CC BY
16
ВНУТРИГРУППОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТИМОМ
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России Лукьяненко Н.Я.
Лукьяненко Николай Яковлевич, email - natvallul@mail.ru
Резюме. В данной работе представлен анализ рентгенодиагностических, клинических, лабораторных методов исследования больных с тимомами с целью изучения основных причин диагностических ошибок. Установлено, что причинами диагностических ошибок у больных с тимомами были: недостаточная выраженность ведущих клинических признаков течения заболевания, отсутствие комплексного подхода в определении объема и методов обследования, недостаточность учета основных рентгенологических признаков (локализация, плотность, структура образования), отсутствие алгоритма этапности диагностического процесса и поздняя доступность специализированной медицинской помощи.
Ключевые слова: тимома, компьютерная томография, диагностические ошибки.
Summary. The work presents the analysis of x-ray examination, clinical and laboratorial studies of patients with thymomes, aimed at study of the main reasons of diagnostic mistakes. It was stated, that the main reasons of diagnostic mistakes in patients with thymomes are the absence of main clinical features of disease, the lack of the complex method of determination of the amount and methods of examination, absence of consideration of the basic x-ray features (location, density, structure, cavity of decomposition), lack of a phased algorithm of diagnosis and late special medical service. Key words: thymoma, computer tomography, diagnostic mistakes.
Значительные трудности дифференциальной диагностики тимом, обусловлены тем, что одному синдрому могут соответствовать многие заболевания [1, 2, 3]. Интерпретация клинических и лабораторных методов, используемых во врачебной практике, при атипичном течении заболевания приводит к ошибочному диагнозу. Это резко удлиняет сроки постановки окончательного диагноза и снижает эффективность лечения [1, 3, 4, 5]. В литературе достаточное место уделяется дифференциальной диагностике тимом с другими нозологическими формами болезней, имеющими сходную клиническую картину и рентгенодиа-гностические признаки [1, 3, 4, 5]. Классические методы рентгенологической диагностики в данных условиях не всегда могут обеспечить своевременную и правильную постановку диагноза пациенту [3, 4].
Исходя из этого, представлялось интересным определение значимости рентгенодиагностических, клинических, лабораторных признаков среди больных с тимомами, у которых были допущены диагностические ошибки.
Материалы и методы
В ходе проведенного исследования использованы рентгенодиагностические, клинические, лабораторные методы исследования больных с тимомами.
В основную группу пациентов вошли 45 больных с нераспознанными тимомами в следствие допущенных диагностических ошибок при обращении в лечебно-профилактические учреждения. Критерием отбора больных основной группы был срок установления окончательного диагноза тимомы позднее 14 дней от даты обращения в лечебно-профилактическое учреждение.
Группа сравнения составила 58 больных, у которых диагноз тимомы был поставлен при обращении в
лечебно-профилактические учреждения в период до 14 дней.
Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрастному составу, социальному статусу и структуре сопутствующей соматической патологии. Возрастной состав основной группы варьировал от 18 до 67 лет, средний возраст - 46,7±0,4 года. В группе сравнения колебался от 17 до 62 лет и составил в среднем 47,2±0,6 года. Основной сопутствующей патологией были гипертоническая болезнь (5,1 % и 5,6% Р>0,05), ишемическая болезнь сердца (4,7% и 6,1% Р>0,05) хронические неспецифические заболевания легких (12,3% и 14,5% Р>0,05), сахарный диабет (1,4% и 1,8% Р>0,05). В ходе исследования определены уровни лечебных учреждений и сроки постановки окончательных диагнозов изучаемых патологий. Изучены основные причины диагностических ошибок при установлении окончательного диагноза у больных с тимомами.
Рассмотрены основные лучевые методы диагностики (флюорография, рентгенография, линейная томография, компьютерная томография), используемые лечебно-профилактическими учреждениями и качество рентгенограмм.
Классифицированы диагностические ошибки, приведшие к несвоевременной постановке диагноза. Выделены три основных раздела, которые в свою очередь представлены подразделами:
1. Неправильная интерпретация клинических данных.
2. Техногенные:
- 2.1. Предел метода;
- 2.2. Тяжесть состояния не позволяющая обследовать пациента.
3. Субъективные:
- 3.1. Неправильная интерпретация данных лучевой диагностики;
- 3.2. Недостаточная квалификация врача;
- 3.3. Нарушение стандарта обследования;
- 3.4. Низкое качество рентгенограмм;
- 3.5. Неадекватность выбранного метода исследования;
- 3.6. Сложность случая.
Интерпретация клинических данных оценивалась по описанию врачом жалоб больных, объективных и физикальных данных. Оценке подверглись данные лабораторных исследований. Техногенные диагностические ошибки определялись техническими характеристиками, используемого диагностического метода. Субъективные причины диагностических ошибок -интерпретацией данных лучевой диагностики. Квалификации врача оценивалась как средняя величина «конечного результата» клинического и рентгенологического исследования - S:
S
NC + NR + NM
3
х100%.
где NC - неправильная интерпретация клинических данных, NR - неправильная интерпретация данных лучевой диагностики, N№1 - неадекватность выбранного метода исследования.
Нарушение стандарта обследования больного оценивалось отклонением от определенного МЗ РФ для каждой патологии. Низкое качество рентгенограмм - удельным весам имеющих дефекты. Неадекватность выбранного метода исследования - отрицательным результатом. Сложность случая - удельным весом пациентов имеющих стертую атипичную кли-
ническую картину течения заболевания и рентгено-диагностических признаков.
Полученные в ходе исследования данные проанализированы с использованием экстенсивных показателей. Проведена оценка достоверности полученных результатов путем расчета средней ошибки, а так же сравнения переменных, представленных в виде частот посредством использования двухстороннего точного критерия Фишера. Для обработки материала применялись табличный редактор Ехсе1 и пакета программ STATISTIKA 6.0 (StatSoft Inc.).
Цель исследования
Изучение основных причин диагностических ошибок при установлении окончательного диагноза больным с тимомами.
Результаты и обсуждение
66,6% (30 человек) пациентам основной группы окончательный диагноз тимомы установлен до 2 месяцев, 2-4 месяца - 33,4% (15 человек). В группе сравнения в 100,0% случаях диагноз пациентам установлен до 14 дня.
Больным основной группы в 33,3% (15 человек) первично установлен диагноз гиперплазия вилочко-вой железы, 53,3% (24 человека) - дермоидная киста средостенья и периферический рак легкого - 13,3% (6 человек). Среди больных группы сравнения 65,5% (38 человек) составил первичный диагноз - тимома, плеврит и пневмония - 6,9% (4 человека) соответственно, гиперплазия вилочковой железы - 12,1% (7 человек), миастения - 8,9% (5 человек).
Больной Д. 46 лет. Болен в течение 4-х месяцев, 12.01.09г. при обзорной рентгенографии установлен диагноз: дермоидная киста средостенья. 20.01.09г. МСКТ тимома. (рисунок 1, 2).
Рисунок 1,2 - Тимома. До операции - диагноз «дермоидная киста».
Изучение основных клинических и лабораторных признаков в основной и группе сравнения свидетельствовало о преобладании субфебрилитета в 5,9 раза (Р< 0,001), слабости на 28,9% (Р< 0,001) основной группе. В группе сравнения на 14,0% (Р< 0,001) была
более выражена миастения, потеря в весе на 20,0%. Достоверных различий таких клинических признаков, как одышка, боли в грудной клетке между изучаемыми группами не выявлено (Р > 0,05).
Сдвиг формулы крови влево и ускоренная СОЭ
чаще встречалась в основной группе 1,9 раза и 1,7 раза соответственно (Р< 0,001).
Для рентгенодиагностической картины тимомы внутренние волнистые контуры и овальная форма образований были характерными в 100,0% в обеих изучаемых группах. В основной группе локализация процесса в верхней части и нижней части переднего средостенья на 22,6%, встречалась чаще нежели в группе сравнения (Р< 0,01). Локализация в средней части процесса преобладала в группе сравнения на 20,5% (Р< 0,01).
Однородная структура образований на 20,7% больше регистрировалась в группе сравнения (Р< 0,01). Состояние окружающей легочной ткани в изучаемых группах достоверных различий не имело (Р > 0,05). Абсцедирование в 6,7% определялось только в основной группе, кистообразование в 1,5 раза чаще регистрировалось в основной группе. Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм по стандартным признакам, характеризующим тимомы в основной и группе сравнения (таблица 1).
Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм тимом в анализируемых группах больных
Таблица 1
Описанные Основная группа Группа сравнения р
рентгенологические (П=45) (П=58)
признаки абсол. число процент абсол. число процент
Контуры 34 75,6 45 77,6 >0,05
Локализация 26 57,8 44 75,9 < 0,01
Форма образования 42 93,3 55 94,8 >0,05
Плотность 3 6,7 3 5,2 >0,05
Структура 24 53,3 25 43,1 < 0,01
Состояние окружающей 14 31,1 27 46,6 < 0,001
ткани
Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм тимом, свидетельствует о недостаточном учете таких рентгенологических признаков, как плотность образования - 6,7% и 5,2% соответственно. Достоверных различий в описании этих признаков в изучаемых группах не выявлено (р > 0,05). В 46,7% не описана структура образования, в 68,9% -состояние окружающей ткани, 42,2% - локализация образования в основной группе.
В группе сравнения показатели выше и составляют: состояние окружающей ткани - 53,4% локализация образования - 24,1%, что свидетельствует о достоверности различий (р< 0,01). Структура образования в группе сравнения описана всего в 43,1 % случаев, что ниже, чем в основной группе. В описании контуров образований достоверных различий между изучаемыми группами не установлено (р > 0,05).
Недостаточный уровень качества описания рентгенограмм тимом, вероятно, связан с недооценкой ряда рентгенологических признаков.
Окончательный диагноз больным с тимомами основной и группы сравнения, обратившимся в центральные районные и городские больницы края самостоятельно не установлен. В основной группе больных с тимомами в 86,7% диагноз установлен краевыми специализированными лечебно-профилактическими учреждениями, городскими хирургическими специализированными отделениями -13,3% после продолжительного лечения на участке.
В группе сравнения в 55,6% городскими хирургическими специализированными отделениями чаще диагноз установлен, нежели в основной, краевыми -
на 9,9%.
Исходя из проведенного исследования, причины ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза тимомы больным основной группы объединены в рабочую схему: неправильная интерпретация клинических данных, связанная с атипичностью ее течения составила 42,2%; техногенные факторы -4,4%; неправильная интерпретация данных лучевой диагностики - 61,0%; недостаточная квалификация врача - 42,2%; низкое качество рентгенограмм -16,2%; неадекватность выбранного метода исследования - 42,2%; сложность случая - 4,4%; нарушение стандарта обследования, связанное с несвоевременным направлением пациентов в специализированные ЛПУ для углубленного обследования с применением современных методов лучевой диагностики, которое составило 100,0%.
Выводы:
Причинами ошибок в диагностике к в основной группе больных с тимомами были:
- недостаточная выраженность ведущих клинических признаков течения заболевания - 42,2%;
- отсутствие комплексного подхода в определении объема и методов обследования пациента - 61,0%;
- недостаточность учета основных рентгенологических признаков - 42,2%;
- отсутствие алгоритма направления пациента на уровень специализированного лечебно-профилактического учреждения - 100,0%.
Литература
1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медици-
на, 1995, С. 53-131.
2. Лукьяненко Н.Я., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Лубенников В.А. / Рабочая схема ошибок в диагностике болезней органов дыхания // Российский онкологический журнал - 2015 - Т 20, № 3. С.39-42.
3. Лукьяненко Н.Я. Математический алгоритм построения оптимального
стандарта дескрипторов в дифференциальной диагностике заболеваний
органов грудной полости / Лукьяненко Н.Я., Шой-
хет Я.Н., Леонов С.Л.// Клиническая медицина - 2012. - Т 90, №4. С. 23-25.
4. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. С-Петербург, ООО «ЭЛБИ-СПб», 2003, С.168-276.
5. Лукьяненко, Н.Я. Математический алгоритм интегральной оценки дескрипторов больных с инфиль-тративным туберкулезом легких / Н.Я. Лукьяненко, Я.Н. Шойхет, С.Л. Леонов // Журнал Медицинская визуализация - 2011. -- № 2 - С. 52-55.
