CC BY
29
венное сближение врача и пациента. Подстраиваясь, врач устанавливает с пациентом особые отношения, обращенные в первую очередь к его личности и болезни.
Воздействовать на пациента можно двумя путями: изменениями среды или межличностных (врач-пациент) воздействий-взаимодействий. С точки зрения синергетики неэффективное управление открытыми системами заключается в навязывании им некоей несвойственной и чуждой формы организации или поведения.
Рассматривая основные психотерапевтические подходы (психоаналитический, бихевиоральный и гуманистический), мы можем отметить такие общие черты как активное внедрение концепций теории в сознание пациентов, преклонение перед отцом-основателем, недоучет клинических реалий заболевания, невозможность прогнозирования, отсутствие четких критериев эффективности терапии. При этом локус внимания смещается с конкретного пациента, его проблем, потребностей и ожиданий на усвоение теоретических концепций врача-психотерапевта и следование им.
Психологическое воздействие, оказываемое психотерапевтом, часто не соответствует тем тенденциям и «проектам», которые имеются место у пациента. Скрытное или завуалированное внедрение в психику адресата проектов, не совпадающих с теми, которые имеются у адресата в данный момент, называется манипуляция (Доценко Е.Л.). Почему психотерапевты идут на манипуляцию?
Назовем несколько причин:
1. Врачи искренне убежденны, что проводят психотерапию и рассматривают ее с точки зрения возможной пользы, приносимой пациенту.
2. Внушенная авторитетом теория не подвергается критическому анализу. 3. Поддержание имиджа профессионала в своем терапевтическом сообществе.
4. Осуществление своеобразной власти над личностью пациента, будь то в индивидуальной терапии или в группе.
5. «Прививая» пациенту собственные личностные смыслы и «проекты», врач самоутверждается как профессионал.
К чему приводит терапевтические манипуляции? Сравнительные контролируемые исследования G. Mazzoni и соавт. (1999), R. Grossarth-Maticek, H.J. Eysenck (1991) и др. выявили негативное влияние психоанализа на выживаемость онкобольных и пациентов с различной психосоматической патологией.
Проведенное нами исследование эффективности терапии фобических расстройств методами систематической десенсибилизации, гипносугге-стивной психотерапии и фармакотерапии показало, что эффективность редукции фобий при всех спо-
собах лечения приводит приблизительно к одному результату. Фобические расстройства в среднем исчезают в 50% случаев, а через 6 месяцев после окончания терапии они отсутствуют менее чем у 30%. Систематическая десенсибилизация субъективно воспринимается пациентами как неприятная процедура. Установлено, что общее состояние пациентов зависит не от вида проводимой терапии, а от стратегии поведения пациентов. У пациентов с конфронтационной стратегией поведения после исчезновения фобий через 6 месяцев после окончания терапии отмечены достоверно (р<0,05) более высокие цифры агрессивности, враждебности, тревоги, депрессии и давления жалоб. Количество обращений за медпомощью у них за 6 месяцев достоверно (р<0,001) больше, чем в группе пациентов с избеганием фобий. Причины подобных результатов мы видим в попытках насильно изменить пациента, навязать не свойственные ему эмоции, идеи, отношения и стиль поведения.
Психологическое воздействие, направленное на реализацию проекта врача, можно назвать манипуляцией. Психотерапия реализует проект пациента. При этом врач оценивает субъективную реальность пациента и следует ей, а не принуждающим теоретическим концепциям. Психотерапия должна проводить пациента его собственным, индивидуально выбранным специфическим путем, направлять его на свободу от посягательств прошлого - на настоящее и будущее.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С.А. Шевцов, С.А. Божко,
Л. В. Смекалкина, А. И. Мельников
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва
E-mail авторов: [email protected]
Методы комплексной терапии непсихотической депрессии, в том числе в подростковом возрасте, в последние годы изучаются очень активно в нашей стране и во всем мире (Исаев Д.Н., 2005; Смулевич А.Б., 2009; Эйдемиллер Э.Г., 2009; Игумнов С.А., 2009; Hamrin V., Magomo M., 2010). Высокоэффективные синтетические антидепрессивные средства, применяемые для лечения непсихотических депрессий, имеют низкую комплаент-ность при нетяжелых эмоциональных нарушениях у несовершеннолетних, кроме того, зачастую их приходится отменять или заменять из-за побочных эффектов, которые, в свою очередь, также требуют
№ 1, 2011 Тюменский медицинский журнал
47
лечения (Антропов Ю.Ф., 2009). Особенно остро эта проблема касается больных с аффективной патологией моложе 12 лет, т.к. применение тимо-лептиков у них резко ограничено в городских муниципальных поликлиниках (Шевченко Ю.С., 2010; Kovacs M, 2009).
Целью нашей работы было сравнительное изучение эффективности комплексов лечебной физкультуры и интегративной психотерапии депрессий непсихотического уровня у подростков.
Материал и методы.
Краткосрочная психотерапия непсихотической депрессии у подростков нами проводилась в формате методов аутогенной тренировки по Лобзину В.С., Решетникову М.М. (1986), суггестивной психотерапии по Игумнову С.А. (2008) и когнитивной терапии по Беку А. (1998), Шевченко Ю.С. (2007). Лечебная физкультура (ЛФК) применялась в виде комплекса гимнастики по Левченко К.П. (1998, 2007).
Нами проводилось клиническое обследование с оценкой психического статуса с использованием шкал: общего клинического впечатления (CGI), оценки депрессии Гамильтона (HAMD-21) и тесту Цунга.
В исследования были включены 130 пациентов с диагнозами по МКБ-10: расстройство адаптации, F43.22 и легкий депрессивный эпизод, с соматическими симптомами F32.01, направленных к нам врачом-неврологом с диагнозом «вегетативная дистония».
Все исследуемые больные были в возрасте от 10 до 18 лет, средний возраст - 12, 3 + 1,7. Пациенты и основной (68 человека, 52,3%) и контрольной (62 исследуемых, 47,7%) группы все завершили полный курс лечения в течение 28 дней.
Результаты и обсуждение.
На 28 день лечения выявились достоверные различия между группами по шкале HAMD-21 и CGI. У 77,9% пациентов основной группы имело место клиническое «заметное улучшение» психовегетативной симптоматики и только у 17,7% из контрольной (p<0,01). Только в контрольной группе было 8% пациентов совсем без положительной динамики.
Заключение.
Таким образом, в работе было показано, что ЛФК в сочетании с краткосрочной психотерапией достоверно эффективнее по сравнению с использованием только ЛФК в лечении депрессии непсихотического уровня у подростков, что позволяет рекомендовать их широкое сочетанное применение в восстановительной медицине и пограничной психиатрии детей и подростков.
48
Тюменский медицинский журнал № 1, 2011
