CC BY
46СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ CLINICAL NOTE
Воспалительная миофибробластическая опухоль легкого: вопросы дифференциальной диагностики
С.Д. Попов1, к. м. н., врач-патологоанатом отдела молекулярной патологии и терапии рака;
Н.А. Ильина 2, к. м. н., врач-рентгенолог ДГБ № 1, доцент кафедры лучевой диагностики СЗГМУ им. И.И. Мечникова
1 Институт исследования рака,
15 Котсвольд дорога, Саттон, Суррей, СМ2, 5NG, Великобритания;
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия;
СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1»,
ул. Авангардная, 14, Санкт-Петербург, 198205, Россия
Inflammatory myofibroblasts tumor of the lung: Problems in differential diagnosis
S.D. Popov1, Cand. Med. Sci., Pathologist Division of Molecular Pathology and Cancer Therapeutics; N.A. Il'ina 2, Cand. Med. Sci., Radiologist, Radiology Department Children Hospital № 1, Associate Professor of Radiology Department I.I. Mechnikov North-Western State
Medical University
1 Institute of Cancer Research, 15 Cotswold Road, Sutton, Surrey, SM2, 5NG, UK; 2 I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry
of Health of the Russian Federation, ul. Kirochnaya, 41, St. Petersburg, 191015, Russia;
Children Hospital № 1, ul. Avangardnaya, 14, St. Petersburg, 198205, Russia
Воспалительная миофибробластическая опухоль является новообразованием с промежуточным биологическим потенциалом, выраженным воспалительным компонентом и характерными генетическими изменениями. Воспалительная миофибробластическая опухоль в своё время была выделена из довольно разнородной группы воспалительных псевдоопухолей как самостоятельная нозологическая единица.
Авторы приводят наблюдение воспалительной миофибро-бластической опухоли грудной полости у ребёнка, обсуждают критерии дифференциальной диагностики при использовании современных рентгенологических методов. При обнаружении новообразований грудной полости необходимо максимально точно определить локализацию и наиболее вероятный орган происхождения, а также оценить рентгенологическую структуру патологического процесса. Уточнение характера заболевания с использованием современных методов лучевой диагностики позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, метод и объём хирургического вмешательства, избежать излишней наркозной нагрузки, уменьшить вероятность повторных операций.
Наблюдение призвано продемонстрировать возможные трудности диагностики воспалительной миофибробластичес-кой опухоли лёгких в детском возрасте и ещё раз напомнить алгоритм рентгенологических подходов при выявлении образований средостения и лёгких.
Для контактов: Ильина Наталья Александровна; e-mail: ilyina-natal@mail.ru
38|
Inflammatory myofibroblasts tumor is a neoplasm of intermediate biological potential, a marked inflammatory component, and characteristic genetic changes. Once it was identified as an independent nosological entity from a rather heterogeneous group of inflammatory pseudotumors.
This paper describes a case of inflammatory myofibroblastic tumor of the chest in a child, by discussing the criteria for differential diagnosis in the use of up-to-date radiology techniques. When thoracic neoplasms are detected, it is necessary to determine their site and the most likely origin organ as exactly as possible and to assess the X-ray pattern of the pathological process. By applying the state-of-the-art radiodiagnostic techniques, the clarification of the pattern of the disease makes it possible to choose an optimal treatment policy and a surgical procedure and scope, to avoid anesthesia overload, and to decrease the probability of resurgery.
Our observation is to demonstrate possible problems in the diagnosis of inflammatory myofibro-blastic tumor of the lung in childhood and to recall again the algorithm of radiological approaches to detecting mediastinal and lung masses.
Ключевые слова: воспалительная
миофибробластическая опухоль, легкие, средостение, дифференциальная диагностика Index terms:
inflammatory myofibroblastic tumor, lung, mediastinum, differential diagnosis
При обнаружении патологических образований грудной полости немедленно встаёт вопрос о проведении дифференциальной диагностики различных опухолей, воспалительных и гиперпластических процессов, а также врождённых мальформаций.
Уточнение характера заболевания с помощью современных методов лучевой диагностики позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, метод и объём хирургического вмешательства, избежать излишней наркозной нагрузки, уменьшить вероятность повторных операций. Основными критериями при диагностике новообразований грудной полости являются: максимально точное определение локализации и наиболее вероятного органа происхождения (легкое, органы средостения, костные ткани), а также рентгенологической структуры патологического образования. Последнее подразумевает наличие или отсутствие кистоз-ного компонента, очагов некроза или кровоизлияний, кальцифи-катов. Определение плотности тканей и характера накопления ими контрастного препарата по данным компьютерной томографии также является важным компонентом дифференциальной диагностики, которая должна проводиться с учётом возраста больного.
В качестве примера дифференциальной диагностики опухолей грудной клетки в детском возрасте мы приводим наблюдение ребенка 8 лет. Девочка была госпитализирована в детскую больницу в связи с выявленными патологическими изменениями в периферической крови. В течение последних 6 мес до момента госпитализации у ребёнка отмечались: повышение температуры до 38,1 °С, потливость (преимущественно в вечернее время), потеря веса (5 кг), повышенная утомляемость, снижение аппетита.
Анализы периферической крови показали наличие анемии (гемоглобин - 81 г/л, эритроциты - 4,06 х 1012/л), высокой
СОЭ - 73 мм/ч, умеренного повышения уровня тромбоцитов -479,000 х 109/л. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях (рис. 1) выявлено объемное образование округлой формы с четкими контурами, размером 8,5 х 6,5 х 8,0 см, локализующееся в проекции верхней доли правого лёгкого и верхних отделов заднего средостения.
Выполнение мультиспираль-ной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной полости и МСКТ-ангиографии (рис. 2-4) позволило выявить образование в верхней доле правого легкого и заднем средостении. Оно имело неправильно округлую форму, размер 7,1 х 6,8 х 5,9 см и выполняло правый реберно-позвоноч-ный угол на уровне ТЬ1-ТЬ4 позвонков, плотно прилегая к ребрам,
Рис. 1. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. Визуализируется объемное образование с неровными четкими контурами, занимающее верхушку правого легкого, накладывающееся на позвонки и пространство Гольцнехта.
\
Рис. 2. МСКТ (а, б) и МСКТ-ангиография (в, г), уровень нижней трети (а, в) и бифуркации (б, г) трахеи. Объемное мягкотканое многоузловое образование неоднородной структуры с наличием кальцификатов и зон некроза. Образование прилежит к ребрам, позвонкам и органам средостения, деформирует и оттесняет верхнюю полую вену, трахею и пищевод влево, без признаков инвазивного роста. Непарная вена (стрелка) имеет обычные диаметр, ход и уровень впадения в верхнюю полую вену.
позвонкам и органам средостения. Кроме того, это образование деформировало и оттесняло верхнюю полую вену, трахею и пищевод влево. Определялось резкое сужение правого верхушечного сегментарного бронха за счет сдавления его извне тканью образования. Оно имело достаточно четкие контуры и характеризовалось неоднородной структурой с наличием участков пониженной плотности, расцененных как некрозы, и кальцификатов. При нативном исследовании пло-тностные показатели образования были от +40 до +45 Ни, а после проведения внутривенного контрастирования отмечались неравномерное активное накопление контрастного препарата с повышением плотностных показателей до +135 и даже +150 НИ солидной частью опухоли, а также более отчетливая визуализация множественных зон, не накапливающих контрастный препарат, расцененных как зоны некроза. Признаков инвазивного роста выявлено не было. Таким образом, имелась картина объемного образования правого лёгкого и верхнего отдела заднего средостения справа.
Для дифференциальной диагностики данного образования с нейробластомой и герминоген-ной опухолью выполнены анализы крови с определением уровня альфа-фетопротеина - 1,34 (норма 0,5-5,5) нг/мл, нейронспеци-фической энолазы - 9,08 (норма 0-13) нг/мл, анализ суточной мочи с определением уровня гомо-ванилиновой и ванилилминдаль-ной кислот: 1,51 (норма 2,1-4,7) мкг/сут и 1,55 (норма 2-3,2) мкг/сут соответственно. Отсутствие повышения уровня перечисленных выше показателей в сочетании с рентгенологической картиной позволяло исключить наличие этих опухолей.
Была выполнена биопсия опухоли, во время проведения которой определялось плотное бугристое образование верхней доли правого легкого, покрытое истонченной тканью легкого. Образо-
% С)
Л
Рис. 3. МСКТ (легочный режим), уровень нижней трети и бифуркации трахеи (а, б). Реконструкция проекции минимальной интенсивности (Мш1Р) (в). Определяется коническое сужение верхушечного бронха, правый верхнедолевой бронх визуализируется на фоне образования, просвет его не сужен.
вание было сращено грубыми спайками с париетальной плеврой по заднебоковой поверхности, плотно прижато в области апертуры грудной клетки и было практически неподвижным.
При гистологическом исследовании биопсийного материала были видны пучки веретенообразных клеток, смешанные с воспалительной лимфоплазмоци-
Рис. 4. Мультипланарная реконструкция во фронтальной плоскости на уровне правой легочной артерии (а) и бронхиального дерева (б), УЯТ реконструкция (в). Объемное воздействие образования со смещением верхней полой вены, бифуркации трахеи влево. Признаков инвазии структур средостения не выявлено.
тарной инфильтрацией. Определялись и отдельные изменённые альвеолы, вовлечённые в область опухолевого роста, что свидетельствовало об инвазив-ности новообразования. Морфологическая картина соответствовала воспалительной миофиб-робластической опухоли (ВМО), требующей хирургического лечения.
Было выполнено радикальное удаление опухоли верхней доли правого легкого. Гистологическая картина операционного материала практически не отличалась от таковой в биопсийном материале. Многочисленные пучки вытянутых миофибробластов перемежались с выраженной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и скоплениями клеток макрофа-гального ряда, включая гигантские многоядерные клетки. Кроме того, опухоль демонстрировала отчётливый инвазивный рост (рис. 5).
В раннем послеоперационном периоде отмечалось улучшение гематологических показателей: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 4,82 х 1012/л. Однако сохранялся небольшой тромбоцитоз -524,000 х 109/л.
В дальнейшем, через 3 и 9 мес после оперативного лечения, девочка была госпитализирована для проведения контрольных обследований. Физикальные и лабораторные данные соответствовали возрастной норме.
При контрольных МСКТ органов грудной полости и МСКТ-ангиографии (омнипак-300, 86 мл) (рис. 6) определялись изменения, связанные с операцией. На уровне отхождения правого верхнедолевого бронха визуализировались металлические скобки. Просвет правого верхнедолевого бронха не дифференцировался от устья, культя его была герметична. Долевые и сегментарные бронхи оставшейся части правого легкого - без сужения их просветов. Патологических объемных образований в легочной ткани и средостении, очаговых и ин-фильтративных изменений в легких не выявлено.
Обсуждение
ВМО является опухолью с промежуточным биологическим потенциалом, выраженным воспалительным компонентом и характерными генетическими изменениями. В своё время ВМО была выделена из группы воспалительных псевдоопухолей как
лых в возрасте до 20 лет, средний возраст 9 лет, хотя возникновение ВМО возможно в любом возрасте [2].
Клинически ВМО часто проявляется потерей массы тела, слабостью, подъёмами температуры. Лабораторные данные могут указывать на наличие микро-цитарной анемии, высокой СОЭ, тромбоцитоза и поликлональной гипергаммаглобулинемии.
Перечисленные симптомы исчезают после хирургического удаления опухоли, но могут появляться снова при развитии рецидива.
Макроскопически опухоль обычно выглядит как плотно-эластичное образование, белесо-
Рис. 5. Гистология опухоли: а - пучки веретеновидных клеток и выраженный воспалительный инфильтрат; б - признаки инвазивного роста опухоли в ткани лёгкого. Окраска гематоксилином и эозином.
самостоятельная нозологическая единица [1, 2]. Термин «воспалительная псевдоопухоль» довольно долго объединял разнородную группу заболеваний, включавших ВМО, ряд реактивных и воспалительных процессов, воспалительную псевдоопухоль селезёнки и лимфатических узлов. ВМО склонна к рецидивирова-нию, а в редких случаях даже ме-тастазирует. Наиболее частая локализация опухоли - легкие, брюшная полость, малый таз, за-брюшинное пространство, однако она может возникать в самых различных органах и тканях [3-6].
Развивается эта опухоль преимущественно у детей и взрос-
Рис. 7. Мультипла-нарная реконструкция во фронтальной плоскости. Острый угол между опухолью и средостением (стрелка) - признак опухоли, исходящей из лёгкого.
ватое или светло-бурое на разрезе, с наличием желатинозных участков. Могут определяться участки некроза, кровоизлияния и кальцификаты. Размеры образований колеблются от 1 до 20 см в диаметре.
При гистологическом исследовании выявляются пролиферация веретенообразных клеткок типа миофибробластов в миксо-идном или коллагенизированном окружении и воспалительный компонент, представленный преимущественно лимфоцитами, плазматическими клетками и небольшим количеством эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Соотношение воспалительного и мио-фибробластического компонентов может значительно колебаться. Могут встречаться крупные клетки с отчётливыми ядрышками, напоминающие ганглиозные клетки. Митотическая активность обычно низкая, но иногда можно видеть даже атипичные фигуры митоза.
Выделяют три основных гистологических варианта опухоли. Миксоидно-сосудистый вариант, напоминающий грануляционную ткань или нодулярный фасциит, представлен «сочными» полигональными миофибробластами в миксоидном матриксе с обилием мелких сосудов и воспалительным инфильтратом. Веретено-клеточный вариант может симулировать фиброзную гистиоци-тому или другие мягкотканые опухоли из вытянутых клеток. Этот вариант характеризуется
наличием пучков вытянутых клеток, выраженной лимфоплаз-моцитарной инфильтрацией с примесью эозинофильных лейкоцитов и миофибробластами с крупными ядрышками, напоминающими ганглиозные клетки. Третий вариант - фибромато-зоподобный, который ошибочно может быть принят за десмоид. Он отличается низкой клеточно-стью и небольшими очагами воспалительной инфильтрации.
Клональные цитогенетичес-кие повреждения, вовлекающие ALK ген, являются характерными для ВМО, а иммуногистохи-мическая реакция с использованием ALK-1 антитела даёт позитивное цитоплазматическое окрашивание более чем в 50% случаев [2].
В нашем наблюдении результаты рентгенологического и гистологического исследований обусловили тактику ведения больного. При тщательном анализе компьютерно-томографических и рентгенологических данных можно было определить, что центр опухоли приходился на проекцию верхней доли правого лёгкого, угол между образованием и средостением составлял менее 90° на МСКТ-срезах (рис. 7) и, наконец, крупные сосуды располагались медиально по отношению к опухоли (см. рис. 2, 4). Всё это свидетельствовало в пользу наличия лёгочной, а не медиастинальной опухоли. Уточнение локализации опухоли значительно сузило спектр нозоло-
гических единиц, между которыми следовало проводить дифференциальную диагностику.
Наиболее частыми первичными опухолями лёгких у детей являются ВМО, карциноид, пле-вропульмональная бластома, му-коэпидермоидная опухоль, аде-нокарцинома и плоскоклеточный рак, фибросаркома, рабдо-миосаркома и леомиома [7]. Лимфомы, развивающиеся в лёгких, являются исключительной редкостью в детском возрасте. В то же время они доминируют среди опухолевых процессов в средостении, развиваясь преимущественно в переднем и центральном средостении [8, 9]. Гер-миногенные опухоли являются вторыми по частоте опухолями переднего средостения у детей. Изредка могут встречаться и в заднем средостении [10]. При наличии объёмного образования в переднем средостении следует также помнить о возможности возникновения тимом, гиперплазии тимуса, кист тимуса, сосудистых мальформаций и липом.
В центральном средостении помимо упомянутых лимфом могут встречаться бронхогенные и перикардиальные кисты, ги-перплазированные лимфатические узлы.
Заднее средостение является «местом обитания» нейрогенных опухолей: нейробластом, ганг-лионейробластом, ганглионев-ром, нейрофибром, доброкачественных и злокачественных шван-ном [11].
Наличие выявленных по данным КТ кальцификатов в описанной нами опухоли заставляло думать о возможном развитии нейробластомы или герминоген-ной опухоли (тератомы), однако определение лёгочной локализации опухоли исключало эту возможность. Кроме того, все биохимические показатели, которые могли быть повышены при этих опухолях, оставались в пределах нормы.
Следует обратить внимание, что до недавнего времени ВМО расценивалась как доброкачест-
венная опухоль. Накопленные клинические, морфологические и молекулярно-генетические данные свидетельствуют, что данную опухоль следует классифицировать как новообразование с промежуточным биологическим потенциалом.
Заключение
Наше наблюдение призвано продемонстрировать возможные трудности диагностики ВМО лёгких в детском возрасте и ещё раз напомнить алгоритм рентгенологических подходов при выявлении образований средостения и лёгких.
Авторы выражают благодарность врачам Детской городской больницы № 1 г. Санкт-Петербурга С.А. Караваевой и О.И. Ус-кову за предоставленные данные.
Литература
1. Gleason B.C., Hornick J.L. Infla-matory myofibroblastic tumours: where are we now? J. Clin. Pathol. 2008; 61: 428-37.
2. Coffin C.M., Alaggio R. Fibroblastic and myofibroblastic tumors in children and adolescent. Pediatr. Development. Pathol. 2012; 15: 127-80.
3. Narla D.L., Newman B., Spottswood S.S., Narla S., Kolli R. Inflammatory pseudotumor. Radio-Graphics. 2003; 23: 719-29.
4. Самцов Е.Н., Иваничко Т.Е., Васильев Н.В., Ермак Е.Е. Комплексная лучевая диагностика воспалительных псевдоопухолей легких. Медицинская визуализация. 2005; 6: 86-8.
5. Agrons G.A., Rosado-de-Christen-son M.L., Kirejczyk W.M., Con-ran R.M., Stocker J.T. Pulmonary inflammatory pseudotumor: radio-logic features. Radiology. 1998; 206: 511-8.
6. Patankar T., Prasad S., Shenoy A., Rathod K. Pulmonary inflammatory pseudotumour in children. Australas Radiology. 2000; 44: 318-20.
7. Dishop M.K., Kuruvilla S. Primary and metastatic lung tumours in the pediatric population. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008; 132: 1079-103.
8. Jaggers J., Balsara K. Mediastinal masses in children. Semin. Torac. Cardiovasc. Surg. 2004; 16: 201-8.
9. Ranganath S.H., Lee E.Y., Restre-po R., Eisenberg R.L. Mediastinal masses in children. AJR. 2012; 198: W197-W216.
10. Ogata S., Okusa Y., Ogawa T. et al. Mature cystic teratoma in the posterior mediastinum. Can. J. Surg. 2009; 52: E73-E74.
11. McCarville M.B. Malignant pulmonary and mediastinal tumours in children: differential diagnoses. Cancer Imaging. 2010; 10: S35-S41.
References
1. Gleason B.C., Hornick J.L. Infla-matory myofibroblastic tumours: where are we now? J. Clin. Pathol. 2008; 61: 428-37.
2. Coffin C.M., Alaggio R. Fibroblastic and myofibroblastic tumors in children and adolescent. Pediatr. Development. Pathol. 2012; 15: 127-80.
3. Narla D.L., Newman B., Spottswood S.S., Narla S., Kolli R. Inflammatory pseudotumor. Radio-Graphics. 2003; 23: 719-29.
4. Samtsov E.N., Ivanichko T.E., Va-sil'ev N.V., Ermak E.E. Complex radiology pulmonary inflammatory pse-udotumour. Meditsinskaya vizualiza-tsiya. 2005; 6: 86-8 (in Russian).
5. Agrons G.A., Rosado-de-Christen-son M.L., Kirejczyk W.M., Con-ran R.M., Stocker J.T. Pulmonary inflammatory pseudotumor: radiologic features. Radiology. 1998; 206: 511-8.
6. Patankar T., Prasad S., Shenoy A., Rathod K. Pulmonary inflammatory pseudotumour in children. Aust-ralas Radiology. 2000; 44: 318-20.
7. Dishop M.K., Kuruvilla S. Primary and metastatic lung tumours in the pediatric population. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008; 132: 1079-103.
8. Jaggers J., Balsara K. Mediastinal masses in children. Semin. Torac. Cardiovasc. Surg. 2004; 16: 201-8.
9. Ranganath S.H., Lee E.Y., Restre-po R., Eisenberg R.L. Mediastinal masses in children. AJR. 2012; 198: W197-W216.
10. Ogata S., Okusa Y., Ogawa T. et al. Mature cystic teratoma in the posterior mediastinum. Can. J. Surg. 2009; 52: E73-E74.
11. McCarville M.B. Malignant pulmonary and mediastinal tumours in children: differential diagnoses. Cancer Imaging. 2010; 10: S35-S41.
Поступила 09.11.2013
