CC BY
15
м
МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
З.Д.КАРИМОВ, Д.М.КАСЫМОВА, Р.А.ФОЗИЛБЕКОВ, Б.С.АБДИКУЛОВ
Small-invasive treatment of complicated forms of pyoinflammatory diseases of pelvis minor in women
Z.D.KARIMOV, D.M.KASIMOVA, R.A.FOZILBEKOV, B.S.ABDIKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику различные варианты трансвагинального малоин-вазивного лечения в соответствии с нозологическими формами острых гнойно-воспалительных заболеваний малого таза (ГВЗМТ) у женщин. Создана новая рабочая клиническая классификация острых ГВЗМТ и синхронизированный с ними клинико-диагностический алгоритм ведения больных. Впервые показана роль мало-инвазивного лечения тяжелых объемных ГВЗМТ в смягчении системных проявлений гинекологического сепсиса, снижении тяжелых послеоперационных осложнений, повышении уровня органосохранности внутренних гениталий больных молодого возраста. В результате внедрения трансвагинальных малоинвазивных методов лечения необходимость оперативного вмешательства (включая ЛС) снижена до 10,0-50,0%. Холодный период заболевания достигается в достоверно более короткие сроки у 100% больных, частота послеоперационных осложнений уменьшилось в 2 раза.
Ключевые слова: органы малого таза, гнойно-воспалительные заболевания, классификация, диагностика, малоинвазивное лечение.
Different types of trans-vaginal small-invasive treatment according to nosological forms of pyoinflammatory diseases of pelvis minor in women (PIDPM) are worked-out and implemented into clinical practice for the first time. New working clinical classification of acute PIDPM and synchronized with it clinical-diagnostic algorithm of patients management has been created. The role of small-invasive treatment of severe solid PIDPM in emollescence of systemic manifestations of gynecologic sepsis, reducing severe post-operative complications, increasing th of organs safety level of inner genitals among young patients has been shown for the first time. Due to implementing above mentioned types of treatment the necessity of operative interventions has been reduced to 10,0-50,0%. The cold period of disease is achieved in reliable shorter period in 100% of patients and post-operative complications are reduced in 2 times.
Keywords: organs of the small pelvis, pyoinflammatory diseases, classification, diagnostics, small-invasive treatment.
Длительное время больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний малого таза (ГВЗМТ) подвергали традиционному хирургическому лечению. Частота серьезных осложнений (перитонит, ранение соседних органов и др.) достигала 10-16%, и как правило, было необходимо органо-удаление, которое у женщин репродуктивного возраста приводит к неблагоприятным последствиям, связанным, прежде всего, с нарушением детородной и менструальной функции, а также формированием посткастрационного синдрома и остеопороза.
В последние годы разработаны и усовершенствованы новые методы, позволяющие санировать гнойные очаги, не прибегая к чревосечению. Среди последних в качестве как наиболее простого и наименее инвазивного и вместе с тем достаточно эффективного метода выделяют «ультразвуковую минихирургию» — активное дренирование объемных гнойных образований (пиосальпинкс - Пс, пиовар - Пр, тубоовариально-го гнойного образования - ТОГО) с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга. Такое лечение не только менее безопасно, чем другие методы хирургического вмешательства. Риск спайкообразова-ния в послеоперационном периоде минимален, что имеет немаловажное значение для восстановления и сохранения репродуктивной функции.
Целью работы явилось снижение частоты органо-уносящих операций и послеоперационных осложнений у женщин с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза.
Наши исследования показали, что больные с осложненными формами ГВЗМТ, даже внутри каждой нозологии, - это неоднородная масса, а главный критерий выбора терапии - нозологическая форма заболевания. Один из важнейших моментов, который является причиной бессистемного подхода к их терапии по настоящее время - отсутствие общепринятой классификации нозологий, адекватной существенно изменившимся взглядам специалистов, наработанной клинической практикой с использованием высокотехнологичного оборудования. Приводимая нами ниже классификация является главной, неотъемлемой базой адекватного выбора и успешного проведения того или иного способа лечения осложненных форм ГВЗМТ (рис. 1). Её достоинствами, на наш взгляд, являются: 1) простота использования в практической деятельности, при этом в ней отражены все нозологии, которые приобретают самостоятельное значение не только по кли-нико-морфологической характеристике, но и одновременно являются критерием выбора того или иного способа лечения; 2) в классификации подчеркивается основной этиопатогенетический вектор происхождения всех нозологий - интраканаликулярный восходящий путь инфицирования; 3) в классификации использованы последние достижения не только современной гинекологии (Краснопольский В.В. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2002), но и абдоминальной хирургии. На наш взгляд, выделение абдоминального сепсиса (Савельев В.С. и др., 2004) по степени тяжести - это наиболее приемлемая, реально отражающая
Необъемные ГВЗМТ
X
Объемные ГВЗМТ
- Эндометрит
- Метрофлебит
- Сальпингоофорит
- Пельвиоперитонит
X
Диффузный, разлитой перитонит:
- Абдоминальный сепсис
- Тяжелый абдоминальный сепсис
- Бактериальный шок
Пиосальпинкс
Пиоварум
Паравезикальный
абсцесс
ТОГО
Параметрит
Панцеллюлит Нагноившиеся опухоли придатков матки
Рис.1. Классификация острых ГВЗМТ.
встречающиеся в клинической практике, клиническая характеристика больных перитонитом; 4) если так можно выразиться, внутренняя классификация ТОГО отражает не только встречающиеся в практике варианты течения патологии, но и, как мы подчеркивали выше, становится основой выбора того или иного алгоритма терапии.
Материал и методы
В 2001-2009 гг. из отделения неотложной гинекологии РНЦЭМП были выписаны 7064 женщины, из них 1852 (26,2%) с осложненными формами ГВЗМТ. Проанализированы 1058 (57,2%) из 1852 больных, из них избранно обследованы 248. Из них с ТОГО были 183 пациентки (1-я группа в зависимости от применения лечения разделена на подгруппы (а,б,в,г), с пиосаль-пингсом 22 (2-я группа), с пиоваром - 9 (3-я группа), с абсцессом дугласова пространства - 19 (4-я группа), параметритом - 15 (5-я группа). Использовали следующие методы малоинвазивного метода лечения: однократные и многократные трансвагинальные селек-тивно-аспирационные пункции тубоовариальных гнойных образований (ТСАП) (Каримов З.Д., 2003), длительную микрокатетерную антибактериальную терапию (ДМАТ) ТОГО (Каримов З.Д., 2004), активное проточно-промывное дренирование ТОГО (рис. 2), длительную микрокатетерную терапию малого таза (ДМТМТ) (Каримов З.Д., 2004). Диагноз осложненных форм гнойно-фоспалительных заболеваний органов малого таза устанавливается после тщательного сбора анамнеза, на основании характерной клинической картины заболевания, данных лабораторного исследования (общий анализ крови и мочи, биохимия и коагулограма крови), УЗИ малого таза и специальных методов исследования (микробиологические, исследование биологического материала методом ПЦР, гистологическое исследование удаленных органов).
Все обследованные больные поступали в экстренном порядке в 1-5-е сутки от начала заболевания. Основной клинической симптоматикой являлось проявление тяжелого воспалительного процесса малого таза. Все пациентки жаловались на боли в нижних отделах живота различной интенсивности в зависимо-
Клинические формы ТОГО:
- одно-или двустороннее
- стадия формирования или разгара гнойного воспаления
- стадия предперфорации
- Стадия перфорации
По топографии:
- типичные
- атипичные
По структуре:
- монокамерные
- мультикамерные
- крупнокамерные
- мелкокамерные
- смешанные
сти от клинической стадии заболевания, повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом, тошнотой, рвотой, вздутием живота, дизурическими явлениями, диспепсией, гноевидными выделениями из половых путей и нарушением овариально-менструальной функции. Подавляющее большинство больных 1а-1г групп поступили на 5-е сутки и позже и только 10 (4,3±1,3%) — в 1-й день.
При объективном осмотре у 39 (16,7±2,4%) пациенток всех групп температура тела при поступлении была до 37,5оС, а у подавляющего большинства — выше 37,5оС. Высокая температура выше 38оС наблюдалась у 62 (26,6±2,9%) женщин; язык был сухим, обложенным белым налетом; болезненность в нижних отделах живота отмечалась у всех больных. При этом сочетание болезненности с напряжением имело место соответственно у 15,6; 13,0; 7,7; 38,1; 8,2; 16,4; 15,2; и 17,4% пациенток; симптомы раздражения брюшины преимущественно в нижних отделах встречались у 59,4; 73,9; 73,1; 100,0; 5,4; 58,6; 59,8; 57,6%, что было обусловлено наличием тяжелого воспаления, а также развитием диффузного и разлитого перитонита у пациенток 1-й группы. Всем пациенткам с объемными воспалительными заболеваниями малого таза проводили трансвагинальное исследование, отмечая пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки и состояние слизистой оболочки над ним (подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна), что отражает факт и степень вовлечения в воспалительный процесс передней стенки прямой кишки. Резкая болезненность и «напряженность» гнойного образования при двуручном ректовагинальном исследовании в сочетании с ухудшением общего состояния на фоне имеющегося воспалительного процесса (повышение температуры до 38-39оС, озноб, появление болей внизу живота пульсирующегося, дергающего характера) являются клиническими признаками состояния предперфора-ции. При осмотре придатков у всех пациенток они были увеличенные, болезненные и представляли собой воспалительное образование или инфильтративный конгломерат, состоящий из придатков матки в спайках с каким-либо отделом матки, брюшиной малого таза,
кишечником, мочевым пузырем, большим сальником. Уплощенность и болезненность сводов влагалища наблюдались у всех пациенток.
Все случаи заболевания ТОГО верифицированы УЗИ (табл. 1), данными бактериологического исследования и результатами анализа ПЦР на трансмиссивные инфекции (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus, Neisseria gonorreae). Для больных с осложненным течением гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов характерны следующие эхографические признаки: наличие жидкостного полостного образования (образований) в области придатков матки, выраженный спаечный процесс в полости малого таза. В большинстве случаев (типично расположенные ТОГО) патологические придатковые образования фиксированы к ребру и задней стенке матки. Гиперэхогенные перифокальные структуры были обнаружены у 141 (60,5±3,2%), многокамерные образования установлены - у 124 (53,2±3,3%) женщин, атипичное расположение камер —у 84 (36,1±3,1%). У больных в малом тазу определялся единый конгломерат без четких контуров, состоящий из матки и патологического образования (образований) и подпаянных петель кишечника, мочевого пузыря и сальника. Воспалительные инфильтраты малого таза определяются в виде неправильной формы эхопозитивных образований с перифокальным инфильтратом, без четких контуров и границ, различных размеров, доходящих в отдельных случаях до костей таза. Инфильтраты отличаются пониженной эхогенностью относительно окружающих тканей и при нагноении содержат одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и густым гетерогенным содержимым. Жидкость была обнаружена в малом тазу и брюшной полости у 101 (43,3±3,2%) женщины.
В 1а и 1б группах преобладали ТОГО с крупномо-нокамерной и смешанной структурой, а в 1в - с мелкокамерной и смешанной структурой ТОГО с типичным расположением.
Структура ТОГО определяла характер намечаемой терапии: традиционная консервативная, оперативное лечение, длительная микрокатетерная терапия малого таза или селективно-аспирационный метод. Клинические стадии заболеваний (табл. 2), установленные при поступлении больных, уточнены после обследования в отделении в течение ближайших первых суток. Помимо основных методов лечения больным проводилась общепринятая противовоспалительная, инфузионная, десенсибилизирующая, иммуномодулирующая и общеукрепляющая терапия, характер которой в групах не различался. При поступлении больных антибактериальная терапия носила эмпирический характер и начиналась с препаратов цефалоспоринового ряда в комбинации с метронидазолом и антигрибковыми препаратами. Коррекция лечения проводилась сразу же после получения результатов бактериологического исследования и ПЦР (1-2-е сутки) содержимого ТОГО, церви-кального канала, позадиматочного пространства и влагалища. При обнаружении хламидийной, гонорейной, вирусной инфекций использовали доксициклин, вибра-мицин, вильпрофен, ацикловир, спектиномицин.
Все пациентки находились под амбулаторным наблюдением в течение года после выписки из стацио-
нара. У 29 пациенток продолжалось лечение по поводу хламидийной и вирусной инфекций (лечились совместно с половыми партнерами). Контрольный забор биоматериала из цервикального канала осуществлялся на 30-40-й день после окончания лечения.
В основную группу 1а входили женщины, у которых использовалось одно- и многократное ТСАП. Выбор этого метода был обусловлен типичным расположением ТОГО и преимущественно монокамерной его структурой, при относительно небольшом объеме образования (рис. 3). Ни в одном случае мы не обнаружили свищеобразования. Оперировать пришлось лишь 3 из 42 (7,1%) женщин из-за рецидива заболевания в различные сроки после выписки. Данные результаты позволили сделать следующее заключение:
1. Холодный период заболевания достигается несравнимо в меньший период, чем при консервативной терапии, при этом клиника показала, что был получен не мнимый холодный период, а истинная ремиссия заболевания.
2. После выписки при наблюдении в течение 6-12 месяцев рецидив заболевания возник только у 5 (11,9%) женщин, из которых только 3 оперированы. На этом основании предполагаемый метод можно характеризовать как окончательный способ лечения ТОГО.
В группу 1б вошли женщины с более тяжелой картиной ТОГО. Выбор метода (фракционное проточно-промывное дренирование и длительная микрокате-терная терапия ТОГО) был обусловлен величиной ТОГО, числом крупнокамерных гнойных полостей, распространенностью перифокального инфильтрата, длительностью заболевания до госпитализации. Оперировать пришлось только 4 (12,1%) женщин: 2 в ближайшие сроки после выписки, 2 в отдаленные. Мы хотим лишний раз подчеркнуть, что выбор метода фракцион-но-проточно-промывного дренирования и длительной микрокатетерной терапии ТОГО лишь отчасти определяется при поступлении больной. К нему можно прибегнуть и после безуспешной однократной ТСАП, а также по необходимости менять эти два метода, использовавшиеся в данной группе (рис. 4).
Группа 1в больных с атипическим характером ана-томо-топографического расположения ТОГО и мелко-мультикамерной структурой образования представляла особую сложность, поскольку зоны поражения бы-
Рис. 2. Набор для проведения «ультразвуковой минихи-рургии» гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Таблица 1. Ультразвуковое исследование органов малого таза, абс. (%)
Признак 1а группа, п=42 1б группа, п=33 1в группа, п=39 1г группа п=56 2 группа, п=13 3 группа, п=22 4 группа, п=9 5 группа, п=19
Гипоэхоген- 37 30 25 48 10 14 5 13
ные фокусы (88,1±5,0) (90,9±5,0) (64,1±7,7) (85,7±4,7) (76,9±11,7) (63,6±10,3) (55,6±16,6) (68,4±10,7)
Гиперэхоген- 37 28 22 32 3 16 7 18
ные перифо-кальные (88,1±5,0) (84,8±6,2) (56,4±7,9) (57,1±6,6) (23,1±11,7) (72,7±9,5) (77,8±13,9) (94,7±5,1)
структуры
Монокамер- 28 22 14 8 2 22 9 19
ные (1-2 камеры) (66,7±7,3) (66,7±8,2) (35,9±7,7) (14,3±4,7) (15,4±10,0) (100,0) (100,0) (100,0)
Мультика- 14 11 28 44 11 - - -
мерные (2 и
более камер) (33,3±7,3) (33,3±8,2) (71,8±7,2) (78,6±5,5) (84,6±10,0) - - -
Крупнока- 26 21 4 12 2 3 4 19
мерные (более 40,0 мм в диа- (61,9±7,5) (63,6±8,4) (10,3±4,9) (21,4±5,5) (15,4±10,0) (13,6±7,3) (44,4±16,6) (100,0)
метре)
Мелкока- 5 5 27 18 11 - - -
мерные (менее 30,035,0 мм в (11,9±5,0) (15,2±6,2) (69,2±7,4) (32,1±6,2) (84,6±10,0) - - -
диаметре)
Смешанная 11 7 6 28 2 12 4 6
структура (26,2±6,8) (21,2±7,1) (15,4±5,8) (50,0±6,7) (15,4±10,0) (54,5±10,6) (44,4±16,6) (31,6±10,7)
Типичное 42 33 5 18 6 3 6 19
расположение (100,0) (100,0) (12,8±5,4) (32,1±6,2) (46,2±13,8) (13,6±7,3) (66,7±15,7) (100,0)
Атипичное - - 34 28 7 12 3 -
расположение - - (87,2±5,4) (50,0±6,7) (53,8±13,8) (54,5±10,6) (33,3±15,7) -
Наличие 4 12 5 22 0- 19 3 -
жидкости в малом тазу (9,5±4,5) (36,4±8,4) (12,8±5,4) (39,3±6,5) - (86,4±7,3) (33,3±15,7) -
Наличие - - 2 14 - 7 3 -
жидкости в
брюшной полости - - (5,1±3,5) (25,0±5,8) - (31,8±9,9) (33,3±15,7) -
Уретерогид- 4 1 6 7 - 2 2 3
ронефроз (9,5±4,5) (3,0±3,0) (15,4±5,8) (12,5±4,4) - (9,1±6,1) (22,2±13,9) (15,8±3,4)
ли практически недостижимы через трансвагинальный доступ, либо вмешательство было сопряжено с предполагаемым повышенным травматизмом. Главной стратегией лечения у этой категории больных была максимальная органосохранность во время планируемой операции после получения холодного периода заболевания.
Выше мы показали, что традиционная консервативная терапия имеет мало перспектив в этом плане. Поэтому мы пытались достигнуть лучших результатов путем создания перманентно высоких концентраций антибиотиков в перифокальной области, т.е. в полости брюшины малого таза. Для этого использовали предлагаемый нами метод ДМТМТ. Такой подход к достижению холодного периода процесса использовался нами впервые, что вызвало определенную осторожность как в плане прогноза, так и окончательных результатов. В данной группе были оперированы 56,4%,
у остальных было достигнуто стойкое выздоровление. При этом у всех без исключения достигнут холодный период заболевания. Этот вид лечения не принес супероптимистических ожиданий, которые предполагали полное рассасывание ТОГО при мелкокамерной структуре. Вместе с тем положительный результат в этой непростой группе мы усматриваем в существенном падении показателя двусторонней сальпинговар-эктомии (13,6%) среди оперированных больных, минимальном числе ампутаций (4,5%) и отсутствии экстирпаций. Это отразилось не только на объеме проведенных операций, но и, что не менее важно, на существенном снижении интраоперационной кровопотери и отсутствии послеоперационных осложнений.
В группу 1г входили женщины, у которых не было возможности проведения иного способа лечения, кроме неотложной лапаротомии. Это было обусловлено наличием очевидной картины диффузного и раз-
Таблица 2. Клинические стадии заболевания, абс. (%)
Клиническая стадия
Группа разгар предперфорация перфорация пельвиоперитонит диффузный, разлитой перитонит
1а 24 18 - 6 -
(57,1±7,6) (42,9±7,6) - (14,3±5,4) -
1б 32 1 - 9 -
(97,0±3,0) (3,0±3,0) - (27,3±7,8) -
1в 35 4 - 5 -
(89,7±4,9) (10,3±4,9) - (12,8±5,4) -
1г 6 22 28 18 38
(10,7±4,1) (39,3±6,5) (50,0±6,7) (32,1±6,2) (67,9±6,2)
2 13 - - 6 -
(100,0) - - (46,2±13,8) -
3 10 4 8 11 8
(45,5±10,6) (18,2±8,2) (36,4±10,3) (50,0±10,7) (9,1±6,1)
4 6 2 1 7 2
(66,7±15,7) (22,2±13,9) (11,1±10,5) (77,8±13,9) (22,2±13,9)
5 11 8 - 12 -
(57,9±11,3) (42,1±11,3) - (63,2±11,1) -
&ОМОИМС "Ой** ЯМЖ * \» 3< 11 П,*7'К 2М4
НШиЖК 5 21 Ь 1С Т060 ' НО 01И*Л|»'й
Рис.3. Больная Б. Во время ТСАП (стрелкой отмечена пункционная игла в полости ТОГО) (а), после лечения на вторые сутки (б). Отсутствует гнойный экссудат, сохраняется перифокальная инфильтрация.
литого перитонита, несмотря на то, что у 46,4% больных отсутствовали макроскопические признаки перфорации ТОГО. При этом не было существенной разницы в частоте абсцедирования в верхних этажах брюшной полости среди больных с очевидной и на глаз незаметной перфорации. Решающим фактором являлась длительность острой фазы заболевания и общий стаж хронического воспаления придатков. По нашим данным, немаловажную роль играет и старший возраст пациентки. Именно эти факторы послужили главной причиной летального исхода у одной нашей пациентки, доставленной в клинику в терминальной стадии разлитого гнойного перитонита. Важно отметить, что сигмовидная кишка более чем у 60% пациенток принимала участие в глубоком гнойно-деструктивном спаечном процессе с ТОГО независимо от стороны основного гнойного очага, что, на наш взгляд, является специфичной особенностью адаптации малого таза к деструктивным формам ГВЗМТ. Обращала на себя внимание полная дезорганизация органоструктуры придатков матки, потеря физиологи-
ческих границ между трубами, яичниками, тазовой брюшиной, а нередко с соседними полостными органами, что очевидно показывало полное отсутствие функциональной перспективы придатков матки. Такая картина не позволяла выдвигать иную тактику, кроме как спасения жизни больной. Поэтому в этой группе все пациентки перенесли органоудаляющие операции, где высок показатель ампутации (25,0%) и экстирпации матки (17,9%), а из общего числа сальпинговар-эктомий - 50% женщин перенесли двустороннее удаление придатков. Проведение операции на фоне перитонита повлекло за собой и большую частоту послеоперационных осложнений. Анализируя результаты лечения в группе 2 (пиосальпингс), мы пришли к тому, что большая часть интраабдоминальных вмешательств (лапароскопия - у 50% женщин, минилапаро-томия - у 18,1%, традиционная - у 18,1%) в этой группе обусловлена не объективными трудностями в проведении трансвагинального малоинвазивного вмешательства, а большой частотой конкурирующих экстра-генитальных диагнозов.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
41
I >
шин *
I
рт т | м
¿И_«I
Ь МГЦ
,ЕТ»Т С«
то»
! кип II . ■» л '(та
Рис. 4. Больная Я., 35 лет. Крупномонокамерное левостороннее ТОГО: исходное состояние при поступлении (а), в процессе проведения методики длительной микрокатетерной терапии ТОГО (стрелкой указан двухпросветный катетер в полости образования) (б), на 3-е сутки терапии (в).
В группу 3 входили 9 больных с пиоварумом. Как указано в соответствующем разделе, литературных сведений о частоте пиоварума в изолированном виде нет. Это объясняется отсутствием строго специфических клинических признаков пиоварума. Однако, как показали наши исследования, квалифицированное УЗИ практически не оставляет сомнений в диагнозе, а дефицит информации о возможности лечения этого вида ГВЗМТ малоинвазивным трансвагинальным методом заставил нас выделить этих больных в отдельную группу. У 6 из 9 больных, у которых проведены
различные варианты ТСАП, был достигнут стойкий клинический результат в течение 5-13 месяцев, что позволяет с оптимизмом предполагать успешное применение трансвагинальных малоинвазивных методов лечения у данной категории больных.
Неудовлетворительные результаты микрокатетерной терапии в 4 группе больных с абсцессом дугласо-вого пространства заставили нас полностью отказаться от использования этих методик при этом виде ГВЗМТ. Мы не можем дать исчерпывающего объяснения, почему иные попытки, кроме задней кольпото-мии, не дали удовлетворительного результата, несмотря на то, что структура возбудителей УПИ и ТУИ была практически идентичной таковой в предыдущих группах. Вероятно, в процессе малоинвазивного лечения абсцедирования не только в малом тазу, но и во всей брюшной полости существенное значение имеет региональный кровоток, а именно органный кровоток с дренирующей лимфоидной системой. В области придатков, как в самостоятельной органной структуре, он есть, а в позадиматочном пространстве, скорее всего, нет таких условий, в результате чего собственные адаптационные возможности организма недостаточны. Касаясь этой темы, хотелось бы подчеркнуть, что почти все эпизоды абсцедирующего бокового параметрита возникли, на наш взгляд, в результате малообоснованных лечебных мероприятий (лимфотроп-ная терапия, парацервикальные блокады). По нашему глубокому убеждению, вышеуказанные процедуры не имеют принципиальных преимуществ, как показывает практика, таят в себе угрозу серьёзных осложнений. Лечение нагноившихся истинных кистом яичника может быть только хирургическим. По нашему мнению, подтвержденному клинической практикой, проведение рекомендуемых нами при других ГВЗМТ малоин-вазивных методов не оправдано ни с точки зрения достижения холодного периода, ни с позиции окончательного способа излечения (по понятным причинам). Исключением может быть вопрос лечения эндомет-риоидных кистом у молодых пациенток. Однако этот вопрос - малоинвазивного отведения гноя при нагноившихся эндометриоидных кистомах - заслуживает отдельного изучения. Тут же можно сказать, что трансвагинальная пункция нагноившихся истинных кистом, когда этот процесс трудно отдифференцировать от различных форм объемных ГВЗМТ, не является серьёзной ошибкой, даже в тех случаях, когда полученное содержимое не позволяет дифференцировать диагноз. Однако тщательное наблюдение с активным использованием УЗИ всегда позволяло в ближайшие сроки установить истинный диагноз и приступить к оперативному лечению.
Учитывая вышеизложенное, мы приводим клинико-диагностический алгоритм при различных формах острых ГВЗМТ (рис. 5). Стадия разгара гнойного воспаления, в которой мы выделяем период предперфора-ции, не влияет на выбор традиционной лапаротомии. В этой стадии можно применять весь арсенал средств. Исключением может являться та же самая ампутация, при которой ТОГО располагается атипично. При этом предпочтение следует отдавать традиционной лапаротомии. В стадии перфорации ТОГО все малоинва-зивные методы лечения теряют свое значение. Транс-
вагинальные малоинвазивные методы лечения мы рекомендуем использовать только вне стадии перфорации ТОГО. При выборе малоинвазивного метода лечения принципиальное значение имеет структура ТОГО. При крупнокамерном характере, независимо от числа камер, мы рекомендуем ДМТ ТОГО, особенно когда число камер превышает 2. При монокамерном ТОГО можно обойтись одно- или многократной ТСАП, но только в том случае, если объем абсцесса не превышает 50,0 мл. При крупных моно- и мультикамер-ных ТОГО следует прибегать к ДМТ ТОГО и фракционному лаважу ТОГО антисептиками. При мелко-мультикамерной структуре ТОГО, независимо от типического или атипического его расположения, холодный период следует достигать комбинированным способом лечения: ДМТМТ + внутривенное введение антибиотиков. При смешанной структуре ТОГО необходимо стремиться трансвагинальным путем опорожнить крупный абсцесс, прибегая к методам ДМТ ТОГО или фракционного лаважа ТОГО. В дальнейшем в зависимости от складывающейся динамической ситуации (характер ультразвуковой картинки), независимо от полного или частичного лизиса основных симптомов заболевания решать вопрос об оперативном лечении. В случае удовлетворительного рассасывания мелких полостей, при стабильном клиническом состоянии можно перейти к физиопроцедурам с тщательным динамическим контролем. При неудовлетворительном характере рассасывания мелких полостей в зоне придатков матки, несмотря на стабильную клиническую картину, предпочтение следует отдавать традиционному оперативному методу лечения по органосохраняющему типу.
Заключение
Подходы к терапии осложненных форм ГВЗМТ начинаются с квалифицированного диагноза, основным смыслом которого является органосохранение при минимальной травме. Сравнительное изучение различных способов лечения позволило нам оценить возможности каждого из них в соответствии с нозологией, дать научно обоснованную спектрограмму использования того или иного способа и, тем самым, весь клинико-диагностический процесс приблизить к понятию алгоритма. Это привело к тому, что мы редко стали прибегать к «скальпелю», работая в клинике с молодыми женщинами, а неминуемое повышение качества их жизни вселяет уверенность в правильности выбранного направления развития оперативной гинекологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каримов З.Д., Азимова Ф.М., Пулатова Ю.У., Кабул-ниязова Б.И. Анализы результатов хирургического лечения тубоовариальных гнойных образований. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. Тез. докл. 1-й Респ. науч. конф. Ташкент-Фергана 2001; 99-100.
Рис. 5. Общая схема клинико-диагностического алгоритма при объемных ГВЗМТ (кроме ТОГО). Примечание: При атипическом положении пиоварума допустима традиционная лапаротомия или ЛС.
2. Каримов З.Д., Пулатова Ю.У., Азимова Ф.М., и др. Первые итоги и перспективы работы отделения оперативной гинекологии РНЦЭМП МЗ РУз. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. Тез. докл. 1-й Респ. науч. конф. Ташкент-Фергана 2001; 47-48.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М МЕДпресс 1999; 233.
4. Washington E., Berg A.O. Preventing and managing pelvic inflammatory disease: key questions, practices, and evidence. J Fam Pract. 1996; 43: -283-293.
5. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L. Progress in the management of tuboovarian abscesses. Clin Obstet Gynec 1993; 36: 433-444.
АЕЛЛАРДА КИЧИК ТОС ОРГАНЛАРИНИНГ ИИ-РИНГЛИ ШАМОЛЛАШИНИ КАМИНВАЗИВ УСУ-ЛЛАР БИЛАН ДАВОЛАШ
З.Д.Каримов, Д.М.Касымова, Р.А.Фозилбеков, Б.С.Абдикулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Трансвагинал каминвазив даволаш усулини куллаш натижасида аёлларда уткир огир кичик тос органларининг йирингли шамолашида операция усу-лининг кулланиши 10,0дан 50,0% гача камайтарилди. Касалликнинг „совук вакт" даври кискартирилди, опе-ратив усулда даво эттириш учун кулай шароит аникланди. Бунинг ^аммаси операциядан кейинги вакт асоратлари камайишига ва ёш аёлларнинг ички жин-сий аъзоларини саклаб колиш мумкин эканлигини курсатди.
Контакт: Касымова Динара Махмудовна. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Отделение гинекологии. Тел.: 390-84-77.
