CC BY
35СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Mищенко А. H., Черватюк M. И. Иммуноконфликтная беременность: проблемы и перспективы // Аллея науки. 2018. Т. 1, № 3 (19). С. 443-447.
2. Hеонатология. Hациональное руководство. Краткое издание / Под ред. H. H. Володина. M.: ГЭОТАР^едиа, 2019. 887 с.
3. Избранные клинические рекомендации по неонатологии / Под ред. E. H. Байбариной, Д. H. Дегтярева. M.: ГЭОТАР^едиа, 2016. 240 с.
4. Асадова M. И. Оптимизация методов профилактики, диагностики и лечения резус-сенсибилизации // Биология и интегративная медицина. 2018. № 11 (28). С. 15-19.
б. Прищепенко О. А., Потапова В. E., Лысенко И. M. Патогенетические основы лечения гемолитической болезни новорожденного // Охрана материнства и детства. 2021. № 1 (37). С. 86-92.
6. Ветров В. В. Заболеваемость гемолитической болезнью новорожденных при резус-конфликте и ее профилактика // Проблемы женского здоровья. 2016. Т. 11. № 3. С. 52-63.
7. Исаханов M. А., Шарипова M. Г., Mанабаева Г. К. Профилактика и неинвазивная диагностика гемолитической болезни плода // UNIVERSUM: медицина и фармакология. 2019. № 4 (59). С. 4-11.
8. Шаробаро В. E. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (лекция) // Смоленский медицинский альманах. 2019. № 4. С. 69-78.
9. Куклина Л. В., Ожерельева M. А., Mещенкова E. Ф. Профилактика резус-иммунизации у беременных с потенциально сенсибилизирующими событиями // Бюллетень медицинской науки. 2017. № 3 (7). С. 32-35.
10. Перцева Г. M. Иммунологический конфликт по резус-фактору во время беременности. Прошлое и настоящее // Главный врач Юга России. 2016. № 3 (50). С. 15-17.
11. Ветров В. В., Иванов Д. О. Этиопатогенез гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-конфликте // Проблемы женского здоровья. 2016. Т. 11. № 4. С. 52-60.
12. Тетруашвили H. К., Mилушева А. К. Проведение профилактики резус-иммунизации у женщин после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности // Mедицинский совет. 2018. № 7. С. 84-86.
13. Кравченко E. H., Ожерельева M. А. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных. ^которые аспекты заболеваемости и профилактики резус-иммунизации при потенциально сенсибилизирующем событии // Mать и дитя в Кузбассе. 2016. № 3 (66). С. 34-38.
14. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации (протокол). Письмо Mинздрава от 18 мая 2017 г. № 15-4/10/2-3300.
15. Коноплянников А. Г. Профилактика резус-изоиммунизации // Opinion Leader. 2018. № 52. С. 19-22.
16. Uzokovich J. U. Immunological changes in a fetus with hemolytic disease during rhesus-immunization of the mother // European Journal of Molecular and Clinical Medicine. 2020. Vol. 7. I. 3. P. 1548-1558.
17. Cruz-Leal Y. Prevention of hemolytic disease of the fetus and newborn: what have we learned from animal models // Current Opinion in Hematology. 2017. Vol. 24. I. 6. P. 536-543.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» M3 РФ
Eрмолова Hаталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2,
e-mail: rniiap.ermolova@gmail.com.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2,
e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Косенко Людмила Борисовна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии № 2.
УДК: 618.14-002.2
ВОСПАЛЕНИЕ МАТКИ И РЕПРОДУКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ _У ЖЕНЩИН_
Х. Р. Шахабова, Н. В. Палиева, Ю. А. Петров, В. В. Чернавский
Аннотация. Заболевания органов репродуктивной системы способствуют ее дисфункции и приводят к утрате фер-тильности и бесплодию. Хронический эндометрит является одним из тех заболеваний, которые служат причиной невынашивания — самопроизвольного прерывания беременности с момента зачатия до 37-й недели беременности. При хроническом эндометрите, как клинико-морфологическом синдроме, возникает большое количество вторичных структурных
и функциональных изменений вследствие перманентного прогрессирующего повреждения слизистой оболочки матки инфекционным агентом. Проблема хронического эндометрита все еще остается актуальной, поскольку лечебно-профилактические мероприятия относительно данного заболевания имеют низкую эффективность.
Ключевые слова: хронический эндометрит, репродуктивные потери, беременность, невынашивание беременности.
INFLAMMATION OF THE UTERUS AND REPRODUCTIVE DISORDERS IN WOMEN H. R. Shakhabova, N. V. Palieva, Yu. A. Petrov, V. V. Chernavsky
Annotation. Diseases of the organs of the reproductive system contribute to its dysfunction and lead to loss of fertility and infertility. Chronic endometritis is one of those diseases that cause miscarriage — spontaneous termination of pregnancy from the moment of conception to the 37th week of pregnancy. With chronic endometritis as a clinical and morphological syndrome a large number
of secondary structural and functional changes occur due to permanent progressive damage to the uterine mucosa by an infectious agent. The problem of chronic endometritis is still relevant, since therapeutic and preventive measures regarding this disease have low effectiveness. Reproductive function is one of the most important components of women's health.
Keywords: chronic endometritis, reproductive losses, pregnancy, miscarriage.
■ ГЦ Р1ВШ
Воспалительные заболевания органов малого таза — самая распространенная патология женской репродуктивной системы: они занимают верхние позиции в структуре причин репродуктивных неудач. Самой серьезной проблемой, пока не имеющей решения, считается хронический эндометрит (ХЭ), частота которого в последние годы существенно возросла. Не теряют своей актуальности и другие воспалительные процессы гениталий — шейки матки, влагалища, придатков матки [1, 2].
Возможным объяснением сложившейся ситуации могут стать изменившиеся условия — агрессивность микробного мира, частые смены половых партнеров, дефекты иммунного реагирования и многое другое. Свой вклад вносит еще и тот факт, что более 40% женщин прекращают первую беременность искусственным абортом, вследствие чего статистические данные по неучтенным и нелеченным ХЭ определяют устойчивую тенденцию невынашивания при изначально плохих демографических показателях [3, 4, 5].
Между тем лечение хронического эндометрита не всегда приводит к решению репродуктивной проблемы, и потери повторяются, что и обосновало интерес к изучению этого вопроса.
Цель работы: провести анализ имеющихся научных данных о вкладе хронического эндометрита в генез репродуктивных потерь.
Воспалительный процесс в тканях эндометрия гистопатогенетически подразделяется на две категории. Одна из них — острый эндометрит, который характеризуется образованием микроабсцессов и инвазией нейтрофилов в поверхностный эпителий эндометрия, просвет желез и полость матки. Результаты рандомизированных контролируемых исследований показали, что острый эндометрит не связан со снижением числа беременностей или повышением бесплодия. К другой категории относится ХЭ, признаками которого являются поверхностные отечные изменения в эндометрии, высокая плотность стромальных клеточных элементов, диссоциированное созревание между эпителием и стромой и инфильтрация эндоме-триальных стромальных плазматических клеток. В настоящее время
не существует общепринятых стандартизированных диагностических руководств для ХЭ, тем не менее, эксперты сходятся во мнении, что наличие множественных плазматических клеток является наиболее специфичным и чувствительным признаком этой патологии [6, 2].
Выделяют следующие причины развития ХЭ: ранний дебют и «неразборчивая» половая жизнь, что повышает распространение инфекций, передающихся половым путем; травмы эндометрия в результате внутри-маточных вмешательств — ХЭ может развиться вследствие постоянного присутствия вагиноз-ассоциирован-ных инфекционных микроорганизмов в зоне повреждения эндометрия; воспалительный процесс в смежных органах малого таза; инфекционные осложнения, возникшие после родов; деформация полости матки как результат нарушения десквамации эндометрия; применение средств внутриматочной контрацепции. Причиной могут быть инородные тела или структурная патология полости эндометрия, например, подслизи-стые миомы, полипы, задержанные продукты зачатия, неполного аборта или инфекционных агентов [7, 8, 9].
В течение почти столетия считалось, что в норме полость матки стерильна. Впрочем, эта гипотеза была опровергнута, и недавние исследования показали, что микроорганизмы обнаруживаются даже в эндометрии здоровых женщин. Кроме того, было показано, что слизистая пробка шейки матки не полностью блокирует восходящий путь инфицирования. Возникает вопрос об источнике заселения бактерий в полость матки. Согласно результатам одного рандомизированного исследования только в 73% у 438 пациенток с ХЭ выявлена патогенная микрофлора в эндометрии по результатам бактериальных посевов. Причем только в 32,6% случаев во влагалище и полости матки (эндометрии) обнаруживался схожий микробиом, то есть культивировались одни и те же виды бактерий. Эти результаты показывают, что высеянная из влагалища культура микроорганизмов не может предсказать микробную среду эндометрия у пациенток с ХЭ. Так или иначе, существование микроорганизмов в полости матки стало общепризнанным, и считается, что именно они являются основной причиной
www.akvarel2002.ru
ХЭ, а эффективная, в большинстве случаев, антибиотикотерапия может служить косвенным тому подтверждением [10].
Учитывая расхожее мнение, что восходящий путь инфицирования полости матки — преимущественный, то можно было бы считать Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae ключевыми патогенами острого эндометрита и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Тем не менее, как показали исследования, у пациенток с ХЭ эти бактерии обнаруживались реже. Как выяснилось, преимущественным этиологическим агентом в случае острого эндометрита являются условно-патогенные бактерии, такие как Streptococcus spp. (27%), Escherichia coli (11%), Enterococcus faecalis (14%), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp., Corynebacterium и Mycoplasma/Ureaplasma spp. (11%), так как они наиболее часто высеваются.
В некоторых регионах мира широко распространена бактерия Mycobacterium tuberculosis — возбудитель туберкулеза. Этот микробный инфект считается основной причиной бесплодия, в 40-75% случаев, так как вызывает «недостаточность» окна имплантации за счет изменения иммунного ответа на уровне эндометрия, гормональных нарушений и продукции антифосфолипид-ных антител, а также вызывающий фибродистрофические и адгезивные изменения в эндометрии. Таким образом, для регионов с высокой заболеваемостью генитальным туберкулезом, преимущественным патогеном, ответственным за развитие ХЭ, считается именно Mycobacterium tuberculosis.
Тем не менее, результаты одного исследования, в котором с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени в образцах эндометрия, взятых у пациенток с ХЭ, оценивалось присутствие девяти патогенных микроорганизмов, свидетельствуют, что наблюдались сходные показатели частоты выявления патогенов у пациенток с ХЭ и без него (24/40 против 14/25). Эти данные указывают на противоречивость информации о связи между обнаружением определенных микроорганизмов внутри полости матки и ХЭ. Исходя из этого, основным патофизиологическим процессом при
ХЭ является взаимодействие между микроорганизмами и иммунными клетками эндометрия, а не просто присутствие микроорганизмов. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения путей колонизации микроорганизмами полости матки, механизма возникновения и прогрес-сирования ХЭ.
В отличие от острого эндометрита, проявляющегося лихорадкой, тазовой болью и выделениями из влагалища, малозаметные и неявные симптомы (нарушение менструального цикла, преимущественно в форме аномальных маточных кровотечений, диспареуния, тазовый дискомфорт и бели) ХЭ часто остаются незамеченными пациентками и игнорируются гинекологами. Как доброкачественное заболевание, интервенционная биопсия эндометрия и сложные гистопатологические исследования для выявления ХЭ не рекомендуются в гинекологической практике. До недавнего времени точная гистопатологическая диагностика ХЭ была сложной и трудоемкой задачей. Однако все большее внимание уделяется потенциальной связи между плохими репродуктивными исходами (например, необъяснимое бесплодие, рецидивирующий спонтанный аборт и повторяющиеся неудачные имплантации (РНИ) при ЭКО) и ХЭ [11].
Результаты современных исследований свидетельствуют, что в случаях ранних репродуктивных потерь велика роль ХЭ. Так, при самопроизвольном выкидыше ХЭ был зарегистрирован у 90% беременных, при несостоятельных попытках ЭКО — у 83,3%, при неразвивающейся беременности — у 91,7%, при артифи-циальных абортах — у 85,7%. ХЭ на фоне остатков плацентарной ткани был выявлен в 35,8% при артифици-альном аборте и в 28,3% — при самопроизвольном аборте. В большей части случаев у женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) регистрируют ХЭ [1, 2], но пока недостаточно только диагноза ПНБ для обоснования лечения ХЭ, нет и четких представлений о механизмах прерывания беременности при ХЭ. Некоторые авторы полагают, что значение ХЭ в случаях ранних репродуктивных потерь достаточно спорно. Например, установлено, что ХЭ не имеет негативного воздействия на репродуктивный исход после
ЭКО/ИКСИ и его клиническое значение сводится к минимуму [5, 6].
Одной из возможных гистоморфо-логических характеристик ХЭ является задержка дифференцировки эндометрия в среднесекреторной фазе. Приблизительно треть образцов эндометрия с ХЭ, полученных от женщин с бесплодием, имеет такую, «не в фазе», морфологию. Эндометрий с ХЭ, полученный в секреторной фазе, часто имеет псевдостратификацию и митотические ядра как в железистых, так и в поверхностных эпителиальных клетках. Экспрессия антиапоптотических генов (В^2 и ВАХ), связанных с пролиферацией ядерного маркера (К1-67) и стероидных рецепторов яичников (рецепторы эстрогена-а и -р, рецепторы прогестерона-А и -В), также активируется во время секреторной фазы в эндометрии при ХЭ. Напротив, экспрессия генов, потенциально связанных с рецептивностью эмбриона (IL.11, 0^4, ЮП и САБР8) и децидуализа-цией (Р^ и ЮРВР1), подавляется в эндометрии при ХЭ в этот период. Эти результаты подтверждают идею о том, что эндометрий с ХЭ неспособен реагировать на стероиды яичников и модулировать составляющие его клетки в рецептивный фенотип, что указывает на потенциальную связь между резистентностью к прогестерону и ХЭ, как это наблюдается при эндометриозе [5].
Систематический обзор опубликованных данных 2021 года показал еще один из возможных морфологических фенотипов эндометрия. Мета-анализ выявил корреляционную связь ХЭ с макро- и микрополипами эндометрия (ПЭ). ПЭ представляют собой аномальные разрастания эндометрия, содержащие железы, строму и кровеносные сосуды, выступающие из слизистой оболочки матки. Установлено, что у женщин ХЭ и ПЭ могут иметь взаимозависимую связь и могут представлять собой два последовательных этапа общего патологического процесса. Кроме того, была обнаружена чрезвычайно высокая распространенность имму-нореактивных плазматических клеток С0138 (типичных маркеров ХЭ) в ткани ПЭ (70,73%; 95% ДИ, 55,7383,68%) [11].
Данные о влиянии хронического воспаления эндометрия на имплантацию продолжают активно дискутироваться, несмотря на достаточно
www.akvarel2002.ru
большой объем работ, предполагающих негативное воздействие плазматических клеток, иммуноглобулинов, а также изменений в генах, кодирующих белки, участвующих в воспалительной реакции, пролиферации и апоптозе [12, 13, 14].
Воие! е! а1. (2016) [12], изучая вопросы эндометриального фактора рецидивирующей неудачи имплантации после экстракорпорального оплодотворения и привычного невынашивания беременности (ПНБ), опубликовали проспективное обсервационное исследование, в котором приняли участие 46 женщин с РНИ, определяемой как неспособность достичь беременности в цикле вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) после переноса трех эмбрионов хорошего качества, в нативном или после разморозки варианте, женщинам в возрасте до 35 лет или четырех эмбрионов хорошего качества женщинам старше 35 лет. Женщин с биохимическими беременностями они также включили в группу с РНИ. ХЭ был подтвержден иммуногистохимически (ИГХ) и диагностирован в 14% случаев у женщин с РНИ и в 27% — с ПНБ, что они расценивают как высокую степень встречаемости. Более того, авторы отметили, что офисная гистероскопия имеет всего 40% чувствительности для выявления ХЭ и, следовательно, может быть полезна для постановки диагноза, но не может заменить гистологическое подтверждение ХЭ с помощью ИГХ. При этом в работе указывается, что связь между ХЭ и бесплодием отмечена более 35 лет назад, и к настоящему времени для подтверждения диагноза ХЭ предложен довольно обширный перечень методов, в том числе посев, гистероскопия и гистологические способы идентификации образцов. Однако, если говорить о морфологическом подтверждении, то есть гистологическом диагнозе — а как принято, требуется обнаружение плазматических клеток в строме эндометрия, — то очень важным моментом является метод окрашивания биоптата. Так как неправильно окрашенные образцы не позволят выявить присутствие плазматических клеток, процент ложно-отрицательных результатов возрастет и, в результате, первопричина неудач и потерь будет не установлена [15].
■ ГЦ Р1ВШ
Используя несколько иную методологию, другие исследователи ретроспективно изучили 33 женщины, определив РНИ как неспособность достичь беременности после двух циклов ЭКО с переносом, по крайней мере, одного эмбриона хорошего качества. Диагноз «хронический эндометрит» также был подтвержден при ИГХ-исследовании. Авторы сообщили о наличии хронического воспаления эндометрия в 30,3% случаев.
Для правильной имплантации и дальнейшего развития беременности необходимо соблюдение трех факторов: иммуносупрессии в организме матери, генетически и морфологически правильно сформированного эмбриона, структурной и функциональной полноценности эндометрия. Имплантация — процесс сложной интеграции плодного яйца и клеток эндометрия. При ХЭ наблюдается утрата слизистой оболочкой матки способности к правильному взаимодействию [15].
В последние годы пристальное внимание уделяется рецептив-ности эндометрия. Это комплекс структурно-функциональных характеристик с четкими временными и пространственными константами, определяющий способность эндометрия к имплантации. В физиологических условиях эндометрий человека инфильтрирован широким спектром иммунокомпетентных клеток, включая макрофаги, естественные клетки-киллеры и субпопуляции Т-лимфоцитов. Состав и плотность иммунокомпетентных клеток эндометрия периодически меняются в течение менструального цикла. Считается, что такие временные колебания локальных субпопуляций лейкоцитов играют роль в ремоде-лировании ткани, необходимой для получения рецептивности эндометрия. Среди маркеров рецептивно-сти выделяют факторы роста, молекулы адгезии, цитокины, пиноподии эндометрия и т. д. В норме после оплодотворения эндометрий подвергается структурной и функциональной гестационной трансформации, необходимой для оптимальной имплантации и выживания эмбриона. При ХЭ, как уже указывалось ранее, происходит десинхронизация дифференцировки, проявляющаяся мозаичностью строения слизистой оболочки матки с чередованием фиброза, атрофии и фокусной гипер-
плазией, что связано с выраженной экспрессией эстрогеновых рецепторов и с сопутствующим снижением экспрессии прогестероновых рецепторов, что приводит к прерыванию беременности на ранних стадиях [11].
Принято считать, что прогесте-роновый фактор является ведущим в патогенезе прерывания беременности, так как прогестерон выступает главным активатором децидуаль-ных превращений эндометрия, его роста и развития, васкуляризации миометрия, нейтрализатором негативного действия окситоцина в период вынашивания беременности, подавляет синтез простагландинов. Действительно, в нормальном эндометрии при развитии беременности отмечается продукция лимфоцитами прогестерон-индуцированного блокирующего фактора, который предотвращает отторжение плодного яйца посредством изменения иммунной реакции в сторону образования Т-хелперов 2 типа. При ХЭ отмечается дефицит прогестерон-индуциро-ванного блокирующего фактора, что вызывает активацию агрессивных натуральных киллеров (0016, 0056) и иммунного ответа посредством Т-хелперов 1 типа, а не Т-хелперов 2 типа, которые поддерживают иммунный гомеостаз на локальном уровне. При участии в иммунном ответе матери лимфокинактивирован-ных ЫК-лимфоцитов реализуется эмбриотоксическое действие с выделением провоспалительных ци-токинов, приводящее к нарушению пролиферации и, соответственно, нормальной циклической трансформации эндометрия, а также активации протромбиназы. В результате этих дисфункций и дисморфогенеза нарушается микроциркуляция в эндометрии, формируются тромбы и образуются гематомы. Туморнекро-тизирующий фактор альфа и интерферон-гамма активируют апоптоз в ворсинчатом цитотрофобласте. Совокупность данных факторов приводит к прерыванию беременности. Если беременность не прерывается на ранних сроках, в дальнейшем происходит развитие плацентарной недостаточности [16, 17, 18].
Между тем, анализ последних данных подтверждает, что прогесте-роновый фактор является не единственным в патогенезе самопроизвольного прерывания беременности. На фоне хронических воспалительных
www.akvarel2002.ru
изменений в эндометрии наблюдается недоразвитие его железистого и стромального компонентов, в связи с чем снижается секреция белков, способствующих прогрессии беременности — альфа-2-микроглобули-на фертильности, синтезируемого железами матки, и плацентарного альфа-1 -микроглобулина, характеризующего процесс децидуализации эндометрия. Данные белки совместно с инсулиноподобными факторами роста охраняют уязвимое плодное яйцо и в дальнейшем эмбрион от агрессии материнских иммунных комплексов, сохраняя его оптимальное микроокружение. Важен также факт изменений в стромальном компоненте эндометрия при ХЭ, проявляющийся диспропорцией коллагенов 1 и 3 типов, с преобладанием коллагена 1 типа и появлением мерозина. Это вызвано несостоятельностью иммунного реагирования эндометрия, дисбалансом факторов роста, про-теаз и их ингибиторов, увеличением в эндометрии количества лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, которые вызывают ремоделирование слизистой оболочки матки с прогрессирующим коллагенообразованием и атрофией железистого аппарата, что также индуцирует самопроизвольные аборты [19, 20, 21].
Помимо прочего, при выкидышах на фоне ХЭ регистрируется снижение выработки и специализированных ферментных комплексов, в частности, металлопротеиназ (ММП) 2 и 9, обеспечивающих инвазию ци-тотрофобласта в слизистый слой матки. Локализация ММП — строма клеток ворсин трофобласта, а именно — в местах его контакта с базаль-ной мембраной. ММП 9 имеет высокую активность в инвазирующем цитотрофобласте. Дефицит ММП в некоторых случаях вызывает отслойку трофобласта или его неэффективную инвазию, в результате чего происходит невынашивание беременности [22].
Не только невынашиванием беременности ограничивается негативное влияние хронического воспалительного процесса в эндометрии. Практически в каждом первом случае выявляются более или менее выраженные признаки фетоплацен-тарных нарушений, отражающие процессы редукции в плодо-мате-ринских отношениях. Снижение показателей гемодинамики происходит
из-за повышения сосудистого сопротивления кровотоку, которое, в свою очередь, вызывается уменьшением количества капиллярных сетей и возникшей в результате этого избыточной извилистости сосудов. Недостаточная инвазия трофобла-ста в спиральные артерии, сопровождающаяся эндотелиальными дисфункциями, также может вызвать патологию в системе «мать-плацента-плод». Такая «прогрессирующая патология» плацентарного дерева ведет к гипотрофическим сдвигам в метаболизме плода за счет гипокси-чески-ишемических нарушений в ге-стационной матке в ходе предшествующих воспалительных поражений эндометрия. Параллельно фагоциты запускают перекисное окисление липидов, вследствие чего сначала образуются, а затем накапливаются активные формы кислорода и перок-сида водорода. Данные вещества вызывают деструкцию клеточных мембран, и происходит компенсаторное разрастание соединительной ткани в строме, вместе с этим отмечаются склеротические изменения стенок спиральных артерий [1, 23, 24].
Кроме того, при хроническом эндометрите может иметь место и, непосредственно, классическая иммунная реакция «антиген-антитело» — выработка антиспермаль-ных антител. При попадании мужских половых гамет во влагалище и их продвижении в верхние отделы репродуктивного тракта спермато-
зоиды сталкиваются с очагом воспаления, где происходит их уничтожение макрофагами. При этом антиген-презентирующая клетка представляет частицы спермиев Т-хелперам, те, в свою очередь, активируют В-лимфоциты, которые преобразуются в плазматические клетки и начинают продуцировать антиспермальные антитела. Таким образом, происходит запоминание женским организмом мужских половых клеток как чужеродных, и впоследствии сперматозоиды уничтожаются при попадании в половые пути женщины [25].
По данным Европейского и Американского обществ по репродукции человека (ЕБИЯЕ и АБЯМ), повторная потеря беременности (ППБ) определяется как потеря двух или более, даже не последовательных, беременностей, наступающих до 20 недель гестации. В проведенных исследованиях ХЭ с помощью ИГХ был диагностирован всего у 9,3% пациенток с ППБ. Используя тот же подход, другие авторы сообщали о распространенности ХЭ у 42,9% женщин с ППБ. В исследовании 395 женщин с двумя или более выкидышами до 10-й недели или, по крайней мере, с одной потерей беременности после 10 недель гестации распространенность ХЭ, подтвержденная с помощью биопсии эндометрия, соответствовала 9%. В литературе имеются сведения об увеличении частоты живорождения с 7% до лечения до 56% после
приема антибактериальных средств в течение двух недель, что доказывает микробный генез ХЭ и его роль в перинатальных неудачах. Так, например, все в том же проспективном обсервационном исследовании Воие! е! а1. (2016) [12], ранее обсуждаемом, авторы выявили распространенность ХЭ на уровне 27%, подтвержденную ИГХ. Другое обсервационное исследование «случай-контроль» было проведено у 107 женщин с двумя или более выкидышами до 20-й недели гестации, которое показало распространенность ХЭ от 13% до 56% по результатам ИГХ. Авторы также обнаружили тенденцию к более высокой частоте потери беременности у женщин с нелеченным ХЭ по сравнению с пациентками без ХЭ [10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, хронический эндометрит остается актуальной проблемой современного здравоохранения за счет стертости клинических проявлений, а нередко и полного отсутствия каких-либо признаков, своей распространенности, что немаловажно, среди женщин фертильного возраста и из-за частых репродуктивных потерь. Акушеры-гинекологи с настороженностью относятся к данному заболеванию, так как пока отсутствуют четкие руководящие принципы, а ученые продолжают вести поиск оптимальных способов диагностики, лечения и профилактики хронического эндометрита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Руководство по перинатологии: в двух томах / Под ред. Д. О. Иванова. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ООО «Информ-Навигатор», 2019. 936 с.
2. Брагина Т. В., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Воспалительные заболевания органов малого таза как одна из причин женского бесплодия // Медико-фармацевтический журнал Пульс. 2021. № 12 (23). С. 77-84. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-12-77-84.
3. Шабаева В. И., Климов В. С., Болдырева М. В. Актуальные аспекты патогенеза хронического эндометрита // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2021. № 10-4. С. 562-566.
4. Morimune A., Kimura F., Nakamura A. The effects of chronic endometritis on the pregnancy outcomes // Am. J. Repr. Imm. 2019. V. 85. I. 3. P. 133-157.
5. Исмаилова Ф. К., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Медицинский аборт как причина нарушения репродуктивной функции будущей матери // Здоровая мать — здоровое потомство: сборник материалов внутривузовской научно-практической конференции, Ростов-на-Дону, 06 февраля 2020 года / ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет». Ростов-на-Дону, 2020. С. 166-172.
6. Олейник В. Ю. Хронический эндометрит в срезе ранних репродуктивных потерь // Международный журнал экспериментального образования. 2016. № 5-1. С. 67-69.
7. Endometritis: new time, new concepts / K. Kitaya, T. Takeuchi, S. Mizuta, H. Matsubayashi, T. Ishikawa // Fertil Steril. 2018 Aug. Vol. 110 (3). P. 344-350. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.04.012.
8. Феоктистов А. А., Овсянникова Т. В., Камилова Д. П. Роль хронического эндометрита в клинике женского бесплодия // Эффективная фармакотерапия. 2012. № 18. С. 10-13.
9. Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. Влияние внутриматочных контрацептивов на слизистую оболочку цервикального канала и шейки матки // Вопросы охраны материнства и детства. 1987. Т. 32. № 8. С. 59-61.
10. Оразов М. Р., Михалева Л. М., Семенов П. А. Хронический эндометрит: патогенез, диагностика, лечение и его связь с бесплодием // Клиническая и экспериментальная морфология. 2020. Т. 9. № 2. С. 16-25.
11. Association between Endometrial Polyps and Chronic Endometritis: Is It Time for a Paradigm Shift in the Pathophysiology of Endometrial Polyps in Pre-Menopausal Women? / A. Vitagliano, M. Cialdella, R. Cicinelli, et al. // Results of a Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11 (12). P. 2182.
12. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis / P. E. Bouet, H. El Hachem, E. Monceau, G. Gariepy, I. J. Kadoch, C. Sylvestre // Fertil Steril. 2016. Jan. Vol. 105 (1). P. 106-110. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.025.
13. Kupina A. D., Petrov Yu. A. Efficiency of sonographic research in diagnostics of chronic endometritisy // Indo-American Journal of Pharmaceutical Sciences. 2019. Vol. 6. No. 11. P. 15210-15213.
АКУШЕРСТВО • ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
14. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2011. № 6. С. 282-289.
15. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. 2011. № 6. С. 386-392.
16. Новые направления в диагностике и лечении эндометрита / Ж. А. Каграманова, В. В. Малиновская, Е. Н. Выжлова, П. Е. Ланщакова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2016. № 1. С. 64-77.
17. Спириденко Г. Ю., Петров Ю. А. Хронический эндометрит как причина преждевременного прерывания беременности // Главный врач Юга России. 2021. № 2 (77). С. 49-52.
18. Доброхотова Ю. Э., Мандрыкина Ж. А., Нариманова М. Р. Несостоявшийся выкидыш. Причины и возможности реабилитации // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 19. № 4. С. 85-90.
19. Серебренникова К. Г., Бабиченко И. И., Арутюнян Н. А. Новое в диагностике и терапии хронического эндометрита при бесплодии // Гинекология. 2019. Т. 21. № 1. С. 14-18.
20. Петров Ю. А. Результаты иммунно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011. № 3 (39). С. 50-53.
21. Кобаидзе Е. Г. Хроническое воспаление матки: некоторые патогенетические аспекты // Пермский медицинский журнал. 2017. Т. 34. № 6. С. 92-100.
22. Лызикова Ю. А. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции у женщин // Проблемы здоровья и экологии. 2015. № 3 (45). С. 9-16.
23. Авраменко Н. В., Гридина И. Б., Ломейко Е. А. Хронический эндометрит как фактор нарушения репродуктивного здоровья женщин // Запорожский медицинский журнал. 2015. № 6 (93). С. 93-97.
24. Нарушение регуляции редокс-процессов в плаценте при ее дисфункции / Т. Н. Погорелова, В. О. Гунько, А. А. Никашина, Н. В. Палиева, И. А. Аллилуев, А. В. Ларичкин // Проблемы репродукции. 2019. № 6 (25). С. 112-118. DOI: 10.17116/repro201925061112.
25. Базина М. А., Егорова А. Т., Ходорович Н. А. Хронический эндометрит: скрытая угроза репродукции // Доктор.ру. 2015. № 14 (115). С. 20-27.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Шахабова Хеди Русиановна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии № 2.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2, e-mail: nat-palieva@yandex.ru.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2, e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Чернавский Виктор Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-8773-0000.
УДК 618.3-06:616-053.34:546.15
ВЛИЯНИЕ НЕДОСТАТОЧНОГО
ЙОДНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ НА СОСТОЯНИЕ ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ
М. А. Мацынина, Ю. А. Петров, А. Н. Мацынин, Е. В. Литвинова
Аннотация. В статье представлен сравнительный клинико-статистический анализ состояния новорожденных от матерей с недостаточным и нормальным уровнем йодного обеспечения. Установлено, что йодный дефицит у женщин во время беременности сопровождается высокой частотой рождения
детей в состоянии асфиксии, проявлениями респираторного дистресс-синдрома, задержки развития, морфофункцио-нальной незрелости и родовой травмы.
Ключевые слова: йодный дефицит, гестация, новорожденный, осложнения.
THE EFFECT OF INSUFFICIENT IODINE PROVISION OF PREGNANT WOMEN ON THE CONDITION OF THEIR NEWBORNS
M. A. Matsynina, Yu. A. Petrov, A. N. Matsynin, E. V. Litvinova
Annotation. The article presents a comparative clinical and statistical analysis of the condition of newborns from mothers with insufficient and normal levels of iodine supply. It is established that
iodine deficiency in women during pregnancy is accompanied by a high frequency of babies born with asphyxia, respiratory distress syndrome, delayed development, morphofunctional immaturity and birth trauma.
Keywords: iodine deficiency, gestation, newborn, complications.
Йодный дефицит (ЙД) признан глобальной медико-социальной проблемой, поскольку затрагивает около трети мирового населения и влечет за собой серьезные последствия для его здоровья [1]. Доказана
актуальность проблемы ЙД для многих районов Российской Федерации и Донецкого региона [2, 3].
Актуальность проблемы ЙД у беременных обусловлена риском развития широкого спектра гестационных
www.akvarel2002.ru
и перинатальных осложнений [4, 5]. Наиболее значимым последствием недостаточного йодного обеспечения во время беременности считается задержка умственного развития потомства [6]. В то же время, несмотря
