техникам перемещения пациентов. При стабильных показателях гемодинамики проводилась механотерапия с применением тренажеров «MOTOmed» и «Thera Vital» для верхних и нижних конечностей. По мере расширения возможностей больного переходили к обучению ходьбе. У пациентов, способных поддерживать вертикальное положение, для улучшения постуральной устойчивости и тренировки вестибулярного аппарата проводились занятия с использованием стабиллометрической платформы «Стабилан». Тренировка верхней конечности проводилась с применением роботизированных комплексов «Amadeo» и «Pablo».
Физические методы применялись для лечения трофических нарушений, коррекции респираторных расстройств, лечения болевых синдромов. Также использовалась стимуляция паретичных мышц, процедуры, направленные на коррекцию спастичности, кроме того применялись процедуры общего воздействия, улучшающие реологические свойства крови и церебральную гемодинамику. Эрготерапия была направлена на восстановление навыков самообслуживания: приема пищи, одевания, личной гигиены.
При наличии ранней спастичности (19 человек, или 31,3%) применялось введение препаратов ботулотоксина типа А в заинтересованные группы мышц.
Особое внимание уделялось обучению родственников и близких пациента и привлечению их и самого пациента к активному участию в реабилитационном процессе.
При поступлении и при выписке из стационара для оценки возможностей пациента использовали Модифицированную шкалу Рэнкина и индекс Бартела, также оценивали способность самостоятельно ходить и принимать пищу. Существенным улучшением считали уменьшение оценки по шкале Рэнкин на 1 балл и больше. Кроме этого, при поступлении совместно с пациентом и его близкими определялась цель реабилитационных мероприятий, при выписке оценивали субъективную удовлетворенность пациента и/или его родственников результатами реабилитации.
Результаты исследования
Летальных исходов не было. В оперированной группе интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, реабилитационные мероприятия начинались на следующий день после операции.
Функциональные результаты реабилитации приведены в таблицах 2 и 3. В обеих группах наблюдалась положительная динамика в виде значимого увеличения индекса Бартела и снижения оценки по шкале Рэнкина. Количество пациентов, способных ходить без посторонней помощи, увеличилось в обеих группах, но статистически значимой разница оказалась только в группе оперированных пациентов. Способны самостоятельно принимать пищу к концу госпитализации оказались 57 пациентов из 61 (93,4%), в то время как при поступлении - только 29 из 61 (47,5%), р=0,0000.
ТАБЛИЦА 1.
Сравнительная характеристика прооперированных и неоперированных пациентов
Оперативное Оперативное
лечение лечение не
проводилось, проводилось,
п=44 п=17
Возраст, лет 52,4±9,1 54,4±9,3
Давность кровоизлияния, дни 37,4±17,5 35,4±14,4
Локализация гематомы
- путаменальные, п (%) 29 (65,9%) 9 (52,9%)
- таламические, п (%) 7 (15,9%) 4 (23,5%)
- субкортикальные, п (%) 8 (18,2%) 4 (23,5%)
Объем гематомы, см*3 75,2±32,8 69,2±25,8
Индекс Бартела, Ме [25; 75%] 17,5 [10; 30] 20 [15; 30]
Оценка по шкале Рэнкина, Ме [25; 75%] 4 [3; 4,5] 4 [3; 4]
Длительность госпитализации, дни 23,8±6,5 20,7±5,6
ТАБЛИЦА 2.
Результаты восстановительного лечения в группе оперированных пациентов
Показатель При поступлении При выписке р
Индекс Бартела, Ме [25; 75%] 17,5 [10; 30] 50 [40; 65] 0,0000
Шкала Рэнкина, Ме [25; 75%] 4 [3; 4,5] 3 [2; 4] 0,0000
Способность ходить, п (%) 15 (34, 1%) 32 (72,7%) 0,0001
ТАБЛИЦА 3.
Результаты восстановительного лечения в группе неоперированных пациентов
Показатель При поступлении При выписке р
Индекс Бартела, Ме [25; 75%] 20 [15; 30] 45 [30; 50] 0,0007
Шкала Рэнкина, Ме [25; 75%] 4 [3; 4] 3 [3; 4] 0,0431
Способность ходить, п (%) 6 (35,3%) 9 (52,9%) 0,1507
ТАБЛИЦА 4.
Значение индекса Бартела (Ме [25; 75%]) при выписке из стационара у оперированных и неоперированных пациентов с разной локализацией гематом
При сравнении результатов в группах оперированных и неоперированных пациентов было выявлено, что индекс Бартела при выписке из стационара среди оперированных был значимо выше (50 [40; 65] и 45 [40; 50] соответственно, р=0,0492), а оценка по шкале Рэнкина - ниже (3 [2; 4] и 3 [3; 4], р=0,0333). Существенное улучшение, то есть уменьшение оценки по шкале Рэнкина на 1 балл и больше, было у 27 из 44 оперированных пациентов (61,4%) и у 7 из 17 (41,2%) неоперированных. Доля пациентов, способных самостоятельно ходить, при выписке из стационара также была больше среди оперированных (32 из 44 человек, или 72,7%), чем среди неоперированных (9 из 17 человек, или 52,9%), но различия не достигали степени значимости, р=0,0699.
При выписке пациенты и/или их родственники оценивали результаты лечения, при этом удовлетворительными признали исходы 36 из 44 (81,8%) оперированных и 12 из 17 неоперированных (70,6%).
Исходы лечения (индекс Бартела при выписке из стационара) в зависимости от локализации гематомы приведены в таблице 4. Как видно из таблицы, у пациентов с талами-ческими гематомами результаты были самыми низкими и не различались у оперированных и неоперированных. При субкортикальной локализации гематомы индекс Бартела был значимо выше в группе оперированных. Кроме того, 3 человека из 8 (37,5%) с оперированными субкортикальными гематомами при выписке имели оценку по шкале Рэнкина 0 или 1 балл, в то время как у всех остальных наблюдаемых пациентов оценка была от 2 до 5 баллов.
Обсуждение
Результаты нашего исследования показали эффективность реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде геморрагического инсульта у пациентов с грубым неврологическим дефицитом. Как в группе оперированных, так и в группе неоперированных увеличился индекс Бартела, снизилась оценка по шкале Рэнкина, увеличилось количество пациентов, способных самостоятельно передвигаться, подавляющее большинство пациентов (57 из 61, или 93,4%) было обучено самостоятельно принимать пищу.
Безопасность и эффективность отсроченного хирургического лечения гипертензивных гематом являются одними из спорных вопросов современной неврологии и нейрохирургии [1, 2, 8, 9, 10]. В нашем исследовании микрохирургическое удаление гематомы через фрезевое отверстие проводилось в сроки от 14 до 90 дней после кровоизлияния. При этом не было летальных исходов, интра- и послеоперационных осложнений, то есть оперативное лечение оказалось безопасным.
Для оценки эффективности оперативного лечения мы сравнили результаты трехнедельного курса восстановительного лечения, проведенного непосредственно после оперативного лечения с результатами такого же реабилитационного курса у неоперированных пациентов, сходных по возрасту, давности кровоизлияния, размерам гематомы и тяжести неврологического дефицита. Выявлено, что в группе оперированных после завершения курса реабилитации индекс Бартела был значимо выше (50 [40; 65] и 45 [40; 50] соответственно, р=0,0492), а оценка по шкале Рэнкина - значимо ниже (3 [2; 4] и 3 [3; 4], р=0,0498). Существенное улучшение состояния отмечено у 27 из 44 оперированных пациентов (61,4%) и у 7 из 17 (41,2%) неоперированных.
При сравнении результатов лечения у пациентов с разной локализацией гематом выявлено, что неудовлетворительные исходы наблюдались у пациентов с таламически-ми гематомами, без существенных различий между оперированными и неоперированными; самые лучшие результаты лечения были у пациентов с лобарными гематомами. Так, индекс Бартела у пациентов с прооперированными лобарными гематомами при выписке был 90 [80; 100], 3 из 8 (37,5%) пациентов имели оценку по шкале Рэнкина 0 или 1 балл, то есть не имели существенных нарушений жизнедеятельности.
Локализация гематомы Операция + реабилитация, п=44 Реабилитация, п=17 р
Таламические, п=11 27,5 [20; 30] 30 [15; 40] 0,7690
Путаменальные, п=38 45 [40; 50] 50 [40; 60] 0,1093
Субкортикальные, п=12 52,5 [47,5; 57,5] 90 [80; 100] 0,0001
Все, п=61 50 [40; 65] 45 [30; 50] 0,0492
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Таким образом, реабилитационные мероприятия эффективны у пациентов с грубым неврологическим дефицитом в восстановительном периоде геморрагического инсульта. Даже при длительных сроках существования гипертензивной гематомы, сочетающейся с выраженной очаговой симптоматикой, хирургическое вмешательство обладает хорошим функциональным эффектом, причем наилучшие результаты получены у пациентов с субкортикальными гематомами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: авто-реф. дисс. ... докт. мед. наук. Москва, 2009. 50 с.
Dash'yan V.G. Khirurgicheskoe lechenie gemorragicheskogo insul'ta: avto-ref. diss. dokt. med. nauk. Moskva, 2009. 50 с.
2. Ткачев В.В., Музлаев Г.Г. Состояние проблемы микрохирургии первичных нетравматических внутримозговых кровоизлияний (обзор литературы). Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2009. № 3. С. 87-101.
TkachevV.V, MuzlaevG.G. Sostoyanieproblemymikrokhirurgiipervichnykh netravmaticheskikh vnutrimozgovykh krovoizliyaniy (obzor literatury). Rossiyskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal im. prof. A.L. Polenova. 2009. № 3. С. 87-101.
3. Свистов Д. В., Мануковский В. А., Волк Д. А. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2010. № 2. С. 26-33.
Svistov D. V., Manukovskiy V. A., Volk D. A. Rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s pervichnymi vnutrimozgovymi krovoizliyaniyami. Zhurnal voprosy neyrokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2010. № 2. С. 26-33.
4. Дралюк М.Г. и др. Результаты лечения геморрагического инсульта пута-
менальной локализации по данным краевой клинической больницы г. Красноярска. Нейрохирургия. 2012. №3: С. 13-16.
Dralyuk M.G. et al. Rezul'taty lecheniya gemorragicheskogo insul'ta putamenalnoy lokalizatsii po dannym kraevoy klinicheskoy bol'nitsy Krasnoyarska. Neyrokhirurgiya. 2012. №3: С. 13-16.
5.Kaya R.A., Turkmenoрlu O., Ziyal I.M., Dalkib T., Sahin Y., Aydin Y. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach. Surg Neurol. 2003. № 59 (3). S. 176-83.
6.Zuccarello M., Brott T., Derex L., Kothari R., Sauerbeck L., Tew J., . et al. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke. 1999. № 30 (9). S. 1833-9.
7.Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M., Murray G.D., Teasdale G.M., Hope D.T., et al. STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005. № 365 (9457). S. 387-397.
8.Hattori N., Katayama Y., Maya Y., Gatherer A. Impact of stereotactic hematoma evacuation on activities of daily living during the chronic period following spontaneous putaminal hemorrhage: a randomized study. J Neurosurg. 2004. № 101 (3). S. 417-420.
9.Hayashi M., Hasegawa T., Kobayashi H., Munemoto S., Yamamoto S. Aspiration of hypertensive intracerebral hematoma by stereotactic technique. No Shinkei Geka. 1981. № 9 (12). S. 1365-1371.
10.Marquardt G., Wolff R., Janzen R.W., Seifert V. Basal ganglia haematomas in non-comatose patients: subacute stereotactic aspiration improves long-term outcome in comparison to purely medical treatment. Neurosurg Rev. 2005. № 28(1). S. 64-9.
11.Рехалов А.Ф., Курилина Л.Р., Заречнова Н.В., Колесников В.А., Павлов С.С., Павлова Е.А. Микрохирургическое удаление внутричерепных гипертен-зивных гематом через фрезевое отверстие. Нейрохирургия. 2014. № 3. С. 16-21.
Rekhalov A.F., Kurilina L.R., Zarechnova N.V., Kolesnikov V.A., Pavlov S.S., Pavlova E.A. Mikrokhirurgicheskoe udalenie vnutrimozgovykh gipertenzivnykh gematom cherez otverstie. Neyrokhirurgiya. 2014. № 3. S. 16-21. ma
УДК: Б1Б.831-002.2-073.584:Б1Б.12-009.3-053 Код специальности ВАК: 14.01.11
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПОРНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
С.А. Татаренко,
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Татаренко Сергей Александрович - e-mail: kf16@kirovgma.ru
Выполнено определение опорных возрастных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца на основании данных 39 пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения, для сопоставления использованы данные Б2 здоровых лиц. По результатам проведённого исследования получены данные, определяющие опорные показатели вариабельности ритма сердца в возрастном аспекте; предложен метод определения нормативных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца в зависимости от возраста пациента; установлены некоторые возрастные особенности вегетативной регуляции у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в сопоставлении со здоровыми лицами.
Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, вегетативная регуляция при хроническом нарушении мозгового кровообращения, возрастные изменения вегетативной регуляции.
A definition of the reference age parameters of the spectral analysis of heart rate variability based on data from 39 patients with chronic disorders of cerebral circulation, used to map data Б2 healthy individuals. According to the results of the study obtained data defining the reference variability of heart rate in the age aspect; proposed a method for determining the normative parameters of the spectral analysis of heart rate variability, depending on the age of the patient; set some age-related features of autonomic regulation in patients with chronic cerebrovascular insufficiency compared with healthy individuals.
Key words: heart rate variability, autonomic regulation in chronic cerebrovascular insufficiency,
age-related changes in autonomic regulation.
