Научная статья на тему 'Внутриутробная инфекция: мать-плацента-плод'

Внутриутробная инфекция: мать-плацента-плод Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1357
96
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Детские инфекции
ВАК
Область наук
Ключевые слова
БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ / PREGNANT WOMEN / ПЛОДЫ (МЕРТВОРОЖДЕННЫЕ) / ДЕТИ УМЕРШИЕ / DIED CHILDREN / НЕДОНОШЕННЫЕ / ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ / VIRAL INFECTION / ПЛАЦЕНТА / PLACENTA / DEADBORN {FETUSES} / PRIMITIVES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Нисевич Лика Львовна, Талалаев А.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С.

Изучены факторы риска внутриутробного инфицирования плода на основании анализа анамнестических данных матерей 705 мертворожденных (плодов), умерших новорожденных и детей, умерших на первом году жизни; проведено скрининговое вирусологическое обследование 4322 беременных и небеременных женщин; представлены результаты патологоанатомического и вирусологического исследования 180 плацент и отпечатков органов умерших. Установлено, что врожденная инфекция, в подавляющем большинстве смешанной этиологии, имеет хроническое персистирующее течение. Мероприятия, направленные на пролонгирование беременности при угрозе прерывания привели к существенному снижению относительного количества недоношенных, в том числе с очень малой и экстремально низкой массой тела среди обследованных мертворожденных и умерших новорожденных после 2000 года, по сравнению с периодом до 2000 года. Вместе с тем среди доношенных плодов и умерших новорожденных увеличилось относительное количество незрелых.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нисевич Лика Львовна, Талалаев А.Г., Каск Л.Н., Туманова Е.Л., Парсегова Т.С.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Fetal infection: mother-placenta-fetus

Factors of fetal infecion risk were evaluated in this article using analysis of anamnestic data from mothers of 705 deadborns (i.e. fetus}, died newborns and children who died on the first year of their life; screening virusological examination of 4322 pregnant and non-pregnant women was made; the results of pathological and virusological examinations of 1 80 placentas and organs prints from decedents were presented as well. It was stated that fetal infection in most cases has got a mixed etiology and chronic persistent development. The actions to prolong and carry out the pregnancy in case of threatened miscarriage have led to significant decrease of relative number of prematures, including children with low and extreme low body weight between examinated cases of deadborns and died newborns after 2000 year, versus the period before 2000. However the relative number of primitive fetuses between matures and died newborns has increased.

Текст научной работы на тему «Внутриутробная инфекция: мать-плацента-плод»

Оригинальные статьи

Внутриутробная инфекция:

мать—плаце нта—плод

Л. Л. НисЕвич1, А. Г. Таааааев2, Л. Н. Каск1, Е. Л. Туманова1, Т. С. Парсегова 1, А. А. Алиева1, А. А. Куш1

Научный центр здоровья детей РАМН1,

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава2, Москва

Изучены факторы риска внутриутробного инфицирования плода на основании анализа анамнестических данных матерей 705 мертворожденных (плодов), умерших новорожденных и детей, умерших на первом году жизни; проведено скрининговое вирусологическое обследование 4322 беременных и небеременных женщин; представлены результаты патологоанатомиче-ского и вирусологического исследования 180 плацент и отпечатков органов умерших. Установлено, что врожденная инфекция, в подавляющем большинстве смешанной этиологии, имеет хроническое персистирующее течение. Мероприятия, направленные на пролонгирование беременности при угрозе прерывания привели к существенному снижению относительного количества недоношенных, в том числе с очень малой и экстремально низкой массой тела среди обследованных мертворожденных и умерших новорожденных после 2000 года, по сравнению с периодом до 2000 года. Вместе с тем среди доношенных плодов и умерших новорожденных увеличилось относительное количество незрелых.

Ключевые слова: беременные женщины, плоды (мертворожденные), дети умершие, недоношенные, вирусная инфекция, плацента УДК 616.9:612.646

Fetal infection: mother—placenta—fetus

L. L. Nisevich1, A. G. Talalaev2, L.N. Cask1, E. L. Tumanova1, T. S. Parsegova1, A. A. Adieva1, A. A. KuscH1

Scientific Center of Children Health of the Russian Academy of Medical Sciences1, Russian Statement Medical University, Moscow2

Factors of fetal infecion risk were evaluated in this article using analysis of anamnestic data from mothers of 705 deadborns (i.e. fetus), died newborns and children who died on the first year of their life; screening virusological examination of 4322 pregnant and non-pregnant women was made; the results of pathological and virusological examinations of 180 placentas and organs prints from decedents were presented as well. It was stated that fetal infection in most cases has got a mixed etiology and chronic persistent development. The actions to prolong and carry out the pregnancy in case of threatened miscarriage have led to significant decrease of relative number of prematures, including children with low and extreme low body weight between examinated cases of deadborns and died newborns after 2000 year, versus the period before 2000. However the relative number of primitive fetuses between matures and died newborns has increased. Key words: pregnant women, deadborn (fetuses), died children, primitives, viral infection, placenta

Внутриутробные инфекции (ВУИ), специфичные для перинатального периода, входят в XVI класс болезней 10 пересмотра: «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». Однако часто приходится сталкиваться с тем, что при анализе причин смертности выделяются болезни органов дыхания (иногда отдельной строкой выделяются врожденные пневмонии), недоношенность и т. д., которые сопоставляются с состояниями перинатального периода, внутриутробными инфекциями и с пороками развития, что, по нашему мнению, является некорректным.

После проведения патологоанатомического и вирусологического исследований с поиском широкого набора вирусных антигенов в отпечатках органов плодов (мертворожденных), умерших новорожденных и детей, умерших на первом году жизни, мы установили [1, 2], что в окончательном заключении только в 12,5% случаев указывается один диагноз. Как правило, отмечается 2 и более диагнозов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (88—90%) основным, конкурирующим, сопутствующим или фоновым заболеванием является врожденная генерализованная вирусная инфекция преимущественно смешанной этиологии с формированием множественных эмбриофетодисплазий, стигм дизэмбри-огенеза и/или пороков развития органов. При этом не-

Нисевич Лика Львовна — гл. научный сотрудник, д.м.н., проф. НЦЗД РАМН, 119526, Москва, Пр. Вернадского, 95-1-33, т. (495) 134-03-50

редко фоновые заболевания являются одновременно предрасполагающими, провоцирующими и разрешающими факторами танатогенеза.

Было установлено, что расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода, различные поражения бронхолегочной системы (в том числе врожденные пневмонии), геморрагические нарушения (в том числе внутрижелудочковые нетравматические кровоизлияния и/или их последствия в постнеонатальном периоде и на первом году жизни) в большинстве случаев есть проявление, следствие или осложнение врожденной, чаще всего вирусной инфекции. Достаточно сказать, что 76,4% от всех случаев врожденных пневмоний у мертворожденных, составляет первичная атипичная вирусная пневмония (интерстициальная пневмония); в 23,6% выявляется бактериальная пневмония вследствие аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод.

Таким образом, среди состояний перинатального периода ВУИ принадлежит ведущая роль. При изучении любой патологии большое значение имеет концепция групп риска. В связи с этим целью исследования было изучение факторов риска развития внутриутробного инфицирования плода и новорожденного на основании анализа анамнестических данных матерей умерших; скрининго-вое вирусологическое обследование беременных и небеременных женщин, гистологическое и вирусологическое исследование плацент; изучение особенностей течения внутриутробной инфекции на основании патологоанато-

Таблица 1. Распределение матерей умерших детей по возрасту и состоянию здоровья

Возраст женщин

до 20 лет до 25 лет до 30 лет старше 30 лет Всего

(n = 92) (n = 204) (n = 203) (n= 206) (n = 705)

13,0% 28,9% 28,8% 29,2% 100%

Количество считающих себя здоровыми от числа матерей в возрастных группах

51,1% ± 5,2 44,6% ± 3,5 30,0% ± 3,2 20,9% ± 2,8 34,3% ± 1,8

мического и вирусологического исследования отпечатков органов плодов (мертворожденных), умерших новорожденных и детей, умерших на первом году жизни.

Материалы и методы исследования

Патологоанатомические исследования 705 плодов и умерших новорожденных проводили на базе прозектуры Морозовской больницы г. Москвы. Отпечатки органов исследовали в реакции прямой и непрямой им-мунофлуоресценции (РИФ) с поиском широкого набора вирусных антигенов: КоксакиА 23 серотипов, объединенных в 5 пулов, Коксаки В шести серотипов, объединенных в один пул, энтеровирусы 68—71 типов (один пул), эховирусы 33 серотипов, объединенных в один пул, цитомегаловирус (ЦМВ), ВПГ 1, 2 типов, вирус краснухи, вирусы гриппа H1N1 и В, парагриппозные вирусы 1—3 типов, аденовирусы 10 наиболее распространенных серо-типов, респираторно-синцитиальный вирус, Chlamidia pneumonia, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma pneumonia. Для диагностики цитомегаловирусной и ВПГ-инфекции использовали быстрый культуральный метод, а также ПЦР. В ряде случаев использовали метод электронной микроскопии тканей органов умерших. Проведено гистологическое и вирусологическое исследование 1 80 плацент с поиском тех же возбудителей, что и при исследовании отпечатков органов умерших. В РНИФ и ПЦР исследованы клетки осадка мочи 1890 беременных и 2432 небеременных женщин.

Результаты и их обсуждение

В таблице 1 представлен возраст матерей умерших детей и количество матерей, считающих себя здоровыми.

Обращает на себя внимание относительно большое количество женщин старше 30 лет (29,2%). 25,6% из них были старше 40 лет. Всего 34,3% матерей считали себя практически здоровыми. Однако количество их было неодинаковым в различных возрастных группах. Даже среди женщин до 20 лет, среди которых были и подростки, только половина (51,1%) считали себя здоровыми. С увеличе-

нием возраста матерей умерших детей количество здоровых снижалось и уже в возрасте от 25 до 30 лет их оказалось достоверно меньше (р < 0,01), чем среди молодых матерей, а среди женщин старше 30 лет здоровыми себя считали только 20,9%. Подавляющее большинство матерей имели те или иные хронические болезни, среди которых наиболее частыми были болезни мочеполовой системы.

В таблице 2 представлено количество медабортов у матерей умерших детей, из которой видно, что в анамнезе у матерей умерших детей отмечено большое количество искусственного прерывания беременности. С увеличением возраста женщин количество медабортов значительно увеличивается, и уже в возрасте от 20 до 25 лет у каждой третьей женщины отмечено хотя бы по одному ме-даборту (в 2,6 раза больше, чем у женщин до 20 лет; р < 0,001), а у женщин старше 30 лет количество меда-бортов составило 69,6% (нередко не по одному разу). Кроме медабортов, в анамнезе у матерей умерших детей отмечались выкидыши, мертворождения, замершая беременность, в том числе и у женщин моложе 20 лет, среди которых были и подростки.

Несмотря на то, что по данным Минздрава и социального развития Российской Федерации [3], в результате внедрения современных средств контрацепции и программ планирования семьи в последние годы наметилась тенденция к снижению числа медабортов, установлено, что каждый десятый аборт производится в подростковом возрасте.

Таким образом, относительно «благополучными» были женщины до 20 лет, однако, их было всего 1 3% от общего числа матерей.

Следует отметить, что настоящая беременность и роды, независимо от возраста, практически у всех (94%) протекали с обострением хронических болезней, с различными осложнениями (анемия, запоры, угроза прерывания, часто на протяжении всей беременности, маловодие, многово-дие, длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, стремительные роды), которые могли стать причиной острой или хронической внутриутробной гипоксии плода. В 17% случаев роды были оперативными.

Если после мертворождения, выкидыша или смерти ребенка в неонатальном периоде женщины обращались за консультацией, то при тщательном сборе анамнеза выяснялось, что в подавляющем большинстве случаев они не проходили предгравидарную подготовку. А если во время беременности и обследовались, то при выявлении у женщин хламидиоза, микоплазмоза, гарднереллеза, уреап-лазмоза, рецидивирующего герпеса, цитомегаловирус-ной инфекции, многие не получали соответствующего лечения, так как прием ряда препаратов возможен только после 28 недели гестации.

Кроме того, выяснялось, что многие из них, считающих себя здоровыми, имели различные очаги хронической инфекции, контакты с инфекционными больными или сами неоднократно во время беременности перенесли острые респираторные заболевания. Однако если респираторное заболевание (ОРЗ) протекало с субфебриль-ной температурой или без повышения температуры, иногда с герпетическими высыпаниями на губах, многие жен-

Таблица 2. Искусственное прерывание беременности у матерей умерших детей

до 20 лет до 25 лет до 30 лет старше 30 лет

n= 92 n= 204 n= 203 n= 206

13,0% ± 3,5 33,3% ± 3,3 52,2% ± 3,5 69,4% ± 3,2

щины не придавали этому значения и не считали нужным сообщать об этом врачу. Впоследствии было установлено, что под видом легких ОРЗ в ряде случаев протекала атипичная краснуха (из всех случаев выявления вирусологически подтвержденной врожденной краснухи у детей их матерей только в 7% было отмечено заболевание краснухой или контакт с больным краснухой, что подтверждает преимущественно атипичное течение краснухи у беременных). На фоне ОРЗ в 30% случаев женщины отмечали обострение хронических болезней.

Наибольшее количество клинически выраженных ОРЗ и гриппа во время беременности было отмечено у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности и рождением детей с очень малой и экстремально низкой массой тела. Как правило, ОРЗ и грипп, перенесенные беременной, были разрешающим фактором прерывания беременности, так как при патологоанатомическом исследовании у плодов и умерших новорожденных выявлялись признаки врожденной генерализованной вирусной инфекции с формированием множественных фетодиспла-зий, стигм дизэмбриогенеза и пороков развития органов.

Тем не менее следует отметить, что из общего количества заболеваний ОРЗ и гриппом, перенесенных беременной за 2—4 недели до родов, по крайней мере 13% случаев явились непосредственной причиной острой анте- или интранатальной асфиксии и смерти плода и новорожденного. В тканях легких плодов и умерших новорожденных были обнаружены антигены вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса, аденовирусов и их сочетание. Есть данные [4], что грипп, перенесенный во время беременности в разные сроки гестации, в большинстве случаев приводит к преждевременным родам. При этом в трети случаев имеет место анте- или интранатальная смерть плода и новорожденного; в двух третях случаев дети умирали в течение первых 5 суток после рождения.

Нередко на фоне ОРЗ и гриппа у женщин отмечалось обострение герпетической инфекции, что приводило к инфицированию плода. Частое выявление врожденной герпетической инфекции у плодов и умерших новорожденных при отсутствии клинических проявлений генитального герпеса у матери свидетельствует о том, что в большинстве случаев у беременных обострение герпетической инфекции (ВПГ2) протекает в бессимптомной форме. Это подтверждают данные Wald A. и др. [5] о частом отсутствии или слабовыраженных клинических проявлениях со стороны гениталий у сероположительных на ВПГ2 лиц.

8% женщин не обследовались и не наблюдались во время беременности. В основном это были лица без определенного места жительства, в большинстве случаев с незарегистрированным браком, страдающие алкоголизмом, наркозависимостью, женщины с низким социально-экономическим уровнем. Почти все случаи врожденного сифилиса, ВИЧ-инфекция и инфицирование гепатитом С были выявлены именно в этой группе матерей. С учетом вышеизложенного становится очевидным, что количество практически здоровых матерей в действительности еще меньше.

При изучении структуры причин перинатальной и ранней неонатальной летальности подобный анализ был проведен А. Г. Талалаевым и Г. А. Самсыгиной более 1 5 лет назад [6]. Если сопоставить результаты предыдущего и настоящего исследований, то приходится констатировать, что состояние здоровья женщин за последнее время существенно ухудшилось. Ежегодное ухудшение показателей индекса здоровья беременных женщин отмечено Н. Н. Володиным в актовой речи в связи со 100-летием РГМУ [7].

Мы провели скрининговое вирусологическое обследование 4322 беременных и небеременных женщин для изучения циркуляции распространенных вирусов в популяции. Установлено, что в клетках осадка мочи у женщин выявляется смешанная вирусная инфекция. Одним из компонентов смешанной вирусной инфекции является один, а чаще всего два или более различных энтеровирусов (Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 69—71 серотипов). Один или несколько серотипов энтеровирусов выявляется практически у 100% беременных и небеременных женщин (практически с такой же частотой энтеровирусы выявляются у мужчин, практически здоровых детей, у плодов и умерших новорожденных, что свидетельствует о большом количестве носителей энтеровирусов в популяции).

Исследование позволило выявить циркуляцию вирусов краснухи у 19—23% обследованных. Антигены вирусов герпеса 1 и 2 типов выявлены у 11 — 13%. Цитомега-ловирус в клетках осадка мочи выявлен у 19,1% небеременных и значительно чаще у беременных (26,2%, р <0,001). Наличие вирусов простого герпеса и цитоме-галовируса в моче у беременных и небеременных было подтверждено в ПЦР [8]. Установлено, что 7,8% женщин являются носителями папиломавирусной инфекции, преимущественно 1 6 типа.

В период гестации создаются реальные условия для реактивации эндогенной вирусной или бактериальной инфекции, что связано с особенностями функционирования иммунной системы. Известно, что среди причин физиологической иммуносупрессии одно из первых мест занимает беременность [9].

В основе многих патологических состояний плода лежат изменения в плаценте, которые ведут к нарушению газообмена плода и его гипоксии. Острая гипоксия плода, возникающая в результате внезапного нарушения плацентарного кровообращения (истинно короткая пуповина, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, преждевременная отслойка плаценты), встречается относительно редко. Значительно чаще имеет место хроническая гипоксия, иногда на протяжении всего внутриутробного периода. Хроническое кислородное голодание наблюдается при любой патологии беременности: при угрозе прерывания, анемии, при обострении хронических болезней, при острых инфекционных заболеваниях и др., что ведет к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН).

В условиях гипоксии повышается активность репликации вирусов и накопление их в тканях плода. Вместе с тем вирусы сами могут индуцировать гипоксические состояния. Чем более выражена гипоксия, тем выше активность

Таблица 3. Соотношение доношенных и недоношенных умерших новорожденных до и после 2000 года

инфекции у матери, и наоборот. Все это способствует возникновению иммунопатологического процесса, который сопровождается болезнью, а в ряде случаев и смертью плода и новорожденного.

При гистологическом и вирусологическом исследовании 1 80 плацент то или иное поражение плаценты или пуповины выявлено в 100% случаев. Чаще всего выявлялась гипоплазия плаценты (79%); в половине случаев (51,3%)— морфологическая незрелость, в том числе в 76% случаев — патологическая (в основном в виде диссоциированного развития котиледонов); преждевременное старение плаценты, отсутствие или слабовыраженные компенсаторные реакции, кровоизлияния, тромбоз сосудов, флебит пупочной вены, краевое прикрепление, абсолютно короткая или длинная пуповина, тощая пуповина, хроническая фетоплацентарная недостаточность.

В плаценте и пуповине, кроме того, выявлялись различные воспалительные изменения (базальный и париетальный децидуит, интервиллузит, хориоамнионит, фу-никулит, мембранит), которые достоверно чаще отмечались в случаях преждевременных родов, чем при родах в срок (68,6 и 39,4%; соответственно, р <0,001). Эти изменения имели как альтеративно-продуктивный, так и гнойный характер, в ряде случаев с некрозом. Некротические изменения возникали при инфицировании плаценты вирусами простого герпеса, краснухи и цитомегалови-руса. В отпечатках плацент выявлялись антигены различных вирусов, как правило, в ассоциациях.

Плацента может поражаться как гематогенным путем вирусами, так и при наличии вагиноза или очагов хронической инфекции у женщины восходящим путем бактериями, однако некоторые вирусы (вирусы простого герпеса, цитомегалии) могут инфицировать плаценту как гематогенным, так и восходящим путем. Несмотря на то, что инфицирование плаценты не всегда сопровождается инфицированием плода, известно, что вирус, который инфицирует плаценту, инфицирует и плод.

При параллельном исследовании отпечатков органов мертворожденных и умерших в течение первых суток новорожденных и плацент совпадение частоты выявления одних и тех же возбудителей составило 82%.

При параллельном исследовании отпечатков органов умерших и клеток осадка мочи их матерей вскоре после мертворождения или смерти ребенка в раннем неона-тальном периоде высокий процент совпадения (до 93%) отмечен только в отношении выявления различных серо-типов энтеровирусов. Вирусы краснухи, простого герпеса, цитомегаловируса существенно чаще выявлялись у

плодов и умерших в течение первых суток новорожденных, чем в клетках осадка мочи их матерей. Это может свидетельствовать о том, что по окончании периода репликации этих возбудителей в организме матери они могут продолжать размножаться в организме плода (инфекционная активность ЦМВ и ВПГ была выявлена нами при исследовании отпечатков органов умерших быстрым куль-туральным методом [8]).

В последнее время разработаны различные комплексы препаратов, направленных на пролонгирование беременности при угрозе прерывания вплоть до 38— 40 недель гестации. При анализе относительного количества доношенных и недоношенных мертворожденных (умерших в анте/интранатальном периодах) до и после 2000 года выявлено, что до 2000 года 85,7% мертворожденных были недоношенными. После 2000 года подавляющее большинство плодов родились в срок. Недоношенных плодов было всего 15,8%. При этом до 2000 года подавляющее большинство недоношенных плодов (91,7%) имели малую и экстремально низкую массу тела. После 2000 года относительное количество мертворожденных с малой и экстремально низкой массой тела составило 50% от числа недоношенных (р <0,02). Не исключено, что такие различия в количестве недоношенных мертворожденных, родившихся до 2000 г. и после 2000 г. могли быть обусловлены случайным подбором материалов от умерших, направляемых на вирусологическое исследование, так как факт мертворождения доношенного плода наиболее часто является предметом конфликта между врачом и матерью.

Мы провели анализ соотношения доношенных и недоношенных умерших новорожденных, обследованных до 2000 г. и после 2000 г. (табл. 3).

Было установлено, что до 2000 года недоношенных новорожденных было в 2,6 раза достоверно больше, чем доношенных. После 2000 года соотношение доношенных и недоношенных умерших новорожденных существенно изменилось: доношенных оказалось в 1,7 раза больше, чем недоношенных. Таким образом, выявленные различия в отношении плодов не являются случайными.

Несмотря на явно положительную тенденцию к недоношенности, нельзя не отметить следующий факт: после 2000 года существенно увеличилось относительное количество доношенных плодов и умерших новорожденных с признаками незрелости (42,4 и 59,2%; р< 0,02).

На основании морфологических признаков можно выделить острое и хроническое течение врожденной инфекции. Острое течение, проявляющееся менингоэнцефали-том, миокардитом, пневмонией, гепатитом, нефритом, панкреатитом, отмечается относительно редко: в 1 3% от числа всех случаев врожденной инфекции в неонаталь-ном периоде и в 3,5% случаев — на первом году жизни. При этом у недоношенных признаки остро текущего инфекционного процесса выявляются значительно чаще, чем у доношенных. Эти различия наиболее выражены в неона-тальном периоде (соответственно 20 и 13%; р <0,001). В подавляющем большинстве случаев врожденная инфекция имеет хронический персистирующий характер.

Срок гестации до 2000 г. п = 210 после 2000 г. п= 293

37—42 нед. (доношенные) 28,1% ± 3,1 62,8% ± 2,8

Менее 37 нед. (недоношенные) 71,9% ± 3,1 37,2% ± 2,8

28,1 % < 71,9% (р< 0,001); 62,8% > 37,2 (р< 0,001)

Однако деление на острое и хроническое течение инфекционной болезни является относительно условным. При выявлении у умершего манифестных воспалительных реакций с поражением различных органов и систем (клинически протекающих как острое инфекционное заболевание), у того же умершего наблюдаются и признаки генерализации инфекционного процесса с преобладанием альтеративного и продуктивного компонентов, множественные эмбриофетодисплазии, стигмы дизэмбриогенеза и пороки развития органов, которые могли развиться в разные сроки гестации, дистрофия органов.

Выявленные изменения в тканях и органах могут быть как следствием персистирующей моноинфекции, так, в подавляющем большинстве случаев, следствием ассоциированного (одновременного или последовательного инфицирования различными возбудителями в разные сроки гестации).

В результате вирусологических исследований установлено, что в 88% случаев в отпечатках органов умерших обнаруживаются два и более возбудителей; поэтому выявить морфологические признаки, характерные или па-тогномоничные для той или иной инфекции, не представляется возможным. В ряде случаев возможно было с большой долей вероятности поставить диагноз врожденной генерализованной моно-цитомегаловирусной, ВПГ-ин-фекции, рубеолярной фетопатии или врожденного ток-соплазмоза. И тем не менее вряд ли можно достоверно определить удельный вес той или иной инфекции в перинатальной патологии и смерти.

Одними из косвенных показателей внутриутробного инфицирования являются изменения в тимусе как врожденного характера (гипоплазия, дисплазия, тимомегалия, преждевременный жировой метаморфоз, отсутствие деления долек на слои), так и различные стадии акцидентальной инволюции тимуса, являющейся реакцией органа на антигенное воздействие. Генетически детерминированные врожденные изменения в тимусе встречаются относительно редко. В большинстве случаев повреждения тимуса являются следствием антенатальной гипоксии и антигенного воздействия, которые на ранних сроках гестации проявляются нарушением формирования, остановкой развития и др.

Установлено, что частота изменений в тимусе зависит от срока гестации. У доношенных плодов частота выявленных изменений в тимусе почти в два раза больше (р <0,001), чем у недоношенных вследствие более длительной антигенной стимуляции в антенатальном периоде. С увеличением возраста количество умерших с наличием изменений в тимусе увеличивается как у доношенных, так и у недоношенных. У умерших на первом году жизни частота выявленных изменений в тимусе составляет 89% без существенных различий у доношенных и недоношенных.

И если у плодов выявленные повреждения наиболее вероятно являются следствием врожденной вирусной инфекции, то у умерших новорожденных и детей первого года жизни эти изменения могут быть как следствием врожденной персистирующей инфекции, так и следствием постнатальной экзогенной антигенной стимуляции.

При выборочном вирусологическом исследовании отпечатков тимуса 60 умерших в 48 были выявлены антиге-

ны различных вирусов. В нескольких случаях цитомегало-вирусная инфекция (кроме РНИФ с использованием мо-ноклональных антител) была подтверждена в ПЦР и при выявлении инфекционно активного вируса быстрым куль-туральным методом.

На основании гистологического исследования тимуса в 8% случаев диагностирован врожденный комбинированный иммунодефицит, в 65,7% случаев — в сочетании с внутриутробной вирусной инфекцией, что позволяет предположить ее участие в развитии иммунодефицита.

Таким образом, основными факторами риска внутриутробного инфицирования плода являются: значительное ухудшение состояния здоровья женщин в последние 1 5 лет, снижение относительного количества практически здоровых даже среди молодых женщин, многочисленные аборты, наличие очагов хронической инфекции, отсутствие предгравидарной подготовки, острые респираторные вирусные инфекции во время беременности; хронические заболевания и их обострения, анемия, различные осложнения беременности и родов. Вышеперечисленные факторы приводят к хроническому кислородному голоданию, обострению эндогенной инфекции, поражению плаценты, развитию хронической фетоплацентарной недостаточности и инфицированию плода.

Мероприятия, направленные на пролонгирование беременности при угрозе прерывания, безусловно, приносят положительные результаты, проявляющиеся в том, что после 2000 года среди обследованных нами умерших значительно снизилось количество недоношенных, особенно с малой и экстремально низкой массой тела. Однако не может не настораживать факт существенного увеличения относительного количества незрелых доношенных плодов и умерших новорожденных.

Литература:

1. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смерти / Л. Л. Нисевич и др. // Педиатрия. - 1999. - № 1. - С. 1-10.

2. Значение врожденной вирусной инфекции как причины перинатальной и младенческой смерти / Л. Л. Нисевич и др.// Вопр. совр. педиатрии. - 2005. - Т. 4, № 2. - С. 19-25.

3. Шарапова О. В. Состояние здоровья детей и женщин в Российской Федерации / О. В. Кокорина / Вопр. практ. педиатрии. -2006.- Т. 1, №3.- С. 25-29.

4. Клинико-морфологические аспекты гриппозной инфекции у плодов и новорожденных / В. Н. Кузьмина и др.// Совр. проблемы педиатрии: Мат VIII съезда врачей-педиатров России. -

1998.- С. 37.

5. Wald A. Reactivation of genital Herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons / А. Wald, J. Igen, S. Selke // New England J. Med. - 2000. - V. 23. - P. 844-850.

6. Талалаев А. Г. Перспективы снижения перинатальной и младенческой смертности / А. Г. Талалаев, Г. А. Самсыгина /Педиатрия. - 1992.- № 1.- С. 7-10.

7. Володин Н. Н. Перинатология. Исторические вехи, перспективы развития//Вопр. практ. педиатрии. - 2006.- Т. 1, № 3. -С. 5-24.

8. Лабораторная диагностика врожденных вирусных инфекций / Л. Л. Нисевич, Е. В. Бахмут, А. А. Аширова, А. А. Меджидова // Детские инфекции. - 2006. - Т. 5, № 2. - С. 12-18.

9. WeemanA. P. The immunology of pregnancy//Thyroid.-

1999. - № 9. - V. 7. - P. 643-646.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.