Вопросы медицинского отбора при направлении женщин с гинекологическими заболеваниями на грязевой курорт Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

_ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ_

УДК: 615.834:618.1- 615.838.7

Болдырева О. А.

ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА ПРИ НАПРАВЛЕНИИ ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА ГРЯЗЕВОЙ КУРОРТ

АО «Клинический санаторий «Полтава-Крым», г. Саки, Россия

Boldyreva O. A.

THE HEALTH SCREENING OF WOMEN WITH GYNECOLOGICAL DISEASES FOR SANATORIUM-RESORT TREATMENT

JSC "Clinical sanatorium "Poltava-Crimea", Saki, Russia РЕЗЮМЕ

В статье приводится обзор нормативных документов, регламентирующих медицинский отбор пациентов для санаторно-курортного лечения, показания и противопоказания к грязелечению у женщин с гинекологическими заболеваниями, сроки санаторно-курортного лечения.

Ключевые слова: санаторно-курортное лечение, грязелечение, гинекологические заболевания

SUMMARY

The article provides an overview of the regulations governing the medical selection of patients for sanatorium-and-Spa treatment, indications and contraindications to mud treatment for women with gynecological diseases, the timing of sanatorium-and-Spa treatment. Key words: sanatorium-and-Spa treatment, mud therapy, gynecological diseases

Несмотря на длительный период применения в медицинской практике лечебных грязей, минеральных вод и других природных лечебных факторов, на сегодняшний день существует дефицит научной информации о саногенетических механизмах бальнеогрязелечения. Пик научных исследований, направленных на изучение воздействия природных лечебных факторов на организм человека, приходится на период 50-80-х годов прошлого века. На сегодняшний день, учитывая требования доказательной медицины, необходимы рандомизированные клинические исследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть ранее полученные данные, дополнить новой информацией, полученной с помощью современных методов исследования. Особенную актуальность, в связи с возросшими возможностями диагностики, применением методов УЗИ, ИФА, ПЦР в рутинной практике врача акушера-гинеколога, приобретают вопросы показаний и противопоказаний к грязелечению. Немаловажным является этот вопрос при составлении программы санаторно-курортного лечения не только у женщин с бесплодием и хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями, но и у женщин с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, неврологическими заболеваниями при проведении реабилитационного этапа лечения, возможности назначения грязевых аппликаций на отдаленные от малого таза участки тела (например, кисти, стопы) или грязей низких температур, тонкослойных грязевых аппликаций при имеющихся гинекологических противопоказаниях, рецептура грязевой процедуры в данном случае.

Лечебные грязи (пелоиды) - это природные коллоидальные органоминеральные образования,

состоящие из воды, минеральных и, как правило, органических веществ, обладающих однородностью, тонкодисперсной структурой и, в большинстве случаев, мазеподобной консистенцией (пластичные массы) с высокой пластичностью, теплоемкостью и теплоотдачей, благодаря чему они могут применяться в нагретом состоянии в лечебных целях. Различают следующие виды пелоидов: иловые сульфидные грязи соленых озер, лиманов, морских заливов; торфы и иловые грязи (сапропели) пресных водоемов; а также глинистые сопочные и гидротермальные вулканические грязи.

В Крыму санаторно-курортное лечение женщин с гинекологическими заболеваниями базируется на применении, в первую очередь, иловых сульфидных лечебных грязей приморского происхождения. Крымские соленые озера (всего их 34) сосредоточены в четырех уголках полуострова: возле Красноперекопска, в районе полуострова Тарханкут, на Керченском полуострове и в Сакско-Евпаторийском регионе. Для лечения в настоящее время используется только илово-сульфидная грязь Сакского озера, а традиционными грязевыми курортами Крыма являются Саки и Евпатория, где в комплексном лечении применяются лечебная грязь и рапа, местные минеральные воды и климатические факторы.

Пелоидотерапия занимает одно из ведущих мест среди физических методов лечения и реабилитации. Действие грязи на организм человека обусловлено термическим, механическим и химическими факторами и сводится к совокупности сложных нейрогуморальных влияний, обусловленных разнообразием раздражителей, получаемых организмом во время грязевой процедуры. Грязелечение у женщин с гинекологической

патологиеи оказывает выраженный

противовоспалительный и репаративный эффекты, уменьшает выраженность спаечного процесса и препятствует образованию новых спаек, улучшает кровоснабжение и лимфообращение в органах малого таза, оказывает анальгезирующее и нейротрофическое воздействие, препятствует атретическим процессам в яичниках, стимулирует рост и созревание фолликулов, повышает гормональную активность яичников, активирует звено "гипоталамус-гипофиз-надпочечники",

повышает защитные возможности иммунной системы и адаптационные свойства организма. Грязевые вагинальные процедуры усиливают секреторную деятельность цервикальных и маточных желез, повышают кислотность влагалищного содержимого, способствует улучшению состава вагинальной микрофлоры. Действие вагинальных грязевых тампонов распространяется не только на слизистую, но и на глубжележащие ткани. Применение илово-сульфидных лечебных грязей является эффективным методом послеоперационной реабилитации у женщин с заболеваниями репродуктивной системы.

В результате активной работы врачей и ученых СССР был накоплен большой материал о механизмах действия и эффективности природных лечебных факторов. В 1954 г. Министерством здравоохранения СССР были утверждены «Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению», которые впоследствии были переработаны, дополнены новой информацией, однако сохранили свою структуру и основную суть.

Какие нормативные документы являются сегодня ориентиром для акушера-гинеколога при направлении пациенток на грязевой курорт?

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 г. № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения». В данном нормативном документе регламентированы сроки санаторно-курортного лечения (14 — 21 день), алгоритм направления на санаторно-курортное лечение, оговорена необходимость оформления санаторно-курортной карты (форма 072/у).

Приказ Минздрава России от 07.06.2018 N 321н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения". Целью данного Приказа является упорядочение санаторно-курортного отбора. Основное содержание санаторно-курортного отбора составляет медицинский отбор, т.е. установление показаний к санаторно-курортному лечению. Медицинский отбор осуществляют на основании результатов предшествующего медицинского наблюдения, ранее проведенного поликлинического и стационарного лечения больного, а также данных его обследования непосредственно перед поездкой в санаторий. В

зависимости от установленных при этом показаний выбирают курорт (санаторий), в наибольшей мере отвечающий задачам лечения данного больного и подходящий ему по территориальному признаку.

Приложение 1 данного Приказа охватывает большой перечень показаний к санаторно-курортному лечению взрослого населения, с указанием кодов МКБ-10, стадии и фазы заболевания и перечнем рекомендуемых курортов для каждого из перечисленных заболеваний. В XIII раздел Приложения «Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения с болезнями мочеполовой системы» включены следующие гинекологические заболевания:

• хронические сальпингити сальпингоофорит

• хронические воспалительные болезни матки (эндометрит, миометрит, метрит)

• другие воспалительные болезни женских половых органов (параметрит, тазовый целлюлит, тазовые перитонеальные спайки у женщин)

• эндометриоз, не требующий оперативного вмешательства, или после оперативного лечения

• неправильные положения матки

• менопаузальное и климактерическое состояние у женщин (в том числе и посткастрационный синдром)

• женское бесплодие трубного происхождения

Из вышеперечисленных заболеваний эндометриоз а также менопаузальные и климактерические состояния (в том числе и посткастрационный синдром) к лечению на грязевом курорте не показаны, рекомендуются бальнеологические и климатические курорты; при остальных заболеваниях при выборе курорта следует ориентироваться на уровень эстрогенов у пациентки: при нормальной функции яичников и гипоэстрогении можно (и даже желательно) сделать выбор в пользу грязевого курорта, а при гиперэстрогении (в том числе в фазе компенсациии и субкомпенсации) — грязелечение не показано (Приложение 1, раздел III, п.10).

Согласно Приложению 1, санаторно-курортное лечение разрешается женщинам с такими сопутствующими заболеваниями, как миома матки, генитальный эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, не требующие оперативного лечения, или при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу данных заболеваний. При миоме и эндометриозе пациентке следует рекомендовать бальнеологические и климатические курорты.

Показанием к лечению на грязевом курорте является и остеопороз (Приложение 1, раздел XII, п.23), что актуально для женщин менопаузального возраста, однако, следует с осторожностью относиться к назначению грязелечения (объем грязелечения, температурные показатели) у

женщин с искусственной менопаузой, в том числе и медикаментозной, так как, согласно Приказа, менопаузальное и климактерическое состояние у женщин (в том числе и посткастрационный синдром) показаны к лечению на климатических и бальнеологических курортах.

Согласно Приказа, оптимальные сроки проведения санаторно-курортного лечения, грязелечения пациенткам, перенесшим

оперативные вмешательства на органах женской половой системы — первые 1-1,5 месяца после операции при наличии стабильно положительной динамики течения послеоперационного периода и клинических показателей.

В перечне показаний к санаторно-курортному лечению взрослых указан и синдром постмастэктомического лимфатического отека (первичная и вторичная лимфодема I - III стадии без лимфореи, трофических язвенных поражений). В этом случае санаторно-курортное лечение разрешается в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациентки в нежаркое время года (Приложение 1, раздел VIII, п.21), что может служить основанием для направлению женщин, проживающих в Крыму, перенесших мастэктомию, в крымские санатории для реабилитационного лечения.

Приложение 2 данного Приказа — это перечень показаний к санаторно-курортному лечению детского населения, который составлен также с указанием кодов МКБ-10, стадии и фазы заболевания и перечнем рекомендуемых курортов для каждого из перечисленных заболеваний. Перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения детского населения с болезнями мочеполовой системы (Приложение 2, раздел XII), включает следующие гинекологические заболевания:

• Хронический сальпингит и оофорит

• Хронический эндометрит

• Хронический вульвовагинит

• Первичная аменорея, обусловленная функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарных структур (после исключения органической патологии)

• Вторичная аменорея обусловленная функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарных структур, воспалительными изменениями в матке, в том числе внутриматочными синехиями

• Первичная и вторичная олигоменорея, обусловленная функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарных структур, вследствие перенесенного воспалительного процесса в матке и придатках

• Боли в середине менструального цикла, обусловленные функциональными причинами и последствиями воспалительных процессов органов

малого таза

• Синдром предменструального напряжения

• Первичная и вторичная дисменорея функционального происхождения, вследствие хронических воспалительных заболеваний или хирургических вмешательств на органах малого таза

• Перитонеальные тазовые спайки любой степени распространения после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза

Все вышеперечисленные заболевания у девочек показаны к лечению на грязевом курорте, кроме хронического эндометрита, для которого рекомендованы бальнеологические и климатические курорты. В отличие от перечня показаний у взрослых, у детей нет указаний на выбор курорта в зависимости от уровня эстрогенов. Также нет указаний на выбор курорта при заболеваниях щитовидной железы (в отличие от перечня показаний для взрослых), однако, есть показания при адреногенитальных расстройствах, что важно при направлении в санаторий девочек с нарушениями менструальной функции (Приложение 2, раздел III, п.4,5):

1. Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов в состоянии компенсации — показаны курорты грязевые, бальнеологические и климатические

2. Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов (первичная недостаточность коры надпочечников в состоянии компенсации) — показаны курорты климатические и бальнеологические.

Приложение 3 — это общий перечень противопоказаний к любому из видов санаторно-курортного лечения (климатического, бальнеологического, грязевого), к которым относятся:

1. Заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции.

2. Заболевания, передающиеся половым путем.

3. Хронические заболевания в стадии обострения.

4. Бактерионосительство инфекционных заболеваний.

5. Заразные болезни глаз и кожи.

6. Паразитарные заболевания.

7. Заболевания, сопровождающиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств и психотропных веществ, включенных в списки I и II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

8. Туберкулез любой локализации в активной стадии (для санаторно-курортных организаций нетуберкулезного профиля).

9. Новообразования неуточненного характера (при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением).

10. Злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии.

11. Эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к проводимому лечению.

12. Эпилепсия с ремиссией менее 6 месяцев (для санаторно-курортных организаций не психоневрологического профиля).

13. Психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в том числе представляющие опасность для пациента и окружающих.

14. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ.

15. Кахексия любого происхождения.

16. Неизлечимые прогрессирующие заболевания и состояния, требующие оказания паллиативной медицинской помощи.

Поскольку Приказ №321 от 06.07.2018 г. составлен с целью упорядочения медицинского отбора для санаторно-курортного лечения и не предусматривает подробного перечня показаний и противопоказаний к каждому из видов природных лечебных факторов, при направлении женщин на грязевой курорт следует руководствоваться также клиническими рекомендациями «Применение пелоидотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах» (Москва, 2015). В данных клинических рекомендациях дана подробная информация о видах лечебных грязей, их механизме действия, порядке проведения грязевых процедур, дан перечень показаний и противопоказаний к грязелечению, освещена доказательная база эффективности грязелечения. Согласно данным клиническим рекомендациям, показаниями для грязелечения при заболеваниях женских половых органов являются: • хронические воспалительные заболевания матки, придатков и влагалища (сальпингоофорит, метроэндометрит, кольпит, бактериальный вагиноз) спаечные процессы в малом тазу трубное бесплодие невынашивание беременности гипофункция яичников нарушения менструальной функции Противопоказания к грязелечению составлены без указаний на класс заболеваний, являются общими для всех пациентов, которые направляются на санаторно-курортное лечение:

1. Лихорадочные состояния различной этиологии.

2. Новообразования, в том числе доброкачественные (фибромиомы, мастопатии).

3. Болезни крови и кроветворных органов.

4. Заболевания сердечно-сосудистой системы: стенокардия с частыми обострениями IV функционального класса, сложные нарушения сердечного ритма, хроническая аневризма сердца и сосудов, гипертоническая болезнь выше НА стадии, недостаточность кровообращения выше НА степени.

5. Выраженный общий атеросклероз.

6. Тиреотоксикоз.

7. Острая стадия, обострение всех заболеваний.

8. Кровотечения или склонность к ним.

9. Эпилепсия.

10. Тромбофлебит.

11. Беременность.

Следует отметить, что в данный перечень противопоказаний к грязелечению не включен эндометриоз, возможно, это связано с недостаточной доказательной базой по данному заболеванию в аспекте грязелечения. Однако, наличие склонности к кровотечению и, часто, гиперэстрогенемии заставляет с настороженностью относиться к назначению грязевых процедур у женщин с эндометриозом.

Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». Настоящий Порядок регулирует вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Приоритет в оказании реабилитационной помощи (финансирование программ лечения государством) имеют лица с инвалидизирующими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Заболевания мочеполовой системы отнесены группу «Реабилитация при общесоматических заболеваниях», что подразумевает оказание реабилитационной помощи данной категории пациентов на стационарном и амбулаторном этапах (реабилитационные отделения, реабилитационные центры, специализированные кабинеты), в том числе и с применением природных лечебных факторов, в учреждениях, имеющих соответствующий вид лицензии. На практике реабилитационное лечение по программе ОМС пациентам группы общесоматических заболеваний проводится, как правило, в амбулаторных условиях (кабинеты физиотерапии) по месту жительства, санаторно-курортное лечение оплачивается пациентами самостоятельно или может быть частично оплачено за счет Фонда добровольного медицинского страхования (по месту работы).

В помощь практическому врачу акушеру-гинекологу при изучении вопроса санаторно-курортного лечения и реабилитации будут также следующие источники:

Безнощенко А. Б. «Послеоперационная реабилитация больных с трубно-перитонеальным бесплодием: учебно-методическое пособие» (Омск, 2008).

«Пелоидотерапия: реальные возможности и перспективы применения в гинекологии: информационное письмо для практикующих врачей». (Москва, 2011).

Санаторно-курортное лечение женщин с

2.

3.

4.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.

Поступила 26.01.2019 г.

гинекологическими заболеваниями будет успешным, если правильно выбран курорт с учетом показаний и противопоказаний, соблюдены необходимые периоды начала лечения после перенесенного обострения или оперативного лечения, продолжительность лечения составляет не менее 14 дней, программа лечения составлена с учетом индивидуальных особенностей пациента. Преемственность на этапах стационарного, амбулаторного лечения и реабилитации между медицинскими учреждениями позволит систематизировать знания об эффективности санаторно-курортного лечения.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.

Received 26.01.2019

Литература/References

Каладзе Н. Н., Болдырева О. А. Грязевые курорты Крыма: курортная гинекология // Курортные ведомости. - 2017. - Т.100 - №1. - С.30-32. [Kaladze N. N., Boldyreva O. A. Gryazevye kurorty Kryma: kurortnaya ginekologiya. Kurortnye vedomosti. 2017; 100 (1):30-32. (in Russ.)] 5.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 г. № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения». [Order of the Ministry of health of the Russian Federation № 279n of 5 May 2016. «Ob utverzhdenii Poryadka organizacii sanatorno-kurortnogo lecheniya». (in Russ.)] Доступно по: 6.

https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71327710/ Ссылка активна на 24.02.2019.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2018 N 321н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения". [Order of the Ministry of health of the Russian Federation № 321n of 7 Juny 2018. "Ob utverzhdenii perechnej medicinskih 7. pokazanij i protivopokazanij dlya sanatorno-kurortnogo lecheniya". (in Russ.)] Доступно по: https://www.garant. ru/products/ipo/prime/doc/71879402/ Ссылка активна на 24.02.2019.

Применение пелоидотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации. Москва, 2015. [Primenenie peloidoterapii v lecheb-

no-profilakticheskih i reabilitacionnyh programmah. Klin-icheskie rekomendacii. Moscow, 2015. (in Russ.)] Доступно по: http://физиотерапия24.рф/wp-content/uploads/2017/06/ gryazelechenie.pdf Ссылка активна на 24.02.2019. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». [Order of the Ministry of health of the Russian Federation № 1705n of 29 December 2012. (in Russ.)] Доступно по: https://base.garant.ru/70330294/ Ссылка активна на 24.02.2019.

Безнощенко А. Б., Фирсова Н. А., Лазарев В. В. и др. Послеоперационная реабилитация больных с трубно-перитонеальным бесплодием: учебно-методическое пособие. Омск, 2008. [Beznoshchenko A. B., Firsova N. A., Lazarev V. V. i dr. Posleoperacionnaya reabilitaciya bol'nyh s trubno-peritoneal'nym besplodiem: uchebno-metodicheskoe posobie. Omsk, 2008. (in Russ.)]

Пелоидотерапия: реальные возможности и перспективы применения в гинекологии: информационное письмо для практикующих врачей. / Под ред. Радзинского В. Е. -М.: Медиабюро Status Praesens; 2011. [Peloidoterapiya: real'nye vozmozhnosti i perspektivy primeneniya v ginekologii: informacionnoe pis'mo dlya praktikuyushchih vrachej / Ed by Radzinskiy V. E.. - Moscow: Mediabyuro Status Praesens; 2011. (in Russ.)]

Сведения об авторе.

Болдырева Ольга Анатольевна - заведующая клинико-диагностическим отделением АО «Клинический санаторий «Полтава-

Крым», 296500, г. Саки, ул. Морская, 8,

тел. +7 (36563) 3-33-00, e-mail: zavkdo@poltava-crimea.ru