CC BY
154
Рекомендации по ведению больных
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12158
Водорастворимые витамины и связанные с их дефицитом патологические состояния у пациентов, получающих программный гемодиализ
^ А.Е. Хрулев1, А.Н. Байкина1, Н.А. Шиянова1, Н.А. Шестакова1, А.Ю. Сироткина2, В.Н. Григорьева1
ФГБОУВО "Приволжский исследовательский медицинский университет " МЗ РФ, Нижний Новгород 1 Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
2 Студент Лечебного факультета
В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) является широко распространенным и социально значимым заболеванием. На терминальной стадии ХБП требуется проведение программного гемодиализа (ПГ). В современной литературе обсуждается дефицитарный характер нарушения витаминного статуса у пациентов, получающих ПГ. Это может объясняться особенностями диеты больных ХБП, нарушениями всасывания витаминов в пищеварительном тракте, плохим аппетитом, депрессией, уремической анорексией, ограничением способности покупать и готовить пищу, а также потерей витаминов во время процедуры ПГ. Представлен аналитический обзор современных (начиная с 2008 г.) публикаций, электронных медицинских ресурсов, посвященных витаминному статусу у пациентов, получающих ПГ. Целью работы было проведение всестороннего критического анализа данных литературы с обобщением имеющихся к настоящему времени результатов оригинальных исследований по витаминному статусу у пациентов, находящихся на ПГ. В обзоре рассматриваются особенности витаминного статуса и его роль в развитии патологических состояний у пациентов, находящихся на ПГ. На основании результатов проведенного анализа представляется необходимым пересмотр традиционных подходов к диете у указанной категории пациентов, индивидуальный подход к выбору сопутствующей терапии, метода заместительной почечной терапии. Особое внимание уделяется возможному дополнительному введению таких водорастворимых витаминов, как В1, В6, В9, В12 и С. Своевременная диагностика дефицитарных витаминных состояний у пациентов, находящихся на ПГ, разработка и внедрение в клиническую практику методов их коррекции позволили бы повысить продолжительность и качество жизни таких больных.
Ключевые слова: водорастворимые витамины, витаминный статус, гемодиализ, терминальная хроническая болезнь почек.
Введение
В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) является социально значимым заболеванием, широко распространенным во всем мире. На терминальной стадии ХБП требуется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) [1, 2]. По данным
Контактная информация: Хрулев Алексей Евгеньевич, alexey_khrulev@mail.ru
регистра Российского диализного общества (на 31.12.2015 г.), в нашей стране более 44 000 пациентов с терминальной стадией ХБП получают различные виды ЗПТ, такие как программный гемодиализ (ПГ) (75,6%), перитонеальный диализ (5,3%), или имеют функционирующий почечный трансплантат (19,1%) [3, 4].
Программный гемодиализ как метод лечения почечной недостаточности в терми-
ШШШш
Программный гемодиализ
нальной стадии обладает несомненными плюсами. Однако у него имеется и ряд существенных недостатков при длительном использовании, в числе которых обсуждается дефицитарный характер нарушения витаминного и нутритивного статусов у пациентов [5, 6].
Дефицит витаминов у больного, находящегося на ПГ, может объясняться особенностью диеты, нарушениями всасывания витаминов в пищеварительном тракте (например, вследствие использования фос-фатсвязывающих препаратов для лечения гиперфосфатемии при ХБП), плохим аппетитом, депрессией и уремической анорек-сией, ограничением способности покупать и готовить пищу, а также потерей витаминов во время процедуры ПГ [7]. Знания о расстройствах витаминного статуса при хронической почечной недостаточности и проведении диализа по-прежнему остаются довольно скудными, но в последнее время им уделяется всё больше внимания.
Согласно европейским рекомендациям по питанию пациентов, получающих ПГ, такие больные нуждаются в дополнительном назначении водорастворимых витаминов (В1, В2, С, В6, фолиевая кислота (ФК), В12, РР, В8, В5). Водорастворимые витамины могут вводиться в конце процедуры гемодиализа или на ежедневной основе в виде специально разработанных для таких пациентов пер-оральных мультивитаминных препаратов, в том числе с добавлением микроэлементов. Однако есть и противоположные мнения, некоторые авторы отрицают наличие витаминных нарушений у пациентов, находящихся на ПГ [8]. Таким образом, этот вопрос окончательно не решен и требует дальнейшего изучения, что и послужило целью настоящего аналитического обзора.
Витамин В1
Витамин В1 (тиамин) в нервной системе играет ключевую роль в метаболизме глюкозы и энергии. Известно, что в общей популяции длительный дефицит витамина В1 может проявляться развитием дистальной
сенсомоторной полиневропатии, мышечной дистрофии, когнитивных нарушений, а также энцефалопатии Вернике или кор-саковского синдрома [9—11].
Считается, что у пациентов, находящихся на ПГ, недостаточность тиамина может проявиться уже через 2—3 нед, как в результате его неадекватного потребления и всасывания, так и вследствие его избыточных потерь во время процедуры диализа [9, 12, 13]. В исследовании М. Jankowska et а1. среднее снижение уровня тиаминдифос-фата (активная форма витамина В1) в крови после 1 сеанса ПГ достигало 40%. При использовании перитонеального диализа потери тиаминдифосфата оказались менее значительными [14].
У пациентов на диализе также необходимо учитывать прием ряда лекарственных препаратов в связи с их возможным негативным влиянием на развитие тиамин-дефицитарного состояния. В частности, С. McGarvey et а1. и YL. Ка^ et а1. предполагают, что метформин у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности может вызывать дополнительный дефицит тиамина и приводить к развитию диализной тиаминдефицитарной энцефалопатии [15, 16].
Витамин В3 (ниацин, никотиновая кислота)
В доступной литературе приводится очень мало сведений о состоянии обмена ниацина у больных, находящихся на ЗПТ. Известно, что у пациентов с хроническим заболеванием почек ниацин способствует снижению уровня липидов и оказывает противовоспалительный эффект. Также установлено, что уровень витамина В3, как и других водорастворимых витаминов, может снижаться за счет дополнительных потерь через диализат, а добавление ниа-цина в рацион пациентов, находящихся на ПГ, представляется на сегодняшний день разумной опцией, требующей дальнейшего изучения [17]. Таким образом, возможные негативные последствия дефицита ниаци-
Рекомендации по ведению больных
на при почечной недостаточности изучены не полностью.
Витамин В (пиридоксин)
6
Известно, что у взрослых пациентов без патологии почек дефицит витамина В6 может проявляться развитием периферических невропатий, нарушениями со стороны кожи, слизистых оболочек и системы гемопоэза [9]. Существует мнение, что дополнительные потери пиридоксина во время процедуры ПГ могут быть связаны как с особенностями строения молекулы витамина В6, так и с дополнительной потерей его белка-переносчика, который также подвержен избыточной элиминации. В ряде исследований у пациентов с терминальной стадией ХБП, не получавших дополнительно витамин В6, дефицит пиридоксина обнаруживался в 34—78% случаев [14, 17]. В то же время дефицит витамина В6 не наблюдался у пациентов, получавших дополнительно 50 мг пиридоксина после каждого сеанса диализа. В целом данные немногочисленных исследований уровня витамина В6 у пациентов с терминальной ХБП, находящихся на ПГ, свидетельствуют о более низком содержании пиридоксина в крови и, как следствие, более высокой вероятности развития у них гипергомоцистеинемии (ГГЦ). Авторы делают вывод, что дефицит витамина В6 и вторичная ГГЦ могут играть роль в формировании воспалительных реакций и сердечно-сосудистых заболеваний у этой категории пациентов [18, 19].
Фолиевая кислота (витамин В9)
В литературе приводятся данные о том, что у пациентов, находящихся на ПГ и не получающих дополнительно ФК, концентрация фолатов в сыворотке крови, как и многих других водорастворимых витаминов, снижена. Этот факт может объясняться не только вышеописанными причинами дополнительных потерь водорастворимых витаминов у пациентов, находящихся на ПГ, но и слабым связыванием ФК с белками плазмы крови и более значимыми ее
потерями во время каждого сеанса диализа. Так, было отмечено снижение уровня фолатов плазмы крови на 37% уже после 1 процедуры ПГ. Вместе с тем добавление ФК в дозе 1 мг/сут может восполнять дефицит этого витамина в организме больных, находящихся на ПГ. Добавление фолатов в более высокой дозе (2 мг/сут) приводило к 5-кратному увеличению концентрации витамина В9 в плазме крови больных на диализе, что нецелесообразно [14].
Известно, что дефицит ФК, так же как и дефицит витамина В6, ассоциирован с развитием ГГЦ, повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и анемии. В литературе приводятся данные о том, что у пациентов, получающих ПГ, уровень гомо-цистеина (ГЦ) в 2—3 раза превышает таковой у здоровых лиц. В настоящее время обсуждается возможность снижения уровня ГЦ во время диализа с помощью дополнительного назначения ФК. В исследованиях по дополнительному введению в рацион питания ФК с целью лечения ГГЦ и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП отмечались противоречивые результаты. Было обнаружено снижение уровня ГЦ, но не выявлено уменьшения смертности в указанной группе больных [20]. Несмотря на это, в настоящее время большинство авторов считают, что добавление ФК в рацион питания пациентов на диализе возможно, так как этот витамин не имеет видимых побочных эффектов [17, 21].
Витамин В12
Доказано, что у пациентов без патологии почек при дефиците витамина В12 могут возникать нарушения кроветворения и неврологические расстройства, такие как демиелинизация и необратимая гибель нервных клеток [21, 22]. Классическое проявление явного дефицита витамина В12 — подострая дегенерация спинного мозга, связанная с поражением его заднего и бокового канатиков [23]. Кроме того, описаны и другие проявления недостаточности витамина В12: деменция, мозжечковая атак-
щЁШщ.
Программный гемодиализ
сия, ортостатическии тремор, миоклонус, офтальмоплегия, кататония, паралич голосовых связок [24]. Считается, что дефицит витамина В12 коррелирует с развитием когнитивных нарушении и нейродегенератив-ных расстройств [25].
Подобные изменения часто наблюдаются и у пациентов, находящихся на ПГ: дефицит витамина В12 ассоциирован у них с хроническим воспалением и окислительным стрессом [26, 27]. Однако работ по изолированному применению витамина В12 у больных, находящихся на ПГ, крайне мало.
В доступной литературе достаточное внимание отводится совместному применению витаминов В6, В12 и ФК с целью коррекции ГГЦ у пациентов с ХБП. Наличие ГГЦ и дефицита витамина В12 предрасполагает к развитию у этой категории больных когнитивных и депрессивных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний, синдрома беспокойных ног [28—32].
Кроме того, недостаточность витамина В12 служит предрасполагающим фактором для формирования тромбоза поверхностных вен конечностей [32]. Таким образом, на фоне дефицита витамина В12 у пациентов, которым проводятся экстракорпоральные методы детоксикации, возрастает риск возникновения тромбоваску-лярной болезни.
Особое место при дефиците витамина В12 у пациентов, находящихся на ПГ, занимает периферическая полиневропатия. Некоторые авторы используют термин "диализная полиневропатия" для описания самого распространенного неврологического осложнения со стороны периферической нервной системы при хронической уремии и диализе. Приводятся данные о том, что диализная полиневропатия сопровождается высокой смертностью у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (до 20% в год). Считается, что диализная невропатия встречается уже на начальных стадиях проведения диализа как минимум у 65% пациентов с терминальным заболеванием почек. По данным M.M. Babu et al. и J.C. Antoine et al., риск развития диализной
полиневропатии возрастает после 65 лет, а также у пациентов с более длительным стажем диализа (более 5 лет) [33, 34].
Витамин С (аскорбиновая кислота)
Согласно данным литературы, витамин С находится в сыворотке крови в растворенном виде и не связан с белками плазмы, что объясняет его способность проходить через диализную мембрану. Выявлено, что во время 1 сеанса диализа теряется примерно 28% аскорбиновой кислоты; между сеансами диализа потери могут достигать 60%. Кроме того, во время процедуры витамин С может легко окисляться до неактивной дигидроаскорбиновой кислоты [14]. В целом считается, что у пациентов, находящихся на ПГ, теряется примерно 200 мг витамина С за 1 нед [35].
Проявления дефицита витамина С у пациентов, которым проводятся экстракорпоральные методы детоксикации, весьма разнообразны. К ним относятся слабость иммунной системы, кровоточивость десен, бледность и сухость кожных покровов, замедленное восстановление тканей после физических повреждений (раны, синяки), ослабление мышечного тонуса, суставные боли в крестце и конечностях, расшатывание и выпадение зубов, быстрая утомляемость. Особое внимание следует уделить синдрому хронической усталости, который может быть связан в том числе и с недостаточностью витамина С. Пациенты на диализе часто описывают синдром хронической усталости как наиболее беспокоящий симптом, значительно снижающий качество их жизни. В ряде исследований отмечено, что наличие астенического синдрома у больных, получающих ПГ, коррелирует с наличием инсомнии, депрессии и плохим общим состоянием здоровья [36, 37].
Учитывая тот факт, что потери витамина С в результате процедуры ПГ довольно велики, высказывается мнение о необходимости дополнительного включения в рацион питания всех пациентов на диализе повышенных доз витамина С [14].
Рекомендации по ведению больных
Выводы
Дефицит водорастворимых витаминов при терминальной стадии ХБП может развиваться на фоне традиционных в этом случае ограничений по питанию, в результате нарушений всасывания нутриентов в кишечнике, сопутствующих заболеваний, плохого аппетита, уремической анорексии, депрессии, ограничения способности покупать и готовить пищу, а также чрезмерной потери указанных витаминов с диализатом. На основании результатов проведенного анализа литературы представляются необходимыми пересмотр традиционных диетологических подходов, разработка индивидуального подхода к выбору сопутствующей терапии, метода ЗПТ и особенностей проведения ПГ. Во многих работах уделяется внимание дополнительному введению водорастворимых витаминов В1, В6, В9, В12 и С для нормализации витаминного статуса у пациентов на диализе.
Таким образом, в настоящее время в литературе имеется достаточное количество разрозненных и неоднозначных исследований, посвященных витаминному статусу пациентов, находящихся на ПГ. В большинстве работ отмечается связь между проведением экстракорпоральных методов детоксикации и развитием возможных нарушений содержания водорастворимых ви-
таминов, однако ряд авторов опровергают эти данные. Отсутствие общих воззрений по этому вопросу негативно сказывается на разработке универсальных алгоритмов ведения пациентов, находящихся на ЗПТ, поэтому требуется дальнейшее его изучение.
Заключение
В результате анализа источников литературы было продемонстрировано, что дефицит водорастворимых витаминов у пациентов с терминальной стадией ХБП медленно прогрессирует и имеет субклинические или клинические проявления, неотличимые от симптомов хронической почечной недостаточности. Настороженность врачей в отношении возможных витаминных нарушений у данной категории пациентов в настоящий момент невысока. Необходимо отметить, что, по мнению ряда авторов, регулярное использование водорастворимых витаминов способствует снижению сердечно-сосудистой смертности и имеет прогностическую значимость. Дальнейшие исследования в этом направлении представляются целесообразными с научной и практической точек зрения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Water-soluble Vitamins and Disorders Associated with their Deficiency in Long-term Hemodialysis Patients A.E. Khrulev, A.N. Baikina, N.A. Shiyanova, N.A. Shestakova, A.Yu. Sirotkina, and V.N. Grigorieva
Chronic kidney disease (CKD) is a socially significant disease, the outcome of which may develop terminal CKD, requiring program hemodialysis (HD). The deficit of some water-soluble vitamins in HD patients is discussed. Vitamin deficiency in HD patients can be explained by the diet due to CKD, impaired absorption of vitamins in the digestive tract, poor appetite, depression, uremic anorexia, limited ability to buy and prepare food, as well as losses of vitamins during the HD procedure itself. The object of the research is modern (2008 and later) publications, electronic medical resources devoted to vitamin status in HD patients. The purpose is to provide an analytical review containing a comprehensive analysis of data, publications on the subject of the object of study. The research method is a critical analysis of the literature data with a generalization of the currently available results of the original studies on vitamin status in HD patients. The analysis provides an overview of the current state of knowledge about the role of vitamins and the state of vitamin metabolism in HD patients. The review discusses the features of vitamin status and its role in the development of pathological conditions in HD patients. Based on the analysis of the literature, it is necessary to revise the traditional dietary approaches to this category of patients, an individual approach to the choice of concomitant therapy. Special attention is paid to the possible additional introduction of water-soluble vitamins such as Bp B6, B9, B12 and C. Timely diagnosis of vitamin deficiency in HD patients, development of methods of their correction and their introduction into clinical practice would improve the expected duration and quality of life of dialysis patients.
Key words: water-soluble vitamins, vitamin status, hemodialysis, terminal chronic kidney disease.
