CC BY
117
УДК 616.127-005.8-08
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Н.И. Тарасов, А.П. Ярковская, Т.В. Кузнецова
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава E-mail: tarassov@kuzbass.net
REGENERATIVE TREATMENT OF PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION
N.I. Tarasov, А.Е Yarkovskaya, T.V. Kuznetsova
Kemerovo State Medical Academy
В повседневной врачебной практике уделяется недостаточное внимание вопросам восстановительного лечения больных инфарктом миокарда после выписки из стационара. Недооцениваются методы физических тренировок, диетотерапии, психологической адаптации. В представленном исследовании изучены группы пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которым в условиях санатория выполняли дозированные физические нагрузки в сочетании с базовой терапией и цитопротектором - триметазидином. Санаторный этап освоили все пациенты с признаками улучшения: повышения переносимости физических нагрузок, уменьшение интенсивности и частоты приступов стенокардии.
Ключевые слова: реабилитация, физическая активность, инфаркт миокарда, триметазидин, санаторный этап.
In daily medical practice, the attention to questions of regenerative treatment of patients with myocardial infarction after discharge from the hospital is paid insufficiently. Methods of physical trainings, dietic therapy and psychological adaptation are underestimated. In the presented research groups patients who have suffered myocardial infarction who in the sanatorium had experienced dosed physical activities in combination with base therapy and a cytoprotector - trimetazidin are studied. The sanatorium stage was mastered by all patients with signs of improvement: increases of tolerance to physical activities, reduction of intensity and frequency of attacks of stenocardia.
Key words: rehabilitation, physical activity, myocardial infarction, trimetazidin, sanatorium stage.
При выборе методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) следует учитывать, что в организме развиваются естественные структурные и функциональные расстройства, вследствие чего повышается риск побочных эффектов антиангинальных препаратов и усиливается вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий. Механическая реваскуляризация миокарда представляет собой более эффективный и безопасный способ улучшения прогноза больных с ИМ по сравнению с длительной медикаментозной терапией, однако риск ранних осложнений кардиохирургических вмешательств остается высоким. Кроме того, хирургическое лечение не избавляет пациента от необходимости применения лекарственных препаратов, препятствующих прогрессированию ИБС. В этой связи ценную роль могут оказать немедикаментозные методы лечения. В повседневной практической деятельности констатируется недостаточное внимание врачей к проблемам реабилитации больных санаторного этапа. Целесообразность, безопасность и эффективность активного лечения, включая методы физических дозируемых, контролируемых тренировок в комбинированной терапии инфаркта миокарда (ИМ), в настоящее время дискутируются, последние недостаточно изучены и не получили широкого применения. Ограничены возможности использования реабилитационных мероприятий, включающих физические тренировки
(ФТ), диетотерапию, психологическую адаптацию в сочетании с адекватным подбором патогенетически обоснованной терапии по причине социальной незащищенности и отказ в выдаче путевок данной категории пациентов [1, 2]. В настоящее время в кардиологический санаторий и поликлинику зачастую направляются пациенты с постинфарктной стенокардией, сердечной недостаточностью (СН) 11-111 функционального класса (ФК), которым не всегда проводится коронарография и хирургическая реваскуляризация миокарда. Следует отметить, что и понятие постинфарктная реабилитация ИМ не отвечает требованиям в связи с вынужденными ограничениями ФТ, а санаторный этап в определенной степени выполняет функции лечебного учреждения в подборе медикаментозной терапии и допустимых для каждого больного физических нагрузок. Вероятно, этот факт не следует считать негативным, поскольку в условиях специализированного кардиологического санатория возможности подбора консервативной терапии и адекватных ФТ позволяют ежедневно контролировать состояние пациента, а период 24-дневного пребывания в санатории вполне достаточен для перевода на следующий, амбулаторно-поликлинический этап. Так, по нашим данным более 60% больных нуждались в коррекции назначенной в стационаре терапии, и связано это, прежде всего, с расширением двигательной активности. Традиционная медика-
ментозная терапия ИБС обычно не ставит перед собой задачу непосредственного вмешательства в энергетические процессы в сердечной мышце, несмотря на тот факт, что нарушение энергетического метаболизма лежит в основе ишемического повреждения миокарда. Идея фармакологической коррекции нарушений энергетического обмена миокарда с помощью средств, непосредственно влияющих на клеточный метаболизм кардиомиоци-тов, высказывалась отечественными учеными еще в 60-е годы, однако в то время данный подход не получил должного развития [5]. На современном этапе в качестве одного из перспективных направлений терапии ИБС рассматривается повышение эффективности утилизации кислорода клетками миокарда. Важным достижением исследований в данной области явилось создание препаратов новой фармакологической группы - миокардиальных цитопротекторов. Этот метод лечения характеризуется физиологической обоснованностью, оптимальным соотношением эффективности и безопасности, а также представительной доказательной базой. Имеются данные о том, что эффективность комбинированной терапии с использованием р-адреноблокаторов и антагонистов кальция не превосходит значительно эффекта монотерапии р-адреноблокаторами [5, 6], а также, что длительное назначение нитратов может снижать их эффективность в связи с развитием толерантности. В то же время имеются данные, что применение в сочетанной с р-адре-ноблокаторами терапии препарата, модулирующего метаболизм миокарда при ишемии, ведет к уменьшению частоты приступов и улучшению качества жизни пациентов и что такая терапия эффективнее комбинации р-адреноблокатора с нитратом.
Цель исследования: изучить влияние санаторного этапа восстановительного лечения у больных ИМ с применением дозируемых контролируемых физических тренировок с модификацией интенсивности в зависимости от тяжести состояния и добавление к базовой медикаментозной терапии миокардиального цитопротектора - три-метазидина.
Материал и методы
Исходные данные класса тяжести, физической активности позволили разделить всех пациентов (п=102, средний возраст 62,3±3,2) на 2 основные группы: “слабую” и “сильную”. В “слабую” группу вошли пациенты (п=2б) с низкой физической активностью, приступами стенокардии и ХСН не выше 3-й степени, что явилось основанием для исключения физических тренировок, но не было причиной для отказа от выполнения бытовых физических нагрузок и прогулок в комфортном для пациента режиме по интенсивности, продолжительности и расстоянию. Группу контроля (“сильную”) составили пациенты (п=7б) с исходной средней и высокой физической активностью, которые выполняли физические тренировки на велоэргометре с постепенным увеличением интенсивности и продолжительности к окончанию санаторного этапа. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации первичного ИМ, классу тяжести, рекомендуемой медикаментозной терапии, однако в “слабой” группе до-
полнительно назначали препарат с цитопротективным действием - триметазидин. При необходимости пациенты этой группы могли пользоваться таблетками нитроглицерина (НГ), потребность в которых и частота приступов стенокардии являлись одними из критериев оценки цитопротективной терапии.
Основными критериями включения в исследование являлись:
- наличие документированного ИМ давностью не менее 21 дня;
- стабилизация гемодинамических показателей;
- стабилизация стенокардии.
Критериями исключения из исследования считались:
- острый период ИМ;
- декомпенсация СН;
- нестабильная (прогрессирующая) стенокардия;
- частые приступы стенокардии малых нагрузок и покоя, не купирующиеся либо требующие приема нитроглицерина более 3 таблеток и/или наркотических анальгетиков;
- рецидивирующее течение ИМ;
- нарушения ритма и проводимости с расстройствами гемодинамики при неэффективной медикаментозной терапии;
- тромбированная аневризма ЛЖ, подтвержденная клиническими и/или инструментальными методами исследования (ЭхоКГ, ЭКГ и др.);
- артериальная гипертония (АГ) со стабильным повышением артериального давления: диастолического >110 мм рт. ст. и/или систолического >180 мм рт. ст.;
- тяжелый атеросклероз периферических артерий с клиническими проявлениями;
- осложненные формы варикозного расширения вен (тромбофлебиты, флеботромбозы);
- заболевания опорно-двигательного аппарата с выраженными ограничениями физических нагрузок;
- тяжелая сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции.
Перед включением пациента в программу физических тренировок соблюдали следующие условия:
1. Подъем по лестнице не менее чем на 1 этаж (2 пролета) без приступа стенокардии и нарастания признаков СН, при адекватной реакции сердечно-сосудистой системы.
2. Ходьба по прямой не менее 1 км (суммарно в течение дня) без приступов стенокардии и симптомов СН.
3. Исходная мощность нагрузки на велоэргометре (ВЭМ) не менее 25 Вт.
В протокол проведения физических тренировок включали пациентов при стабильном клиническом состоянии, не имеющих ЭКГ признаков, препятствующих проведению физических тренировок. Анализировали наличие и отсутствие осложнений ИМ, побочные и неблагоприятные эффекты проводимой терапии, частоту приступов стенокардии и потребность в НГ. Толерантность к ФН оценивали по тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ), качество жизни (КЖ) - по опроснику Minnesota
Living with HEART Failure Questionnaire (MLHFQ) при поступлении пациентов в санаторий и при выписке через 24 дня после первичного ИМ.
Статистические расчеты производили на персональном компьютере с использованием программного пакета STATISTICA 6.0. Для оценки показателей применялись параметрические (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона, Манна-Уитни). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты
Пациенты обеих групп полностью усвоили 24-дневный санаторный этап реабилитации без осложнений, клинических признаков коронарной и сердечной недостаточности, потребовавшей госпитализации в стационар. В обеих группах регистрировали снижение потребности в нитроглицерине и уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю, абсолютный и относительный прирост физической активности В “слабой” группе на значение триметазидина благоприятно влияло повышение толерантности к физической нагрузке и было сопоставимо по показателю прироста в “сильной” группе. Средняя продолжительность стационарного лечения в изучаемых группах пациентов составила 21,3 дня, при этом ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ или тред-мил) перед выпиской из кардиологического отделения была выполнена у 28% больных, а рекомендации о допустимых физических нагрузках в выписках зачастую отсутствовали. Санаторный этап реабилитации освоили все пациенты, включенные в исследование без осложнений, клинических признаков нарастания коронарной и сердечной недостаточности. Случаев побочных и нежелательных явлений применяемой медикаментозной терапии и физических нагрузок не зарегистрировано. Возрастание физической активности к окончанию санаторного этапа регистрировали в обеих группах (рис. 1).
Больший абсолютный прирост дистанции, проходимой пациентами за 6 минут, наблюдали в группе дозированных физических тренировок (“сильная” группа), тогда как относительная эффективность комплексного лечения по влиянию на показатели физической активности была выше в “слабой” группе с использованием стандартной терапии, триметазидина и прогулок в свободном режиме (рис. 2).
На фоне комплексной терапии отмечали уменьшение потребности в приеме нитроглицерина за сутки в обеих группах (рис. 3). В первую неде-
лю темпы снижения средних значений этого показателя были сходными в обеих группах, однако в последующем лучшие его значения регистрировали в группе дозированных тренировок с достоверно меньшей потребностью в нитроглицерине к концу санаторного этапа в “сильной” группе.
Сходную тенденцию наблюдали и в динамике количества приступов стенокардии за сутки (рис. 4).
Из представленного анализа полученных результатов следует, что применение лекарственного препарата ци-топротекторного действия триметазидина не оказывает негативного влияния на общее состояние и сердечно-сосудистую систему. Сочетание триметазидина с базовой терапией и физическими нагрузками в свободно выбранном режиме способствует уменьшению частоты приступов стенокардии, потребности в НГ в неделю, приросту физической активности по ТШХ. При относительно одинаковых показателях прироста ТШХ в группах можно судить о сходной антиишемической эффективности метаболической терапии и физических тренировок.
Таким образом, адекватная физическая активизация у больных ИМ пожилого возраста на санаторном этапе является одним из методов немедикаментозного лечения,
Рис. 1. Физическая активность по ТШХ на санаторном этапе лечения
Рис. 2. Абсолютный и относительный приросты дистанции ТШХ
Рис. 3. Суточная потребность в нитроглицерине
Рис. 4. Количество приступов стенокардии за сутки
способствующим уменьшению выраженности ишемии миокарда, улучшению адаптации кардиомиоцитов в условиях ишемии. Аналогичное воздействие на ишемизированный миокард, по данным экспериментальных и клинических исследований, оказывают метаболические медикаментозные средства. Антиишемическое влияние триметазидина на миокард достигается за счет ингибирования 3-кетоацил-коэнзим-а-тиолазы, что приводит к ингибированию окисления жирных кислот и стимуляции использования глюкозы. Тем самым при меньшем использовании кислорода миокард способен выполнить большую работу до наступления ишемии, что и было продемонстрировано в нашем исследовании. Таким образом, использование комбинации триметазидина и прогулок в свободно выбранном, оптимальном для больного режиме нагрузок усиливает и повышает физическую активность. Целесообразно при наличии противопоказаний или существенных ограничений к ФН у больных ИМ пожилого возраста назначение триметазидина, которое может быть частичной альтернативой физической адаптации. Кроме того, необходимо предполагать позитивный психологический эффект пребывания в условиях загородного санатория при постоянном специализированном наблюдении, однако психологические аспекты влияния на показатели сердечно-сосудистой системы не являлись целью настоящей работы. В этой связи перспек-
тивным является изучение влияния комбинированного немедикаментозного и медикаментозного лечения, в том числе на санаторном этапе на ближайший и отдаленный прогноз качества жизни пациентов.
Заключение
Санаторный этап восстановительного лечения больных ИМ является неотъемлемой частью реабилитации, в том числе и для пациентов пожилого возраста, с учетом противопоказаний при направлении из стационара. Целесообразно проведение перед выпиской из стационарного отделения ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ или тредмил) с целью распределения пациентов в группы в зависимости от физической активности. В санаторный этап реабилитации следует включать физические дозированные, контролируемые тренировки и (или) физические нагрузки в свободно выбранном оптимальном режиме интенсивности и продолжительности в комбинации с базовой медикаментозной терапией, в том числе препаратом цитопротективно-го действия - триметазидином - у пациентов с низкой физической активностью.
Литература
1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. и др. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансернополиклиническом этапе // Кардиология. - 2006. - № 2. -С. 86-99.
2. Аронов Д.М. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Сердце. - 2005. -№ 2. - С. 103-107.
3. Аронов Д.М. Применение статинов в кардиологической практике // Лечащий врач. - 2006. - № 9. - С. 40-44.
4. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца : руководство для врачей. - М. : Медицина, 1988. - С. 3-137.
5. Кастанаян А.А., Неласов Н.Ю., Ерошенко О.Л. и др. Влияние 3-КАТ ингибитора триметазидина на показатели глобальной и региональной систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных с сочетанным постинфарктным ишемическим синдромом // Сердечная недостаточность. - 2004. - Т. 5, № 4. - С. 140-144.
6. Терещенко С.Н., Голубев А.В., Косицына И.В. и др. Тримета-зидин в комплексной терапии острого инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета 2-го типа // Кардиология. -2006. - № 2. - С. 31-34.
Поступила 19-10.2009
