CC BY
45
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
30.09.2011 г.
Бантьева М.Н., Суханова Л.П.
Вопросы оптимизации амбулаторной акушерско-гинекологической службы
ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России
Bantyeva M.N., Sukhanova L.P.
Certain issues of optimization of obstetrician gynecological outpatient service
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Резюме. В работе представлены результаты анализа гинекологической заболеваемости, патологии беременности и родов в РФ, Центральном ФО и Московской области в динамике, а также углублённый анализ уровня и структуры гинекологической заболеваемости на базовой территории Московской области.
В структуре обращений взрослого населения (18 лет и старше) преобладают воспалительные заболевания женских половых органов (35%), на втором месте -невоспалительная патология (21%), далее следуют доброкачественные новообразования половой сферы (17%) и нарушения менструальной функции (7%). В структуре обращений детей 0-17 лет преобладают воспалительные болезни женских половых органов (47%) и нарушения менструального цикла (28%); невоспалительные болезни женских половых органов составляют 14%.
Обращения по поводу беременности составили 15% среди всех обращений взрослого населения, а осложнения послеродового периода - 3%.
Одним из главных дефектов организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи является низкий показатель кратности посещений на одно обращение, что определяет недостаточный уровень лечебно-диагностической помощи женщинам с гинекологической патологией.
На основе изучения посещаемости населением врача акушера-гинеколога (с последующим применением метода экспертной оценки) определена и научно обоснована нуждаемость населения РФ в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на современном этапе развития здравоохранения: 715,6 на 1000 всего населения, 831,2 на 1000 взрослых, 209,4 на 1000 детей. Также определена повозрастная нуждаемость населения в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на 1000 соответствующего населения: 014 лет — 86,4; 15-17 лет — 668,0; 18-29 лет 1309,8; 30-39 лет — 1021,3; 40-49 лет — 688,2; 50-59 лет — 673,9; 60 лет и старше — 368. На этой основе могут быть обеспечены более адекватные расчеты Территориальных нормативов программ государственных гарантий в части оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению, с учетом региональных особенностей возрастного состава населения.
Ключевые слова. Гинекологическая заболеваемость, амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь, нормативы объёмов акушерско-гинекологической помощи.
Summary. Analysis into gynecological morbidity and pathologic developments in pregnancy in the RF, Central Federal District, and Moscow Region was performed. More detailed analysis into prevalence and structure of incidence of gynecologic morbidity in Moscow Region alone was also carried out.
Calls from adult population (older than 18 yr) were for inflammatory lesions of female genital organs (35% of cases), non-inflammatory genital pathologic developments (21%), benign neoplasm in the genital and congenital block (17%), menstrual function disturbances (7%).
Calls from infantile, puerile, and adolescent population (0-17 yr) were for inflammatory lesions of female genital organs (47% of cases), non-inflammatory genital pathologic developments (14%), menstrual function/cycle disturbances (28%).
Calls from adult population (older than 18 yr) were for pregnancy in 15 % of cases, and for postnatal complications in 3% of cases.
One of the main drawbacks in organization of obstetrician gynecological outpatient service was a low rate of subsequent visits per an initial call which can be accounted for by obviously insufficient diagnostic and therapeutic care to the females with gynecological pathology.
Analysis of the annual rates of population-based visits to obstetrician/gynecologist (supported lately by expertise evaluation) was performed, and real requirements of population of the RF in obstetrician gynecological outpatient services were substantiated: 831.2 visits per 1000 adult subjects, 209.4 visits per 1000 infantile, puerile, adolescent subjects, mean 715.6 visits per 1000 general population subjects. More age-detailed requirements of visits per 1000 subjects were substantiated as follows: 86.4 for 0-14 yr of age, 668.0 for 15-17 yr of age, 1309.8 for 18-29 yr of age, 1021.3 for 30-39 yr, 688.2 for 40-49 yr, 673.9 for 50-59 yr, 368 for older than 60 yr.
Other Regions’ normative programs of providing state guarantees for obstetrician gynecological outpatient services could readily use these schemes for accurate estimates of local requirements of such services, only that an adjustment to regional peculiarities of age groups composition of the population should be made.
Key words. Gynecological morbidity, obstetrician gynecological service, outpatient health care, annual rates of visits, healthcare services, normative requirements, local adjustment of requirements.
Продолжающийся процесс депопуляции в России в результате превышения уровня смертности над уровнем рождаемости, диктуют необходимость принятия новых организационных решений, направленных на повышение репродуктивного потенциала нации. Система внебольничной помощи, при современном уровне ее организации, не способна разрешить все проблемы укрепления репродуктивного здоровья женщин. В связи с этим оптимизация амбулаторной акушерско-гинекологической службы представляет актуальную задачу современного здравоохранения. В настоящее время перспективы развития здравоохранения определяются нерешенными проблемами и негативными тенденциями в уровне общественного здоровья, которые сложились в течение последних десятилетий, и, по оценкам экспертов, будут сохраняться в будущем [7]. Среди основных направлений реформирования здравоохранения выделяется определение объёмов медицинской помощи населению по видам её оказания, конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи [5; 7]. Подчёркивается необходимость перехода от экстенсивной модели здравоохранения на прогрессивные медико-организационные формы оказания медицинской помощи [4; 5].
В отношении организации амбулаторной помощи женскому населению следует отметить, что нормативы посещений для врачей акушеров-гинекологов были научно
обоснованы и утверждены около 30 лет назад, и поскольку с того времени изменилась экономическая и демографическая ситуация в стране, возрастно-половой состав населения, оснащенность медицинских учреждений, существенно выросла заболеваемость населения, появились новые методы диагностики и лечения гинекологических заболеваний и патологии беременных, уточнение нормативов объёмов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи является первостепенной задачей. Наглядным подтверждением необходимости изменения нормативов посещений врача акушера-гинеколога является, тот факт, что согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2009, 2010 и 2011гг., нормативное число посещений акушера-гинеколога детским населением, составляет 1,1 на 1000 всего населения и остаётся без изменений, несмотря на то, что после отнесения в группу детей подростков 15-17 лет с 2002г. фактическая посещаемость детей выросла в 2009 г. до 187,9 на 1000 детского населения [2; 4; 8;]. Кроме того, по мнению некоторых авторов [10; 11], целесообразен переход на систему планирования, предусматривающую дифференциацию по дробным возрастным группам (510 летний период). Следовательно, сегодня существует объективная необходимость уточнения нормативов объёмов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. С этой целью проведено определение нуждаемости населения в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи (число посещений врача акушера-гинеколога на 1000 населения в год), как минимального социального стандарта по оказанию медицинской помощи населению, который гарантируется государством [3].
В настоящем исследовании проанализирована динамика заболеваемости гинекологической патологией, патологией беременности и родов в РФ, Московской области (МО) и Центральном федеральном округе (ЦФО) по данным официальной статистики [6; 9], а также представлены результаты изучения уровня и структуры гинекологической заболеваемости по обращаемости и патологии беременности в одном из городских округов Московской области, с определением повозрастных особенностей развития различных заболеваний репродуктивной системы.
Определена нуждаемость населения в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи (с дифференциацией по отдельным нозологиям и по возрастным группам) - по методике Богатырёва И.Д. [1] с использованием метода экспертной оценки.
Выявлен продолжающийся рост гинекологической заболеваемости в динамике по РФ, ЦФО и МО, особенно в группе детей/подростков, определяющей репродуктивный потенциал нации на перспективу. Заболеваемость эндометриозом выросла в РФ за период с 1997 по 2009 г. в 2,3 раза, в ЦФО и в МО в 1,5 раза за период с 2001 по 2009 гг. Частота общей заболеваемости эрозией и эктропионом шейки матки в РФ отражает устойчивую тенденцию к росту за последние 13 лет - на 8,2%. Рост общей заболеваемости при снижении впервые выявленной свидетельствует о недостаточном лечении данного заболевания и хронизации патологии. Заболеваемость расстройствами менструаций как общая, так и впервые выявленная в РФ неуклонно растёт, за последние 13 лет - почти в 2 раза. В ЦФО и МО выявляются однонаправленные изменения, однако и в отношении нарушений менструации выявляется та же тенденция преимущественного роста общей заболеваемости при снижении впервые выявленной. Прямым следствием роста расстройств менструаций является выраженный рост нарушений менопаузы, имеющий место как в РФ, так в ЦФО и МО. В РФ распространенность этой патологии выросла с 1997 г. по 2009 г. в 4,6 раза, при увеличении первичной заболеваемости - в 3,7 раза.
Анализ патологии беременности на изучаемых территориях выявил, что заболеваемость беременных анемией в РФ в динамике за последние 20 характеризуется ростом с 1991 г. по 2002 г. в 2,6 раза, с последующим снижением до в 2009г. на 17,3%. Аналогичная динамика прослеживается в последние 5 лет в ЦФО и МО, при том что уровень
анемии беременности здесь исходно несколько ниже федерального. Частота гестоза беременных РФ с 1991 по 2005 гг. возросла в 2 раза, после чего к 2009 г. снизилась на 20%. Снижение данной патологии в последние 5 лет отмечается в ЦФО и МО. Болезни системы кровообращения аналогично увеличивались в РФ с 1991 по 2003 г. рост в 2,5 раза, после чего к 2009 г. произошло снижение уровня данной патологии на 26%. Сходная тенденция к снижению отмечается в ЦФО и МО в последние 4 года. Наблюдается значительный рост у беременных в РФ с 1991 по 2006 гг. патологии мочеполовой системы в 2,7 раза, после чего данная заболеваемость несколько снизилась — до 19,2. Частота данной патологии в ЦФО и МО несколько ниже Российского уровня и в ЦФО также снижается, однако в МО отмечается продолжение её роста.
Частота гестоза у рожениц и родильниц в РФ возросла с 1991 по 1998 гг. в 3 раза, после чего к 2009 г. снизилась на 35,7%. Динамика данной патологии в родах в ЦФО и МО аналогична и в цифровом выражении примерно равна общероссийской в последние 5 лет. Кровотечения в родах несколько возросли в РФ за период 1991-1997 г., а далее снизились к 2009. Числовое выражение данной патологии в ЦФО и МО в последние 5 лет колеблется около Российских значений. Частота родового сепсиса на территории РФ за 1991-1999 гг. увеличилась в 2 раза, после чего к 2008 г. несколько снизилась и вновь поднялась до первоначального уровня в 2009 г. Частота родового сепсиса в ЦФО и МО оставалась ниже общероссийского показателя и коррелирует с данными по РФ в последние годы, однако в 2009 г. отмечается резкое увеличение данной патологии в МО, превышающее уровень в РФ.
Перинатальная заболеваемость в РФ после выраженного роста в 90-х начале 2000-х годов устойчиво снижается с 2005 г. Перинатальная смертность в РФ устойчиво снижается (в 2,3 раза за 1991-2009гг.), младенческая смертность - в 2,1 раза за те же годы. Известно, что в снижении уровня репродуктивных потерь большое значение имеет деятельность системы охраны здоровья матери и ребенка, и прежде всего амбулаторной акушерско-гинекологической службы.
В ходе настоящего исследования для анализа уровня заболеваемости женского населения и посещаемости женской консультации было проанализировано 3749 форм 025/у «Талон амбулаторного пациента» - (7984 посещения). При расчёте репрезентативного объёма выборки достаточным объёмом определено число посещений 1074. Учитывая, что проанализированные талоны представляют собой 25% выборку от генеральной совокупности, данное исследование относится к исследованию высокой точности.
На первом этапе исследования был проведён анализ гинекологической заболеваемости и патологии беременности по обращаемости. Дальнейший анализ посещаемости и кратности посещений на одно обращение позволил определить уровень организации медицинской помощи. На следующем этапе была проведена экспертная оценка числа посещений. В качестве экспертов выступали главные специалисты других территорий, представители Минздрава МО, врачи других ЛПУ, имеющие высшую квалификационную категорию. Перед экспертами стояла задача по результатам анализа амбулаторных карт пациентов (форма 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и форма 111/у «Индивидуальная карта беременной и родильницы») определить оптимальное количество посещений по каждой нозологии, в том числе необходимых посещений консультативного уровня с учётом современных методов диагностики и лечения.
Кроме того, проводилась экспертная оценка посещений на дому.
Нуждаемость населения в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи определялась путём суммирования числа фактических посещений с числом посещений, добавленным экспертами.
Повозрастная обращаемость в женскую консультацию по поводу гинекологических заболеваний, патологии беременности и физиологических состояний представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Повозрастная обращаемость в женскую консультацию по поводу гинекологических заболеваний, патологии беременности и физиологических состояний.
При анализе по обращаемости заболеваемости воспалительными болезнями женских половых органов (ЖПО) по возрастным группам отмечено, что наибольший её уровень наблюдается среди женщин 18-29 лет, несколько реже в возрастной группе 30-39 лет, на третьем месте по частоте встречаемости — подростки. В структуре воспалительных болезней ЖПО во всех возрастных группах преобладает подострый и хронический вагинит. Острый сальпингит и оофорит чаще всего встречается в возрастной группе подростков (!); на втором месте находится группа женщин 30-39 лет (4,7 на 1000 женщин данного возраста). Хронический сальпингит и оофорит наиболее часто отмечается в возрастной группе 18-29 лет, на втором месте - подростки (!), на третьем - женщины 30-39 лет (5,7).
Вызывает тревогу, что по частоте встречаемости острого эндометрита на первом месте находятся подростки.
Обращаемость по поводу невоспалительных болезней ЖПО наибольшая в возрастной группе 18-29 лет, на втором месте возрастная группа 30-39 лет, на третьем месте - девушки подросткового возраста. Среди невоспалительных болезней ЖПО превалирует заболеваемость эктопией шейки матки. Характерно, что динамика нарастания заболеваемости эктопией шейки матки соответствует динамике роста хронического вагинита в возрастных группах, не только структурно, но и по показателю частоты патологии (рисунок 2), из чего можно заключить, что наличие инфекционных агентов, обусловливающих развитие кольпитов, провоцирует развитие эктопий шейки матки. Следовательно, лечение
эктопии шейки матки следует начинать с установления и элиминации этих патологических агентов.
Рис. 2. Сопоставление уровня повозрастной заболеваемости по обращаемости подострым и хроническим вагинитом и эрозии и эктопии шейки матки
Такие невоспалительные заболевания ЖПО, как эндометриоз и гиперпластические процессы эндометрия, наиболее часто регистрируются в возрастной группе 40-49 лет, что связано с длительным воздействием к этому возрасту эстрогенов на гормонозависимые ткани организма.
Нарушения менструальной функции превалируют у девушек-подростков, что является закономерным в возрасте становления менструальной функции. После снижения данной патологии в возрастных группах 18-29 и 30-39 лет, у женщин в возрасте 40-49 лет частота этой патологии снова возрастает в связи с физиологическими особенностями женщин этого возраста.
Новообразования ЖПО (в основном доброкачественные) чаще встречаются в группе женщин 40-49 лет, что связано с пиком гормональных нарушений и их усугублением к периоду перименопаузы. Среди доброкачественных новообразований ЖПО преобладает миома матки. Злокачественные новообразования ЖПО чаще выявляются в возрастной группе 50-59 лет.
По поводу физиологически протекающей беременности в женской консультации наблюдаются преимущественно беременные в возрасте 18-29 лет (28,1 на 1000 соответствующего женского населения), реже в возрастной группе 30-39 лет (21,7), еще реже в подростковом возрасте (15,6).
Патологическое течение беременности в основных репродуктивных группах отмечено с частотой: 35,3 в возрасте 18-29 лет; 25,5 в возрасте 30-39 лет на 1000 женского населения соответствующего возраста.
Представляет интерес анализ структуры амбулаторной заболеваемости болезнями женских половых органов в отдельных возрастных группах.
В структуре обращений детей 0-17 лет преобладают воспалительные болезни ЖПО (47%) и нарушения менструальной функции (28%); невоспалительные болезни ЖПО составляют 14% (рисунок 3).
■ Воспалительные болезни женских половых органов
■ Нарушения менструальной функции
□ Нево с пал тельные болезни ленских половых органов
□ Нарушение полового созревания
■ Б ерем енно съ
Рис. 3. Структура обращений детей (0-17 лет) к акушеру-гинекологу
В структуре обращений женщин 18 лет и старше первое место занимают воспалительные болезни женских половых органов (35%), на втором - невоспалительные болезни ЖПО (21%), на третьем - обращения по поводу доброкачественных новообразований ЖПО (17%), и на четвёртом - обращения по поводу беременности (15%) (рисунок 4).
21%
■ Воспалительные болезни женских половых органов
■ Невоспалительные болезни женских половых органов
□ Доброкачественные новообразования женских половых органов
□ Беременность
■ Состояния, связанные с менструальным циклом ■Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
■ Бесплодие женское
□ Злокачественные новообразования женских половых органов
Рис. 4. Структура обращений взрослых (18 лет и старше) к акушеру-гинекологу
Среди заболеваний, выявляемых у детей 0-14 лет, преобладают воспалительные болезни - подострый и хронический вульвит (55%), а также нарушения менструального цикла в виде ювенильных маточных кровотечений (24%).
Представляет интерес, что при анализе амбулаторной заболеваемости по обращаемости девочек 0-14 лет выявлено преобладание хронических форм воспаления и их последствий в области вульвы над острыми! Это является следствием неэффективного лечения острых воспалительных заболеваний, причем в значительной степени низкая результативность лечения обусловлена недостаточной медицинской грамотностью населения, что подтверждается низким показателем кратности посещений на одно обращение при вульвитах и вульвовагинитах у девочек.
Анализируя обращаемость женского населения к акушеру-гинекологу по возрастным группам, особое внимание было уделено подросткам, так как от их репродуктивного здоровья зависит здоровье нации. Обращения по поводу нарушений менструальной функции у подростков в виде ювенильных маточных кровотечений составляют 23,1% всех обращений. Самой распространенной нозологией среди воспалительных болезней женских половых органов является подострый и хронический вагинит, а среди невоспалительных - эрозия и эктропион шейки матки (15,4%), что свидетельствует о высокой степени хронизации воспалительных процессов в результате недостаточной эффективности лечения острой стадии воспалительного процесса у подростков.
В группе женщин 18-29 лет на первом месте по обращаемости - подострые и хронические вагиниты - 24,1%, на втором - эктопия шейки матки (23,1%), на третьем — беременность, завершённая родами 17%. Беременность с абортивным исходом составляет 8,9% обращений, осложнения послеродового периода - 5,9%.
В возрастной группе 30-39 лет лидирует подострый и хронический вагинит (25,0%), на втором месте - обращения по поводу беременности, завершённой родами — 17,1%, на третьем - эктопия шейки матки (13,0%). В группе женщин 40-49 лет обращает на себя внимание самый высокий процент обращений по поводу новообразований женских половых органов по сравнению со всеми остальными группами в основном за счёт 39,6% - миомы матки. Подострые и хронические вагиниты занимают второе место по обращаемости. Нарушения менструального цикла в данной группе встречаются в 10,4% случаев.
Миома матки (42,0%) — основной повод обращения к акушеру-гинекологу в возрастной группе женщин 50-59 лет. Подострый и хронический вагинит в данной возрастной группе встречается в 35,6% случаев. Женщины возрастной группы 60 лет и старше обращаются в женскую консультацию в основном для профилактических осмотров. При обращениях по поводу заболеваний преобладают подострый и хронический вагинит -31,9%, выпадение матки и стенок влагалища - 26,4%. Миома матки в стадии регресса диагностируется в данной возрастной группе у 12,1% пациентов.
Структура осложнений беременности представлена в основном угрозой её прерывания (37%), анемией (32%), инфекциями почек при беременности и инфекциями половых путей при беременности (по 9%).
Далее проанализирована повозрастная частота посещений населением женской консультации по поводу гинекологических заболеваний, течения и осложнений беременности, а также физиологических состояний, связанных с репродуктивным здоровьем. После проведения экспертизы определена дифференцированная повозрастная нуждаемость населения в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, выраженная в числе посещений к акушеру-гинекологу на 1000 населения соответствующего возраста в год.
Общее количество посещений на изучаемой территории составило 574,3 на 1000 населения, посещений детей - 126,8 на 1000 детского населения, 663,2 на 1000 взрослого населения.
Для разработки нормативов объемов оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, путём уточнения нуждаемости в ней населения, наряду с анализом посещений большое значение имеет анализ показателя кратности посещений на одно обращение по поводу различных заболеваний и физиологических состояний.
В целом число посещений на одно обращение по поводу различных заболеваний женских половых органов весьма низкое, например, по классу болезней мочеполовой системы - 1,9 (в том числе по поводу острых и хронических воспалительных процессов матки и придатков от 1,3 до 1,8, острых и хронических вагинитов и цервицитов 1,9 - 2,2).
При невоспалительных болезнях женских половых органов число посещений на одно обращение составляет в среднем два (2,2 - при эктопии шейки матки, 1,8 - при эндометриозе матки и выпадении матки и стенок влагалища). При нарушениях менструального цикла число посещений на одно обращение в среднем 1,5. Обращает на себя внимание крайне низкий показатель кратности посещений при новообразованиях: при доброкачественных новообразованиях женских половых органов - 1,9; при миоме матки - 1,8; при доброкачественных новообразованиях яичников - 2,1, и это притом, что данные заболевания относятся к заболеваниям диспансерной группы, число наблюдений при которых должно быть не менее четырёх в год.
У детей число посещений на одно обращение не превышает 2,0 (хронический сальпингоофорит) и 1,3 (эктопия шейки матки), при всех остальных нозологиях этот показатель колеблется около единицы. Из этого следует, что, несмотря на значительную профилактическую работу в виде распространенных диспансерных осмотров среди детей и высокую выявляемость заболеваний в этой возрастной группе, лечение их остается малоэффективным, что приводит к хронизации процесса и накоплению патологии в старших возрастных группах.
Кратность посещений по поводу хронических вагинитов, встречающихся в каждой возрастной группе чаще других нозологий, составляет 1,9, что явно недостаточно для адекватного лечения данного заболевания. Число посещений на одно обращение при эктопиях шейки матки составляет 2,2, тогда как эта нозология относится к диспансерной группе и требует как минимум четырёх посещений в год. То же самое можно сказать про все остальные заболевания диспансерной группы. Анализ показывает, что диспансерный принцип наблюдения в виде определенного количества посещений в год при известном ряде заболеваний не соблюдается ни в одной возрастной группе.
Итак, показатель кратности посещений оказался весьма низким, что обозначило необходимость экспертной оценки с анализом амбулаторных карт пациентов с целью оптимизации кратности посещений для достижения оптимальных результатов лечения. Дальнейшая оценка кратности посещений на одно обращение с учётом анализа амбулаторных карт пациентов и экспертной поправки дала возможность оптимизировать число посещений на одно обращение при каждой конкретной нозологии с учётом возможности проведения современных диагностических и лечебных мероприятий.
Всего добавлено 130,2 посещения на тысячу населения, из них 62,5 на тысячу детского и 43,6 на тысячу взрослого населения. Наибольшее число посещений добавлено экспертами по классу болезней мочеполовой системы (82,8 на 1000 всего населения) как у детей, так и у взрослых (46,2 и 90,1 на тысячу детского и взрослого населения соответственно).
Самое значительное число посещений добавлено экспертами в группе воспалительных болезней женских половых органов (всего 39,5 на тысячу населения, 14,8 и 44,4 на тысячу детского и взрослого населения соответственно). Наибольшее количество посещений добавлено экспертами по нозологии подострый и хронический вагинит (29,1 на тысячу всего населения, 6,1 на тысячу детского, 33,7 на тысячу взрослого населения).
По поводу невоспалительных болезней женских половых органов добавлено 26,1 посещений на тысячу населения (12,4 на тысячу детей, 28,9 на тысячу взрослых). В данном классе значительное увеличение числа посещений произведено по поводу эрозии и эктопиона шейки матки (15,0 на тысячу всего населения: 5,4 на 1000 детского и 16,9 на 1000 взрослого населения).
Значительное количество непролеченных острых и хронических вагинитов приводит к развитию хронических цервицитов и фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия, лейкоплакия и др., которые в свою очередь являются фоновыми заболеваниями для развития рака шейки матки. Это обстоятельство является основополагающим в решении экспертов увеличить число посещений по упомянутым нозологиям для достижения необходимого качества их лечения.
По поводу состояний, связанных с нарушениями менструального цикла, основное число посещений добавлено в группе детей: всего 14,3 на тысячу населения; 19,0 и 13,4 на тысячу детей и взрослых соответственно.
По классу новообразований экспертами добавлено 36,8 посещений на тысячу всего населения или 44,1 на тысячу взрослых, большинство из них относится к доброкачественным новообразованиям миометрия (34,1 на тысячу всего или 40,9 на тысячу взрослого населения).
В связи с тем, что фактическое число посещений на одно обращение по поводу осложнений беременности оказалось, по мнению экспертов, достаточным (в среднем 16,4 по поводу отеков, протеинурии и гипертензии, и 15,9 по поводу других болезней, связанных преимущественно с беременностью), число добавленных посещений в отношении беременных оказалось незначительным или вообще отсутствовало по многим нозологиям.
При этом эксперты сочли необходимым увеличить число посещений на одно обращение по поводу медицинского аборта. Фактически оно составило 1,5, что крайне недостаточно для проведения должного обследования, разъяснения женщинам возможных осложнений аборта, беседы о методах профилактики осложнений и подборе метода контрацепции, а также наблюдения женщины после оперативного прерывания беременности.
Число посещений, добавленное экспертами, учитывало необходимые консультативные посещения на вышестоящих уровнях оказания медицинской помощи.
Анализ данных, полученных из ФОМС МО о посещениях жителей базовой территории, произведенных в других районах Московской области, а также посещениях жителей других территорий, произведенных в женской консультации исследуемой территории, показал, что число этих посещений приблизительно одинаково, что избавило от необходимости прибавлять или вычитать посещения из фактически полученных данных, выкопированных из первичной медицинской документации.
Анализ соответствующих данных, предоставленных ФОМС МО показал, что жителями изучаемой территории консультативных посещений производится чрезвычайно мало на всех вышестоящих уровнях, поэтому за эталон посещений на консультативном уровне признаны рекомендованные экспертами данные. Число посещений на дому также подвергалось экспертной оценке, и с её учетом было добавлено к полученному уточненному числу необходимых посещений в женской консультации.
На основе изучения посещаемости населением врача акушера-гинеколога с последующим применением метода экспертной оценки определена и научно обоснована нуждаемость населения РФ в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на современном этапе развития здравоохранения: 715,6 на 1000 всего населения, 831,2 на 1000 взрослых, 209,4 на 1000 детей.
В связи с тем, что возрастной состав женщин на разных территориях неодинаков, нами разработаны повозрастные показатели нуждаемости в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. Уточнённые повозрастные показатели нуждаемости в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, стандартизованные на население РФ с учётом соотношения доли соответствующего населения в каждой возрастной группе, характерного для РФ в 2009 г., представлены в таблице 1.
Таблица 1
Повозрастная нуждаемость населения РФ в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи (на 1000 населения соответствующего возраста)
Наименования классов, отдельных болезней возраст Дети Взрослые Всего
0-14 15-17 18-29 30-39 40-49 50-59 60+
XIV Болезни мочеполовой системы, из них: 40 246,5 428,1 275,7 203,8 140,3 95,9 83,7 238,3 209,6
Воспалительные болезни женских половых органов, из них: 23,8 92,4 201,5 148,1 107,1 101 37,2 38,4 121,9 106,4
Хронический сальпингит и оофорит 0 14,7 23,6 8,6 2,8 0 0 3,1 7,9 7
Подострый и хронический вагинит 1,6 44,1 142,6 104,7 89,2 94,4 34,1 10,6 94,5 78,9
Невоспалительные болезни женских половых органов, из них: 2,2 60,3 166,4 75,4 57,3 22,3 57,5 14,5 81,6 69,1
Эрозия и эктропион шейки матки 0 50 155,2 61,8 9,5 0 0 10,6 51,3 43,7
Нарушения менструальной функции 13,9 93,9 46,8 27,3 39,3 17,1 1,3 30,8 27,1 27,8
Бесплодие женское 0 0 13,5 24,9 0 0 0 0 7,7 6,3
II Новообразования 0 0 9,1 48,7 194,2 163,4 20,8 0 80,4 65,5
IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 3,2 28,4 0 0 0 0 0 8,5 0 1,6
ВСЕГО в связи с гинекологическими заболеваниями 43,2 274,9 437,2 324,4 398 303,7 116,7 92,2 318,7 276,7
Беременность, завершённая родами 0 73,5 508,7 357,6 15,3 0 0 15,5 192,3 159,5
Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом 0 0 25,4 16,7 0,9 0 0 0 9,5 7,7
Беременность с абортивным исходом 0 0 53,1 26,3 0 0 0 0 17,8 14,5
ВСЕГО по поводу беременности 0 73,5 587,2 400,6 16,2 0 0 15,5 219,6 181,7
ВСЕГО профилактически 43,3 318,6 248,5 284,5 274,7 370,2 251,3 101,5 280,6 247,3
ВСЕГО с учётом консультативного уровня 86,4 667 1272,8 1005,7 687,1 673,9 368 209,2 819,9 706,4
Посещения на дому 0 1 37 15,6 1,1 0 0 0,2 11,3 9,2
ИТОГО всех посещений 86,4 668 1309,8 1021,3 688,2 673,9 368 209,4 831,2 715,6
Также определена повозрастная нуждаемость населения в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на 1000 соответствующего населения: 0-14 лет — 86,4; 15-17 лет — 668,0; 18-29 лет 1309,8; 30-39 лет — 1021,3; 40-49 лет — 688,2; 50-59 лет — 673,9; 60 лет и старше — 368. Повозрастные показатели нуждаемости населения в амбулаторной акушерско-
гинекологической помощи разработаны с целью оптимизации расчета территориального норматива с учётом возрастного состава населения.
В таблице 2 приведено сравнение нормативного числа амбулаторных посещений врача акушера-гинеколога - согласно Программе государственных гарантий оказания населению РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ) [2; 8], с фактическим числом посещений в 2009 г. и уточнённым (с учетом экспертной оценки) показателем нуждаемости населения в амбулаторной помощи.
Таблица 2
Сравнение нормативного числа амбулаторных посещений врача акушера-гинеколога согласно ПГГ с фактическим числом посещений в 2009г. и уточнённой нуждаемостью (на 1000 населения соответствующего возраста)
дети взрослые всего
Норматив ПГГ 2009г 5* 851,4* бб5,2
Фактическое число посещений 187,9 740,7 б39,2
Нуждаемость населения в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи 209,4 831,2 715,б
*В пересчёте на соответствующее население (в ПГГ все нормативы представлены в расчёте на всё население: для детей - 1,1; для взрослых - 664,1; всего — 665,2. При этом доля детей — 22%, взрослых — 78% - данные на момент разработки норматива)
Предлагаемый расчётный норматив 715,6 на 1 000 всего населения выше фактического уровня посещений и Федерального норматива в связи с тем, что уровень гинекологической патологии значителен, однако, как показала экспертная оценка, лечебные и диагностические подходы используются недостаточно, растёт доля хронической, трудно поддающейся лечению патологии. Кроме того, число посещений к акушеру-гинекологу в год в целом по РФ увеличивается в динамике за последние годы, что позволяет предполагать его дальнейший рост в будущем. Разрабатываемый норматив должен отвечать требованиям прогрессивности и возможности применения ближайшие несколько лет, при условии удовлетворения минимальной потребности населения в данном виде помощи с учётом использования оптимальных профилактических и лечебных подходов на современном этапе развития науки и техники.
На основе изучения посещаемости населением врача акушера-гинеколога (с последующим применением метода экспертной оценки) определена и научно обоснована нуждаемость населения РФ в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на современном этапе развития здравоохранения: 715,6 на 1000 всего населения, 831,2 на 1000 взрослых, 209,4 на 1000 детей. Также определена повозрастная нуждаемость населения в амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на 1000 соответствующего населения. На этой основе могут быть обеспечены более адекватные расчеты Территориальных нормативов программ государственных гарантий в части оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению, с учетом региональных особенностей его возрастного состава.
Одним из главных недостатков амбулаторной акушерско-гинекологической помощи является низкий показатель кратности посещений на одно обращение, даже среди диспансерных больных, что определяет низкий уровень лечебно-диагностической амбулаторной помощи женщинам с гинекологической патологией.
Необходимым условием улучшения ситуации является оптимизация нормативного числа амбулаторных посещений врача акушера-гинеколога как взрослым, так и детским
населением, что обеспечит возможность проведения современных диагностических и лечебных мероприятий при генитальной патологии, а также снижения ее хронизации.
В современных демографических условиях это является крайне важным для сохранения репродуктивного потенциала населения страны.
Список литературы
1. Богатырёв И.Д. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебнопрофилактической помощи. М.: Медицина. 1967. 280 с.
2. Информационное письмо МЗСР РФ от 31.12.2008г. №10407-ТГ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год».
3. Кравченко Н.А., Баженова А.И. Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в 2004 году: комментарий к экономическому обоснованию //Здравоохранение. 2003. №8. с. 20-36.
4. Леонов С.А., Матвеев Э.Н. Проблемы нормативной базы Программы государственных гарантий на современном этапе развития здравоохранения //Здравоохранение Российской Федерации. 2009. №3. С. 14-18.
5. Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2008. №1. URL: <http://vestnik.mednet.ru/content/view/57/30/> (Дата посещения 02.03.2011)
6. Материалы официального сайта Федеральной службы государственной статистики [Интернет]. URL: <http://www.gks.ru/> (Дата посещения 03.05.2011)
7. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Леонов С.А. Реформы системы здравоохранения. Предпосылки и основные принципы //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2008. №3. URL:
<http://vestnik.mednet.ru/content/view/75/30/ (Дата посещения 03. 03.2011)
8. Постановление Правительства РФ от 05.12.2008г. №913 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год»
9. Сборник «Основные показатели здоровья матери и ребёнка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации». МЗСР РФ. Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения. ФГУ ЦНИИ ОИЗ Росздрава. 2010. 148 с.
10.Шипова В.М, Ёлдашев С.А., Молдавская Н.А., Юркин Ю.Ю. Планирование объёма деятельности и численности медицинского персонала в регионах //Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. 2004. №2, с. 157.
11.Шипова В.М. Штатное обеспечение гарантированного объёма бесплатной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи //Заместитель главного врача. 2008. №7(26). С. 16-34.
References
1. Bogatyrev I.D. Zabolevayemost gorodskogo naseleniya i normativy lechebno-profilakticheskoy pomoschi [Morbidity of urban population and standards of therapeutic and preventive medical care]. Moscow: Meditsina; 1967. 280 p.
2. Informatsionnoe pismo MZSR RF ot 31.12.2008g. №10407-TG «O formirovanii i ekonomicheskom obosnovanii territorialnoy programmy gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam RF besplatnoy meditsinskoy pomoshch'i na 2009 god» [Notifying Letter No.10407-Tr of Ministry of public health and social welfare from Dec.12, 2008:
Emerging and economic grounds for local programs of providing state guarantees of delivering in 2009 gratuitous medical care to citizens of the Russian Federation].
3. Kravchenko N.A., Bazhenova A.I. Programma gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam besplatnoy meditsinskoy pomoshchi v 2004 godu: kommentariy k ekonomicheskomu obosnovaniyu [Program of providing state guarantees of delivering in 2004 gratuitous medical care to citizens of the Russian Federation: comments to economic grounds]. Zdravookhraneniye 2003;(8):20-36.
4. Leonov S.A., Matveyev E.N. Problemy normativnoy bazy Programmy gosudarstvennykh garantiy na sovremennom etape razvitiya zdravookhraneniya [Problems of normative basis of state guarantees at the present stage of development of public health]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2009;(3): 14-18.
5. Matveyev E.N., Leonov S.A., Son I.M. Predposylki i puti kompleksnoy restrukturizatsii seti uchrezhdeniy zdravookhraneniya na regionalnom urovne [Prerequisites and ways of comprehensive restructuring of the chain of medical establishments of public health at regional level]. Sotsialnye aspekty zdorovya naseleniya [Online scientific journal]
2008 [cited 2011 Mar 02]; 1(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/57/30/
6. Materialy ofitsialnogo sayta Federalnoy sluzhby gosudarstvennoy statistiki.
[Internet]. [cited 2011 Mar 02]. Available from: http://www.gks.ru
7. Mikhaylova Yu.V., Son I.M., Leonov S.A. Reformy sistemy zdravookhraneniya. Predposylki i osnovnyye printsipy [Reforms of the system of public health. Prerequisites and main principles]. Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya [Online scientific journal] 2008 [cited 2011 Mar 03];1(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/75/30/
8. Postanovleniye Pravitelstva RF ot 05.12.2008g. № 913 «O Programme gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi na 2009 god» [Decree No. 913 of the Government of the Russian Federation from Dec. 5, 2008: On the program of providing state guarantees of delivering in
2009 gratuitous medical care to citizens of the Russian Federation].
9. Sbornik «Osnovnyye pokazateli zdorovya materi i rebenka, deyatelnost sluzhby ohrany detstva i rodovspomozheniya v Rossiyskoy Federatsii» [Collection of features of Ministry of public health and social welfare (Department of organization of medical aid and development of public health): The Russian Federation. Main indicators of health state of mother and child; activities of the service for maternity care and protection of childhood]. MZSR RF. Departament organizatsii meditsinskoy pomoshchi i razvitiya zdravookhraneniya. FGU TsNII OIZ Roszdrava; 2010. 148 p.
10.Shipova V.M, Eldashev S.A., Moldavskaya N.A., Yurkin Yu.Yu. Planirovaniye obyema deyatelnosti i chislennosti meditsinskogo personala v regionakh [Planning of scope of activities and number of medical staff in the Regions of Russia]. Byulleten GUNNII obshchestvennogo zdorovya RAMN2004;(2): 157.
11.Shipova V.M. Shtatnoye obespecheniye garantirovannogo obyema besplatnoy ambulatorno-poliklinicheskoy meditsinskoy pomoshchi [Supply of staff necessary for guaranteed scope of gratuitous outpatient clinical medical care]. Zamestitelglavnogo vracha 2008;26(7):16-34.
