CC BY
28
К ВОПРОСУ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
З.Д.КАРИМОВ, А.Р.ЖУМАДИЛОВА
ISSUES OF FORMING TREATMENT PROTOCOLS
OF ACUTE PURULENT-INFLAMATORY DISEASSES OF UTERINE APPENDAGES
З.Д.КАРИМОВ, А.Р.ЖУМАДИЛОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Международный Казахско-Турецкий университет им. Х.А.Ясави
В течение 18 лет лечение получили 1604 женщины с тубоовариальными гнойными образованиями придатков матки. Методы лечения: консервативный - комбинированная антибиотикотерапия, мало-инвазивные - трансвагинальная пунционно-аспирационная терапия под контролем УЗИ, лапароскопия, традиционная лапаротомия. Предлагаются протоколы ведения, основанные на структурной и топографической характеристике тубоовариальных гнойных образований придатков матки. Достижение холодной фазы заболевания путем трансвагинальной пункционно-аспирационной терапии является важным этапом для решения вопроса о необходимости, характере и способе последующего оперативного лечения.
Ключевые слова: гнойные воспалительные заболевания придатков матки, тубоовариальные гнойные образования, протоколы ведения.
1604 women with tubo-ovarian purulent uterine appendages formations have been treated for 18 years. Treatment methods were: conservative - combined antibiotocotherapy; mini-invasive - trans-vaginal paracentetic-aspirational therapy under US control, laparoscopy, traditional laparotomy. Conducting protocols based on structural and topographic nature of tubo-ovarian purulent uterine appendages formations are offered. Achieving of disease cold phase is an important stage for solving an issue about necessity of further operative treatment.
Keywords: purulent inflammatory diseases of uterine apptndages, tubo-ovarian purulent formations, conducting protocols.
Ведущей причиной непростых взаимоотношений между организмом человека и условно-патогенной микрофлорой остается высокий уровень приспосабливаемости последней к антибактериальным препаратам, снижение иммунного статуса и нерациональная антибиотикотерапия. На характер такой динамики, особенно на увеличиние частоты инфекции, передаваемой половым путем, влияли интенсификация миграционных процессов и уплотнение населения. Очередное увеличение частоты осложненных гнойно-воспалительных заболеваний малого таза (ГВЗМТ) у женщин в 80-90-х годах прошлого века, нередко возникающие послеоперационные осложнения подтолкнули специалистов к поиску новых клинических решений, основой которых явилось широкое применение малоинвазивных технологий. Вскоре разгорелась вполне ожидаемая дискуссия, вызванная некоторыми возражениями сторонников традиционных подходов, в том числе относительно лечения осложненных форм ГВЗМТ у женщин. Важные итоги этой дискуссии были подведены академиком Г.М.Савельевой [2]. Однако эта работа не разрешила острые вопросы, особенно касающиеся протокольного ведения больных, что в свою очередь требовало уточнений в действующих клинических классификациях и программах диагностики и лечения, а также выборе рационального способа терапии и критериев допустимой длительности (эффективность) малоинвазивного лечения и др. Например, что лучше: лапароскопия или трансваги-
нальная минихирургия при тубоовариальном гнойном образовании (ТОГО); та же самая лапароскопия или длительная трансвагинальная микрокатетерная терапия при пельвиоперитоните (при отсутствии объемных гнойных образований в придатках). Решение этих вопросов зависит от предпочтений специалистов. Однако такой подход, на наш взгляд, вызывает серьезные опасения. Речь идет об окончательном (на данном этапе) решении вопросов, что позволило бы включить ряд малоинвазивных способов лечения ГВЗМТ у женщин в медицинский госстандарт. В противном случае легитимность новых способов лечения, то есть юридическую защищенность врача при вероятных неудачах можно поставить под сомнение.
Наиболее сложным аспектом проблемы являются осумкованные, или объемные гнойные образования в придатках матки: пиосальпингс, пиоварум, ТОГО [1]. То что эти формы ГВЗМТ являются хирургическими заболеваниями, сомнений не вызывает. Однако чаще молодой возраст женщины (необходимость максимального органосохранения), большая безопасность проведения хирургического вмешательства в холодной стадии заболевания и др. позволяют использовать малоинвазивные подходы в плане достижения этого периода болезни.
В настоящее время острота споров между сторонниками традиционных и малоинвазивных подходов существенно снизилась, хотя полного согласия так и не было достигнуто. В то же время продолжается дискуссия между представителями разных школ
малоинвазивного лечения ГВЗМТ. Дискутируются такие вопросы как лапароскопический или трансвагинальный доступ к объекту патологии, обязательность радикального вмешательства при объемных гнойных образованиях в придатках (сальпингэкто-мия, сальпингооварэктомия или лапароскопический дренаж данного образования), рациональный мало-инвазивный способ достижения холодного периода заболевания при тяжелых рецидивирующих ТОГО, подлежащих последующему радикальному вмешательству.
Помимо общеизвестных факторов, влияющих на постановку вопроса о необходимости хирургического вмешательства (возраст пациентки, паритет, частота рецидивов, длительность ремиссии воспалительного процесса после консервативной или малоинвазивной терапии) важным моментом является срок проведения оперативного вмешательства (традиционного или лапароскопического). Не вызывает сомнений тот факт, что чем менее выражено воспаление в малом тазу, тем безопаснее проведение вмешательства, ниже риск послеоперационных осложнений и тем лучше прогноз.
Эти соображения легли в основу протоколов лечения, предусматривающих первоначальную интенсивную антибактериальную терапию у больных с ТОГО [5]. Речь идет о целесообразной необходимости и принципиальной возможности достижения определенной стадии заболевания, при которой степень воспаления окружающих тканей при ТОГО минимальна. Иначе эту стадию болезни чаще обозначают как холодную. Конечно, эти рассуждения уместны только при отсутствии клинической картины прорыва ТОГО в брюшную полость. Однако, несмотря на неплохую эффективность, консервативный подход требует большего времени, больших финансовых затрат, в отличие от трансвагинальной пункционно-аспирационной терапии (ТПАТ) под контролем УЗИ (ультразвуковая минихирургия) [6].
Наш опыт также свидетельствует о существенно лучших параметрах достижения холодной фазы заболевания при использовании данного метода. Кроме того, достижение длительной ремиссии заболевания, несмотря на малое число наблюдений, позволило некоторым исследователям рассматривать ТПАТ в качестве самостоятельного способа лечения объемных ГВЗМ [4]. Насколько это оправдано, можно будет судить по результатам достаточно пролонгированного исследования на большом материале. Последнее немаловажно, поскольку больные ТОГО - это далеко не однородная группа, поэтому для более точных заключений необходим весьма солидный материал.
Наш опыт показал, что общую группу больных с ТОГО можно и нужно классифицировать по определенным не сложно верифицируемым критериям. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет это сделать при поступлении больной. Нами было замечено, что по структуре ТОГО, определяемого при УЗИ, можно различать следующие структурные типы: а) по числу гнойников: монокамерные (единственная гнойная полость), многокамерные (2 и более); б) по величине ТОГО: крупнокамерные (4,0 см в диаметре
и более) и мелкокамерные (менее 3,5 см. в диаметре); в) по характеру расположения (типичные, т.е. сбоку от матки, не выходящие большей своей массой за терминальную линию малого таза, и атипические - когда основная масса ТОГО расположена вверху за терминальной линией).
Такая структурная и топографическая дифференциация ТОГО абсолютно прагматична, так как она позволяет формировать модели патологии и почти автоматически назначить больной протокол лечения. В результате в зависимости от структурной характеристики ТОГО мы выделили 5 моделей заболевания: 1) крупномонокамерное, 2) мелкомо-нокамерное, 3) крупномультикамерное, 4) мелко-мультикамерное, 5) смешанная структура. Частота встречаемости различных структурно-топографических вариантов ТОГО в различных клиниках может варьировать, тем не менее мы решили привести результаты наших наблюдений, охватывающих 18-летний период.
Из 1604 больных, которые находились на лечении, смешанная структура ТОГО, выявлена при УЗИ у 645 (40,2%) женщин; крупномонокамерный вариант ТОГО отмечался у 334 (20,8%), крупномультикамер-ный - у 235 (14,7%), мелкомультикамерный - у 210 (13,1%), мелкомонокамерный - у 180 (11,2%). Типично расположенные ТОГО имели место у 1315 (82,0%) женщин, атипические - у 289 (18,0%). Необходимо отметить, что при двустороннем поражении, которое наблюдалось у 246 (15,3%) больных, различные по топографическому расположению ТОГО у одной и той же больной встречались у 45 (2,8%) женщин.
Здесь мы возвращаемся к вопросу о практической целесообразности подобной классификации. Так, атипические ТОГО практически лишают специалистов возможности трансвагинального отведения гноя из ТОГО из-за серьезного риска повреждения соседних органов (кишечник, крупные сосуды), независимо от структурной принадлежности образования. Мелкомультикамерные ТОГО, особенно при наличии большого числа гнойных фокусов (более 5-6), даже при весьма удобном для манипуляций положении, делают пункционное вмешательство травматичным. При этом высока вероятность гематогенной диссеминации инфекта, так как необходимо проникнуть во все полости абсцедирования.
Среди таких больных риск прорыва ТОГО в брюшную полость (если он уже не произошел), как правило, не велик, поэтому, на наш взгляд, наиболее рациональным способом достижения холодной фазы заболевания является адекватная антибиотикоте-рапия. Однако при немногочисленном (2-4 камеры) абсцедировании и типично расположенном ТОГО мы с успехом используем трансвагинальный доступ для селективного опорожнения гнойников. Это касается и мелкомонокамерных объемных форм ГВЗМТ. 75,7% составляют больные с крупномоно- и крупномульти-камерными и образованиями смешанной структуры, а при типичном их расположении мы, как правило, приступаем к трансвагинальному отведению гноя в день поступления больной, включая больных с двусторонним поражением. Необходимо отметить, что
З.Д.Каримов, А.Р.Жумадилова
при гнойных образованиях смешанной структуры и типичном их расположении мы всегда старались приступать к этому методу лечения, опорожняя доминантные гнойные полости, независимо от числа мелких полостей. При поступлении больных с атипическими формами объемных гнойных образований придатков, а также с мелкомультикамерными образованиями, у которых трансвагинальное вмешательство малооправдано, наш протокол на первых этапах курации предусматривает комбинированную анти-биотикотерапию.
Что дает такая организация работы? Мы хотим подчеркнуть весьма важный, на наш взгляд, момент в общей стратегической линии лечебно-диагностического процесса объемных форм ГВЗМТ у женщин -достижение холодного периода заболевания. Именно эта стадия является главной промежуточной целью любого не хирургического способа лечения. Чем раньше она будет достигнута и чем эффективнее будет потушен острый период воспаления, тем лучше перспектива сохранения полноценного здоровья молодой женщины, независимо от того, потребуется или нет оперативное вмешательство в дальнейшем. Предложенные нами протоколы лечения прямо вытекают из поставленного диагноза, т.е. выбор спосо-баначальной терапии зависит от топографического расположения и структурной характеристики объемных гнойных образований придатков матки.
Сравнительный анализ эффективности методов для достижения холодной фазы заболевания показал, что ТПАТ существенно превосходит консервативный способ лечения как по срокам, так и по степени лизиса воспалительных изменений в малом тазу. Это наблюдается в тех случаях, когда требуется оперативное вмешательство в последующем. Трудно переоценить и то, что операция в таких условиях протекает с меньшей кровопотерей, трудоёмкость её на порядок ниже, существенно снижается риск повреждения соседних органов, значительно возрастает возможность сохранения яичника на стороне поражения, а частота серьезных послеоперационных осложнений сводится к нулю. Немаловажны и финансовые расходы, которые в 2-3 раза меньше (в зависимости от модели патологии), чем затраты в тех учреждениях, где осуществляется бессистемный подход к лечению. Это достигается за счет сокращения сроков пребывания больной, числа оперативных вмешательств, расхода медикаментов и пр.
Следующим важным этапом после достижения холодной фазы заболевания является решение вопроса о необходимости оперативного вмешательства, по поводу которого специалисты высказывают диаметрально противоположные мнения [3]. Ряд исследователей, получая длительную ремиссию после ТПАТ, рекомендуют не прибегать к операции. Другие, несмотря на достижение стойкой холодной фазы процесса считают, что от оперативного вмешательства полностью отказываться не стоит. Существует мнение об обязательном вмешательстве, независимо от эффективности ТПАТ. Очевидно, что такой разброс подходов обусловлен полученными результатами. Мы уже отмечали, что больные с объемными ГВЗМТ
не являются однородной группой. В доступной литературе мы не нашли клинического материала, классифицированного по тому принципу, который мы использовали в своем исследовании. Нами было давно замечено, что длительность ремиссии (не путать с холодным периодом) после пункционного метода лечения во многом зависит от двустороннего поражения, структурной характеристики объемного гнойного образования в придатках и характера инфекции, вызвавшего абсцедирование. Больные, избежавшие оперативного лечения и выписавшиеся из нашей клиники после пункционного метода лечения, как бы «привязаны» к нам. Это обусловлено еще и тем, что на протяжении ряда лет мы ведем планомерную научную работу с этими больными. Поэтому, несмотря на то, что мы не располагаем точными цифрами реально выбывших из-под наблюдения (вероятные рецидивы), мы считаем, что все же в основном наши пациентки при возникновении повторных эпизодов заболевания обращаются к нам. Так, 823 (51,3%) из 1604 женщин были выписаны после проведения ТПАТ без каких - либо дополнительных вмешательств. Из этого числа больных рецидив заболевания на бывшей стороне поражения в различные сроки после выписки возник у 103 (12,5%). Длительность ремиссии после ТПАТ колебалась от 6 недель до 3 лет. На наш взгляд, называть ремиссией период менее 6 недель после ТПАТ, в течение которого наступает повторная атака острого воспаления на той же стороне, нерационально. Возникновение ТОГО на бывшей интактной стороне наблюдалось только у 8 (1,0%) женщин. Чаще рецидив возникал после ТПАТ двустороннего ТОГО - у 54 (22,2%) из 246.
Анализ полученных данных показал, что на частоту рецидива в определенной степени влияла кратность проведения сеансов ТПАТ, которая колебалась от 1 до 5, то есть с увеличением числа ТПАТ количество рецидивов заметно возрастает. Отдельного рассмотрения заслуживает клиническая тактика при рецидиве после ТПАТ. Что же касается риска возникновения придаткововлагалищных свищей после ТПАТ, то, опираясь на наш материал, мы можем уверено говорить о том, что несмотря на вероятность данного осложнения, мы не наблюдали ни одного случая их возникновения. В то же время после консервативной терапии свищи между ТОГО и кишечником (подвздошная и сигмовидная кишка) при часто рецидивирующих процессах возникали с частотой 0,3-0,6%. Прорыв гнойника в мочевой пузырь, по нашим наблюдениям, крайне редкое явление, отмеченное за весь период работы лишь в 2 случаях. Вместе с тем, мы не наблюдали возникновения кишечно-придаткового свища в результате ТПАТ объемных гнойных образований придатков матки. Это не означает, что такого не может произойти вообще, поскольку, исходя из известных особенностей патологии, риск этого осложнения присутствует. Отсутствие такого осложнения в нашей практике мы объясняем строгой протокольной деятельностью с учетом противопоказаний к ТПАТ при определенных моделях патологии.
Сложно обойти вопрос о необходимости опера-
тивного вмешательства по достижении холодной фазы процесса при абсцедирующих формах ГВЗМТ. Если она достигается консервативной терапией (если противопоказана ТПАТ), то вопрос решается в пользу вмешательства. Также не вызывает затруднений решение этого вопроса на фоне недостаточно убедительных результатов ТПАТ, несмотря на то, что явления острого воспаления после первого же сеанса отведения гноя отчетливо лизируют. Мы пользуемся конкретными критериями, по которым оцениваем результаты лечения и при отсутствии возражений по каждому из них позволяем выписку. К числу таких-критериев относятся стабильная нормализация температуры тела, нормализация количества лейкоцитов крови, отсутствие болевого синдрома, отчетливая динамика лизиса воспалительного инфильтрата, определяемого при влагалищном исследовании, уменьшение воспалительных признаков при УЗИ, отсутствие персистенции остаточных полостей ТОГО.
Особо следует оценивать результаты лечения двустороннего процесса. При отсутствии убедительных данных по перечисленным критериям ставим вопрос об оперативном вмешательстве. Наша практика показывает, что при таком подходе, 51,3% больных выписаны без использования дополнительных вмешательств, а рецидивы наблюдались у 12,5%.
Следующим вопросом является способ и сроки операции. Решение данного вопроса, по нашему мнению, также следует ввести в рамки протокольного ведения, и ссылки на индивидуальные особенности течения заболевания должны быть минимизированы. Наша практика показывает, что к 5-6 суткам от начала сеансов ТПАТ должна быть достигнута отчетливая холодная фаза заболевания, а если её нет, то дальнейшая перспектива сомнительна. В таких случаях операцию мы проводим на 6-9 сутки от начала ТПАТ. Способ же вмешательства зависит от особенностей патологического процесса. В случаях, когда свищ верифицирован или ставится под вопрос его наличие, только традиционная лапаротомия (чаще нижнесрединная). Такого же доступа требуют тяжелые ТОГО с учетом частоты рецидивов в анамнезе, степени воспаления и других факторов. В остальных случаях допустима лапароскопия. К этому способу в разные годы мы прибегали в 12-30% случаев. Причина этого - недостаточная техническая оснащенность или низкий уровень квалификации специалистов. Причина в понимании того, что представляет собой истинное, а не мнимое ТОГО, насколько трудоемкой и травматичной может стать эндоскопическая операция, особенно там, где предпринимаются радикальные попытки, насколько может быть высок риск ятрогении. Мы полностью отказались от лапароскопического дренирования ТОГО, независимо от фазы процесса. Полагаем, что этот метод уступает ТПАТ по ряду факторов: риск инфицирования верхних отделов брюшной полости, отсутствие уверенности в
адекватном дренировании при многокамрном ТОГО, тем более, что данный метод оперативного лечения вряд ли можно считать окончательным, а именно такой квалификации чаще всего требует любое оперативное вмешательство в брюшной полости.
ВЫВОДЫ:
1. С момента верификации абсцедирующей формы ГВЗМТ у женщин этапность курации в рамках протокольного ведения целесообразно рассматривать по конкретным моделям патологии, критериями которых могут служить топографические особенности расположения и структурные варианты ТОГО.
2. Важным этапом ведения является достижение холодного периода заболевания с определением сроков и характера необходимой операции. Скорейшее отведение гноя из очага воспаления трансвагинальным путем - лучший способ получения холодной фазы заболевания (при отсутствии противопоказаний). При таком подходе уровень органосохранения (яичник) существенно возрастает, а частота послеоперационных осложнений (включая ятрогению) снижается до нуля.
3. Чтобы избежать оперативного вмешательства после ТПАТ, необходима исчерпывающая информация о состоянии пораженной фаллопиевой трубы, особенно при неудовлетворительном паритете. Ведущими способами обследования при этом остаются УЗИ и гистеросальпингография, проводимые в стадии ремиссии. При выявлении протяженного повреждения трубы с признаками персистенции инфекции необходимо своевременно ставить вопрос об её удалении во избежание рецидива и отрицательного влияния на контрлатеральные придатки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М. МЕДпресс 1999; 233.
2. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Итоги дискуссии по
проблеме «Острые воспалительные заболевания придатков матки». Акуш и гин 1992; 2: 52-54.
3. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М Медицина 1996; 255.
4. Corsi P.G., Johnson S.C., Gonic B.E. et al. Transvaginal
ultrasound-guided aspiration of pelvic abscesses. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 7(5): 216-221.
5. McNeely S.G., Hendrix S.L., Mazzoni M.M. et al. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarial abscess. Amer J Obstet Gynecol 1998; 178(6): 1272-1276.
6. Nelson A., Sinov R., Renslo R. аt al. Endovaginal ultrasonographically guided transvaginal drainage for treatment of pelvic abscesses. Trans 61-th Annual Meeting Pacific Coast Obstet Gynecol Soc 1995; 172(6): 1926-1935.
Контакт: Каримов Заур Джавдатович. 100115, Ташкент, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99893-3908477. E-mail: karimovzaurdj@mail.ru
