CC BY
27
УДК: 616.718.192-002.3-08
СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
З.Д.КАРИМОВ, Д.М.КАСЫМОВА, Р.А.ФАЗЫЛБЕКОВ, Б.С.АБДИКУЛОВ
Modern treatment of acute purulent-inflammatory diseases of pelvis minor organs
Z.D.KARIMOV, D.M.KASIMOVA, R.A.FAZILBEKOV, B.C.ABDIKULOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Изучена эффективность метода длительной микрокатетерной терапии малого таза (ДМТМТ) при острых гнойно-воспалительных заболеваниях малого таза у женщин. 298 обследованных пациенток разделили на 4 группы в зависимости от способа лечения: консервативная, мономикрокатетерная, комбинированная терапия и оперативное лечение. Эффективность применения ДМТМТ составила 97,7%. При применении данного метода в 2 раза быстрее наступает клиническая стабилизация, что способствует быстрой и надежной элиминации инфекционного агента из очага поражения. Осложнений метода ДМТМТ не наблюдалось, свищеобразование также не отмечено.
Ключевые слова: малы1й таз, гнойно-воспалительные заболевания, пельвиоперитонит, тубоовариальные гнойные образования, ллительная микрокатетерная терапия
The efficiency of the worked-out method of prolonged microcatheter therapy of pelvis minor (PMCTPM) at acute purulent-inflammatory diseases of pelvis minor in 298 women have been studied.4 groups were formed according to the performed treating methods: concervative, monomicrocatheter, combininf therapy and operative interventions. Results: The efficiency of applying prolonged microcatheter therapy consisted 97,7%. The clinic stability was achieved 2 times faster by using this method and it led to rapid and safety elimination of the infected agent from the lesion focus. There were not any complications and fistulization in applying PMCTPM.
Key words: pelvis minor, purulent- inflammatory diseases, pelvio-peritonitis, tubo-ovarian purulent inflammation, prolonged microcatheter therapy
Значительная частота гнойно-воспалительных заболеваний малого таза (ГВЗМТ) - 26% и более от стационарной гинекологической патологии, большое количество калечащих оперативных вмешательств, выполняемых у женщин активного репродуктивного возраста, а также частое развитие тяжелых послеоперационных осложнений вплоть до летального исхода свидетельствуют об актуальности этой проблемы.
В последние 5-7 лет подходы к диагностике и лечению ГВЗМТ у женщин существенно изменились, так как ни традиционное оперативное лечение, ни консервативная терапия, не были достаточно эффективными.
Материал и методы
Обследованы 298 больных с необъемными гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза, которых в зависимости от метода лечения разделили на 4 группы. В 1-ю группу (сравнения) включены 40 женщин (20 с острым саль-пингоофоритом и 20 с острым пельвиоперитонитом), получивших традиционную консервативную терапию (ТКТ). ТКТ включала антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтриак-сон, цефамизин, зинацеф, цефазолин) в максимальных терапевтических дозах, препараты метронидазола (метрогил, метрит) внутривенно капельно 3 раза в сутки, анальгетики, десенсибилизирующие средства, инфузионную терапию в объеме от 400,0 до 800,0 мл.
Во 2-ю группу (основная) вошли 95 женщин (20 с острым сальпингоофоритом и 75 с острым пельвиоперитонитом), у которых использовали длительную микрокатетерную терапию малого таза (ДМТМТ) (мономикрокатетерная терапия).
Принцип ДМТМТ (Свидетельство Государственного патентного ведомства РУз N° IDP 2001 0762). После премедикации и обработки наружных половых органов и влагалища перед проведением пункции на пункционную иглу нанизывали специально изготовленный пластиковый микрокатетер (Свидетельство Государственного патентного ведомства РУз N IAP 2003 0211) из термопластичного полимера (шарьер 8-12) с
краевой перфорацией в дистальном отделе, по длине соответствующей длине пункционной иглы. Дистальному концу катетера предварительно придавалась форма "pig tail" для надежной фиксации в позадиматочном постранстве (ПМП). Дистальный конец катетера перекрывался специальной пробкой. Почасовое введение антибактериальных препаратов проводили по следующей типичной схеме: метронидазол 0,05% 10,0 мл через 8 часов, диоксидин 1,0% 5,0-10,0 мл через 12 часов.
3-ю группу (основная) составили 79 больных (24 с острым сальпингоофоритом и 55 с острым пельвиоперитонитом), которые получили комбинированную (ДМТМТ в сочетании с традиционной консервативной) терапию.
В 4-ю группу были включены 56 женщин, в экстренном порядке оперированных по поводу диффузного и разлитого перитонита. У 30 из них был применен лапароскопический (ЛС) метод, у 12 - минилапаротомия, у 14 - традиционная лапаротомия. Показаниями к ЛС были сомнения в ограниченности процесса областью малого таза, а также те эпизоды, где не исключалось наличие конкурирующего заболевания (острый аппендицит, разрыв тубоовариального гнойного образования).
Результаты и обсуждение
При поступлении у всех пациенток 1-й группы при пункции заднего свода влагалища получено содержимое позади-маточного пространства: серозный экссудат - у 4 (10%), се-розно-фибринозный - у 6 (15%), гнойный - у 30 (75%). Объем серозного экссудата составлял в среднем 8,5+4,2 мл, серозно-фибринозного 12,4+2,3 мл, гнойного 6,5+2,2 мл. У 34 при поступлении в крови регистрировалось высокое содержание лейкоцитов - от 10,1 до 26,0 х 109/л, у 36 - лимфоцитопения от 16 до 4%, СОЭ в среднем составляла 15,56+3,58 мм/ч.
После курса традиционной консервативной терапии частота высеваемости микроорганизмов во всех средах достоверно уменьшилась. Вместе с тем, в позадиматочном простран-
З.Д.Каримов, Д.М.Касымова, Р.А.Фазылбеков, Б.С.Абдикулов
стве сохранялось значительное количество их при стабильном лизисе клиники острого сальпингоофорита и пельвиопе-ритонита. ТКТ не оказала влияния на частоту высеваемости Staph. epidermidis во влагалище, а в иервикальном канале их высеваемость уменьшилась в 6 раз. E.coli после проведенного лечения с высокой степенью достоверности уменьшилась в 3 раза в уретре, в 4 раза во влагалище, полностью исчезла в иервикальном канале. В позадиматочном пространстве этот возбудитель не выявлен. При выписке из 320 образиов (240 из 3 точек нижнего этажа и 80 из ПМП) частота высеваемости микрофлоры в уретре снизилась в 2,4 раза, во влагалище - в 2,4 раза, в иервикальном канале - в 1,4 раза, в ПМП - в 3 раза. Ассоииативный рост микрофлоры также существенно уменьшился и выявлен лишь у 1 больной во влагалище.
На УЗИ прекращение экссудаиии в малом тазу на 3-4-е сутки отмечалось у половины больных с пельвиоперитони-том, на 5-6-е сутки - у 11 (27,5%), на 7-9-е сутки - у 9 (22,5%). При исследовании на ТУИ хламидии в этой группе обнаружены у 10,0%, гонорея - у 7,5%, герпес - у 5,0% обследованных. У 2 больных отмечалась ассоииаиия гонококковой и хламидийной инфекиий.
При контрольном обследовании через 30-40 дней после выписки персистениия хламидийной инфекиии в иервикальном канале отмечена у 1 (2,5%) больной, гонорейной - у 2 (5,0%), герпетической - у 1 (2,5%). В сроки от 30 до 40 суток после выписки реиидив заболевания возник у 8 (20,0%) женщин. У 1 (2,5%) паииентки с ассоииативным наличием ТУИ на 40-е сутки после выписки из стаиионара сформировалось ту-боовариальное гнойное образование (ТОГО), у остальных 7 (17,5%) имела место клиника реиидивного острого сальпингоофорита. Больные с реиидивом заболевания госпитализированы повторно для проведения соответствующей терапии.
Во 2-й группе Staph. aureus в уретре, во влагалище, в иервикальном канале и ПМП до лечения обнаружен соответственно у 14 (14,7%), 24 (25,3%), 22 (23,2%) и 17 (17,9%) паииенток. После лечения в иервикальном канале и ПМП эта группа микроорганизмов не обнаружена, в уретре они достоверно уменьшились в 14 раз, во влагалище - в 6 раз. Staph. epidermidis после лечения в уретре уменьшился в 2,3 раза, в иервикальном канале в 4,3 раза, в ПМП в 7 раз, однако во влагалище количество его возросло в 2,4 раза. E.coli во влагалище уменьшились в 3,2 раза, а в других местах забора пунктатов не обнаружены. Staph. saprophyticus после лечения также не обнаружен, хотя до лечения присутствовал у 14 (14,7%) больных.
Нормализаиия лейкоиитоза к кониу первых суток отмечалось у 56 (58,9%) больных, ко 2-3 суткам - у 14 (14,7%), на 34-е сутки - у 12 (12,6%).
Высеваемость всех выделенных возбудителей условно-патогенной гнойной инфекиии в 4 изучаемых средах в результате проведенного лечения снижается: в уретре - в 6,5 раза, во влагалище - в 2,2 раза, в иервикальном канале - в 14 раз, в позадиматочном пространстве - в 52 раза. При поступлении ассоииативный рост микрофлоры имел место только во влагалище у 91 (95,7%) женщины. При выписке ассоииативного роста микрофлоры не выявлено ни в одной из изучаемых сред.
Что касается клинических симптомов пельвиоперитонита и острого сальпингоофорита, то боли в нижней половине живота резко пошли на убыль уже к 3-4-м суткам, а к 5-6-му дню полностью исчезли. Температура у всех паииенток нормализовалась к 5-6-м суткам, тахикардия и симптомы раздражения брюшины исчезли на 5-6-е сутки. На УЗИ экссудаиия в малом тазу у большинства паииенток на 3-4-е сутки уменьшилась в 5 раз, у 5 (5,3%) прекратилась к 5-6-м суткам. Большинство больных к кониу третьих суток лечения полностью активизировались, отмечалось значительное улучшение общего самочувствия, появился аппетит, нормализовался сон.
Интенсивную антибактериальную терапию проводили с момента поступления больной в стационар до конца 2-х суток и до исчезновения лихорадки, болей в животе и явлений интоксикации. Полный курс лечения антибиотиками продолжался не менее 5-6 дней. В эту группу мы старались включить минимальное число пациенток с хламидийной и герпетической инфекцией, т.к. в этих случаях трудно избежать дополнительного назначения препаратов, что могло бы исказить результаты исследования.
При поступлении гонорейная инфекция в цервикальном канале и позадиматочном пространстве обнаружена соответственно у 45 (47,4%) и 42 (44,2%) обследованных. После проведенного лечения хламидии и гонорея не выявлены, только у 1 женщины обнаружена герпетическая инфекция.
На контрольное обследование через 30-40 дней после выписки явились 74 из 95 больных. Ни у одной женщины в этот период не наблюдались клинические признаки острого воспаления органов малого таза. Клиническое состояние пациенток контролировалось результатом контрольного анализа ПНР содержимого из цервикального канала и позади-маточного пространства. Таким образом, рецидивов заболевания после мономикрокатетерной терапии не отмечалось, персистенция ТУИ обнаружена в 1,1%.
Пациентки 3-й группы получали комбинированную противовоспалительную терапию: ДМТМТ и традиционное консервативное лечение. В нее вошли 24 больных острым саль-пингоофоритом и 55 больных острым пельвиоперитонитом. Больные этой и двух предыдущих групп были сопоставимы по возрасту, занятости, паритету, соматической и гинекологической заболеваемости. Именно в эту группу мы включили основную массу больных с ТУИ, потому что они требуют назначения дополнительных специфических препаратов. В первые двое суток боли в нижней половине живота исчезли у 53 больных, температура тела снизилась у 42, экссудация в малом тазу прекратилась у 55.
Во всех 4-х изучаемых средах значительно уменьшилась высеваемость условно-патогенной микрофлоры, особенно наиболее опасных ее представителей. Частота высеваемости микроорганизмов в уретре снизилась в 10,3 раза, во влагалище - в 9,3 раза, в цервикальном канале - в 6,9 раза, в позадиматочном пространстве - более чем в 30 раз. Следует отметить, что эта тенденция наблюдалась во всех группах больных.
Рецидив заболевания с картиной подострого сальпингоофорита развился у 1 (1,3%) женщины. При проведении ПНР у нее обнаружена гонорея в монокультуре. При этом возбудитель определялся как в цервикальном канале, так и в ПМП. Уменьшение лейкоцитоза в 1-е сутки отмечалось у 35 (44,3%), на 2-е - у 26 (32,9%) обследованных.
Таким образом, из 79 женщин 3-й группы рецидив заболевания развился лишь у 1 (1,3 1,3%) носительницы хронической гонорейной инфекции. Частота выявления ТУИ в этой группе снизилась с 68,4 до 1,3%.
В 4-й группе все операции проведены в течение первых суток после поступления в отделение, так как у больных наблюдались очевидные симптомы раздражения брюшины в гипо- и мезогастральной области. У 30 (53,5%) пациенток операция начата с ЛС. У 12 из них в связи с наличием диффузного перитонита с поражением 4-5 областей брюшной полости последовала конверсия на традиционную лапаро-томию. У остальных 18 отмечался пельвиоперитонит и диффузный перитонит с захватом 2-3 нижних областей брюшной полости, что позволяло безопасно и с минимальной трав-матизацией провести санацию брюшной полости, завершить вмешательство первоначально выбранным методом - лапароскопией. У 12 женщин первоначальным способом вмеша-
32
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010
Современное лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза
тельства была выбрана минилапаротомия. У этих больных не было подозрения на распространенные формы перитонита, но предполагалось наличие конкурирующих заболеваний в виде острого аппендицита или деструктивных форм ГВЗМТ. Ни одной из этих пациенток не потребовалась конверсия на традиционную лапаротомию. У 10 из 12 был пельвиоперито-нит, а у 2 - диффузный перитонит с поражением 3 нижних областей брюшной полости. Подозрение на деструктивные формы ГВЗМТ и острый аппендицит не подтвердилось ни в одном случае. Объем операции ограничивался тщательной ревизией и санацией нижних участков брюшной полости.
У 14 женщин первоначальным способом вмешательства явилась традиционная лапаротомия, поскольку диагноз распространенной формы перитонита не вызывал сомнения. У всех этих больных имел место диффузный перитонит с поражением 4-5 нижних областей брюшной полости, при этом степень гнойно-воспалительных изменений нарастала сверху вниз, где определялся основной очаг инфекции - гнойный сальпингит, гнойный сальпингоофорит. Ни у одной женщины не отмечалось межкишечного абсцедирования и поражения верхних отделов (подпеченочная, подселезеночная, под-диафрагмальная области) брюшной полости. Объем операции ограничивался тщательной ревизией, разъединением спаек, санацией брюшной полости, дренированием, как правило из трех контраппертур.
По характеру экссудата все пельвиоперитониты и перитониты носили фибринозно-гнойный характер. Количество гнойного экссудата в малом тазу варьировало от 150,0 до 300,0 мл. При выходе процесса за пределы малого таза (диффузный перитонит) фибринозный налет в подвздошных, мезогастраль-ной областях определялся всегда, гной скапливался чаще в подвздошных областях, а его количество колебалось от 50,0 до 200,0 мл. Гной не был зловонным ни в одном случае. В течение 4-16 дней до развития острой клиники гнойно-воспалительного заболевания больные отмечали умеренные боли в нижней части живота, периодический субфебрильный подъем температуры тела, общее недомогание, увеличение гноевидных выделений из влагалища. 15 из 56 больных незадолго до этого перенесли ОРВИ. В анамнезе всегда удавалось зарегистрировать начало острой фазы заболевания по отчетливой картине усиления болевого синдрома, значительного подъема температуры тела. До 24 часов от начала острой картины заболевания оперированы 30 (53,6%) женщин. У них не было эпизодов распространенного перитонита с вовлечением 4-5 областей брюшной полости. Остальные 26 (46,4%) пациенток оперированы в сроки 24-48 часов от острого начала процесса. Мангеймский индекс перитонита до 20 баллов отмечался у 30 (53,6%) женщин, 21 балл - у 26 (46,4%).
По окончании основного объема операции брюшная полость обильно промывалась смесью раствора бетадина и физиологического раствора 1:10. Разъединялись все спайки без исключения, ревизировались все отделы брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась массивная комбинированная терапия со сменой препаратов после получения данных бактериологического исследования.
После оперативного вмешательства таких послеоперационных осложнений как нагноение послеоперационной раны, параметрит, сепсис не возникло. У 2 (3,6%) больных была бронхопневмония и у 4 (7,1%) - парез кишечника. Доминирующей микрофлорой, выявленной интраоперационно, у 17 (30,4%) были Staph.epidermidis, у 16 (28,6%) - Staph. aureus, у 10 (17,9%) - E.coli. В нижнем этаже генитального тракта у 3 (5,4%) больных в большом количестве обнаружены Str. pyogents, Kl. pneumoniae. В брюшной полости превалировали Staph.epidermidis, Staph.aureus, Exoli, Kl.pneumoniae и Str.pyogenes, Candida, Staph.saprophyticus, Str.faecalis. После
полученного лечения эти виды инфекции не обнаружены.
В цервикальном канале и в ПМП хламидии высеяны у 1 (1,8%), герпетическая инфекция - у 3 (5,4%), гонорея обнаружена у 24 (42,9%). После лечения картина кардинально изменилась: хламидии и гонорея не определялись, а герпетическая инфекция имела место только у 1 (1,8%) женщины.
На контрольное обследование через 30-40 дней после выписки явились 48 больных. Ни у одной из женщин в этот период не было клинических признаков острого воспаления органов малого таза.
Таким образом, при бактериологических исследованиях после проведения консервативного лечения необъемных гнойно-воспалительных заболеваний малого таза, (в холодную фазу заболевания) обнаружена высокая частота персис-тенции условно-патогенной и трансмиссивной урогениталь-ной (до 15,0%) инфекции в верхнем этаже гениталий, что является основной причиной высокой частоты рецидивов и утяжеления формы заболевания при повторных атаках инфекции. Предлагаемый нами метод моно- и комбинированной длительной микрокатетерной терапии малого таза способствует достоверному снижению показателя персистен-ции инфекции в верхних этажах гениталий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каримов З.А., Пулатова Ю.У., Касымова А.М. Современная диагностика и оптимизация лечения острого саль-пингоофарита и пельвиоперитонита в ургентной гинекологии: Метод. рекомендации. Ташкент 2004;24.
2. Каримов З.А., Касымова А.М. Клинические алгоритмы неотложной гинекологии: Уч.-метод. пособие. Ташкент 2005;64.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М МЕДпресс 1999;233.
4. Washington E., Berg A.O. Preventing and managing pelvic inflammatory disease: key questions, practices, and evidence. J Fam Pract 1996;43:283-293.
5. WiesenfeldH.C., SweetR.L. Progress in the management of tuboovarian abscesses. Clin Obstet Gynec 1993;36:433-444.
Аёлларда кичик тос органларининг йирингли яллигланишларини даволашда замонавий усулларни цуллаш
З.Д.Каримов, Д.М.Косимова, Р.А.Фозилбеков, Б.С.Абдикулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази 298 аёлда кичик тосни узок, микрокатетерли даволаш (КТУМД) усули самарадорлиги урганилган. Даволаш усулига караб 4 гурух шакллантирилган: консерватив, мономикрокатетерли, кушма усулда ва хирургик даволаш гурухлари. Натижалар: КТУМД самарадорлиги 97,7%ни ташкил килди. Ушбу усулни куллаганда 2 баробар тезрок клиник стабиллашув, йирингли учокдаги инфекциянинг ишончли элиминациясига эришилди. КТУМД усулини татбик килиш билан боглик асоратлар ва окмалар хосил булиши холлари кузатилмади.
Адрес для корреспонденции: Касымова A.M.
Ташкент Якка-сарайский район ул.1 тупик акал.Сулейманова 1 Тел.: 389-31-33
