CC BY
47
Вестник Ка^НЖУ №2-2019
УДК 616.12-053.1-0898
Г.С. Нигай, К.Н. Куатбеков, Н.Б. Байжигитов, К.Е. Бильдебаев
Казахстанский Медицинский Университет "ВШОЗ" Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Кафедра сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ <Центр перинатологии и детской кардиохирургии» УЗ, г.Алматы АО Национальный Научный Центр Хирургии им. А.Н. Сызганова
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ КАК ФАКТОР РИСКА ФОРМИРОВАНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
В данной статье рассматриваются актуальные вопросы формирования врожденных пороков сердца. Отражена роль внутриутробных инфекций в формировании врожденных пороков, показана структура внутриутробных инфекций. Приведены статистические данные и корелляция вирусных заболеваний с конкретными видами врожденных пороков сердца. Ключевые слова: врожденные пороки сердца, внутриутробные инфекции, факторы риска врожденных пороков сердца, ОРВИ, ВПС, ВУИ
Актуальность темы: Перинатальная смертность при внутриутробной инфекции занимает 1 место, и составляет 65,6% [1, 3, 7]. Инфекционные заболевания, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери, до или во время родов, объединяют понятием «внутриутробные инфекции» [5]. Согласно данным мировой литературы, с помощью микробиологических, вирусологических и
иммунологических исследований можно доказать наличие инфицирования не менее чем у 10% новорожденных [2, 4]. Особую опасность для плода представляют возбудители инфекционных заболеваний, с которыми женщина впервые контактировала во время беременности. В то же время, лишь 10% анте- или интранатально инфицированных детей клинически заболевают в неонатальном периоде, а у остальных - внутриутробное инфицирование в периоде новорожденное™ протекает бессимптомно. Далеко не всегда внутриутробное инфицирование приводит к генерализации внутриутробной инфекции. Этому способствуют внутриутробная или интранатальная гипоксия, невынашивание, массивная лекарственная терапия. Стат.данные: По данным вирусологических исследований, проведенных в Москве, у 50% новорожденных, матери которых перенесли ОРВИ во 2-й половине беременности, а также у большинства новорожденных с внутриутробной гипотрофией, можно выделить из крови респираторные вирусы [4, 6]. Генерализация внутриутробной инфекции может быть скоротечной и в течение суток привести к смерти младенца (иногда под «маской» неинфекционного заболевания, как например синдром дыхательных расстройств, геморрагический синдром, энцефалопатия). Многие авторы склонны причислять вирусные инфекции к тератогенным факторам, которые, воздействуя в критические периоды развития эмбриона, нарушают нормальное внутриутробное формирование органов и систем [3, 5, 6, 7]. Важное значение имеет срок гестации и вид возбудителя, т.к. в зависимости от перечисленных причин тератогенный эффект может быть разным [9]. Так, инфекционный процесс вовремяпредимплантационного периода приводит к гибели зародыша. Более позднее возникновение инфекции (3-12 неделя беременности), в период, когда у плода еще не сформирована противоинфекционная защита, проявляется
формированием грубых пороков развития или гибелью эмбриона. Инфекции, манифестировавшие в период с 13-й по 27-ю неделю беременности, склонны к генерализации и приводят к формированию так называемых
«псевдопороков» (фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, гидроцефалия, гидронефроз). После 28 недели беременности плод приобретает способность локализовать инфекционный процесс в каком-либо органе, и воспаление манифестирует вскоре после рождения (например, энцефалит, пневмония и т.д.). Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) или самопроизвольное преждевременное прерывание беременности часто является следствием внутриутробной генерализации инфекционного процесса [10]. При интранатальном инфицировании течение заболевания зависит от общего состояния новорожденного (зрелость, доношенность, характер вскармливания, перинатальные поражения, сопутствующие заболевания) [2]. У недоношенных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ВУИ наступает вскоре после рождения.
К сожалению, клинические проявления многих внутриутробных инфекций в периоде новорожденности неспецифичны, что затрудняет их диагностику и оттягивает начало консервативной терапии. У новорожденных с врожденными пороками сердца клиническая картина еще больше усугубляется наличием инфекции. Например, гепатоспленомегалия имеет место при всех внутриутробных инфекциях в периоде новорожденности и в то же время определяется при некоторых ВПС, протекающих с недостаточностью кровообращения. Это может приводить с одной стороны к запоздалой диагностике как ВПС, так и ВУИ, а с другой стороны может ошибочно усугублять оценку степени недостаточности кровообращения при объективном обследовании новорожденного с ВПС. Не ослабевает интерес современных исследователей к изучению связи между ВПС и вирусными инфекциями. Некоторые из них считают факт наличия врожденного порока признаком антенатального инфицирования и/или персистенции вируса в организме [4, 8]. Действительно, многие инфекции, перенесенные женщиной во время беременности, приводят к формированию различных врожденных пороков сердечно-сосудистой системы (Таблица 1). Примером нарушения антенатального формирования органов и систем может служить краснуха, с которой связывают врожденные пороки развития сердца, слуха и зрения. Значительное количество публикаций допускают связь между формированием врожденных пороков развития у плода и перенесенными беременной вирусным и/или инфекционным заболеванием [1, 2, 3, 5, 8, 9, 10].
ЮеиЫ1к ХажМММ №2-2019
Таблица 1 - Проявления антенатальных инфекций в периоде новорожденности
Заболевание,возбудитель Характерные особенности периода новорожденности Врожденные пороки сердца
Краснуха Низкая масса тела при рождении Недоношенность Анемия Гепатоспленомегалия Микроцефалия триада Грегга (пороки глаз, сердца, глухота) стигмы дисэмбриогенеза ОАП Клапанный стеноз легочной артерии Клапанный стеноз аорты Периферические стенозы легочной артерии Гипоплазия легочной артерии дмппдмжп некрозы миокарда
ЦМВИ Низкая масса тела при рождении Желтуха Гепатоспленомегалия Пневмонии Анемии Тяжелое течение бактериальных инфекций ДМЖП ДМПП Пороки развития магистральных сосудов
Герпес-инфекция Недоношенность Пневмония Желтухи Геморрагический синдром Гепатоспленомегалия Пневмония ДВС-синдром Почечная недостаточность Миокардит
Эпидемический паротит Недоношенность Пневмонии Эндокардиальныйфиброэластоз
Энтеровирусные инфекции Низкая масса тела при рождении Энцефалит Желтуха Пневмония Тетрада Фалл оАтрезия аорты Атрезия трикуспидального клапана Миокардит (типичен для КоксаккиВ- инфекции)
Токсоплазмоз Гепатоспленомегалия Отечный синдром Анемия Желтуха Пневмонии Нефрит Судороги Миокардит
Листериоз Недоношенность Пневмония Анемия Сепсис Нарушения кровообращения Эндокардит
Сифилис Триада (ринит, пузырчатка, гепатоспленомегалия) Пневмония Гемолитическая анемия
ОРВИ Пороки конотрункуса ТМА (простая или с ДМЖП) Обструктивные заболевания правых или левых отделов сердца Коарктация аорты ДМЖП АТК
Основными кардиотропными вирусами считаются энтеровирусы Коксаки группы А и В, которые могут проникать к плоду через плаценту от матерей с персистирующей инфекцией [2, 3, 8].
У 75% детей с ВПС обнаруживаются энтеровирусы [6]. Как видно из таблицы, приведенной ниже, многие внутриутробные инфекции реализуются не только в специфические врожденные пороки развития сердца и других органов, но и имеют общие характерные особенности, которые могут рассматриваться как самостоятельные нозологии (недоношенность, гипотрофия, анемия и т.д.).
Выводы: При обследовании новорожденных и грудных детей с ВПС, практически в 100% случаев отмечается наличие микст-инфекции. Выявлена прямая зависимость тяжести поражения сердца при ВПС от степени активности вирусных агентов и их численности [1, 4, 7, 10].
Исследователи акцентируют внимание на том, что наличие персистирующей вирусной инфекции при отсутствии клиники или незначительных клинических проявлениях не является противопоказанием для хирургического лечения врожденных пороков сердца в периоде новорожденности [4, 3]. Однако новорожденные с ВУИ представляют особую группу риска по развитию осложнений и высокого риска летального исхода после оперативных вмешательств по поводу ВПС [2, 9, 10].
Наиболее часто при этом развивается пневмония, анемия, сердечная недостаточность, неврологические осложнения и т.д. Следует отметить, что у детей без ВПС при отсутствии специфического лечения ВУИ летальность при генерализованных формах превышает 90%, а частота неврологических осложнений после перенесенной инфекции достигает 40% [9, 10].
Вестник Ка^НМУ №2-2019
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аксенов В.А. Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в интенсивной терапии критической дыхательной недостаточности у новорожденных и грудных детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца: дис. ... канд. мед.наук - М., 2006. - 182 с.
2 Белозеров Ю.М. Поражение сердца при хромосомных аномалиях // Кардиология детского возраста. Сб. науч. тр. - М.: Московский научно- исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации, 1999. - С. 22-28.
3 JI.JI. Нисевич, А.Г. Талалаев, JI.H. Каск Врожденные вирусные инфекции и маловесные дети // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т.1., №4. - С. 9-13.
4 А. Гриноу Врожденные, перинатальные и неонаталъные инфекции. - М.: Медицина, 2000. - 288 с.
5 Дегтярева Е.А. Значение «нехирургических» факторов в улучшении результатов хирургического лечения врожденных пороков сердца: дис. ... д-р.мед.наук - М., 1996. - С. 8-13.
6 М.Ю. Корнева, H.A. Коровина, А.Л. Заплатников Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №2. - С. 48-52.
7 Ким Е.И. Состояние здоровья детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций: автореф. дисс. ... канд.мед. - Хабаровск, 2007. - 25 с.
8 Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных. - М.: Медицина, 2003. - 423 с.
9 Overall J.C. Jr. Intrauterine virus infections and congenital heart disease // American Heart Journal. - 1972. - Vol. 84(6). - P. 823-833.
10 E.L. Koro'lkova, L.S. Lozovskaia, L.I. Tadtaeva, E.A. Khellenov The role of prenatal Coxsackievirus infection in the etiology of congenital heart defects in children // Kardiologiia. - 1989. - Vol. 29(1). - P. 68-71.
Г.С. Нигай, К.Н. Куатбеков, Н.Б. Байжигитов, К.Е. Бильдебаев
"КДСЖМ"КазакстандыкМедицина Университетi С.Ж. Асфендияров атындагы Казак ¥лттыкмедицинауниверситетi Журек-Кантамырхирургия кафедрасы Денсаулыкбасцармасынын, ШЖКМКК "Перинатологияжэне балалар кардиохирургиясы орталыгы" АК А.Н. Сызганов атындагы "¥лттыкГылымиХирургия Орталыгы"
ТУА Б1ТКЕН ЖУРЕК АЦАУЛАРЫНЬЩ ПАЙДА БОЛУЫНДАГЫ ЦАУ1П ФАКТОРЫ РЕТ1НДЕГ1 К¥РСАЦ1Ш1Л1К ИНФЕКЦИЯЛАРДЫЦ Р6Л1
ТYЙiн: Ма;алада туа бггкен журек а;ауларыныц ;алыптасуындагы езект мэселелер ;арастырылган. Цурсак;шыж инфекциялардыц бул а;аулардыц пайда болуындагы езшдж рель ;урса;шшк инфекциялардыц ;урылымдары бейнелеп керсетыген. Сонымен ;атар, статистикалы; мэлiметтер мен туа бггкен журек а;ауларыныц вирусты; ауруларыныц на;ты тYрлерiмен корреляциясы кел^рыген.
ТYЙiндi сездер: туа бггкен ЖYрек а;аулары, ;урса;шшк инфекциялар, туа бггкен ЖYрек а;ауларыныц ;алыптасуындагы ;ауш факторлары, жедел вирусты; респираторлы; инфекция, ТБЖА, Ц1И.
G.S. Nigay, K.N. Kuatbekov, N.B. Baizhigitov, K.E. Bildebayev
Kazakhstan's Medical University "KSPH" Asfendiyarov Kazakh Natinal Medical University Cardiovascular surgery Department Center for Perinatology and Pediatric Cardiosurgery A.N. Syzganov National Scientific Center of Surgery
INTRAUTERINE INFECTIONS AS A RISK FACTOR FOR THE FORMATION OF CONGENITAL HEART DEFECTS
Resume: This article deals with topical issues of the formation of congenital heart defects. We can see the role of intrauterine infections in the formation of congenital malformations and the structure of intrauterine infections. Also statistical data and correlation of viral diseases with specific types of congenital heart defects are given.
Keywords: congenital heart diseases,intrauterine infections, risk factors of congenital heart diseases, ARVI, CHD, IUI
