CC BY
158
УДК 613.885(616-082)
ВОПРОСЫ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ И ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Н.Н. Петрова1, Е.М. Чумаков1- 2, О.В. Лиманкин2 -3- 4, Л.А. Азарова 2
1 Санкт-Петербургский государственный университет 2Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко 3Санкт-Петербургский институт повышения квалификации врачей-экспертов Министерства труда и социальной защиты населения 4Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург
Представления, связанные с понятием половой идентификации, в настоящее время претерпевают существенные изменения. Традиционные взгляды связывают транссексуализм с психическими заболеваниями. 1.Раи1у и M.Edgerton [71] считали, что транссексуализм - это патологическое состояние, которое маскирует собой психическое заболевание и что «прогресс в хирургической технике сделал возможной реализацию фантазий о сексуальном перевоплощении». Причисление себя к какому-то полу, отличному от мужского или женского, может являться не выражением автономности индивида и не следствием свободы самовыражения, а служить симптомом психического расстройства [31, 47]. Возможные психопатологические причины включают тревогу, депрессию, причинение себе вреда, оскорбления и пренебрежение со стороны окружающих в анамнезе, поведенческую персеверацию, употребление психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков), сексуальные проблемы, расстройства личности, расстройства пищевого поведения, психотические расстройства и расстройства аутистического характера [69]. Отмечено увеличение числа пациентов с психическими расстройствами, в рамках которых вторично возникает недовольство своим полом, совершающих процесс перехода, который им не показан. За последние 10 лет участились случаи «внезапно начавшейся гендерной дисфории» среди подростков, не имевших в прошлом поведения, соответствовавшего устойчивому недовольству своим полом [61]. Вместе с тем, нельзя не отметить в работах зарубежных исследователей отчетливую тенденцию к прагматичному подходу к изучению проблемы, направленному на оценку распространенности и улучшение социализации лиц с расстройствами половой идентификации [12].
В отечественной психиатрии первые исследования в области феномена нарушения половой иден-
тификации принадлежат А.И.Белкину, исследовавшему эндокринные аспекты транссексуализма [1]. А.О.Бухановский оценивал транссексуализм как эндогенную конституциональную личностную аномалию [2]. Т.Н.Григорьева [4], рассматривая расстройства половой идентификации, выделила транссексуализм, расстройства половой идентификации в рамках трансвестизма двойной роли, фетишистского трансвестизма и расстройства полового созревания, сопровождающегося формированием гомосексуального типа влечения, и синдром расстройства половой идентификации в рамках эндогенных заболеваний. С.Н.Матевосян и Г.Е.Введенский [10] на основании исследования пациентов с половой дисфорией установили расстройства шизофренического спектра в 32% случаев. Это позволило авторам предположить, что в исследованной популяции имеет место гиподиагностика шизофрении.
Число лиц с гендерной дисфорией, обращающихся за медицинской помощью, заметно возросло в последнее время согласно исследованиям, проводившимся в Европе и США, что повышает актуальность совершенствования психолого-психиатрической помощи этим людям [14, 97].
Цель настоящего обзора - анализ исследований по вопросу половой идентичности, психического здоровья трансгендерных людей и оказания им психолого-психиатрической помощи.
В задачи исследования не входил анализ психиатрической помощи лицам, обращающимся с запросом на смену пола.
Методы
Проведен поиск русскоязычных и англоязычных статей в базах данных: ELibrary.ru, Web of Science, Scopus, PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews. Поиск осуществлен по ключевым словам: трансгендерные люди, распространенность,
психические расстройства, психиатрическая помощь. Критерии включения: полнотекстовые статьи на русском и английском языках, оригинальные исследования, кокрейновские обзоры, эпидемиологические исследования. Критерии исключения: тезисы, монографии, руководства, учебные пособия, несоответствие заданным параметрам.
Результаты и их обсуждение
Место нарушений половой идентификации в современных классификациях. В современной научной литературе при описании проблемы половой идентификации применяются неравнозначные термины: расстройства половой идентификации, транссексуализм, трансгендерность, гендерная (половая) дисфория. В значительной степени это обусловлено отсутствием единого подхода в имеющихся классификациях. В связи с этим в настоящем обзоре приводятся термины, использовавшиеся авторами цитированных исследований.
В действующей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), применяется термин «Транссексуализм» и указывается на необходимость дифференциации транссексуализма от шизофрении, нарушений половой идентификации при органических поражениях головного мозга, расстройствах личности и других психических расстройствах. В МКБ-10 расстройство половой идентичности может быть диагностировано только при исключении эндогенного психического процесса.
В DSM-5 (2013) этот диагноз после многочисленных критических выступлений в адрес стигматизирующего характера термина переместился из категории сексуальных расстройств в отдельную категорию и был переименован из «расстройства гендерной идентичности» в «гендерную дисфорию» после многочисленных критических выступлений в адрес стигматизирующего характера термина. Гендерная дисфория определена как «аффективная/ когнитивная неудовлетворённость личности своим предписанным полом, что обычно устанавливается с рождения и рассматривается как пол рождения» [15]. Американская психиатрическая ассоциация
подчеркивает, что гендерное несоответствие не то же самое, что половая дисфория, и половой нонконформизм сам по себе не является психическим расстройством [35].
В одиннадцатом издании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11), пересмотрено определение здоровья, связанного с гендерной идентичностью. На смену таким диагностическим категориям, как «транссексуализм» в МКБ-10 и «расстройство гендерной идентичности у детей», пришли «гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте» и «гендерное несоответствие в детском возрасте». Гендерное несоответствие в целом было перенесено из главы «Психические и поведенческие расстройства» в новую главу «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Эти изменения основаны на представлениях о том, что трансгендерность не является психической болезнью и направлены на превенцию стигматизации. Трансгендерность рассматривается как вопрос, связанный с «сексуальным здоровьем», и определяется как несовпадение гендерной принадлежности человека с полом, определенным при рождении. Кроме того, в МКБ-11 признается наличие связи между гендерной идентичностью, сексуальным поведением, подверженностью насилию и инфекциями, передаваемыми половым путем [27].
Изменения подходов к классификации расстройств половой идентификации отражают процессы депсихопатологизации понятия и смещение акцента на психосоциальные аспекты проблемы. В табл. 1 приведены краткие определения основных терминов, используемых в статье [100].
Распространенность. В эпидемиологических исследованиях используются разные показатели трансгендерных популяций, разные подходы к пониманию нарушений половой идентификации, что приводит к различным оценкам распространенности. В некоторых исследованиях оценивалась доля населения, у которой диагностирован транссексуализм по МКБ-10. Многие исследования ограничивались клиническими популяциями, которые стремились к бинарному переходу. Данные о распространенности согласно DSM-5 (0,005-0,014% для
Таблица 1
Определения терминов, используемых в статье
Термин Определение
Гендерное несоответствие Несоответствие между собственным опытом человека в отношении его гендера (гендерная идентичность) и полом, приписанным при рождении
Гендерная дисфория Дискомфорт или стресс, связанные с гендерным несоответствием человека (социальным, физическим или и тем, и другим)
Трансгендерный человек Лицо, испытывающее гендерное несоответствие
Трансгендерный мужчина (транс-мужчина) Лицо, которому при рождении был приписан женский пол, идентифицирующее себя как мужчину
Трансгендерная женщина (транс-женщина) Лицо, которому при рождении был приписан мужской пол, идентифицирующее себя как женщину
Цисгендерный человек Человек, чья гендерная идентичность совпадает с полом, приписанным при рождении
мужчин при рождении; 0,002-0,003% женщин при рождении) основаны на изучении популяции людей с диагнозами расстройства гендерной идентичности и транссексуализма, находящихся в специализированных клиниках для решения вопроса гормонального лечения и хирургического вмешательства, и не отражают распространенность в общей популяции лиц с гендерной дисфорией или тех, кто идентифицирует себя как трансгендер [37, 100]. Распространенность трансгендерных людей, получающих специализированную гендерную помощь в Нидерландах, была оценена в 0,008% для трансгендерных женщин и 0,003% для трансгендерных мужчин, что близко показателям по Бельгии [17, 36]. В 2016 году данные Центра эпидемиологического надзора за поведенческими факторами риска Центра контроля заболеваний позволили предположить, что 0,6% взрослого населения США идентифицируют себя как трансгендеры, что вдвое превышает оценки предыдущего десятилетия [43]. В большом телефонном опросе населения штата Массачусетс 0,5% населения в возрасте 18-64 лет идентифицировали себя как трансгендеры [33]. В другом крупном опросе населения в Нидерландах 1,1% опрошенных мужчин и 0,8% опрошенных женщин (в возрасте 15-70 лет) сообщили о своем гендерном несоответствии [58].
Аналогичные результаты получены Van E.Caenegem и соавт. при изучении гендерной амбивалентности и гендерной инконгруэнтности в населении и среди сексуальных меньшинств в Бельгии на основе двух опросов населения, одно из которых включало 1 832 фламандцев и второе - 2 472 представителя сексуальных меньшинств во Фландрии. В общей популяции гендерная амбивалентность наблюдалась у 2,2% мужчин и 1,9% женщин, в то время как гендерная инконгруэнтность наблюдалась у 0,7% мужчин и 0,6% женщин. Среди представителей сексуальных меньшинств распространенность гендерной амбивалентности и гендерной инконгруэнтности составила 1,8 и 0,9% среди мужчин и 4,1 и 2,1% среди женщин соответственно. Авторы делают вывод, что при численности фламандского населения, составляющей около 6 млн. человек, результаты свидетельствуют о том, что во Фландрии в общей сложности 17 150-17 665 мужчин и 14 473-15 221 женщин имеют гендерное несоответствие [89].
Недавние опросы молодежи показали, что 1,2-1,3% опрошенных школьников идентифицируют себя как трансгендеры [30, 80]. Имеющиеся данные отражают высокие показатели распространенности трансгендерных людей во многих странах, их рост на протяжении последнего десятилетия (рисунок), несмотря на то, что многие трансгендерные люди не учитываются в исследованиях, в том числе те, кто никогда не обращался за помощью.
В то же время имеются данные, что гендерная дисфория встречается редко, ее распространенность в мире оценивается в 0,001-0,002% [53].
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Динамика числа трансгендеров в США (регрессионный анализ) [64]
Нейробиологические и генетические основы формирования трансгендерной идентичности. Относительно мало известно о нейробиологической основе трансгендерной идентичности [56, 82]. Связь между гендерными поведенческими различиями и диморфными областями мозга до сих пор не ясна, поскольку такие различия могут быть результатом не только анатомических особенностей, но и жизненного опыта [77].
Один из главных вопросов в нейровизуализаци-онных и других исследованиях, посвященных нейро-научным аспектам (транс)гендерной идентичности состоит в том, чтобы определить, соответствует ли морфологически головной мозг у трансгендерных людей в большей степени их гендерной идентичности, полу, приписанному при рождении, или имеет уникальный нейропрофиль [56]. В исследованиях в этой области имеется большое число противоречий. Так, по данным M.Kiyar и соавт. [56] морфологическая структура мозга трансгендерных людей, по крайней мере до гормонального лечения, больше соответствует полу, приписанному при рождении, и может меняться при приеме гормональной терапии. Результаты другого исследования поддерживают гипотезу о том, что структура мозга трансген-дерных женщин отличается от структуры мозга их биологического пола (мужчин), а также гендера, с которым они себя идентифицируют (женщины) [42]. Недавнее исследование нейроанатомических различий по половому и гендерному признакам у цис- и трансгендерных лиц путем анализа данных МРТ с использованием машинного обучения не подтвердило гипотезу о том, что нейроанатомиче-ская классификация позволит различать мужскую или женскую гендерную идентичность независимо от биологического пола данного лица или наличия гендерного несоответствия [18]. Предметом изучения исследователей являются также биомаркеры, в частности, BDNF [46]. Однако исследователи пришли к выводу, что определение BDNF в настоящее время как биологического маркера для расстройства
гендерной идентичности является весьма спекулятивным. Данные нейропсихологических и нейрови-зуализационных исследований подтверждают, что биологические факторы фундаментально связаны с конкретными гендерными идентичностями, но недостаточны для формирования концепции развития гендерной идентичности. Психосоциальные, гормональные и экологические факторы также имеют значение для лиц с гендерным несоответствием, однако точные механизмы их влияния на формирование (транс)гендерной идентичности остаются неясными и требуют дальнейшего изучения [50].
Результаты исследований свидетельствуют о вкладе генетических факторов в развитие гендерной идентичности [45, 50, 79], однако перспективный ген-кандидат до сих пор идентифицирован не был [57, 77, 79]. На основании обзора имеющихся близнецовых исследований, в которых сообщалось об оценке наследственности гендерной дисфории и связанных с ней фенотипов в различных возрастных группах, исследователи предположили, что гендерная идентичность является многофакторной комплексной характеристикой с наследственным полигенным компонентом [72]. Перспективными могут быть исследования функциональных вариантов генов, кодирующих выработку половых гормонов, в частности гена андрогенового рецептора у лиц с гендерным несоответствием и гендерной дисфорией [34, 40]. Однако исследования в этом направлении пока единичны и порой их результаты не подтверждают друг друга. Так, гипотеза о том, что полиморфизм CYP17-MspA1 rs743572 связан с гендерной дисфорией у трансгендерных мужчин [22, 39] впоследствии была опровергнута [41].
Основным ограничением исследований нейроанатомии и генетики (транс)гендера является сравнительно небольшие размеры выборок, поэтому необходимы новые инициативы для дальнейшего изучения нейробиологии «гендера мозга» [56]. Авторы также утверждают, что повышение осведомленности о биологическом разнообразии, лежащем в основе развития гендерной идентичности, актуально для всех областей социальных, медицинских и неврологических исследований и имеет основополагающее значение для сокращения неравенства в области здравоохранения и содействия защите прав человека для гендерных меньшинств [72].
Структура психических расстройств у лиц с гендерной дисфорией. Большинство исследователей сходятся в том, что трансгендерные и небинарные люди несут повышенное бремя психиатрических проблем по сравнению с населением в целом. 30-40% пациентов с расстройствами половой идентификации имеют психические расстройства на момент обследования и 50-80% страдают ими в течение жизни [103].
В США проведено исследование распространенности и вероятности диагнозов психических
расстройств у стационарных трансгендерных пациентов. В исследование были включены 25 233 трансгендерных и 254 437 363 цисгендерных пациентов стационара в период с 2007 по 2014 год. Показана большая частота диагнозов психических расстройств у трансгендерных пациентов, включая тревогу, депрессию, психозы (77% против 37,8%). Трансгендерные пациенты с диагнозом психического расстройства имели более высокую распространенность диагнозов коморбидных хронических заболеваний по сравнению с цисгендерными пациентами. Результаты исследования считаются репрезентативными для населения США в национальном масштабе [23].
Кросс-секционный анализ распространенности диагнозов психических расстройств у трансген-дерных пациентов (n=10 270) показал, что 58% имели, по крайней мере, один психиатрический диагноз по сравнению с 13,6% в контрольной популяции пациентов. Трансгендерные пациенты обнаруживали статистически значимо большую распространенность всех поставленных психиатрических диагнозов, при этом наиболее часто встречающимися диагнозами были большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство (31% и 12% соответственно). Была отмечена большая частота биполярного расстройства (11%) и психотических расстройств в течение жизни (4,7% в целом, 2,5% для шизофрении и 2,2% для шизоаффектив-ного расстройства) у взрослых трансгендерных людей. Среди взрослых трансгендерных людей 10% имели в анамнезе расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в том числе 4,2% - с алкоголем и 3,8% - с каннабисом. Авторами исследования сделано предположение, что показатели, приведенные в статье, вероятно, завышены по нескольким причинам, в том числе в связи с обязательным обследованием психического здоровья перед началом медицинских вмешательств для трансгендерного перехода, что может привести к ошибочному диагнозу или гипердиагностике [92].
Ретроспективный обзор данных по 201 взрослому трансгендерному и небинарному пациенту в сети первичной медицинской помощи выявил значительную распространенность психических расстройств, включая депрессию и посттравматическое стрессовое расстройствао [21].
В литературе отмечается высокая распространенность психических расстройств у людей с гендерной дисфорией, причем они чаще встречаются у транссексуалов мужского и женского пола. Данные о долгосрочной смертности показывают, что смертность транссексуалов увеличивается на 51% по сравнению с общим населением. Это в основном объясняется шестикратным ростом числа самоубийств и более высоким уровнем психических расстройств и рискованного поведения, приводящего к инфицированию ВИЧ и злоупотреблению психоактивными
веществами. На примере небольшого числа обследованных - 20 транссексуалов и 20 субъектов контроля в возрасте 23,55 года продемонстрировано, что 52% транссексуалов имели активные мысли о самоубийстве против 0% в контрольной группе [53].
В ходе клинико-диагностического интервью в группе 298 молодых женщин-транссексуалов в возрасте от 16 до 29 лет (средний возраст - 23,4 года), участвовавших в непрерывном рандомизированном контролируемом исследовании эффективности мер профилактики ВИЧ, установлено, что 41,5% обследованных имели 1 или более психиатрических диагнозов или диагнозов зависимости от психоактивных веществ; 20,1% имели 2 или более комор-бидных психиатрических диагнозов. Распространенность специфических расстройств была следующей: прижизненный и текущий большой депрессивный эпизод - 35,4% и 14,7% соответственно; суици-дальность - 20,2%; генерализованное тревожное расстройство - 7,9%; посттравматическое стрессовое расстройство - 9,8%; алкогольная зависимость -11,2%; зависимость от психоактивных веществ (не алкоголь) - 15,2% [76].
В последнее время растет число исследований, посвященных коморбидности нарушений половой идентичности с расстройствами аутистического спектра [90]. Признаки аутизма были обнаружены у 5,5% взрослых с расстройствами половой идентичности [70].
Исследователи из Кембриджского университета на основе онлайн-опроса 642 тысячи человек выяснили, что у трансгендерных и небинарных людей аутизм, связанные с аутизмом черты и другие психические расстройства встречаются чаще, чем у женщин, мужчин и цисгендерных людей в целом (отношение шансов составило от 3,03 до 6,36) - с учетом возраста и образования. И наоборот, доля трансгендерных и небинарных людей оказалась выше среди лиц с аутизмом. Кроме того, частота синдрома дефицита внимания и гиперактивности, биполярного расстройства, депрессии, шизофрении, нарушения обучаемости и обсессивно-компуль-сивного расстройства (особенно шизофрении и депрессии) у трансгендерных людей и людей с небинарным тендером также была выше. Авторы высказали ряд гипотез о связи психических расстройств с гендером, в частности, что некоторые пренатальные механизмы, которые определяют развитие мозга (напр., половые гормоны), могут быть связаны как с развитием аутизма, так и с моделью гендерного поведения [94].
Психические расстройства и употребление психоактивных веществ трансгендерными людьми взаимосвязаны. Среди транссексуалов употребление каннабиноидов и, реже, кокаина, по частоте соответствует общепопуляционным показателям: распространенность на протяжении жизни составила 72% для каннабиса и 37% для кокаина, при этом транс-
гендеры, употребляющие эти психоактивные вещества, чаще получали лечение в связи с психическими расстройствами. Оказалось, что именно употребление каннабиса связано с тревогой и социальной фобией [49].
Более высокий, чем в общей популяции, уровень психических и аддиктивных расстройств, включая депрессию, тревогу и суицидальное поведение, у трансгендеров, людей с гендерной дисфорией часто является следствием психосоциальной дезадаптации [75, 78, 87, 95].
Анализ электронных медицинских карт в поликлинике первичной и вторичной медицинской помощи в Мельбурне (Австралия) выявил 540 трансгендерных лиц в среднем в возрасте 27 лет. Около 21% были безработными, 23,8% - бездомными, несмотря на высокий уровень образования, 44,1% идентифицированы как транс-мужчины, 36,3% - как трансженщины, 18,3% - как небинарные гендеры. Соматические заболевания встречались редко, но психические расстройства были очень распространены: депрессия -55,7%, тревога - 40,4%, СДВГ - 4,3%, расстройства аутистического спектра - 4,8% [29]. Согласно онлайн-опросу трансгендерные женщины имеют самые низкие показатели психологического благополучия [93].
Высказано мнение, что уровень суицидов среди трансгендерных людей выше, чем в общей популяции во всех странах [91]. 40% трансгендеров совершали суицидальные попытки на протяжении жизни по сравнению с 4,6% в общей популяции [55]. Трансгендерные люди вдвое чаще думают о суициде и пытаются совершить самоубийство, чем представители ЛГБ сообщества [54]. Однако гендерная идентичность не указывается в свидетельствах о смерти, поэтому точное число трансгендерных людей, которые погибают от суицида, трудно определить [63]. Предыдущие суицидальные попытки транс-гендерных людей считают наиболее точными индикаторами риска суицида в будущем [84]. Следует отметить, что диапазон суицидальных попыток в специализированных гендерных клиниках, варьировал от 9,8% [51] до 21,2% [32], в то время как в других клиниках он составлял от 11,2% [20] до 44% [67]. Большинство исследователей указывает на сильную связь между специфическими для меньшинств стрессовыми факторами и самоубийствами трансгендерных людей [48, 60, 85].
Опрос в США показал, что трансгендерные лица сообщают о высоком уровне психологического дистресса (39% по сравнению с 5% для всего населения США) [55]. Аналогичные данные были получены в 2015 году в Австралии: 46% трансгендерных лиц указали на высокий и очень высокий уровень психологического стресса в течение года [19]. В 2015 году Агентство общественного здоровья Швеции провело масштабное исследование трансгендерной популяции, включавшей 800 трансгендеров по всей
стране. 36% респондентов совершали попытку суицида по крайней мере однажды в течение последнего года, что в 6 раз превышает средний показатель по стране, 1/3 - в течение жизни. 72% опрошенных, совершивших суицидальную попытку, считали, что опыт трансперехода был причиной психического напряжения, но не единственным фактором суицида [44].
Высокую коморбидность психических заболеваний и расстройств половой идентичности объясняют гипотезой «стресса меньшинств» [66], согласно которой люди с гендерным несоответствием переживают больше стресса по сравнению с общей популяцией, а, следовательно, в большей степени страдают от психогенных заболеваний. Однако по мнению Т.К.Пискаревой и С.Н.Ениколопова [11] эта гипотеза не может объяснить большую частоту парафилий, расстройств аутистического и шизофренического спектра при расстройствах половой идентификации. По мнению L.Mizock [68] психические расстройства у трансгендерных лиц и лиц с гендерным разнообразием в значительной степени обусловлены трансфобией, дискриминацией и жестоким обращением по гендерному признаку, что обусловливает необходимость психосоциальных вмешательств.
Исследование личностных характеристик 87 транссексуалов, которые обратились в итальянскую клинику для прохождения курса лечения, показало, что женщины-трансгендеры имели более низкие, чем женщины-цисгендеры, показатели «отрицательная реактивность» и «психотизм», а трансгендерные мужчины обнаружили боле высокий показатель депрессивности. Почти 50% обследованных соответствовали диагнозу расстройства личности без различий по полу [16].
Имеются указания о взаимосвязи между психотическими расстройствами и желанием изменить свой пол [59]. Коморбидность шизофрении и транссексуализма до сих пор вызывает споры. Некоторые авторы исключают диагноз транссексуализма у пациентов с психозом [52], другие рассматривают эту ассоциацию как очень редкую. Бредовые случаи смены пола описаны примерно у 20-25% больных шизофренией. Около 25% больных шизофренией в определенный момент жизни переживают расстройство половой идентификации [26]. В зарубежных исследованиях было отмечено, что среди лиц, обращающихся для решения вопроса о смене пола, процентный состав больных шизофренией колеблется от 1,8 до 16% [62].
Гендерная дисфория описана у лиц с шизофренией, в том числе, как симптом манифестации [98]. «Псевдотранссексуальные» идеи пациентов, как правило, причудливы и не вызывают диагностических сомнений. В некоторых случаях преобладают жалобы на гендерную дисфорию, а психотические симптомы могут быть недооценены или даже не замечены до процедуры смены пола. Опыт практикующих врачей показывает, что сосуществование шизофрении и расстройства гендерной идентичности
возможно. Тем не менее, последствия неправильного диагноза и изменения пола могут быть серьезными и необратимыми, поэтому диагноз транссексуализма у пациентов с психозом не должен ставиться поспешно. Для этого необходимо время, тщательное наблюдение, обследование и сотрудничество психиатра и сексолога [88]. Шизофрения может изменять картину гендерной дисфории, например, путем придания смысла и бредовых интерпретаций факта несовместимости фенотипического пола со смыслом тендера. В то же время, прежде чем принимать терапевтическое решение (особенно направленное на гендерную смена пола), необходимо исключить психотический фон стремления к гендерной смене. В случае кооперации обоих нарушений необходимо оценить хронологию и динамику отдельных симптомов, их постоянство (длительное наблюдение), критику пациента и реакцию на антипсихотическое лечение. Только адекватный контроль шизофрении, который может занять несколько месяцев, и повторная оценка сексуальной идентичности с течением времени может отличить «реактивную» гендерную дисфорию или «истинную» гендерную дисфорию у пациента с психическим заболеванием [83]. Отечественными исследователями показано, что среди лиц с половой дисфорией больные шизофренией составляют 24% [8].
Принято считать, что шизофрения у лиц с нарушением гендерной идентичности, или гендерной дисфорией встречается чаще, чем у населения в целом. С другой стороны, при шизофрении могут наблюдаться изменения в гендерной идентичности и восприятии гендерных ролей. Нейробиологиче-ские исследования, в том числе нейровизуализация, позволяют предположить, что эти феномены связаны с нарушениями полового диморфизма и изменениями церебральной латерализации. Различные механизмы, такие как инфекция (токсоплазмоз), сниженный уровень мозгового нейротрофического фактора (BDNF), стрессы в раннем детстве и связь с расстройствами аутистического спектра, могут лежать в основе этой коморбидности [74].
Исследований лечения гендерной дисфории у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами недостаточно для разработки рекомендаций, основанных на методах доказательной медицины. Недавно опубликованные серии клинических случаев свидетельствуют о том, что гендерная дисфория не связана с психотическими расстройствами по этиологии и часто предшествует появлению психотических симптомов по времени [81]. Необходимы дополнительные данные о гормональной терапии, подтверждающей гендер, управлении рисками и прогнозировании в случае сопутствующих психозов [65].
С.Н.Матевосян и Г.Е.Введенский [9], анализируя взаимовлияние эндогенных аффективных расстройств и нарушения половой идентификации, обнаружили, что актуализация полоролевого
конфликта часто связана с аффективными колебаниями, причем выявляется тенденция к взаимосвязи маниакальных состояний с женской идентификацией, а депрессивных - с мужской. Авторы подчеркивают, что диагностика во многих случаях требует длительного наблюдения за больными с аффективными состояниями до начала инициирования процесса смены паспортного пола.
Следует отметить, что не все исследователи подтверждают большую по сравнению с популяцией распространенность психических расстройств у лиц с расстройствами половой идентификации. В обзоре 38 кросс-секционных и лонгитюдинальных исследований, оценивающих распространенность психических расстройств до и после смены пола, показано, что психические расстройства среди лиц c половой дисфорией в момент обследования не превышают популяционный уровень и снижаются после смены пола. Несмотря на методологические погрешности включенных в анализ исследований, был сделан вывод о преобладании в структуре психопатологии депрессивных и тревожных расстройств, в то время как шизофрения и биполярное аффективное расстройство встречались не чаще, чем в общей популяции. В целом, показано, что лица с половой дисфорией имеют более высокий риск психических заболеваний [38].
Психиатрическая помощь лицам с гендерной дисфорией. Снижение качества жизни трансгендеров (44% случаев) в значительно степени опосредовано дефицитом медицинской поддержки: 73% транс-гендерных людей отметили недостаток медицинской помощи, как значимый фактор низкого качества жизни [102]. Обзор 7 доступных публикаций продемонстрировал, что в США качество психолого-психиатрической помощи трансгендерам колеблется от высокой до стигматизирующей (травматичной), что свидетельствует о необходимости специальной подготовки к оказанию специализированной помощи пациентам-трансгендерам с психическими расстройствами [24, 96, 99]. Многие трансгендерные пациенты обращаются в психиатрические службы по причинам, которые либо вообще не связаны с вопросами гендерной идентичности (напр., терапия первичных психических заболеваний), либо связаны частично (напр., последствия детской травмы в результате стресса быть частью меньшинства из-за гендерного несоответствия).
Анализ частоты и структуры обращаемости пациентов с запросом на выдачу справки об изменении пола на основании 179 медицинских карт за период 1991-2020 годы установил, что в течение последнего десятилетия наблюдается увеличение случаев обращения по сравнению с 2000-2009 годами, в основном, за счет значительного увеличения числа больных с расстройствами шизофренического спектра и нарушениями половой идентификации. Авторы полагают, что выявленное изменение частоты
и клинической структуры обращаемости с запросом на изменение пола обусловлено социальным пато-морфозом расстройств шизофренического спектра. Высказана точка зрения о необходимости мер по совершенствованию помощи лицам, страдающим расстройствами половой идентификации, которые, «учитывая медико-социальный дуализм проблемы, должны базироваться в равной степени на естественно-научной реальности, клинической доказательности, идеях гуманизма и правовых нормах демократического светского общества» [5].
Работники здравоохранения должны быть хорошо подготовлены к оказанию помощи трансгендерным людям. Опрос цисгендерного населения Москвы, полуструктурированные интервью с трансгедерами, а также экспертные интервью выявили малую информированность населения и медицинского персонала о трансгендерности [13]. В настоящее время зарубежными авторами предлагаются руководства по преодолению барьеров на пути оказания медицинской помощи, включая создание благоприятной среды в учреждении [86]. В США World Professional Association for Transgender Health (WPATH) разрабатывает стандарты оказания медицинской помощи (standards of care - SOC) и WPATH SOC 7 предоставила клиническое руководство для медицинских работников по оказанию помощи трансгендерам с проблемами психического здоровья [25]. В рамках пилотного исследования по оценке потребностей в транс-здравоохранении изучался опыт по улучшению медико-санитарной помощи путем создания персонализированной медицины в западном Массачусетсе на основе междисциплинарного подхода. Ключевые рекомендации включают всестороннее обучение медицинских работников [73].
С.Н.Матевосян [7] указывает, что в ситуациях, когда у пациента с психическим заболеванием в ремиссии сохраняется стойкая транссексуальная идентичность, в которой полоролевой конфликт оказывает существенное влияние на социальную, личностную и сексуальную адаптацию, допустимы лечебно-реабилитационные мероприятия, аналогичные таковым при транссексуализме.
Заключение
Структура психических расстройств, которые могут наблюдаться у трансгендерных людей, разнообразна. С одной стороны, расстройства половой идентификации могут служить проявлением психического заболевания, с другой стороны, у трансген-деров могут наблюдаться коморбидные психические/ аддиктивные расстройства. С учетом изменений подходов в DSM-5 и МКБ-11, психические расстройства у трансгендерных лиц надо дифференцировать с психическими заболеваниями, протекающими с гендерной дисфорией.
Современные классификации расстройств движутся в направлении ликвидации психотических
расстройств как дисквалифицирующего критерия при диагностике гендерной дисфории. Точка зрения, что гиподиагностика психических расстройств у лиц, обращающихся с желанием смены пола, может вести и к серьезным негативным последствиям, особенно с учетом суицидоопасности, имеет немало сторонников среди отечественных ученых [3, 6, 11]. В то же время, для некоторых уязвимых лиц и групп населения, к которым относятся и трансгендерные люди, существует высокий риск возникновения психических расстройств по психогенным механизмам.
В зарубежной литературе активно высказывается мнение, что в современном обществе транс-гендерные лица не получают ту психолого-психиатрическую помощь, в которой нуждаются [28]. На данный момент психиатры и врачи других специальностей оказались неподготовленными к возросшему спросу на услуги со стороны трансгендеров. Вопросы психического здоровья трансгендеров требуют комплексного междисциплинарного подхода для обеспечения оптимальной помощи. Программы профессиональной подготовки психиатров/психотерапевтов должны уделять больше внимания формированию компетенций в сфере трансгендер-
ного психического здоровья. Понимание паттернов гендерной идентификации, социодемографических характеристик, лечебных манипуляций, связанных с половой сферой, причин психических расстройств поможет сформировать оптимальную систему помощи, что снизит риск суицидального поведения трансгендерных людей.
Гендерные проблемы - это лишь одна из множества причин, по которой трансгендерные люди могут обращаться за психиатрической помощью, и, независимо от области специализации, психиатры должны обладать необходимыми навыками диагностики и ведения данных пациентов. Психиатры должны провести скрининг на психические расстройства, оценить роль стресса, склонность к суициду. Необходимо быть компетентными в диагностике гендерной дисфории и обеспечивать корректную диагностику и терапию психических расстройств. В настоящее время недостаточно изучены нарушения половой идентификации при различных психических расстройствах, не определены их дифференциально-диагностические признаки. Целесообразны дальнейшие исследования, направленные на изучение потребностей трансгендерных людей в психолого-психиатрической помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белкин АИ. Третий пол. Судьбы пасынков Природы. М.: «Олимп», 2001.
2. Бухановский, А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов-на-Дону: «Мини Тайм», 2016. 580 с.
3. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Методологические проблемы стандартов оказания помощи лицам с расстройствами половой идентификации // Социальная и клиническая психиатрия. 2016. Т 3. С. 92-95.
4. Григорьева, Т.Н. Клиника и терапия нарушений половой идентификации: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2005. 21 с.
5. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования. Психиатрия. 2020. Т. 18. № 3. С. 32-41.
6. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Журавель А.П. Расстройства половой идентификации: ошибки диагностики и тактики ведения пациентов // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27. № 4. С. 63-69.
7. Матевосян С.Н. Психические расстройства с синдромом «отвер-гания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты): Дисс. док. мед. наук. М., 2009.
8. Матевосян С.Н., Василенко Л.М., Горобец Л.Н. Особенности диагностики синдрома отрицания пола при психических расстройствах // Актуальные вопросы теоретической и клинической психоэндокринологии. М., 2007. C. 98-105.
9. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Расстройства половой идентификации и аффективные расстройства//Социальная и клиническая психиатрия. 2020. Т. 30. № 1. С. 77-80.
10. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория. М.: МИА, 2012. 156 с.
11. Пискарева Т.К., Ениколопов С.Н. Нарушения половой идентичности и проблемы психического здоровья // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2019. № 3. С. 8-35.
12. Попова Г.А. Становление понимания феномена расстройства половой идентификации // Психиатрия. 2019. Т. 17. №3. С. 51-61.
13. Ушкова И.В., Киреев Е.Ю. Трансгендерность в современном российском обществе // Мониторинг общественного мнения: Экономические и социальные перемены. 2017. № 2. С. 82-96.
14. Aitken M., Steensma T.D., Blanchard R. et al. Evidence for an Altered Sex Ratio in Clinic Referred Adolescents with Gender Dysphoria // J. Sex Med. 2015. Vol. 12, N 3. P. 756-763.
15. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
16. Anzani A., De Panfili C., Scandurra C., Prunas A. Personality Disorders and Personality Profiles in a Sample of Transgender Individuals Requesting Gender-Arming Treatments // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020. Vol. 17. P. 1521.
17. Bakker A., van Kesteren P.J., Gooren L.J., Bezemer P.D. The prevalence of transsexualism in the Netherlands // Acta Psychiatr. Scand. 1993. Vol. 87. P. 237-238.
18. Baldinger-Melich P., Urquijo Castro M.F., Seiger R. et al. Sex Matters: A Multivariate Pattern Analysis of Sex- and Gender-Related Neuroanatomical Differences in Cis- and Transgender Individuals Using Structural Magnetic Resonance Imaging // Cerebral Cortex 2019. Vol. 30, N 3. P. 1345-1356.
19. Bariola E., Lyons A., Leonard W. et al. Demographic and psychosocial factors associated with psychological distress and resilience among transgender individuals // Am. J. Public Health. 2015. Vol. 105. P. 2108-2116.
20. Bauer G.R., Pyne J., Francino M.C., Hammond R. La suicidabilite parmi les personnes transe en Ontario: Implications en travail social et en justice sociale // Service Social. 2013. Vol. 59. N 1. P. 35-62.
21. Beckwith N., McDowell M.J., Reisner S.L. et al. Psychiatric Epidemiology of Transgender and Nonbinary Adult Patients at an Urban Health Center // LGBT Health. 2019. Vol. 6. N 2. https://doi. org/10.1089/lgbt.2018.0136
22. Bentz E-K., Hefler L.A., Kaufmann U. et al. A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism // Fertil Steril. 2008. Vol. 90. P. 56-59.
23. Bishoy H., Rupak D., Tarang P. et al. Psychiatric disorders in the U.S. transgender population //Ann. Epidemiol. 2019. Vol. 39. P. 1-7.
24. Blotner C., Rajunov M. Engaging transgender patients: using social media to inform medical practice and research in transgender health // Transgender Health. 2018. T. 3. N 1. C. 225-228.
25. Byne W., Karasic D., Coleman E. et al. Gender Dysphoria in Adults: An Overview and Primer for Psychiatrists // Transgender Health. 2018. Vol. 3. N 1. P. 57-73.
26. Campo J., Nijman H.L., Evers C. et al. Genderidentiteitsstoornissen als bijverschijnsel van psychose, in het bijzonder schizofrenie [Gender identity disorders as comorbid phenomena of psychosis and schizophrenia] // Ned: Tijdschr Geneeskd. 2001. Vol. 39. P. 1876-1880.
27. Canady V.A. WHO: Being transgender no longer a mental health condition // Mental Health Weekly. 2019. Vol. 29. https://doi. org/10.1002/mhw.31924
28. Carroll-Beight D., Larsson M. Exploring the needs, expectations, and
realities of mental healthcare for transgender adults: A grounded theory study on experiences in Sweden // Transgender Health. 2018. Vol. 3. N. 1. С. 88-104.
29. Cheung A.S., Ooi O., Leemaqz S. et al. Sociodemographic and Clinical Characteristics of Transgender Adults in Australia // Transgender Health. 2018. Vol. 3. N 1. Р. 229-238.
30. Clark T.C., Lucassen M.F., Bullen P. et al. The health and well-being of transgender high school students: results from the New Zealand adolescent health survey (Youth'2012) // J. Adolesc. Health. 2014. Vol. 55. Р. 93-99.
31. Coleman E., Bockting W., Botzer M. et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender and GenderNonconforming People, Version 7 // Int. J. Transgenderism. 2012. Vol. 13. N 4. Р. 165-232.
32. Colizzi M., Costa R., Todarello O. Dissociative symptoms in individuals with gender dysphoria: Is the elevated prevalence real? // Psychiatry Res. 2015. Vol. 226. Р. 173-180.
33. Conron K.J., Scott G., Stowell G.S., Landers S.J. Transgender health in Massachusetts: results from a household probability sample of adults // Am. J. Public Health. 2012. Vol. 102. Р. 118-122.
34. D'Andrea S., Pallotti F., Senofonte G. et al. Polymorphic Cytosine-Adenine-Guanine Repeat Length of Androgen Receptor Gene and Gender Incongruence in Trans Women: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies // J. Sex Med. 2020. Vol.17. N 3. Р. 543-550.
35. Davy Z., Toze M. What Is Gender Dysphoria? A Critical Systematic Narrative Review // Transgend. Health. 2018. Vol. 3. N 1. Р. 159-169.
36. De Cuypere G., Van Hemelrijck M., Michel A. et al. Prevalence and demography of transsexualismin // Belgium. Eur. Psychiatry. 2007. Vol. 22. Р. 137-141.
37. Deutsch M.B. Making it count: improving estimates of the size of transgender and gender nonconforming populations // LGBT Health. 2016. Vol. 3. Р. 181-185.
38. Dhejne C., Van Vlerken R., Heylens G., Arcelus J. Mental health and gender dysphoria: A review of the literature // Int. Rev. Psychiatry. 2016. Vol. 28. P. 44-57.
39. Fernandez R., Cortes-Cortes J., Esteva I. et al. The CYP17MspA1 Polymorphism and the Gender Dysphoria // J. Sex Med. 2015. Vol.12. Р. 1329-1333.
40. Fernandez R., Guillamon A., Cortes-Cortes J. et al. Molecular basis of Gender Dysphoria: androgen and estrogen receptor interaction // Psychoneuroendocrinology. 2018. Vol. 98. Р. 161-167.
41. Fernandez R., Cortés-Cortés J., Gómez-Gil E. et al. The CYP17-MspA1 rs743572 polymorphism is not associated with gender dysphoria // Genes Genomics. 2016. Vol. 38. N 12. Р. 1145-1150.
42. Flint C., Förster K., Koser S.A. et al. Biological sex classification with structural MRI data shows increased misclassification in transgender women // Neuropsychopharmacology. 2020. Vol. 45. N 10. Р. 1758-1765.
43. Flores A.R., Herman J.L., Gages G.J., Brown T.N.T. How many adults identify as transgender in the United States. 2016. Available at http:// williamsinstitute.law.ucla.edu/wp-content/uploads/How-Many-Adults-Identify-as-Transgender-in-the-United-States.pdf. Accessed June 10, 2017.
44. Folkha'lsomyndigheten [Public Health Agency]. Ha'lsan och ha'lsans besta "mningsfaktorer fo" r transpersoner. En rapport om ha'lsola'get bland transpersoner i Sverige [Health and health determinants for transgender persons. A report on health status among transgender people in Sweden] [Internet]. Halmstad, Sweden: Folkha'lsomyndigheten, 2015, pp. 38-48. Available at:www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20250/halsan-halsans-best amningsfaktorer-transpersoner-15038-webb.pdf. Accessed May 5, 2017
45. Foreman M., Hare L., York K. et al. Genetic Link Between Gender Dysphoria and Sex Hormone Signaling // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2018. Vol. 104. N 2. Р. 390-396.
46. Fuss J., Biedermann S.V., Stalla G.K., Auer M.K. On the quest for a biomechanism of transsexualism: Is there a role for BDNF? // J. Psych. Res. 2013. Vol. 47. N 12. Р. 2015-2017.
47. Gómez-Gil E., Trilla A., Salamero M. et al. Sociodemographic, Clinical and Psychiatric Characteristics of Transsexuals from Spain // Arch. Sex Behav. 2008. Vol. 38. N 3. Р. 378-392.
48. Grossman A.H., Park J.Y., Russell S.T. Transgender youth and suicidal behaviours: applying the interpersonal psychological theory of suicide // J. Gay Lesbian Mental Health. 2016. Vol. 20. N 4. Р. 329-349.
49. Guzman-Parra J., Paulino-Matos P., de Diego-Otero Y. et al. Substance Use and Social Anxiety in Transsexual Individuals // J. Dual Diagn. Res. Pract. Substance Abuse Comorbidity. 2014. Vol.10. №3. https:// doi.org/10.1080/15504263.2014.930658
50. Hamidi O., Nippoldt T.B. Biology of Gender Identity and Gender Incongruence // Transgender Med. 2019. pp. 39-50. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-05683-4_3
51. Heylens G., Verroken C., De Cock S. et al. Effects of different steps in gender reassignment therapy on psychopathology: A prospective study of persons with a gender identity disorder // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11. Р. 119-126.
52. Hoshiai M., Matsumoto Y., Sato T. et al. Psychiatric comorbidity among
patients with gender identity disorder // Psychiatry Clin. Neurosci. 2010. Vol. 64. N 5. Р. 514-519.
53. Ibrahim C., Haddad R., Richa S. Les comorbidités psychiatriques dans le transsexualisme: étude sur une population de transgenres libanais [Psychiatric comorbidities in transsexualism: Study of a Lebanese transgender population] // L'Encéphale. 2016. Vol. 42. N 6. P. 517-522.
54. Irwin J., Coleman J., Fisher C., Marasco V. Correlates of suicide ideation among LGBT Nebraskans // J. Homosex. 2014. Vol. 61. N 8. Р. 1172-1191.
55. James S., Herman J., Rankin S. et al. The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey. Washington, DC: The National Center for Transgender Equality (NCTE), 2016. P. 105-107.
56. Kiyar M., Collet S., T'Sjoen G., Mueller S.C. Neuroscience in transgender people: an update // Neuroforum. 2020. Vol. 26. N 2. Р. 85-92.
57. Korpaisarn S., Safer J.D. Etiology of Gender Identity // Endocrinol. Metabol.Clin. North Am. 2019. Vol. 48. N 2. Р. 323-329.
58. Kuyper L., Wijsen C. Gender identities and gender dysphoria in the Netherlands // Arch. Sex. Behav. 2014. Vol. 43. Р. 377-385.
59. Lawrence T., Anne A. Autogynephilic transsexualism conceptualized as an expression of romantic love // Perspect. Biol. Med. 2007. Vol. 50. N 4. Р. 285-286.
60. Lehavot K., Simpson T.L., Shipherd J.C. Factors associated with suicidality among a national sample of transgender veterans // Suicide Life-threatening Behav. 2016. Vol. 46. N 5. Р. 507-524.
61. Littman L. Rapid-onset gender dysphoria in adolescents and young adults: A study of parental reports // PLOS ONE. 2018. Vol. 13. P. 8.
62. Lothstein L.M. Psychological Testing With Transsexuals: A 30-Year Review // J. Pers. Assess. 1984. Vol. 48. N 5. P. 500-507.
63. McNeil J., Ellis S.J., Eccles F.J.R. Suicide in trans populations: A systematic review of prevalence and correlates // Psychol. Sex. Orientation Gender Diversity. 2017. Vol. 4. N 3. Р. 341-353.
64. Meerwijk E.L., Sevelius J.M. Transgender Population Size in the United States: a Meta-Regression of Population-Based Probability Samples // Am. J. Public Health. 2017. Vol. 107. N 2. Р. 1-8.
65. Meijer J.H., Eeckhout G.M., van Vlerken R.H.T., de Vries A.L.C. Gender Dysphoria and Co-Existing Psychosis: Review and Four Case Examples of Successful Gender Affirmative Treatment // LGBT Health. 2017. Vol. 4. N 2. Р. 106-114.
66. Meyer I.H. Minority stress and mental health in gay men // J. Health Soc. Behav. 1995. Vol. 36. N 1. Р. 38-56.
67. Miller L.R., Grollman E.A. The social costs of gender nonconformity for transgender adults: Implications for discrimination and health // Sociol. Forum. 2015. Vol. 30. N 3. Р. 809-831.
68. Mizock L. Transgender and Gender Diverse Clients with Mental Disorders // Psychiatr. Clin. North America. 2017. Vol. 40. N 1. Р. 29-39.
69. Nuttbrock L., Hwahng S., Bockting W. et al. Psychiatric Impact of Gender-Related Abuse Across the Life Course of Male-to-Female Transgender Persons // J. Sex Res. 2010. Vol. 47. N 1. Р. 12-23.
70. Pasterski V., Gilligan L., Curtis R. Traits of autism spectrum disorders in adults with gender dysphoria // Arch. Sex. Behav. 2014. Vol. 43. Р. 387-393.
71. Pauly I., Edgerton M. The gender identity movement: A growing surgical-psychiatrical liaison // Arch. Sex. Behav. 1986. Vol. 15. Р. 318.
72. Polderman T.J.C., Kreukels B.P.C., Irwig M.S. et al. The Biological Contributions to Gender Identity and Gender Diversity. Bringing Data to the Table // Behav. Genetics. 2018. Vol. 48. N 2. Р. 95-108.
73. Pryor R.E., Vickroy W. In a Perfect World, You Wouldn't Have to Work the System to Get the Things You Need to Survive: A Pilot Study About Trans Health Care Possibilities // Transgender Health. 2019. Vol. 4. N 1. Р. 18-23.
74. Rajkumar R.Ph. Gender Identity Disorder and Schizophrenia: Neurode-velopmental Disorders with Common Causal Mechanisms? // Hindawi Publishing Corporation Schizophrenia Research and Treatment Vol. 2014, Article ID 463757, 8 p. http://dx.doi.org/10.1155/2014/463757
75. Reisner S., Poteat T., Keatley J. et al. Global health burden and needs of transgender populations: a review // Lancet. 2016. Vol. 388. Р. 412-436.
76. Reisner S.L., Biello K.B., White Hughto J.M. et al. Psychiatric Diagnoses and Comorbidities in a Diverse, Multicity Cohort of Young Transgender Women Baseline Findings From Project LifeSkills // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170. N 5. Р. 481-486.
77. Ristori J., Cocchetti C., Romani A. et al. Brain Sex Differences Related to Gender Identity Development: Genes or Hormones? // Int. J. Molecular Sci. 2020. Vol. 21. N 6. Р. 2123.
78. Robles R., Fresan A., Vega-Ramirez H. et al. Removing transgender identity from the classification of mental disorders: a Mexican field study for ICD-11 // Lancet Psychiatry. 2016. Vol. 3. Р. 850-859.
79. Roselli C.E. Neurobiology of gender identity and sexual orientation // J. Neuroendocrinol. 2018. Vol. 30. N7. Р. 12562.
80. Shields J.P., Cohen R., Glassman J.R. et al. Estimating population size and demographic characteristics of lesbian, gay, bisexual, and transgender youth in middle school // J. Adolesc. Health. 2013. Vol. 52. Р. 248-250.
81. Smith W.B., Goldhammer H., Keuroghlian A.S. Affirming Gender
Identity of Patients With Serious Mental Illness// Psychiatric Services. 2019. Vol. 70. N 1. Р. 65-67.
82. Spizzirri G., Duran F.L.S., Chaim-Avancini T.M. et al. Grey and white matter volumes either in treatment-naïve or hormone-treated transgender women: a voxel-based morphometry study// Scientific Reports. 2018. Vol. 8. N 1. https://doi.org/10.1038/s41598-017-17563-z
83. Stusinski J., Lew-Starowicz М. Gender dysphoria symptoms in schizophrenia // Psychiatria Polska. 2018. Vol. 52. N 6. Р. 1053-1062.
84. Suicide Prevention Resource Center. Suicide risk and prevention for lesbian, gay, bisexual, and transgender youth. Newton, MA: Education Development Center, Inc, 2018.
85. Tebbe E.A., Moradi B. Suicide risk in trans populations: An application of minority stress theory // J. Counsel. Psychol. 2016. Vol. 63. N 5. Р. 520-533.
86. The Joint Commission. Advancing Effective Communication, Cultural Competence, Patient and Family Centered Care for the Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender (LGBT) Community: A Field Guide. Oak Brook, IL: The Joint Commission, 2011. Available at https://www.jomt-commission.org/assets/1/18/LGBTFieldGuide_WEB_LINKED_VER. pdf.Accessed February 11, 2018.
87. Trujillo M.A., Perrin P.B., Sutter M. et al. The buffering role of social support on the associations among discrimination, mental health, and suicidality in a transgender sample // Int. J. Transgend. 2017. Vol.18. N 1. Р. 39-52.
88. Urban-Kowalczyk M. Gender Dysphoria as a Clinical Manifestation of Schizophrenia // Eur Psychiatry. 2015. Vol. 30. Р. 28-31.
89. Van Caenegem E., Wierckx K., Elaut E. et al. Prevalence of Gender Nonconformity in Flanders, Belgium // Arch. Sex. Behav. 2015. Vol. 44. N 5. Р. 1281-1287.
90. Van Schalkwyk G.I., Klingensmith K., Volkmarb F.R. Gender Identity and Autism Spectrum Disorders // Yale J. Biolog. Med. 2015. Vol. 88. N 1. Р. 81-83.
91. Virupaksha H.G., Muralidhar D., Ramakrishna J. Suicide and Suicidal Behavior among Transgender Persons// Indian J. Psychol. Med. 2016. Vol. 38. N 6. Р. 505-509.
92. Wanta J.W., Niforatos J.D., Durbak E. et al. Mental Health Diagnoses Among Transgender Patients in the Clinical Setting: An All-Payer Electronic Health Record Study// Transgender Health. 2019. Vol. 4.
№1. Р. 313-315.
93. Warren J.C., Smalley K.B., Barefoot K.N. Psychological well-being among transgender and genderqueer individuals // Int. J. Transgen-derism. 2016. Vol. 17. N. 3-4. Р. 114-123.
94. Warrier V., Greenberg D.M., Weir E. et al. Elevated rates of autism, other neurodevelopmental and psychiatric diagnoses, and autistic traits in transgender and gender-diverse individuals // Nat. Commun. 2020. Vol. 11. N 1. Р. 1-12.
95. Weinhardt L.S., Stevens Р., Xie H. et al. Transgender and gender nonconforming youths' public facilities use and psychological well-being: a mixed-method study // Transgender Health. 2017. Vol. 2. N. 1. Р. 140-150.
96. White B.P., Fontenot H.B. Transgender and non-conforming persons' mental healthcare experiences: An integrative review // Arch. Psychiatr. Nurs. 2019. Vol. 33. Р. 203-210.
97. Wiepjes C., Nota N., de Blok C. et al. The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015):Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets // J. Sex Med. 2018. Vol. 15. N 4. Р. 582-590.
98. Wilcox R.N., Berg V., Gaffney C.D., Paduch D.A. Presentation and resolution of gender dysphoria as a positivesymptom in a young schizophrenic man who presented with self-emasculation: Frontiers of bioethics, psychiatry, and microsurgical genital reconstruction // Clin Case Rep. 2020. Vol. 8. Р. 1735-1740.
99. Wilson E.C., Arayasirikul S., Johnson K. Access to HIV care and support services for African American transwomen living with HIV // Int. J. Transgenderism. 2013. Vol. 14. N 4. Р. 182-195.
100. Winter S., Diamond M., Green J. et al. Transgender people: health at the margins of society // Lancet. 2016. Vol. 388. Р. 390-400.
101. World Health Organization (WHO). Mental Health Action Plan: 20132020 [Internet]. Geneva, Switzerland: WHO, 2013. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/89966/1/9789241506021_eng. pdf?ua=1.
102. Zeluf G., Dhejne C., Orre C. et al. Health, disability and quality of life among trans people in Sweden—a web-based survey // BMC Public Health. 2016. Vol. 16. Р. 903.
103. Zucker K., Lawrence A., Kreukels B. Gender Dysphoria in Adults // Ann. Rev. Clin. Psychol. 2016. Vol. 12. P. 1-20.
ВОПРОСЫ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ И ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Н.Н. Петрова, Е.М. Чумаков, О.В. Лиманкин, Л.А. Азарова
С целью анализа исследований психического здоровья трансгендерных людей и оказания им психолого-психиатрической помощи проведен поиск русскоязычных и англоязычных статей в базах данных: ELibrary.ru, Web of Science, Scopus, PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews. Поиск осуществлен по ключевым словам, критерии включения: полнотекстовые статьи на русском и английском языках, оригинальные исследования, кокрейновские обзоры, эпидемиологические исследования. Представлены данные о
встречаемости трансгендерных людей в популяции, распространенности и структуре психических расстройств, суицидальном поведении и его факторах риска у трансгендерных людей. Описаны проблемы получения качественной медицинской помощи трансгендерам и намечены пути их решения.
Ключевые слова: половая идентификация, транссексуализм, трансгендерность, распространенность, психические расстройства, суицидальное поведение, психиатрическая помощь.
SEXUAL IDENTITY AND MENTAL HEALTH CARE ISSUES N.N. Petrova, E.M. Chumakov, O.V. Limankin , L.A. Azarova
In order to analyze the research conducted on mental health of transgender people and their psychological and psychiatric care, a search of Russian- and English-language articles in the databases: ELibrary. ru, Web of Science, Scopus, PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews was performed. The articles were searched by keywords; the inclusion criteria were: full-text articles in Russian and English, original studies, Cochrane reviews, epidemiological studies. The article presents
data on the occurrence of transgender people in the population, the prevalence and structure of mental disorders, suicidal behavior and its risk factors in transgender people. The problems of obtaining quality medical care for transgender people are described and ways of solving them are outlined.
Key words: sexual identity, transsexualism, transgender, prevalence, psychic disorders, suicidal behavior, mental health care.
Петрова Наталия Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации; e-mail: [email protected]
Чумаков Егор Максимович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; зав. дневным стационаром СПб ГбУз «Психиатрическая больница № 1 им. П.П.Кащенко»; Член правления Совета молодых ученых Российского общества психиатров, руководитель Санкт-Петербургского регионального отделения СМУ РОП; e-mail: [email protected]
Лиманкин Олег Васильевич - доктор медицинских наук, главный врач СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П.Кащенко», профессор кафедры социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института повышения квалификации врачей-экспертов Министерства труда и социальной защиты населения, доцент кафедры психотерапии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Вице-президент Российского общества психиатров, Заслуженный работник здравоохранения РФ; e-mail: [email protected]
Азарова Лариса Альбертовна - заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П.Кащенко»; e-mail: [email protected]
