CC BY
121
УДК 616-053.3: 616.831-005.1
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ. СТАТИСТИЧЕСКОЕ СООТНОШЕНИЕ СРЕДИ ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ БУ «НИЖНЕВАРТОВСКИЙ ОКРУЖНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР». РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ ПРОЦЕССА
Байкулова Н.Х.,
заместитель главного врача по педиатрической помощи - врач-неонатолог БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Макарова Т.Л.,
к.м.н., заведующая отделом медицинской статистики и страховой медицины, врач-педиатр БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Штумпф А.И.,
врач-статистик отдела медицинской статистики и страховой медицины БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Агалакова Н.Л.,
заведующая отделением новорожденных, врач-неонатолог, врач УЗД БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных доминируют среди причин ранней заболеваемости, инвалидизации и смертности. Наиболее тяжелым и частым поражением головного мозга у недоношенных новорожденных являются внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Они приводят к летальным исходам и развитию широкого спектра психоневрологических расстройств в детском возрасте. У недоношенных новорожденных ВЖК встречаются в 60-90% случаев (Абдулин Д.И. и соавт, 2014).
Ключевые слова: внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), доношенные и недоношенные новорожденные дети, инфекционный процесс
Чем меньше срок гестации и масса тела при рождении, тем чаще и тяжелее бывает ВЖК. С переходом в Российской Федерации на критерии регистрации новорожденных с 22 недель гестации и 500 грамм (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 № 1687) проблема ВЖК у новорожденных приобрела особое значение.
Этиология и патогенез
Внутричерепные геморрагии у недоношенных имеют многофакторный генез. Согласно методическим рекомендациям по внутриже-лудочковым кровоизлияниям под редакцией Н.Н.Володина выделяют 3 группы факторов: антенатальные, интранатальные и постнаталь-ные. В настоящее время большинство крупных исследователей в области неонатологии высказывают предположение о большей значимости постнатальных факторов, так как в подавляющем большинстве случаев ВЖК является пост-натальным феноменом. Среди антенатальных
факторов наибольшая роль принадлежит внутриутробной инфекции, особенно вирусной этиологии.
По статистическим данным БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр» отмечается корреляция между степенью недоношенности и частотой встречаемости инфекционного процесса у женщин с преждевременными родами. Так носительство вирусной инфекции в группе детей до 1500 г и гестационным сроком до 30 недель составило почти четверть от женщин данной группы, и аналогичную процентную характеристику представляют хронические эндометриты (22%). В настоящее время нами проводится исследование взаимосвязи инфекционного процесса у женщин и преждевременных родов.
Интранатальными факторами развития ВЖК являются: преждевременная отслойка плаценты, стремительные роды, развитие ДВС-синдрома у матери и т.д. Постнатальные факторы — ИВЛ с высоким положительным давлением на вдохе, массивные внутривенные ин-
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
фузии гиперосмолярных растворов, множество инвазивных исследований, нарушение температурного, влажностного и охранительного режима. Возможно сочетанное влияние данных факторов. Осложняющим фоновым моментом в патогенезе развития внутрижелудочковых кровоизлияний в подавляющем большинстве, как уже было отмечено выше, является недоношенность, которая ввиду незрелости органов и систем запускает механизмы нарушения функции тромбоцитарного и коагуляционного звена, нарушения мозгового кровообращения, склонность сосудов к повреждениям и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера к воспалению (неонатальные факторы риска в патогенезе ВЖК по BaПabh Р.).
Основным методом диагностики ВЖК у новорождённых детей является чрезродничко-вая нейросонография (методика УЗИ головного мозга ребенка через родничок). Это самый современный, надежный и безопасный способ получить данные о строении и функционировании мозга. Во время нейросонографии врач имеет возможность оценить состояние головного мозга и размеры его отдельных частей, выявить целый ряд врожденных дефектов развития. Метод является скрининговым исследованием мозга новорожденных и рекомендуется всем детям до 1 года, для исключения врожденных аномалий развития головного мозга, особенно это касается следующих групп: • дети, родившиеся с низкой массой тела (внутриутробная гипотрофия);
опыт и инновации №4 2019
• дети с необычной формой головы или строением лицевого скелета;
• дети с подозрением на внутриутробное инфицирование;
• дети, перенесшие гипоксию (кислородное голодание) во время внутриутробного развития или родов;
• дети с родовой травмой, после трудных родов;
• дети с симптомами неврологических заболеваний (судороги, задержка психомоторного развития, слабость в руках или ногах и так далее);
• дети с патологиями развития других органов и систем;
• недоношенные дети. Морфологическая картина кровоизлияний у
недоношенных, как правило, носит симметричный характер, локализуются в эпендиме наружной стенки боковых желудочков (субэпиндималь-ные кровоизлияния (далее СЭК), в зародышевом слое хвостатого ядра, чаще в бороздке между хвостатым ядром и зрительным бугром. Локализация кровоизлияний у недоношенных детей именно в этой зоне обусловлена анатомическими особенностями строения и кровоснабжения ее у плодов до 35-ти недель беременности (Абдулин Д.И. и соавт, 2014). На рис. 1-3 представлено ВЖК II и кровоизлияние в область таламуса у доношенного ребенка 4 -го дня жизни. Данные предоставлены врачом ультразвуковой диагностики БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр» А.Ш. Батыршиной.
#
Рис. 1. Парасагиттальный срез
Рис. 2. Сагиттальная проекция
Рис. 3. Фронтальная проекция
Частота встречаемости СЭК по статистическим данным БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр» представлена в табл. 1. Данные таблицы свидетельствуют о том, что частота встречаемости СЭК у недоношенных детей в 4-5 раз выше, чем у доношенных детей.
В 2018 году несколько снизилось количество СЭК и в группе доношенных и недоношенных детей, возможно, это связано с улучшением технологий обследования и лечения женщин на этапе беременности.
Кровоизлияниями в другие отделы головного мозга в 2017-2018гг были в височную область, в теменную область, в теменно-затылоч-ную, в область таламуса (сочетанное с ВЖК). Причинам данных кровотечений являлись иммунная тромбоцитопения, геморрагически болезнь и в трех случаях инфекция (в одном герпетическая).
Таблица 1
Показатели СЭК у новорожденных детей
2016 г. 2017 г. 2018 г.
Всего НСГ (нейросоно-графия) 4638 4526 4338
НСГ у доношенных детей 4337 4250 4016
НСГ у недоношенных детей 264 276 322
СЭК у доношенных, абс.ч 93 110 62
Доля от обследованных доношенных детей,% 2,6 3,1 1,8
СЭК у недоношенных детей, абс.ч 40 34 29
Доля от обследованных недоношенных детей,% 15,1 12,3 9,0
Другие кровоизлияния в мозг 0 2 5
Проведен ретроспективный анализ всех историй детей с субэпиндимальными кровоизлияниями в зависимости от срока гестации. Результаты анализа по доношенным детям показали, что у 98% доношенных детей отмечались кровоизлияния I степени и обнаружены уже на стадии лизиса, т.е. произошли в более раннем гестационном возрасте. Другим выводом проведенного анализа стало то, что матери всех недоношенных детей и большей части доношенных детей имели инфекционный фактор в анамнезе.
Дети с СЭК родились от женщин с наличием в анамнезе:
- инфекций (гестационный пиелонефрит, инфекции половых путей, ОРВИ, носитель-ство ВПГ, ЦМВ) - 72%;
- нарушение гемодинамики — 38%;
- аномалии родовой деятельности — 7%;
- вакуум-экстракция плода — 7%.
У доношенных детей с СЭК сопутствующей патологией было выявлено:
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №4 2019
- кефалогематома — 16%;
- морфофункциональная незрелость, незрелость структур головного мозга — 68%;
- ЗВУР — 34%;
- гипербилирубинемия — 48%;
- снижение ПТИ — 18%.
Суммарно в динамике трех лет в ОПН было переведено — 89% детей с СЭК, 4,5% переведено в ОРИТ.
Подробнее рассмотрим анализ данных детей с ВЖК и другими кровоизлияниями головного мозга в динамике 2016-2018гг, пролеченных в отделении реанимации и интенсивной терапии в зависимости от степени доношенно-сти, степени ВЖК (табл. 2) и сопутствующей патологии.
Для удобства, мы разбили недоношенных детей на 2 группы: до 28 недель, характеризуемых как глубоконедоношенных детей, и детей со сроком гестации от 29-38 недель включительно.
Таблица 2
Частота встречаемости ВЖК у детей, переведенных в отделение реанимации и интенсивной терапии, в зависимости от степени доношенности
Срок гестации 2016 г. 2017 г. 2018 г.
ВЖК1 ВЖКИ ВЖКШ ВЖК1 ВЖКИ ВЖКШ ВЖК1 ВЖКИ ВЖКШ
22-28 недель 6 9 5 6 4 5 5 1 6
29-38 недель 7 1 3 10 0 1 12 0 0
доношенные 3 1 1 2 0 0 5 0 1
итого 16 11 9 18 4 6 22 1 7
Количество про-
леченных в ОРИТ, 164 180 195
всего
Доля от кол-ва
пролеченных в 22,0 15,6 15,4
ОРИТ,%
Анализ данных по ВЖК показал, что в целом в динамике трех лет количество ВЖК снизилось на 16,6%. Данное подтверждение, на фоне роста пролеченных пациентов в динамике трех лет (18,9%), будет статистически достоверным. Доля от пролеченных в динамике трех лет снизилась на 6,6% и коррелирует с общими данными по перинатальному центру (табл.1).
Положительным моментом также является снижение ВЖК второй и третьей степени (на 60%) за счет прироста первой (на 37,8%). При-
чем статистически значимые различия, полученные при сравнении групп по срокам гестации, подтверждают, что СЭК I чаще встречается в группе недоношенных со сроком гестации свыше 28 недель, а кровоизлияния II-III степени в группе до 28 недель (р<0,05) (рис.4).
Ретроспективный анализ данных основного диагноза подтверждает предположение влияния инфекционного процесса на возникновение и развитие ВЖК у новорожденных: из 94 случаев за три года лишь 21 случай не имел
22-26 недель 29-38 недель 38-41 недель
Срок геста ци и
ВЖК I
ВЖК II и III
Рис. 4. Частота встречаемости ВЖК в зависимости от срока гестации
инфекционной патологии в диагнозе (22,3%). Из заболеваний инфекционного генеза на первом месте по частоте отмечались внутриутробные инфекции в основном в сочетании с асфиксией (37,2%), на втором — пневмонии в сочетании с асфиксией и без нее (32,1%), на третьем — сепсис, в большинстве случаев также в сочетании с асфиксией (29,5%) и в одном случае — менингит (1,2%).
Из неинфекционных заболеваний регистрировались в подавляющем большинстве асфиксия, синдром дыхательных расстройств.
Учитывая, что большинство случаев ВЖК имеет сопутствующий инфекционный фактор, отмечается прямая зависимость диагноза от на-
личия инфекции в анамнезе. Следует отметить, что статистическая обработка с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера показала взаимосвязь срока гестации с развитием инфекционного процесса: чем ниже срок гестации, тем больше шанс наличия инфекции. В сравнении групп детей, имеющих ВЖК, с инфекционным фактором и без него отмечается зависимость гестационного срока от частоты встречаемости инфекции: в группе до 28 недель с группой детей с 29 до 38 недель (р<0,05) шанс наличия инфекции возрастает в 5,9 раз (95% доверительный интервал (ДИ): 1,7; 20,3), а в сравнении с группой доношенных детей в 6,7 раз (95% ДН: 1,5; 30,6) (рис.5).
40
30
20
10
0
12
Ё)
Есть
Нет
Инфекция
■ 22-28 недель ■ 29-38 недель ■ 39-41 недель
Рис. 5. Влияние инфекционного процесса на срок гестации в группе детей с ВЖК
Выводы: Основными факторами развития ВЖК является срок гестации и наличие инфекционного процесса. Причем, степень кровоизлияния имеет прямую зависимость от степени недоношенности: большая степень недоношенности будет иметь более глубокие последствия в виде ВЖК II-III степени, соответствен-
но, меньшая степень недоношенности имеет больше шансов развития легких форм ВЖК. Инфекционный процесс влияет на развитие ВЖК как напрямую — препятствует созреванию тканей головного мозга, так и опосредованно: наличие инфекции увеличивает шанс рождения ребенка на более раннем сроке.
© Байкулова Н.Х., Макарова Т.Л., Штумпф А.И.,
Агалакова Н.Л., 2019
