CC BY
235© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019
УДК: 616.89+613.88
DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11942
Для корреспонденции
Ягубов Михаил Ибрагимович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения сексологии и терапии сексуальных дисфункций Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10 Телефон: +7 (495) 963-12-90 E-mail: yaguobov@mail.ru
Е.А. Старостина, М.И. Ягубов
К вопросу о нарушении половой идентичности при транссексуализме и расстройствах шизофренического спектра
Научный обзор
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре с целью обобщения информации о нарушениях половой идентичности проанализированы данные отечественных и зарубежных исследований, касающихся этой проблемы. Представлены сведения об эпидемиологии, этиологии, клинических проявлениях расстройств половой идентификации при транссексуализме и шизофрении, их коморбидности, а также варианты оказания медицинской помощи лицам с такими нарушениями. Помимо этого, приводятся данные о предстоящих изменениях в классификации расстройств половой идентификации, в частности положении в ней транссексуализма. Для написания научного обзора было проанализировано 93 источника, 45 из них были включены в работу. Ключевые слова: половая идентичность; транссексуализм; смена пола; гендерная дисфория; шизофрения Для цитирования: Старостина Е.А., Ягубов М.И. К вопросу о нарушении половой идентичности при транссексуализме и расстройствах шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2019. № 5. С. 22-30. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11942
EA Starostina. MI Yagubov
On the issue of gender identity disorder in transsexualism and schizophrenia spectrum disorders
Review
Moscow Research Institute for Psychiatry - a branch of V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
The aim of this review is to summarize information about gender identity disorders. We have analyzed the studies devoted to this problem which had been carried out by Russian and foreign psychiatrists. We submit data on epidemiology, etiology, clinical signs of gender identity disorders in transsexuality and schizophrenia, as well as their comorbidity. Also, we describe the methods of providing medical care to persons with such pathology. In addition, we submit information about the upcoming changes in the classification of gender identity disorders, in particular, those applicable to transsexuality. In the process of writing this review we have analyzed 93 sources, 45 of which have been included in this work.
Key words: gender identity; gender identity disorders; transgender; sex change; gender dysphoria; schizophrenia For citation: Starostina EA, Yagubov MI. [On the issue of gender identity disorder in transsexualism
and schizophrenia spectrum disorders]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(5):22-30. Russian. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11942
В последнее время отмечается рост обращаемости в медицинские учреждения с целью смены пола. Так, например, в Швеции частота обращений с запросом о смене пола в период с 1972 по 2010 г. увеличилась втрое, а в Нидерландах отмечено почти 20-кратное увеличение количества обращений в период с 1980 по 2015 г. [1]. Предполагается, что такие показатели обусловлены не только ростом данной патологии, но и разнородностью состояний, при которых возникают идеи смены пола [2].
В настоящее время в общемировом масштабе прослеживается некоторая тенденция к упрощению процедуры смены пола и депатологизации данных нарушений, что найдёт отражение в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), где транссексуализм не будет считаться психической патологией.
Диагностика транссексуализма порой представляет непростую задачу. Важно отличать его от других психических расстройств, при которых могут возникать идеи смены пола (расстройств шизофренического спектра, аффективной патологии, расстройств личности), других нарушений половой идентификации, эгодистонической гомосексуальной ориентации и интерсексуальных состояний. Постановка диагноза «транссексуализм» требует более внимательного и ответственного подхода, так как такой диагноз даёт право пациентам, желающим сменить пол, пройти гормональное и хирургическое лечение, последствия которого могут привести к необратимым изменениям в организме.
Цель научного обзора - обобщение информации об эпидемиологии, этиологии, клинических проявлениях расстройств половой идентичности при транссексуализме и шизофрении, коморбидности этих состояний, а также вариантах оказания медицинской помощи лицам с такими нарушениями.
Поиск информации для написания научного обзора производился в научных библиотеках при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, а также были использованы электронные информационные ресурсы (PubMed, Web of Science, eLIBRARY.ru, Google Scholar).
Половая идентичность
Половая (гендерная) идентичность - это осознание себя как представителя того или иного пола, с принятием соответствующей модели полоролевого поведения. Становление половой идентичности происходит поэтапно, в период от 3 до 7 лет [3]. Обычно к 2 годам большинство детей уже могут чётко назвать свой пол [4, 5]. Половое самосознание определяет поведение и выбор сексуального партнёра (направленность полового влечения) [6, 7].
Долгое время половая принадлежность человека рассматривалась как неизменная характеристика,
определяемая генетическими, анатомическими и физиологическими механизмами. При этом считалось, что между биологическими признаками пола и психологическим самоощущением имеется соответствие [8]. Однако современная научная литература поддерживает идею о том, что биологический и «психический» пол не всегда синхронизированы.
Если раньше половая идентичность была бинарной, то есть предполагалось, что человек мог считать себя или женщиной, или мужчиной, то в последнее время она представляет собой целый спектр, в котором женский и мужской тендеры только одни из вариантов. Например, в одном популярном социальном сервисе предложено целых 54 типа половых идентичностей, среди них: трансгендеры; gender fluid (гендерно-вариантные); агендеры (не идентифицирующие себя ни с одним гендером); бигендеры, у которых присутствует как мужская, так и женская идентичности, но преобладает одна из них; genderquestioning (сомневающиеся в своём гендере) и др. Отсюда можно сделать вывод о том, что на формирование полового самосознания влияют не только биологические особенности, но и социокультуральные факторы. Важное место в становлении половой идентичности занимают также представления самого человека о полоролевых стереотипах, которые во многом формируются на основе детско-родитель-ских отношений и зависят от взглядов родителей на проявление женственности и мужественности, и их собственной половой идентичности [9-11]. Некоторые исследователи полагают, что половая идентичность не всегда является устойчивой характеристикой человека, а способна изменяться в течение жизни, что не следует рассматривать как психическую патологию [12].
Классификация расстройств половой идентификации
Согласно МКБ-10 [13], транссексуализм определяется как «ощущение собственной принадлежности к противоположному полу, желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола, желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать своё тело как можно более соответствующим избранному полу». При этом для постановки диагноза «необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации, по крайней мере, в течение двух лет, что не должно быть симптомом другого психического, генетического или хромосомного заболевания» [13].
С целью дестигматизации лиц с нарушением половой идентичности в будущем издании МКБ-11 термин «транссексуализм» будет заменён на термин «гендерное несоответствие» и перенесён из класса «Психические расстройства и расстройства
поведения» в новый класс - «Проблемы, связанные с сексуальным здоровьем». Это означает, что транссексуализм больше не будет рассматриваться как психическая патология [14]. Помимо этого, будет сокращена продолжительность симптомов, необходимая для постановки диагноза, с 2 лет до нескольких месяцев. Примечательно, что в МКБ-11 термины «противоположный» и «анатомический» пол будут заменены на менее бинарные понятия, такие как «ассоциируемый» и «приписанный при рождении» пол [15].
В Американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) нет категорий «гендерное несоответствие» и «транссексуализм». В данной классификации как детские, так и взрослые формы расстройства половой идентичности называются гендерной дисфорией, что подчёркивает значение дистресса и нарушение адаптации на фоне ощущения гендерного несоответствия.
Эпидемиология
Транссексуализм - наиболее часто встречающийся вариант расстройств половой идентификации [16]. Его распространённость, по разным данным, оценивается от 1 : 40 000 до 1 : 100 000 населения [16]. В мире мужской транссексуализм, то есть когда биологический мужчина хочет стать женщиной, преобладает над женским [17-19].
Официальной статистики о распространённости транссексуализма в России нет. По некоторым литературным данным, этот диагноз ставится 52,5% биологическим мужчинам и 69,2% женщинам, обращающимся в медицинские учреждения с запросом о смене пола [16]. В некоторых отечественных исследованиях соотношение женского транссексуализма к мужскому оценивается как 3 : 1 [20].
История изучения расстройств половой идентификации
Исследования расстройств половой идентификации проводились с конца XIX века. В 1886 г. Рихард фон Крафт-Эбинг (Richard Fridolin Joseph Freiherr Krafft von Festenberg auf Frohnberg) [21] описал феномены эвирации у мужчин и дефеминации у женщин (состояний, при которых человек ощущал себя принадлежащим противоположному полу) и отнёс их к проявлениям психоза. Однако им же были рассмотрены клинические случаи, когда идеи смены пола (transmutation sexus) возникали уже после перенесённого психоза, не связанного с сексуальной тематикой.
В 1910 г. немецкий сексолог Магнус Хирш-фельд (Magnus Hirschfeld) опубликовал первую книгу, посвящённую расстройствам половой идентификации, где подробно описал феномен трансвестизма. Изучением этой проблемы также занимался английский врач Хэвлок Эллис (Havelock
Ellis), который получение сексуального возбуждения мужчиной от переодевания в женскую одежду назвал эонизмом.
В 1954 г. Гарри Бенджамин (Harry Benjamin) ввёл понятие «транссексуализм» и дал ему феноменологическую характеристику. В 1966 г. он опубликовал первую книгу, посвящённую транссексуализму, - The Transsexual Phenomenon. В ней он сформулировал концепцию о становлении половой идентичности и предложил хирургическую коррекцию пола как вариант лечения таких состояний.
С 1920 г. в Берлине начали проводить попытки оперативной смены пола. Однако более широкое распространение гендерная хирургия получила после 1953 г., когда в Дании американскому гражданину и ветерану Второй мировой войны успешно провели операцию по смене пола. В 1960 г. в США была открыта первая клиника, специализирующаяся на хирургической коррекции пола [22].
В 1979 г. была основана Международная ассоциация гендерной дисфории Гарри Бенджамина (в 2009 г. переименованная во Всемирную профессиональную ассоциацию по охране здоровья трансгендеров).
В 1980 г. расстройства половой идентичности, в частности транссексуализм, были определены как медицинские категории и вошли в DSM-III.
Исследования расстройств половой идентификации в СССР берут начало с 1960-х годов с работ А.И. Белкина, а первая операция по смене пола в Советском Союзе была проведена в Риге в 1970 г.
Этиология
Причины транссексуализма и других вариантов расстройств половой идентификации до сих пор точно не определены. Известно, что данные нарушения встречаются практически во всех этнических группах, несмотря на значительные культуральные различия, что может служить косвенным доказательством наличия биологической основы этой патологии [16]. Тем не менее у большинства пациентов с транссексуализмом не обнаруживаются заметные нейроэндокринологические отклонения [4]. По всей вероятности, к развитию транссексуализма предрасполагает совокупность генетических, гормональных, психологических и социокультурных факторов [23].
Одной из возможных биологических причин расстройств половой идентификации может быть нарушение половой дифференцировки структур головного мозга, в первую очередь гипоталамуса, во время внутриутробного развития, что связано с влиянием фетальных андрогенов и восприимчивостью к ним тканей плода [24]. Обсуждается вопрос о возможном участии серотонина в формировании стереотипа полоролевого поведения [25].
В рамках генетической теории выдвигается гипотеза о том, что полиморфизм гена CYP17 влияет на
метаболизм стероидов и ассоциирован с женским транссексуализмом [26].
Согласно одной из психологических концепций, желание сменить пол может быть связано с нарушением межличностных отношений и негативным сексуальным опытом. В литературе описан случай, когда у девушки появилось желание сменить пол после сексуального насилия над ней [27].
По мнению некоторых исследователей, изменению полового самосознания может способствовать рано начавшийся эндогенный процесс, который нарушает дальнейшее психосексуальное развитие ребёнка [28, 29]. Есть данные о том, что особенности самосознания детей с расстройствами аутистического спектра влияют на формирование представлений об их физическом облике, что влечёт искаженное восприятие своего образа тела и локализации его в пространстве [30].
Клиническая картина
Ощущение гендерного несоответствия сопровождается неприятиям своего внешнего облика, что клинически выражается гендерной дисфорией или синдромом отвергания пола.
А.О. Бухановский к клиническим признакам транссексуализма относил инверсию половой идентичности, половой социализации личности и психосексуальной ориентации (при этом такие люди не считают себя гомосексуалами [31]), а также возникающую на этом фоне психосоциальную дезадаптацию и аутодеструктивное поведение [32]. Инверсия сексуальной ориентации не является обязательным условием для постановки диагноза «транссексуализм». Иногда направленность полового влечения может меняться во время «перехода» [1].
Гендерная дисфория может проявляться разной степенью недовольства своим биологическим полом и уровнем дезадаптации. В отечественной сексопатологии выделяют ядерный транссексуализм, не зависящий от воздействий микросоциальной среды (единственный вариант его лечения - смена пола), и краевой, протекающий мягко, оценивающийся как компенсированный вариант транссексуализма [33].
Симптомы гендерной дисфории могут появиться у детей с 2 лет и выражаться в высказываниях о недовольстве своими первичными половыми признаками, желании быть лицом противоположного пола и в поведении, в виде предпочтения одежды и игр, характерных для ассоциируемого пола. Однако гендерная дисфория, возникшая в детстве, не всегда продолжается в подростковом или зрелом возрасте. В катамнестических исследованиях детей с гендерной дисфорией было показано, что данные симптомы сохранялись в более старшем возрасте у мальчиков в 6-23% случаев, у девочек - в 12-27%, при этом большинство из обследованных имели гомосексуальную или бисексуальную ори-
ентацию. У некоторых детей, испытывающих тендерную дисфорию, с развитием вторичных половых признаков неприятие своего тела усиливается. Если же гендерная дисфория впервые возникает в подростковом возрасте, она обычно сохраняется в зрелости [18].
Нарушение половой идентификации при шизофрении
Существуют разные взгляды на нарушение половой идентичности при шизофрении. Одни исследователи придерживаются мнения, что эндогенный процесс сам по себе влияет на формирование половой идентичности, другие считают, что изменение полового самосознания является следствием шизофренического процесса. Высказываются предположения о возможном сосуществовании нарушений половой идентичности и шизофрении [30, 34, 35].
По данным отечественных исследователей, доля больных шизофренией среди пациентов с гендерной дисфорией составляет около 24% [36], а частота встречаемости шизофрении у таких пациентов выше, чем в общей популяции [17, 28]. В литературе описано несколько случаев, когда ощущение принадлежности к противоположному полу исчезало на фоне антипсихотического лечения, а симптомы гендерной дисфории возобновлялись после прекращения лечения нейролептиками. Однако иногда, несмотря на устранение симптомов шизофрении, нарушение половой идентичности сохранялось, что может говорить о коморбидности этих состояний [17, 19, 30].
С.Н. Матевосян [30] выделяет 3 варианта расстройств половой идентификации с синдромом гендерной дисфории при шизофрении:
• проявление преморбида или самого эндогенного заболевания в детском возрасте;
• одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте;
• проявление расстройств половой идентификации в сочетании с шизофреническим процессом.
Т.Н. Григорьева [37] пишет о том, что клиническая картина нарушения полового самосознания в рамках расстройств шизофренического спектра развивается с началом пубертата или в более позднем возрасте «по типу информационного озарения, а идеи смены пола носят бредовой характер». В научной литературе отмечено, что появление гендерной дисфории в подростковом или более позднем возрасте может быть манифестацией эндогенного процесса, так как именно этот возраст является «периодом уязвимости» для первого психотического эпизода [12].
С.Б. Кулиш [36] выделены несколько типов гендерной дисфории у пациентов с психической патологией шизофренического спектра:
• ощущение принадлежности к противоположному полу («Я - женщина»);
• сомнения в собственной половой принадлежности («Я - не мужчина и не женщина» или «Я -и мужчина, и женщина»);
• желание соответствовать или принадлежать противоположному полу при правильном осознании своего биологического пола («хочу быть женщиной»).
По литературным данным, половое самосознание лиц с гендерной дисфорией и расстройствами шизофренического спектра отличается от традиционной гендерной самоидентификации среди лиц без шизофрении. В частности, было выявлено, что мужчины с шизофренией имеют меньше маскулинных характеристик, чем мужчины, не имеющие такого диагноза. Помимо этого, среди мужчин и женщин с эндогенной психической патологией часто встречались «бесполые» (андрогинные)идентичности [28, 34, 36, 38].
Расстройства половой идентификации и коморбидная психическая патология
Распространённость психических расстройств среди лиц с транссексуализмом оценивается выше, чем в общей популяции [3]. Причинами этого могут являться такие факторы, как социальная стигматизация, дискриминация, трудности с доступом к получению медицинских и социальных услуг, межличностные проблемы, непонимание со стороны семьи [14, 27, 39]. Перечисленные выше факторы приводят к так называемому стрессу меньшинства, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию тревожных и депрессивных расстройств [15, 39], которые являются наиболее распространённой формой психической патологии у лиц с нарушениями половой идентификации [14]. По некоторым данным, распространённость сопутствующих расстройств настроения у таких лиц составляет примерно 45% [40]. Кроме того, часто встречаются злоупотребление алкоголем или наркотиками, сексуальные проблемы, расстройства пищевого поведения [18]. Однако до конца неясно, являются ли стигматизация и дискриминация основными причинами возникновения психических нарушений, или изначально имеющиеся психические расстройства ведут к большей уязвимости к восприятию предубеждений [41].
В одних работах среди лиц, желающих сменить пол, отмечено преобладание пациентов с параноидным и избегающим расстройствами личности [14], в других работах - преобладание пациентов с пограничным, шизоидным, шизотипическим, нар-циссическим и антисоциальным расстройствами личности [7].
Пациенты с гендерной дисфорией подвержены высокому суицидальному риску и несуицидальным аутоагрессивным тенденциям [42]. Наиболее
часто суициды у данного контингента совершаются в возрастном диапазоне от 16 до 21 года [8]. По некоторым данным, около 40% взрослых, испытывающих гендерную дисфорию, предпринимали суицидальные попытки [12, 39]. В России суицидальное поведение отмечается у 86,4% пациентов с транссексуализмом [8].
Проблемы диагностики
По данным одного масштабного исследования [31], из 564 пациентов, представленных на комиссию по смене пола, только 190 (33,68%) был поставлен диагноз «транссексуализм». У остальных 374 (66,32%) пациентов были выявлены другие психические расстройства, протекающие с идеями смены пола.
Диагностика транссексуализма усложняется тем, что многие пациенты, обратившиеся с целью смены пола, ретроспективно сообщают об ощущении тендерного несоответствия ещё с детского возраста, отмечая, что это скрывалось ими раньше и никак не проявлялось. Некоторые специально искажают информацию о себе, чтобы убедить врачей в стойком осознании гендерного несоответствия [27, 43]. Так, в Финляндии 44% пациентов сообщили о том, что предоставляли ложные сведения о себе, чтобы получить разрешение на смену пола [1].
Важный аспект в постановки диагноза «транссексуализм» - проведение патопсихологического исследования с целью выявления особенностей полового самосознания. По данным некоторых таких работ, половая идентичность при расстройствах шизофренического спектра часто бывает не сформирована, имеет нарушенную и нелогичную структуру и разнонаправленный характер на логическом и эмоциональном уровнях [43]. У пациентов с шизофренией выявляются недифференцирован-ность сексуального партнёра по полу, признаки распада мыслительных процессов, специфические расстройства в эмоционально-личностной сфере и снижение социального функционирования [44].
Оказание помощи лицам с расстройствами половой идентификации
В 7-й версии Стандартов медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам ^ОС-7) [18] указаны возможные варианты лечения гендерной дисфории:
• изменение в гендерном самовыражении и роли в соответствии с ассоциируемым полом;
• гормональная терапия с целью феминизации или маскулинизации;
• хирургическая коррекция пола с целью изменения первичных и/или вторичных половых признаков;
• психотерапия для понимания своей половой идентичности, уменьшения выраженности гендерной дисфории, развития стрессоустойчивости.
Лица, испытывающие гендерную дисфорию, как правило, с целью приведения своего внешнего облика в соответствие своему психологическому самоощущению стремятся к гормональному и хирургическому лечению. Некоторые пациенты самостоятельно начинают приём гормональных препаратов, без контроля со стороны врача. Более того, часть пациентов подвергаются хирургической коррекции пола без предварительного прохождения врачебной комиссии, дающей разрешение на это.
В некоторых зарубежных странах имеется опыт подавления полового созревания у подростков, достигших 2-4-й стадии Таннера, имеющих долговременные и выраженные симптомы гендерной дисфории [18, 19]. Подавление полового созревания может длиться несколько лет, в течение которых принимается решение о переходе к следующему этапу смены пола - гормональной терапии с целью маскулинизации или феминизации или прекращении лечения и жизни в соответствии своему биологическому полу. Вопрос лечения гендерной дисфории в подростковом возрасте c использованием гормональных препаратов, подавляющих половое созревание, достаточно противоречив. С одной стороны, применение такого метода даёт подросткам больше времени на понимание своей половой идентичности и улучшает эффект от последующей гормональной терапии, так как вторичные половые признаки не успевают развиться. С другой стороны, снижение возраста для начала процедуры по смене пола может увеличить риск неверно установленных диагнозов.
В некоторых исследованиях было показано, что после смены пола симптомы гендерной дисфории снижаются или исчезают, также уменьшаются симптомы депрессии, эмоциональные и поведенческие проблемы. Были описаны случаи, когда лица с тяжёлой сопутствующей психической патологией после прохождения процедуры по смене пола отмечали повышение качества жизни [3, 12, 27, 39].
Тем не менее, по разным данным, от 1 до 20% пациентов, подвергнувшихся хирургическому вмешательству по коррекции пола, сожалели о своём решении [19]. Основными причинами этого чаще являлись ошибочный диагноз «транссексуализм», позднее начало гендерного конфликта, недостаточная поддержка со стороны семьи, психологическая нестабильность и социальная дезадаптация, а также недостаточная удовлетворённость результатами операций [27, 45].
В разных странах процедура смены пола имеет свои особенности. Например, на Украине изменение гражданского пола проводится только после хирургической коррекции, которой предшествует гормональная терапия [31]. В Австралии и России
для смены гражданского пола проведение хирургической коррекции не является обязательным [11]. В некоторых странах, например Бразилии, Чили, Кипре, Македонии, Танзании, Таиланде и Уганде, легально поменять пол невозможно. В Аргентине, Колумбии, Дании, Ирландии, Мальте и Норвегии сменить пол можно без прохождения врачебной комиссии.
Заключение
В настоящее время тема половой идентичности и половой переориентации вызывает большой интерес как медицинских специалистов, так и у других исследователей. Особенно популярна эта тема среди молодёжи, которая восприимчива, порой без достаточной критики, к новой информации. По этой причине можно предполагать, что рост обращаемости в медицинские учреждения с целью смены пола обусловлен не столько увеличением заболеваемости, сколько разного рода социально-модифицирующими факторами.
Несмотря на достаточно большое количество исследований, посвящённых нарушению половой идентичности, остаётся множество вопросов о феноменологии данных состояний. Особенно интересна проблема, касающаяся сочетания нарушений половой идентификации и расстройств шизофренического спектра. Клинические данные свидетельствуют о том, что расстройства шизофренического спектра встречаются у лиц с гендерной дисфорией чаще, чем в общей популяции. Однако установить причинно-следственную связь пока достаточно сложно.
Не решены многие методологические проблемы. Отсутствие единых стандартов оказания медицинской помощи лицам с расстройствами половой идентификации даёт медицинским учреждениям свободу в плане принятия решений относительно сроков наблюдения и этапности в прохождении процедур по смене пола.
Также остаётся открытым вопрос, касающийся оказания медицинской помощи лицам с эндогенной психической патологией и гендерной дисфорией. В представленном обзоре было отмечено, что большинство исследователей сходятся во мнении, что смена пола может улучшить медико-социальную адаптацию, облегчить симптомы тревоги и течение аффективных расстройств, в том числе у пациентов с тяжёлой психической патологией. Разумеется, речь не идёт о психотических состояниях, когда желание смены пола высказывается по бредовым мотивам. Однако, когда предполагается сочетание двух нозологий, такой подход, возможно, был бы оправдан. Таким образом, нерешенные вопросы создают большое поле для деятельности и проведения дальнейших исследований.
Сведения об авторах
Старостина Елизавета Алексеевна - аспирант ФГБУ «Национальный медицинский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Индексы: РИНЦ AuthorlD: 1045805; ORCID: 0000-0001-7710-2935 E-mail: e.a_starostina@mail.ru
Ягубов Михаил Ибрагимович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения сексологии и терапии сексуальных дисфункций Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
Индексы: РИНЦ AuthorlD: 575076; ORCID: 0000-0002-8266-0429 E-mail: yaguobov@mail.ru
Информация о конфликте интересов и источнике финансирования
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Научная работа выполнена по плану аспирантуры в рамках подготовки диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Литература
1. Holmberg M., Arver S., Dhejne C. Supporting sexuality and improving sexual function in transgender persons // Nature Reviews Urology. Online October 30, 2018. URL: https://www.nature.com/articles/ s41585-018-01088?WT.feed_name=subjects_reproductive-biology (дата обращения: 21.09.2019).
2. Кибрик Н.Д., Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. и др. Расстройства половой идентификации: вопросы клиники и тактики ведения пациентов. Методические рекомендации. М., 2018. 27 с.
3. Atkinson S.R., Darren R. Gender dysphoria // Aust. Fam. Physician.
2015. Vol. 44, № 11. P. 792-796.
4. Bostwick J.M., Martin K.A. A man's brain in an ambiguous body: a case of mistaken gender identity // Am. J. Psychiatry. 2007. Vol. 164, № 10. P. 1499-1505.
5. Bostwick J.M. Ask the expert: gender identity disorder // Focus the Journal of lifelong learning in psychiatry. 2005. Vol. 3, № 4. P. 534-536.
6. Васильченко Г.С. Общая сексопатология. М., 2005. 512 с.
7. Akhtar S. The syndrome of identity diffusion // Am. J. Psychiatry. 1984. Vol. 141, № 11. P. 1381-1385.
8. Ворошилин С.И. Расстройства половой идентификации и суицидальное поведение // Суицидология. 2011. № 2. С. 3-11.
9. Симоненкова М.Б., Дозорцева Е.Г., Дворянчиков Н.В. и др. Особенности полоролевой идентичности у лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией // Психология и право. 2011. № 4. С. 1-16.
10. Bernstein S.M., Steiner B.W. et al. Changes in patients with gender-identity problems after parental death // Am. J. Psychiatry. 1981. Vol. 138, № 1. P. 41-5.
11. Schalkwyk G.I., Klingensmith K., Volkmar F.R. Gender identity and autism spectrum disorders // Yale J. Biol. Med. 2015. Vol. 88, № 1. P. 81-83.
12. Smith W.B., Goldhammer H., Keuroghlian A.S. Affirming gender identity of patients with serious mental illness // Psychiatric Services. 2019. Vol. 70, № 1. P. 65-67.
13. Психические расстройства и расстройства поведения: класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. М., 1998. 512 с.
14. Dhejnea C., Vlerkenb R., Heylens G. et al. Mental health and gender dysphoria: a review of the literature // International review of psychiatry.
2016. Vol. 28, № 1. P. 44-57.
15. Reed G.M., Drescher J., Krueger R.B. et al. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations // World Psychiatry. 2016. Vol. 15, № 3. P. 205-221.
16. Матевосян С.Н., Тишова Ю.А., Калинченко С.Ю. и др. Расстройства половой идентичности: история изучения проблемы и распространенность в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. 2008. № 3. С. 65-71.
17. Rajkumar R.P. Gender identity disorder and schizophrenia: neurodevelopmental disorders with common causal mechanisms? // Schizophr. Res. Treatment. 2014. P. 1-8.
18. Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью транссексуалов. Стандарты медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам. 7-я версия: перевод на русский язык. 2013. 143 с.
19. Campo J., Nijman H., Merckelbach H. et al. Psychiatric comorbidity of gender identity disorders: a survey among dutch psychiatrists //Am. J. Psychiatry. 2003. Vol. 160, № 7. P. 1332-1336.
20. Калинченко С.Ю. Транссексуализм: возможности гормональной терапии. М., 2006. 192 с.
21. Крафт-Эбинг Р. Половая психопатия. М., 1996. 591 с.
22. Frey J.D., Poudrier G., Thomson J.E. et al. A historical review of gender-affirming medicine: focus on genital reconstruction surgery // J. Sex. Med. 2017. Vol. 14, № 8. P. 991-1002.
23. Дворянчиков H.B., Новикова З.Д. Проблема диагностики расстройств половой идентичности у лиц с транссексуализмом // Психологическая наука и образование. 2012. № 2. С. 1-15. URL: https://www.researchgate.net/ publication/258205715_Problema_diagnostiki_rasstrojstv_polovoj_ identicnosti_u_lic_s_transseksualizmom_The_problem_of_ diagnostics_of_gender_identity_disorders_among_transsexuals (дата обращения: 17.08.2019).
24. Пинчук И.Я., Ворник Б.М., Дмитриенко А.А. Транссексуализм: клиническая характеристика и медицинская помощь лицам с транссексуализмом в Украине // Вестник Ассоциации психиатров Украины. 2014. № 1. С. 5-8.
25. Петрова Н.Н., Задорожная М.С. Особенности суицидального поведения и нарушения гендерной аутоидентификации у пациентов с юношескими депрессиями // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2013. № 3. С. 59-64.
26. Bentz E.K., Hefler L.A., Kaufmann U. et al. A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism // Fertil. Steril. 2008. Vol. 90, № 1. P. 56-59.
27. Byne W., Bradley S., Coleman E. et al. Report of the American Psychiatric Association task force on treatment of gender identity disorder // Am. J. Psychiatry. 2012. Vol. 169, № 8. P. 1-35.
28. Мединский Е.В. Психосексуальный дизонтогенез у женщин, больных шизофренией: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.18 / Государственный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. М., 2007. 21 с.
29. Алексеев Б.Е. Полоролевой конфликт как форма психосексуального диатеза // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2010. Т. 2, № 4. С. 48-54.
Литература
30. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория: клинико-фе-номенологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола». М., 2012. 400 с.
31. Ворник Б.М. Транссексуализм - клинико-психологические и социальные аспекты // Здоровье мужчины. 2012. № 1. С. 100-103.
32. Бухановский А.О. Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.18 / Ростовский ордена дружбы народов мед. ин-т лечебно-реабилитационный центр «Феникс». М., 1994. 63 с.
33. Васильченко Г.С. Частная сексопатология. М., 1983. 352 с.
34. Дворянчиков Н.В., Ткаченко А.А., Ипатов М.Ю. Психологические механизмы аномального сексуального поведения у больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. 2001. № 1. С. 13-17.
35. Baltieri D.A., De Andrade A.G. Schizophrenia modifying the expression of gender identity disorder // J. Sex. Med. 2009. Vol. 6, № 4. P. 1185-1188.
36. Кулиш С.Б. Расстройства половой идентификации у мужчин с психической патологией шизофренического спектра: дис. . канд. мед. наук: 14.00.18 / Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. М., 2009. 207 с.
37. Григорьева Т.Н. Клиника и терапия нарушений половой идентификации: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.18 / Московский науч.-исслед. ин-т психиатрии. М., 2005. 184 с.
38. Sajatovic M., Jenkins J.H., Strauss M.E. et al. Gender identity and implications for recovery among men and women with schizophrenia // Psychiatr. Serv. 2005. Vol. 56, № 1. P. 96-98.
References
1. Holmberg M, Arver S, Dhejne C. Supporting sexuality and improving sexual function in transgender persons. Nature Reviews Urology. Online 30.10.2018. Retrieved from: https://www.nature.com/articles/ s41585-018-01088?WT.feed_name=subjects_reproductive-biology (data of access: 21.09.2019).
2. Kibrik ND, Vvedensky GE, Matevosyan SN, et al. Rasstroistva polovoy identifikacii: voprosi kliniki i taktiki vedenia pacientov. Metodicheckie recomendacii. Moscow; 2018. 27 p. Russian.
3. Atkinson SR, Darren R. Gender dysphoria. Aust Fam Physician. 2015;44(11):792-6. PMID: 26590617
4. Bostwick JM, Martin KA. A man's brain in an ambiguous body: a case of mistaken gender identity. Am J Psychiatry. 2007;164(10):1499-505. PMID: 17898338; DOI: 10.1176/appi.ajp.2007.07040587
5. Bostwick JM. Ask the expert: gender identity disorder. Focus the Journal of lifelong learning in psychiatry. 2005;3(4):534-6.
6. Vasilchenko GS. Obschaya seksopatologiya. Moscow; 2005. 512 p. Russian.
7. Akhtar S. The syndrome of identity diffusion. Am J Psychiatry. 1984;141(11):1381-5. PMID: 6496782; DOI: 10.1176/ajp.141.11.1381
8. Voroshilin SI. Rasstroistva polovoy identifikacii i suicidalnoe povedenie. Suicidologia [Suicidology]. 2011 ;(2):3—11. Russian.
9. Simonenkova MB, Dozorceva EG, Dvoryanchikov NB, et al. Osobennosti polorolevoy identichnosti u lic s netradicionnoy seksualnoy orientaciey. Psychologia i pravo [Psychology and law]. 2011 ;(4):1—16. Russian.
10. Bernstein SM, Steiner BW, et al. Changes in patients with gender-identity problems after parental death. Am J Psychiatry. 1981;138(1):41-5. PMID: 7446780; DOI: 10.1176/ajp.138.1.41
11. Schalkwyk GI, Klingensmith K, Volkmar FR. Gender identity and autism spectrum disorders. Yale J Biol Med. 2015;88(1):81-3. PMID: 25744543
12. Smith WB, Goldhammer H, Keuroghlian AS. Affirming gender identity of patients with serious mental illness. Psychiatric Services. 2019;70(1):65-7. PMID: 30332928; DOI: 10.1176/appi.ps.201800232
13. Psikhicheckie rasstroistva i rasstroistva povedeniya: klass V ICD-10, adaptirovanniy dlya ispolzovaniya v Rossiiskoy Federacii. Moscow; 1998. 512 p. Russian.
14. Dhejnea C, Vlerkenb R, Heylens G, et al. Mental health and gender dysphoria: a review of the literature. International
39. Mueller S.C., De Cuypere G., T'Sjoen G. Transgender research in the 21st century: a selective critical review from a neurocognitive perspective // Am. J. Psychiatry. 2017. Vol. 174, № 12. P. 1155-1162.
40. Mouaffak F., Gallarda T., Baup N. et al. Gender identity disorders and bipolar disorder associated with the ring Y chromosome // Am. J. Psychiatry. 2007. Vol. 164, № 7. P. 1122-1123.
41. Введенский Г.Е. К вопросу о клинико-методологических подходах к феномену «гендерной дисфории» // Российский психиатрический журнал. 2017. № 5. С. 40-41.
42. Moustafa Y.W. A Case of Klinefelter syndrome and gender dysphoria // Am. J. Psychiatry. Online May 1, 2017. URL: https://doi.org/10.1176/ appi.ajp-rj.2017.120506 (дата обращения: 06.09.2019).
43. Дворянчиков Н.В., Новикова З.Д. Исследование образа «Я» у лиц с расстройствами половой идентичности как дополнительный критерий дифференциальной диагностики при экспертизе спорных половых состояний // Психология и право. 2016. Т. 6, № 4. С. 142-154.
44. Алексеева Г.Н. Особенности полового самосознания у молодых женщин с транссексуализмом и половой дисфорией при заболеваниях шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2018. Т. 28, № 4. С. 106-109.
45. Карпов А.С. Клинико-диагностические и организационно-правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.18 / Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. М., 2002. 150 с.
review of psychiatry. 2016;28(1):44-57. PMID: 26835611; DOI: 10.3109/09540261.2015.1115753
15. Reed GM, Drescher J, Krueger RB, et al. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry. 2016;15(3):205-21. PMID: 27717275; DOI: 10.1002/wps.20354
16. Matevosyan SN, Tishova UA, Kalinchenko SU, et al. Rasstroistva polovoy identichnosti: istoria izuchenia problemi i rasprostrannenost v Rossiiskoy Federacii. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2008;(3):65-71. Russian.
17. Rajkumar RP. Gender identity disorder and schizophrenia: neurodevelopmental disorders with common causal mechanisms? Schizophr Res Treatment. 2014:1-8. PMID: 25548672; DOI: 10.1155/2014/463757
18. The World Professional Association for Transgender Health. Standarts of care for the health of transsexual, transgender, and gender nonconforming people. Version 7. 2013. 143 p. Russian.
19. Campo J, Nijman H, Merckelbach H, et al. Psychiatric comorbidity of gender identity disorders: a survey among dutch psychiatrists. Am J Psychiatry. 2003;160(7):1332-6. PMID: 12832250; DOI: 10.1176/appi. ajp.160.7.1332.
20. Kalinchenko SU. Transseksualizm: vozmozhnosti hormonalnoy terapii. Moscow; 2006. 192 p. Russian.
21. Kraft-Ebing R. Polovaya psichopatia. Moscow; 1996. 591 p. Russian.
22. Frey JD, Poudrier G, Thomson JE, et al. A historical review of gender-affirming medicine: focus on genital reconstruction surgery. J Sex Med. 2017;14(8):991-1002. PMID: 28760257; DOI: 10.1016/j. jsxm.2017.06.007
23. Dvoryanchikov NV, Novikova ZD. Problema diagnostiki rasstroistv polovoy identichnosti u lic s transseksualizmom. Psikhologicheskaya nauka i obrazovanie [Psychological science and education]. 2012;(2):1-15. Retrieved from: https://www.researchgate.net/ publication/258205715_Problema_diagnostiki_rasstrojstv_polovoj_ identicnosti_u_lic_s_transseksualizmom_The_problem_of_ diagnostics_of_gender_identity_disorders_among_transsexuals (date of access 17.08.2019). Russian.
References
24. Pinchuk IYa, Vornik BM, Dmitrienko AA. Transseksualism: klinicheskaya kharacteristika i medicinskaya pomosh licam s transseksualizmom v Ukraini. Vestnik Associacii psikhiatrov Ukraini. 2014;(1):5-8. Russian.
25. Petrova NN, Zadorozhnaya MS. Osobennosti suicidalnogo povedeniya i narusheniya gendernoy autoidentifikacii u pacientov s unosheskimi depressiyami. Obozrenie psikhiatrii i medicinskoy psikhologii Im VM Bechtereva. 2013;(3):59-64. Russian.
26. Bentz EK, Hefler LA, Kaufmann U, et al. A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism. Fertil Steril. 2008;90(1):56-9. PMID: 17765230; DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.05.056
27. Byne W, Bradley S, Coleman E, et al. Report of the American Psychiatric Association task force on treatment of gender identity disorder. Am J Psychiatry. 2012;169(8):1-35.
28. Medinskii EV. Psikhoseksualniy dizontogenez u zhenshin, bolnikh shizophreniy [PhD thesis]. [Moscow. (Russia)]: Gossudarsveniy centr socuialnoy i sudebnoy psikhiatrii im VP Serbskovo [V Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology]; 2007. 21 p. Russian.
29. Alekseev BE. Polorolevoy konflikt kak forma psikhoseksualnogo diateza. Vestnik Sankt-Peterburgskoy medicinskoy akademii poslediplomnogo obrazovaniya. 2010;2(4):48-54. Russian.
30. Matevosyan SN, Vvedensky GE. [Gender dysphoria (clinical phenomenological characteristics, treatment and rehabilitation of the gender rejection syndrome)]. Moscow; 2012. 400 p. Russian.
31. Vornik BM. Transseksualizm - kliniko-psikhologicheskie i socialnie aspekti. Zdorovye muzchini. 2012;(1):100-3. Russian.
32. Buchanovsky AO. Transseksualizm: klinika, sistematika, differencialnaay diagnostika, psikhosocialnaya readantacia i reabilitacia [PhD thesis]. [Rostov. (Russia)]: Rostovskiy ordena druzbi narodov medicinskiy institute lechebno-reabilitacionniy centr "Feniks"; 1994. 63 p. Russian.
33. Vasilchenko GS. Chastnaya seksopatologia. Moscow; 1983. 352 p. Russian.
34. Dvoryanchikov NV, Tkachenko AA, Ipatov MU. [Psychological mechanisms of abnormal sexual behavior in patients with schizophrenia]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2001 ;(1):13-7. Russian.
35. Baltieri DA, De Andrade AG. Schizophrenia modifying the expression of gender identity disorder. J Sex Med. 2009;6(4):1185-8. PMID: 18069992; DOI: 10.1111/j.1743-6109.2007.00655.x
36. Kulish SB. Rasstroistva polovoy identifikacii u muzchin s psikhicheskoy patologiey shizophrenicheskovo spektra [dissertation]. [Moscow. (Russia)]: Gossudarsveniy centr socuialnoy i sudebnoy psichiatrii im VP Serbskovo [V Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology]; 2009. 207 p. Russian.
37. Grigoryeva TN. Klinika i terapia narusheniy polovoy identifikacii [dissertation]. [Moscow. (Russia)]: Moskovskiy nauchno-issledovatelskiy institut psikhiatrii [Moscow Research Institute of Psychiatry]; 2005. 184 p. Russian.
38. Sajatovic M, Jenkins JH, Strauss ME, et al. Gender identity and implications for recovery among men and women with schizophrenia. Psychiatr Serv. 2005;56(1):96-8. PMID: 15637200; DOI: 10.1176/appi. ps.56.1.96
39. Mueller SC, De Cuypere G, T'Sjoen G. Transgender research in the 21st century: a selective critical review from a neurocognitive perspective. Am J Psychiatry. 2017;174(12):1155-62. PMID: 29050504; DOI: 10.1176/appi.ajp.2017.17060626
40. Mouaffak F, Gallarda T, Baup N, et al. Gender identity disorders and bipolar disorder associated with the ring Y chromosome. Am J Psychiatry. 2007;164(7):1122-3. PMID: 17606670; DOI: 10.1176/ajp.2007.164.7.1122
41. Vvedensky GE. [On the question of clinical and methodological approaches to the phenomenon of "gender dysphoria"]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2017;(5):40-1. Russian.
42. Moustafa YW. A Case of Klinefelter syndrome and gender dysphoria. Am J Psychiatry. Online 1.05.2017. Retrieved from: https://doi. org/10.1176/appi.ajp-rj.2017.120506 (date of access 06.09.2019).
43. Dvoryanchikov NV, Novikova ZD. Issledovanie obraza "Ya" u lic s rasstroistvami polovoy identichnosti kak dopolnitelniy kriteriy differencialnoy diagnostiki pri ekspertize spornich polovich sostoyaniy. Psychologia i pravo [Psychology and law]. 2016;6(4):142-54. Russian.
44. Alekseeva GN. [Gender self-awareness in young women with transsexualism and gender dysphoria, and schizophrenia spectrum disorders]. Socialnaya i klinicheskaya psichiatriya. 2018;28(4):106-9. Russian.
45. Karpov AS. Kliniko-diagnosticheskie i organizacionno pravovie aspekti okazaniya medicinskoy pomoshi licam s transseksualizmom i drugimi narusheniyami polovoy identichnosti [dissertation]. [Moscow. (Russia)]: Gossudarsveniy centr socuialnoy i sudebnoy psichiatii Im VP Serbskovo [V Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology]; 2002.150 p. Russian.
