CC BY
183
УДК 616 - 053.3:616.831 - 005.1 - 07
Т.С. Подлевских, И.В. Попова, А.Н. Токарев, В.А. Беляков ПРЕДИКТОРЫ РИСКА И ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ
T.S. Podlevskikh, I.V. Popova, A.N. Tokarev, V.A. Belyakov RISK PREDICTORS AND DIAGNOSTICS OF INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGES
IN NEWBORNS
ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава
Проведен анализ историй болезни 90 новорожденных, легкое ВЖК обнаружено в 6,7%, среднее - в 83,3%, тяжелое - в 10%. Предикторы риска ВЖК у детей: заболевания матери, патология беременности, родов и неонатальные факторы. Нейросонография показана в раннем неонатальном периоде всем детям.
Ключевые слова: внутрижелудочковые кровоизлияния, новорожденные, недоношенные дети, предикторы риска.
We have analysed case histories of 90 newborns. It is revealed that 6,7% of them have intraventricular hemorrhage (IVH) in slight degree, 83,3% - in medium degree and 10% have a severe form of this disease. Risk predictors of IVH in children are: maternal diseases, pathologies of pregnancy and labor, naonatal factors. Neurosonography is recommended for all the children in early neonatal period.
Key words: intraventricular hemorrhage (IVH), newborns, prematurely born children, risk predictors.
Введение
Изучение причин формирования, патогенеза развития и клинического течения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у новорожденных является актуальной проблемой неонатологии, поскольку они составляют одну из ведущих причин тяжелых инвалидизирующих неврологических нарушений и занимают лидирующую позицию среди причин летальности. Хотя в последнее время активно изучаются предикторы риска, клинические проявления, принципы диагностики и лечения ВЖК у новорожденных, многие вопросы еще остаются без ответа [1-3, 5, 6]. В этой связи целью работы являлось изучение распространенности, предикторов риска, особенностей клинических проявлений ВЖК у новорожденных детей.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 90 новорожденных, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных Кировской детской городской клинической больницы в 2008 - 2009 г.г. По результатам нейросонографии (НСГ) у всех пациентов было выявлено ВЖК различной степени тяжести. В соответствии с действующей классификацией перинатальных поражений центральной нервной системы и МКБ - 10 детей распределили по степени тяжести ВЖК. Легкое ВЖК (I степень) диагностировано у новорожденных в 6,7% случаев, что в 5 - 9 раз ниже представленных в
литературе данных [1, 2]. ВЖК средней тяжести (II степень) установлено в 83,3% случаев, тяжелое (III степень) - в 10% случаев. Всем новорожденным осуществлялось ежедневное клиническое и неврологическое обследование, изучались показатели гемограммы, проводилось биохимическое исследование крови, включающее: уровень глюкозы, показатели гемокоагуляции (время свертывания, продолжительность кровотечения, протромбиновый индекс, фибриноген), электролитного обмена (калий, натрий, кальций и хлор сыворотки), кислотно-основное состояние.
Результаты и их обсуждение
Из 90 новорожденных с установленным диагнозом ВЖК подавляющее большинство (85,6%) родились до срока: в срок гестации менее 28 недель -10,3%; 28 - 32 недели - 57,4%; 33 - 37 недель - 32,3%. Доношенные дети с ВЖК составили 14,4%. Диагноз ВЖК был выставлен в первые сутки в 11,1% случаев, на 1 - 2 неделе в 85,6% случаев и на 3 неделе в 3,3% случаев. Отсроченная постановка диагноза ВЖК была связана с наличием у этих новорожденных сопутствующей патологии (врожденный порок сердца, синдром аспирации мекония). В связи с их тяжелым состоянием и умеренно выраженной неврологической симптоматикой нейросонография этим детям не проводилась в течение первых двух недель.
Из детей с ВЖК I степени 66,7% родились при сроке гестации от 32 до 36 недель и с массой тела от 1800 до 2950 граммов. Среди всех недоношенных, включенных в исследование, ВЖК I степени имели 5,2% детей. Двое детей из этой группы родились в срок. Это составило 15,4% к числу всех доношенных с ВЖК и 2,2% к общему числу детей с ВЖК. У обоих доношенных детей ВЖК развились на фоне сочетанной патологии: в одном случае имел место врожденный порок сердца, в другом - синдром аспирации мекония. У 83,3% новорожденных, независимо от срока гестации, течение ВЖК легкой степени было бессимптомным или малосимптомным. Клинически для детей этой группы было характерно наличие хронической антенатальной гипоксии и гипоксии в родах. В 50% случаев при рождении у детей установлена асфиксия средней степени тяжести. Тяжелое состояние с первых минут жизни регистрировалось у доношенного ребенка с сопутствующей патологией (синдром аспирации мекония), а также у двоих недоношенных детей, имеющих массу тела менее 2000 граммов и выраженную функциональную незрелость. Это обусловило необходимость оказания им реанимационной помощи - искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и струйного введения в вену пуповины медикаментов (10% раствор глюкозы, физиологический раствор, адреналин, 10% глюконат кальция). У одного ребенка состояние расценивалось как удовлетворительное, а у остальных детей как среднетяжелое. Неврологическая симптоматика у новорожденных с легким ВЖК была минимальная. Клинически преобладали умеренные дыхательные нарушения, в связи с чем был выставлен диагноз синдром дыхательных расстройств I - II степени. У всех детей в первые двое суток отмечались повторные приступы апноэ, однако ИВЛ им не проводилась. Метаболические нарушения у детей отсутствовали или были незначительными и транзиторными. Только одному ребенку, родившемуся на 38 неделе гестации, диагноз ВЖК I степени был
поставлен в первые сутки по данным нейросонографии. При этом обследование было проведено одновременно с эхокардиоскопией в связи с подозрением на врожденный порок сердца. Остальным детям нейросонография была проведена на 2 неделе жизни и в те же сроки обнаружено ВЖК I степени. На нейросонограмме определялись гиперэхогенные участки односторонней локализации в перивентрикулярной зоне. Представленные данные подтверждают клинически бессимптомное течение ВЖК I степени у новорожденных независимо от срока гестации. По данным ряда источников литературы [1, 2, 4, 7] доля «немых» ВЖК у новорожденных составляет 60%.
ВЖК II степени у новорожденных составили 83,3%, из них 85,3% родились до срока и 14,7% в срок, т.е. количество недоношенных в этой группе было больше почти в 6 раз. II степень ВЖК обнаружена у большинства как доношенных (84,6%), так и недоношенных (83%) детей. Обращает на себя внимание, что среди доношенных детей этой группы 36,4% родились при сроке гестации более 41 недели. Это требует дальнейшего изучения влияния запоздалых родов, а соответственно и хронической антенатальной гипоксии, как предикторов риска возникновения ВЖК у новорожденных. Кроме того 46,2% доношенных и 14% недоношенных родились с признаками внутриутробной гипотрофии, что, как правило, является следствием фетоплацентарной недостаточности и хронической антенатальной гипоксии. У детей с ВЖК II степени характерными были: хроническая антенатальная гипоксия, асфиксия средней и тяжелой степени при рождении (78,3% и 21,7% соответственно), оказание первичной реанимационной помощи с применением ИВЛ и внутривенным струйным введением медикаментов, артериальная гипотензия и выраженные прогрессирующие проявления синдрома дыхательных расстройств. 30,7% детей находилась на ИВЛ продолжительностью от двух до 7 - 9 суток., у 16% ИВЛ проводилась в течение двух недель. Показаний для назначения ИВЛ не было у 8% детей. В большинстве (97,3%) случаев при ВЖК II степени неврологические проявления развивались постепенно и прогрессировали в течение нескольких дней наряду с дыхательными нарушениями. Клинически для детей этой группы было характерно: выраженная мышечная гипотония или атония, значительное угнетение врожденных рефлексов, у ряда незрелых детей исчезновение сосательного и глотательного рефлексов, периодическое двигательного возбуждение, патологические глазные симптомы, нестабильное артериальное давление с тенденцией к системной гипотонии, открытый артериальный проток и признаки легочной гипертензии (70,7%), «мраморность» кожных покровов, повторяющиеся приступы апноэ. В периоде ранней адаптации у 21,3% новорожденных отмечался судорожный синдром. С третьей недели у всех детей отмечалось прогрессирование признаков внутричерепной гипертензии. По данным лабораторных исследований отмечалось: умеренное снижение содержания гемоглобина и гематокрита, изменения метаболизма в виде гипоксемии и ацидоза, колебания уровня глюкозы и электролитные нарушения. Диагноз ВЖК у всех детей этой группы был поставлен на второй неделе жизни. На нейросонограмме определялись гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса с последующим раз-
витием вентрикуломегалии и образованием кистозных полостей. В 4% случаев появились признаки острой гидроцефалии.
ВЖК III степени были диагностированы исключительно у недоношенных детей. Достоверно чаще тяжелые ВЖК диагностируются у детей с экстремально малой массой тела и крайне незрелых по срокам гестации. Все дети этой группы родились в 24 - 29 недель гестации и массой тела от 760 граммов до 1340 граммов. При этом 55,6% из них имели массу тела при рождении менее 1000 граммов. Все дети антенатально развивались на фоне патологического течения беременности (тяжелый гестоз, плацентарная недостаточность, хроническая антенатальная гипоксия). 88,6% детей родились в состоянии тяжелой асфиксии, что потребовало проведения реанимационных мероприятий с применением ИВЛ. Всем детям при рождении в вену пуповины струйно вводились: 10% раствор глюкозы, физиологический раствор, адреналин, допамин, 4% раствор соды. У всех детей отмечались признаки внутриутробного инфицирования, а в 84,4% случаев подтвержден диагноз внутриутробной инфекции (уреа-плазмоз, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция). Период адаптации протекал с очень выраженной симптоматикой, как неврологической, так и соматической. С первых суток отмечалось стремительное угнетение активности с нарушением мозговых и витальных функций (патология ритма дыхания, угнетение сознания, повторные апноэ, брадикардия). В этой группе детей судороги отмечались в 2 раза чаще, чем при II степени ВЖК и носили характер повторяющихся приступов. У новорожденных с III степенью ВЖК в 100% случаев функционировал артериальный проток. Кроме того имели место значительные гемо-динамические нарушения с развитием системных отеков, выраженные водноэлектролитные нарушения на фоне потери массы свыше 15%, пролонгированная желтуха с преимущественным повышением непрямого билирубина. У новорожденных с первых минут жизни отмечалась выраженная дыхательная недостаточность и прогрессирующее падение системного артериального давления, что потребовало в 100% случаев проведения ИВЛ. Продолжительность ИВЛ составила от 7 до 16 суток. Нейросонография всем детям была проведена к концу второй недели. На нейросонограмме обширные гиперэхогенные области перивентрикулярной локализации, снижение или отсутствие визуализации бокового желудочка на стороне кровоизлияния. При проведении повторного обследования через 2 - 4 недели отмечались: формирующаяся дилатация желудочковой системы с деформацией боковых желудочков, признаки формирования окклюзионной гидроцефалии.
Кроме обработки данных из историй болезни новорожденных проведен анализ риска развития ВЖК. Предикторы риска были включены в три группы: первая - материнская, вторая - характер течения беременности и родов, третья -состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде. Возраст матерей составил от 16 до 39 лет, при этом влияния возраста матери на степень ВЖК её новорожденного не было выявлено. У большинства (73,3%) женщин имелось какое-либо заболевание. При этом спектр их был весьма разнообразен: 40% составили сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая гипотония, варикозная болезнь); 24,4% - эндокринная патология
(ожирение, диффузное увеличение щитовидной железы, аутоиммунный тирео-идит, гиперандрогенемия); 16,7% - болезни почек (хронический гломеруло- и пиелонефрит, альбуминурия, врожденный порок почек); 12,2% - заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит). У отдельных женщин миопия, хронический гепатит, носительство ИСУ. В 47,8% случаев женщины имели очаги инфекции: хронический фарингит и гайморит. У каждой пятой женщины имелась хроническая урогенитальная инфекция (уреаплазмоз, мико-плазмоз, кандидоз, трихомониаз, аднексит, сальпингит, кольпит). Акушерский анамнез в 57,8% случаев был отягощен предыдущими абортами и выкидышами.
Анализ течения беременности также показал наличие разнообразной патологии: в 43,3% случаев - угроза прерывания; в 34,4% - тяжелый гестоз; в 37,8% - плацентарная недостаточность; в 25,6% - анемия; в 13,4% - маловодие или многоводие.
Выявлена различная патология родов: в 40% случаев - слабость родовой деятельности со стимуляцией окситоцином; в 23,4% - стремительные и быстрые роды; в 15,6% - патологическое предлежание плаценты и её преждевременная отслойка; в 13,3% - различные варианты обвития пуповины и узлы пуповины. Роды в 33,7% случаев закончены экстренным кесаревым сечением по поводу угрожающей асфиксии плода.
Выводы
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют констатировать, что тяжелые внутрижелудочковые кровоизлияния возникают в первую очередь у крайне незрелых по срокам гестации недоношенных детей с экстремально малой массой тела. Формированию ВЖК у новорожденных способствуют: хроническая антенатальная гипоксия, антенатальный инфекционный фактор и асфиксия при рождении. У доношенных детей ВЖК может провоцировать имеющаяся сопутствующая патология (врожденные пороки сердца, антенатальная задержка развития плода, синдром аспирации мекония).
Среди предикторов риска ВЖК у новорожденных преимущественное значение имеют: сопутствующие заболевания матери (в первую очередь сердечно-сосудистая и эндокринная патология); патология беременности (угроза прерывания, тяжелый гестоз и плацентарная недостаточность); патология родов (слабость родовой деятельности со стимуляцией окситоцином, стремительные и быстрые роды на фоне хронической антенатальной гипоксии, патологическое предлежание плаценты с её преждевременной отслойкой и патология пуповины). В связи с выявлением значительного числа детей с ВЖК, рожденных на поздних сроках беременности, считаем, что необходимо дальнейшее изучение запоздалых родов как предиктора риска возникновения ВЖК у новорожденных. Неонатальные предикторы риска развития ВЖК у новорожденных: выраженная дыхательная недостаточность с проведением продолжительной ИВЛ, значительные колебания артериального давления и нарушения центральной гемодинамики, персистирующий артериальный проток. В связи с выявлением детей с «немым» клиническим течением ВЖК является целесообразным проведение
нейросонографии в раннем неонатальном периоде всем новорожденным независимо от срока гестации.
Список литературы
1. Черняховский О.Б., Кулакова Н.И., Кузнецова В.А., Кушнир С.М. Особенности течения неонатального периода у доношенных и недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза // Вопросы практической педиатрии. 2GGS. Т. 3. № б. С. 7S-SG.
2. Ледяйкина Л.В., Балыкова Л.А., Герасименко А.В., Науменко Е.И. Клинические проявления и патоморфологическая картина внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных // Вопросы современной педиатрии. 2GG9. Т. S. № 2. С. 124-127.
3. Забарина Н.А., Ипполитова Л.И. Факторы риска развития внутрижелудоч-ковых кровоизлияний у доношенных и недоношенных новорожденных // Вопросы современной педиатрии. 2GGS. Т. 3. № S. С. 23-24.
4. Долгих Г.Б. Состояние мозгового кровотока у детей в ранний восстановительный период перинатальных энцефалопатий (краткое сообщение) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2GGS. № 1. Т. S3. С. 2S-3G.
5. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю. Новый подход к диагностике и лечению постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей // Вопросы практической педиатрии. 2GGS. Т. 3. № 3. С. S-1G.
6. Кораблев А.В., Грандилевская О.Л., Кораблева Н.Н. Факторный анализ риска неврологической инвалидности у детей с перинатальной патологией // Вопросы практической педиатрии. 2GG7. Т. 2. № S. С. 21-22.
7. Репина И.Б., Калугина М.Ю., Клочков С.А. Патология перинатального периода как проявление внутриутробного инфицирования плода // Вопросы практической педиатрии. 2GG7. Т. 2. № S. С. Зб-З7.
Сведения об авторах:
Подлевских Татьяна Сергеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава; е-mail: tatyana-pts@mail .ru;
2. Попова Ирина Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава; e-mail: pivkirov@yandex.ru;
3. Токарев Алексей Николаевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава; email: tan propeda@mail.ru ;
4. Беляков Владимир Александрович - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава; e-mail: ivc@kirovgma.ru.
