CC BY
54
СТОМАТОЛОГИЯ
УДК 616.314-031.81:616.71-018.4-085-74/-77
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОСТНОЙ ТКАНИ ОСТЕОКОНДУКТИВНЫМ МАТЕРИАЛОМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
Кондратьев П. А., Чайковская И. В., Соболева А. А.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкая Народная Республика (г. Донецк, пр. Ильича, 16), e-mail: pasha_kondratev_1993@mail.ru
В работе представлены материалы по изучению эффективности использования остеокондуктивного материала EASY GRAFT в комплексной терапии генерализованного пародонтита. В ходе работы прооперирован 21 пациент с генерализованным пародонтитом в возрасте от 24 до 67 лет. Изучено влияние материала EASY GRAFT на формирование костной ткани и дана оценка полученных результатов в динамике. Использование материала способствует усилению остеогенных репаративных процессов, формированию костного регенерата, что проявляется в оптимизации тканевого состава регенерата и скорости образования костной ткани. Использование материала EASY GRAFT позволяет в 1,4 раза повысить эффективность комплексного лечения больных с генерализованным пародонтитом. Показано, что применение данного материала в пародонтологии перспективно, поскольку полностью исключается риск развития аллергических реакций и побочных эффектов.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, комплексное лечение, открытый кюретаж с аугментацией, остеопластический материал.
BONE TISSUE DEFECT RESTORATION BY USING EASY GRAFT OSTEOCONDUCTIVE MATERIAL IN THE COMPLEX THERAPY OF GENERALIZED PERIODONTITIS
Kondratiev P. A., Chaykovskaya I. V., Soboleva A. A.
Donetsk National Medical University named after M. Gorkiy, Donetsk Republic (Donetsk, Ilyicha Ave, 16), e-mail: pasha_kondratev_1993@mail.ru
The paper presents the effectiveness research materials of the use of EASY GRAFT osteoconductive material in the complex therapy of generalized periodontitis. During the research 21 patients aged from 24 to 67 with generalized periodontitis underwent surgery. The influence of EASY GRAFT material on bone formation was examined and the educts were evaluated in dynamics. Use of EASY GRAFT material facilitates osteogenic reparative processes, bone regenerate formation and as a result optimized tissue composition of the regenerate and the rate of bone tissue formation. Use of the material increases the efficiency of complex treatment of patients with generalized periodontitis by a factor of 1,4. Received and processed results allow to presume that the use of this material in periodontology is promising, since it eliminates the risk of allergic reactions and side effects.
Key words: generalized periodontitis, complex therapy, open flap debridement with augmentation, osteoplastic material.
Введение
В структуре стоматологических заболеваний патология пародонтального комплекса занимает одно из ведущих мест и по социально-экономической значимости относится к числу наиболее актуальных проблем стоматологии [1, 2].
Генерализованный пародонтит (ГП) является наиболее тяжелым заболеванием пародонта и сопровождается нарушением практически всех видов обмена веществ (белкового, липидного, углеводного, минерального), что в итоге приводит к необратимой деструкции пародонтальной связки и альвеолярной кости [3, 4, 5, 6].
Альвеолярная костная ткань имеет характерную особенность, при отсутствии или перераспределении функциональной нагрузки в ней начинают происходить процессы резорбции.
В последнее десятилетие множество исследований отечественных и зарубежных авторов посвящены
вопросам остеогенеза у больных ГП. Убедительно доказана роль метаболических остеопатий в развитии и прогрессировании ГП у лиц разного возраста и пола, с различной системной патологией организма [7, 8].
Обоснованы схемы дифференцированного применения остеотропных препаратов, способствующих достижению длительной стабилизации, а также оптимизации репаративной регенерации альвеолярного отростка [9].
С начала XX века с целью нормализации функционального состояния жевательного аппарата в хирургической и ортопедической стоматологии, имплантации и пародонтологии начинается использование остеопластических и остеозамещающих биоматериалов [10, 11, 12].
Для восстановления костных дефектов используются материалы биологического происхождения (размельченная скелетная мышца), материалы ал-логенного происхождения, которые имеют ряд не-
достатков (опасность инфицирования пациентов туберкулезом, вирусами гепатита А и В, ВИЧ). Альтернативным материалом и «золотым стандартом» являются аутогенные трансплантаты (бедренная кость, гребень подвздошной кости, ребро и т.д.) с остеоген-ной, остеоиндуктивной и остеокондуктивной активностями. Но и эти материалы имеют существенные недостатки: дополнительная травматизация, риск инфицирования, забор ограниченного количества материала. Появились материалы ксеногенного происхождения (кости крупного рогатого скота), однако и эти материалы считаются небезопасными, т.к. существует возможность инфицирования, связанная с вирулентностью прионов. Американская организация FDA выступила с инициативой, что те лица, которым применялся материал ксеногенного происхождения, не могут быть донорами органов и крови.
В 2000 году приказом Главного врачебно-сани-тарного управления МЗ РФ рекомендовано «не применять материалы из кости и мозга крупного рогатого скота и заменять их на синтетические препараты» (приказ № 15 от 20.12.2000 г.) [13].
В 2000 году немецкая фирма «Curasan» презентует остеопластический материал «Cerasorb» с обязательным использованием обогащенной тромбоцитами плазмы. Однако и этот материал подвергся критической оценке, поскольку требовал специального оборудования и забора крови у больного [14, 15].
В 2005 году на Международной стоматологической выставке в Кёльне (Германия) была представлена новая методика лечения дефектов костной ткани при заболеваниях пародонта, имплантации, апексэктомии, цистэктомии, синус-лифте, основанная на применении остеоиндуктивного материала на основе ß-трикальций фосфата (ß-ТКФ) EASY GRAFT швейцарской компании DS Dental. EASY GRAFT - это первый биоматериал, который вводится в дефект костной ткани прямо из шприца, спустя несколько минут затвердевает и образует пористую массу, которая стабильно заполняет дефект. При введении препарата в дефект гранулы все время находятся в склеенном состоянии. Материал может быть использован для всех клинических стоматологических случаев, там, где есть показания в наращивании или восполнении костной ткани, так как пористость материала обуславливает формирование остеона зрелой костной ткани на поверхности гранул. EASY GRAFT - материал рентгеноконтрастный, что позволяет проводить клиническое наблюдение за его состоянием в полости рта в динамике. EASY GRAFT представляет собой гранулы чистого ß-трикальций фосфата, покрытые оболочкой из сополимера (полилактоид - полиглюкоид кислот (ПЛГК) и БиоЛинкер - раствор н-метил-2-пирролидон (нМП)) - это биорезорбируемый, полностью синтетический, остеокондуктивный, остеотропный материал, состоящий из двух компонентов: гранулы (в шприце) и БиоЛинкер (в ампуле) [16].
Материал и методы
В ходе работы был прооперирован 21 пациент в возрасте от 24 до 78 лет (в среднем 49,4±1,02 года) с диагнозом: «Генерализованный пародонтит II, II-III степени тяжести, хроническое течение». Постановку диагноза ГП осуществляли на основании данных клинического осмотра, рентгенографии (исследовались прицельные снимки зубов, ортопантомограммы челюстей), определения объективных пародонталь-ных индексов и проб (пробы Шиллера - Писарева,
Кулаженко, индексы Рамфельда, Федорова - Волод-киной, Грина - Вермильона, Рассела, CPITN, индекс кровоточивости десен).
Все обследованные пациенты были осмотрены терапевтом, а при необходимости и другими специалистами (кардиологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, нефрологом, гинекологом). По показаниям проводили электрокардиографию (аппарат «Fukuda Denshi Cardimax-FX326», Япония) и эхокардиогра-фию (аппарат «Hеwlеtt Packard», США). Данный контингент пациентов имел ту или иную сопутствующую соматическую патологию, которая была представлена такими заболеваниями, как хронический гастродуоденит; гипертоническая болезнь (эссен-циальная артериальная гипертензия); хронический холецистит; ишемическая болезнь сердца; сахарный диабет; хронический вирусный гепатит; язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки; хронический пиелонефрит; нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу; эутиреоидный зоб. У 4 пациентов диагностирован сахарный диабет I типа. Необходимо отметить, что у 2,2% женщин от общего числа диагностирована фибромиома матки.
При планировании хирургического лечения клиническое исследование пациентов дополнялось микробиологическими, иммуноферментными, биохимическими и иммунологическими исследованиями.
После проведения дополнительных методов исследования проводилось комплексное воздействие на патологический процесс, включающее в себя как общее, так и местное лечение, которое заключалось в следующем:
- удалении над- и поддесневых зубных отложений, избирательном пришлифовывании и де-пульпировании зубов, временном шинировании стекловолоконной арматурой «Connect» - «Keer», в антисептической обработке десен 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата или гексетидина, в аппликационной противовоспалительной терапии (20% раствор сорбента «Аэросил»), в уничтожении (эради-кации) возбудителей в полости рта системным назначением антибактериальных средств, в остеотропной терапии (Кальцемин) и витаминотерапии (Квадевит), в использовании местной фитотерапии (Ротокан, Гер -бадонт, Мараславин, Сангвиритрин).
При вегетировании в полости рта стрептококков, моракселл и мегасфер действие антибиотиков потенцировали применением системной энзимотера-пии (Флогэнзим 6 др./сут. или Вобэнзим 12 др./сут.). При выделении Candida albicans назначали больным Нистатин по 3-4 млн. ед./сут.
Основным этапом коррегирующей терапии явилась методика открытого кюретажа с аугментацией EASY GRAFT. Оперативное вмешательство выполнялось под местной анестезией и состояло из нескольких этапов: выполнение разреза с формированием слизи-сто-надкостничного лоскута, биомеханическая обработка корней зубов (тщательное удаление поддесневых зубных отложений, грануляций и тяжей эпителия моби-лизированного слизисто-надкостничного лоскута), размещение остеотропного материала в область дефекта костной ткани и укладка слизисто-надкостничного лоскута с наложением швов из полиамидной нити.
В день операции пациентам назначался курс комплексной противовоспалительной терапии: Ауг-ментин по 1 табл. 2 раза в день, курс 5 дней; Макси-гезик по 1 табл. 2 раза в день, курс 5 дней; Цетрин
Рис. 1. Под торусальной анестезией Sol. Ubistezini 3,6 ml произведено отслаивание вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута
Рис. 2. Заполнение материалом EASY GRAFT области дефекта костной ткани
Рис. 3. Ушивание раневой поверхности нитью из полиамида
Рис. 4. Внешний вид нижней челюсти после снятия операционных швов
по 1 табл. 1 раз в день, курс 5 дней; Стоматофит, Ок-тенисепт (в виде полосканий); Кетанов по 1 табл. для снятия боли. Осмотр пациентов производился на 5, 10, 15 дни после операции. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Уровень гигиены полости рта определяли с помощью клинических и параклинических проб и индексов. Проводили сравнительный анализ рентгенограмм в до- и послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки наблюдения.
Результаты и их обсуждение
Процедуру проводили в области фронтальной группы зубов на нижней челюсти после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута (рис. 1), раскрывали очаг воспаления, проводили удаление патологического субстрата (грануляции, шлифовка и полировка поверхности корня) и приступали к введению материала EASY GRAFT (рис. 2). После наложения материала приступали к формированию будущих межзубных перегородок.
Процедура оканчивалась наложением узловатых швов нитью из полиамида (рис. 3).
В послеоперационном периоде - соблюдение рекомендаций по ограничению приема твердой травмирующей пищи, проведение тщательной гигиены полости рта, продолжение курса противовоспалительной терапии.
При внешнем осмотре через 1 месяц после открытого кюретажа отмечена положительная динамика, которая заключалась в отсутствии воспалительного процесса (рис. 4). Бледно-розовый десневой край за счет послеоперационной рубцевой ретракции десен плотно прилегал к шейкам зубов, глубина ПК снизилась от 5,27±0,10 мм до 0,36±0,11 мм (p<0,001).
Через 6 месяцев после лечения глубина ПК (среднее значение 0,09±0,06 мм) статистически значимо не изменилась. При визуальном осмотре отмечалось отсутствие воспалительного процесса, бледно розовый десневой край, плотно прилегающий к шейкам зубов, глубина ПК в среднем достигала до 1 мм. Пародонтальные карманы отсутствовали. Рентгенологическое исследование выявило отсутствие костных карманов.
Через 1 год после введения материала EASY GRAFT показатели статистически значимо не изменились по сравнению с 6 месяцами и составили 0,14±0,07 мм. При визуальном осмотре - отсутствие
Рис. 5. Через 1 год после лечения. Панорамная рентгенография - уплотнение костной ткани альвеолярного отростка, отсутствие костных карманов
Рж. 6. Динамика изменения глубины ПК с использованием материала EASY GRAFT (указано среднее значение и 95% ДИ)
воспалительного процесса, бледно-розовый десне-вой край, плотно прилегающий к шейкам зубов, глубина ПК до 1 мм, при панорамной рентгенографии -уплотнение костной ткани альвеолярного отростка, отсутствие костных карманов (рис. 5).
Через 2 года после введения материала EASY GRAFT по сравнению с результатами введения через 1 год показатели глубины ПК практически не изменились и составили 0,45±0,11 мм (рис. 6).
Полученные и обработанные данные в динамике позволяют полагать, что применение данного материала в пародонтологии перспективно, поскольку полностью исключается риск развития аллергических реакций и побочных эффектов.
Заключение
При обследовании пациентов в послеоперационном периоде выявлено, что стойкая ремиссия на оперированном участке утвердилась к сроку 3 месяца. Ремиссия сохранялась до 1 года (максимальный срок наблюдения 2 года). Рентгенологически выявлено формирование новых костных структур, исчезновение или резкое снижение остеопороза, увеличение четкости контуров кости. Использование материала способствует усилению остеогенных репаративных процессов, формированию костного регенерата, которое проявляется оптимизацией тканевого состава регенерата и скорости образования костной ткани. Волокна коллагена и кровеносные сосуды, вторгающиеся в микропоры гранул, в межгрануляционные макропоры (пространства), служат основой для капилляров в новой сформированной костной ткани, а за счет 100% синтетического состава остеокондук-тивный материал не вступает в конфликт с собственной иммунной системой и, соответственно, не отторгается организмом, и, что ценно, материал способен обеспечивать длительный клинический эффект.
Литература/References
1. Булкина Н. В., Ведяева А. В., Савина Е.А. Комор-бидность заболеваний пародонта и соматической патологии // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012. № 3. C. 3. [BulkinaN. V., Vedyaeva A. V., Savina E.A. Comorbidity of periodontal diseases and somatic pathology. Medical Gazette of the North Caucasus. 2012;3:3. (in Russ.).]
2. Васильев А. В., Котова-Лапоминская Н.В. Применение остеозамещающего материала «Биосит СР-Элкор»
в хирургической стоматологии: учебное пособие. Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2004. 29 с. [Vasil'ev A.V., Kotova-Lapominskaya N. V. Primenenie osteozameshhayushhego materiala «Biosit SR-Jelkor» v hirurgicheskoi stomatologii: The textbook. Sankt-Peterburg: SPbMAPO, 2004. 29 p. (in Russ.).]
3. Гажва С. И., Гулиев Р. С. Распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта (Обзор литературы). // Обозрение стоматологии. 2012. № 1 (75). С. 13-14. [Gazhva S.I., Guliyev R. S. The prevalence and intensity of inflammatory periodontal diseases (Review of the literature). Survey of dentistry. 2012; 1 (75): 13-14. (in Russ.).]
4. Герелюк B.I. Роль лшдних медiаторiв у перебпу генералiзованого пародонти ту та ефектившсть ix корекцп в комплексному лжуваннг автореф. дис... д-ра мед.
наук. 1вано-Франковськ, 2001. 36 с. [Gerelyuk V.I. Rol' lipidnih mediatoriv u perebigu generalizovanogo parodonti tu ta efektivnist' ih korekcii v kompleksnomu likuvanni. [dissertation]. Ivano-Frankovs'k, 2001. 36 р. (in Ukr.)]
5. Самойленко А.В. Сучасш аспекти етюлоги, патогенезу та лшування рiзниx кшичних варiантiв генералiзованого пародонтиту : автореф. дис. д-ра мед. наук. Одесса, 2003. 34 с. [Samoylenko A.V. Suchasni aspekti etiologii, patogenezu ta likuvannya riznih klinichnih variantiv generalizovanogo parodontitu [dissertation]. Odessa, 2003. 34 p. (in Ukr.)]
6. Размыслов А. В., Минкин А. У., Юшманова Т. Н. Предварительные результаты использования направленной регенерации тканей в практике хирурга-стоматолога при различных клинических ситуациях. / Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере // Материалы науч.-практической конференции. 2008. С. 136-138. [Razmyslov A. V., Minkin A. U., Yushmanova T.N. Preliminary results of the use of directed tissue regeneration in the practice of a dental surgeon in various clinical situations. Basic dental diseases, their treatment and prevention in the European north. (Conference proceedings). 2008:136-138. (in Russ.).]
7. Колесова Н.А., Политун А. М., Колесова Н. В. Сравнительный клинико-рентгенологический и морфологический анализ механизмов повреждения костной ткани альвеолярного отростка челюстей при различных вариантах развития генерализованного пародонтита // Современная стоматология. 2007. № 3 (39). С. 44-48. [Kolesova N.A., Politun A.M., Kolesova N.V. Comparative clinical-x-ray and morphological analisis of the mechanisms of bone tissue damage of the alveolar process of the jaws in various variants of development of generalized periodontitis. Modern stomatology. 2007;3(39):44-48. (in Russ.).]
8. Лысенок Л. Н. Остеогенез и возможности остео-замещения // Клиническая имплантология и стоматология. 2001. № 1-2. С. 107-111. [Lysenok L.N. Osteogenesis and the possibility of osteosubstitution. Clinical implantology and dentistry. 2001;1-2:107-111. (in Russ.).]
9. Павленко А.В., Чайковская И.В., Лузин В.И. Особенности процессов репаративной регенерации в альвеолярных отростках нижней челюсти при пластике дефектов различными материалами // Украшський морфолопчний альманах, 2009. Том 7, № 3. С. 93-97. [Pavlenko A.V., Chaikovskaya I.V., Luzin VI. Peculiarities of the processes of reparative regeneration in the alveolar processes of the mandible during the plasticisation of defects by various materials. Ukrainian Morphological Almanac. 2009;7(3):93-97. (in Ukr.)]
10. Лысенок Л.Н. Клеточные аспекты замещения дефектов костной ткани стеклокристаллическими материалами // Клиническая имплантология и стоматология. 2001. № 3-4. С. 109-111. [Lysenok L.N. Cellular Aspects of Substitution of Bone Defects with Glass Crystal Materials. Clinical Implantology and Dentistry. 2001;3-4:109-111. (in Russ.).]
11. Павленко А. В., Горбань С.А., Илык Р.Р., Dr. Shterenberg A. Остеопластические материалы в стоматологии: прошлое, настоящее, будущее // Дента Блщ. 2008. № 5 (26). С. 17-23. [Pavlenko A. V., Gorban S.A., Ilik R. R., Dr. Shterenberg A. Osteoplastic materials in dentistry: past, present, future. Denta Blits. 2008;5 (26):17-23. (in Russ.).]
12. Чумакова Ю.Г. Патогенетическое обоснование методов комплексного лечения генерализованного паро-донтита: автореф. дис... д-ра мед. наук. Одесса, 2008. 37 с. [Chumakova Yu.G. Patogeneticheskoe obosnovanie metodov kompleksnogo lecheniya generalizovannogo parodontita [dissertation]. Odessa, 2008. 37 p. (in Russ.).]
13. Гизатуллин Р. А. Средства для оптимизации остеогенеза в стоматологии: область примене-
УДК 616.314.17-008.1:612.112.3
ния, актуальность проблемы и перспективы разработок и внедрения новых препаратов. М., 2007. 115 с. [Gizatullin R.A. Sredstva dlya optimizatsii osteogeneza v stomatologii: oblast' primeneniya, aktual'nost' problemy i perspektivy razrabotok i vnedreniya novyh preparatov. Moscow, 2007. 115 р. (in Russ.).]
14. Giampietro P.F., Peterson M., Schneider R., Davis J. G., Raggio C., Myers E., Burke S., Boachie-Adjei O., Mueller C.M. Osteoporos. Int. 2003;14(7):559-563.
15. Поворознюк В. В., Мазур И. П. Костная система и заболевания пародонта. К., 2003. 446 с. [Povoroznyuk V. V., Mazur I. P. Kostnaya sistema i zabolevaniya parodonta. K., 2003. 446 p. (in Russ.).]
16. Размыслов А. В., Минкин А. У. Использование аутогенного костного трансплантата при увеличении альвеолярного гребня перед имплантацией. // Пародонтология. 2010. № 3(56). С. 54 - 58. [Razmyslov A. V., Minkin A. U. Use of an autologous bone graft with an increase in the alveolar ridge before implantation. Periodontology. 2010;3 (56):54-58. (in Russ.).]
ВЛИЯНИЕ РЕПРОГРАММИРОВАНИЯ МАКРОФАГОВ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ
'Юсупова Ю. И., 'Румянцев В. А., 2Шиманский Ш.Л., 'Егорова Е.Н., 'Будашова Е. И.
'ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет Минздрава России, г. Тверь, Россия (170100, Тверь, ул. Советская, 4), e-mail: info@tvgmu.ru
2ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России, г. Москва, Россия (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1), e-mail: msmsu@msmsu.ru
Целью исследования явилась оценка влияния репрограммирования макрофагов у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на морфофункциональные изменения в тканях пародонта.
Контролируемое гистологическое и иммуноферментное исследование было выполнено у 56 пациентов в возрасте от 35 до 44 лет. При этом у 44 из них проводили курс репрограммирования макрофагов (основная группа), а у 12 - традиционное показанное в каждом случае консервативное пародонтологическое лечение (группа сравнения). Образцы биопсии тканей пародонта, а также венозной крови и смешанной слюны были взяты в начале и через 30 дней использования клинического метода репрограммирования макрофагов in vivo.
В конце исследования не было выявлено гистологически изменений со стороны эпителия и признаков воспаления, отмечено полное созревание соединительной ткани. При хроническом пародонтите функциональная активность нейтрофилов увеличена. Наблюдается увеличение концентрации нейтрофиль-ной эластазы в ротовой жидкости, но не в крови. В дальнейшем этот показатель уменьшался в отличие от традиционного консервативного лечения. Это говорит о нормализации под воздействием аутологич-ной сыворотки локального клеточного иммунитета в тканях пародонта и восстановлении их структуры. По-видимому, это происходит под влиянием репрограммирования макрофагов из фенотипа М1 в фенотип М2, снижения продукции провоспалительных цитокинов.
Ключевые слова: хронический пародонтит, репрограммирование макрофагов, активность нейтрофилов.
INFLUENCE OF MACROPHAGE REPROGRAMMING ON MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CHANGES IN THE PERIODONTAL TISSUE IN CHRONIC PERIODONTITIS
'Yusupova Yu.I., 'Rumyantsev V. A., 2Shimansky Sh.L., 'Egorova E.N., 'Budashova E.I.
'Tver State Medical University, Tver, Russia (170100, Tver, Sovetskaya Street, 4), e-mail: info@tvgmu.ru 2Moscow State University of Medicine and Dentistry by A. I. Evdokimov, Moscow, Russia (127473, Moscow, Delegatskaya Street, 20, building 1), e-mail: msmsu@msmsu.ru
The aim of the study was to assess the influence of macrophage reprogramming in patients with chronic generalized periodontitis (moderate severity) on morphological and functional changes in periodontal tissues.
