CC BY
37
УДК 616.712-006-079.4
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБРАЗОВАНИЙ, ИСХОДЯШИХ ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
(РЕБЕР, МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВ, ПОЗВОНОЧНО-РЕБЕРНЫ1Х УГЛОВ)
Н.Я. Лукьяненко, КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул
Лукьяненко Николай Яковлевич - e-mail: infec@yandex.ru
В работе представлен анализ рентгенодиагностических, клинических, лабораторных методов исследования больных с целью изучения основных причин врачебных ошибок. Установлено, что
причинами врачебных ошибок у больных с образованиями, исходящими из грудной клетки (ребер, межпозвоночных пространств, позвоночно-реберных углов), были недостаточная выраженность
ведущих клинических признаков течения заболевания, отсутствие комплексного подхода в определении объема и методов обследования, недостаточность учета основных рентгенологических признаков (локализации, плотности, структуры образования); отсутствие алгоритма в этапности диагностического процесса и поздняя доступность специализированной медицинской помощи.
Ключевые слова: образования, исходящие из грудной клетки (ребер, межпозвоночных пространств, позвоночно-реберных углов), компьютерная томография, врачебные ошибки.
It is established that the absence of main clinical features of disease and complex method of determination, absence of attention to basic x-ray features (place, density, structure) and algorithm of study, late special medical service are main reason of doctor's mistakes for patients with thorax formations (ribs, intervertebral spaces, vertebral- rib angles).
Key words: thorax formations (ribs, intervertebral spaces, vertebral- rib angles),
computer tomography, doctor's mistakes.
Введение
Значительные трудности дифференциальной диагностики образований, исходящих из грудной клетки (ребер, межпозвоночных пространств, позвоночно-реберных углов), обусловлены тем, что одному синдрому могут соответствовать многие заболевания [1, 2, 3]. Интерпретация клинических и лабораторных методов, используемых во врачебной практике, при атипичном течении заболевания приводит к ошибочному диагнозу. Это резко увеличивает сроки постановки окончательного диагноза и снижает эффективность лечения [1, 3, 4, 5]. В литературе достаточное место уделяется дифференциальной диагностике образований, исходящих из грудной клетки (ребер, межпозвоночных пространств, позвоночно-реберных углов) с другими нозологическими формами болезней, имеющими сходную клиническую картину и рентгенодиагностические признаки [1, 3, 4, 5]. Классические методы рентгенологической диагностики в данных условиях не всегда могут обеспечить своевременную и правильную постановку диагноза пациенту [3, 4].
Исходя из этого, представлялось важным определение значимости рентгенодиагностических, клинических, лабораторных признаков среди больных с образованиями, исходящими из грудной клетки, у которых были допущены диагностические ошибки.
таблица 1.
Характеристика больных с образованиями, исходящими из грудной клетки
Заболевания Всего Группы больных р
основная (п-69) сравнения (п-58)
абс. число % абс. число % абс. число %
р ± m р ± m
Остеохондрома ребер 13 10,2 8 11,6 3,86 5 8,6 3,68 >0,05
Остеохондро-саркома ребер 8 6,3 4 5,8 2,8 4 6,9 3,3 >0,05
Ангиома ребер 10 7,9 5 7,3 3,1 5 8,6 3,68 >0,05
Консолидированный перелом ребер 3 2,4 2 2,9 2 1 1,7 1,7 >0,05
Остеосаркома ребер 5 3,9 2 2,9 2 3 5,2 2,9 >0,05
Киста межреберья 15 11,8 8 11,6 3,86 7 12,1 4,28 >0,05
Фибромиома меж-реберья 19 15 11 15,9 4,4 8 13,8 4,5 < 0,01
Миома межреберья 13 10,2 7 10,1 2,8 6 10,3 3,68 >0,05
Ганглионеври-нома ребернопозвоночного угла 9 7,1 5 7,3 3,1 4 6,9 3,3 >0,05
Невринома межпозвоночного отверстия 13 10,2 6 8,7 3,38 7 12,1 4,28 >0,05
Спинномозговая грыжа 19 15 11 15,9 4,4 8 13,8 4,5 < 0,01
Всего: 127 100,0 69 100 58 100
Цель исследования: анализ причин врачебных ошибок при установлении клинического диагноза больным с образованиями, исходящими из грудной клетки.
Материалы и методы
В ходе проведенного исследования использованы рентгенодиагностические, клинические, лабораторные методы исследования больных с образованиями, исходящими из грудной клетки. В основу работы положены данные о 127
пациентах (таблица 1).
В основную группу пациентов вошли 69 больных с установленным клиническим диагнозом, более 14 суток с момента обращения в лечебно-профилактические учреждения. Группа сравнения составила 58 больных, у которых диагноз был поставлен при обращении в лечебно-профилактические учреждения в период до 14 дней.
Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрастному составу, социальному статусу и структуре сопутствующей соматической патологии. Возрастной состав основной группы - 17-72 года (средний возраст - 47,4±0,3 года), в группе сравнения - 18-68 лет (в среднем 46,8±0,4 года; р>0,05). Основной сопутствующей патологией были гипертоническая болезнь (4,9% и 6,2%, р>0,05), ишемическая болезнь сердца (6,1% и 5,9%, р>0,05), хронические неспецифические заболевания легких (11,9% и 13,2%, р>0,05), сахарный диабет (1,3% и 1,1%, р>0,05), гепатиты (0,9% и 0,7%, р>0,05).
Рассмотрены основные лучевые методы диагностики (флюорография, рентгенография, линейная томография, компьютерная томография), используемые лечебнопрофилактическими учреждениями и качество рентгенограмм. Классифицированы врачебные ошибки, приведшие к несвоевременной постановке диагноза. Выделены три основных раздела, которые в свою очередь представлены подразделами: 1. Неправильная интерпретация клинических данных. 2. Техногенные: 2.1. Предел метода; 2.2. Тяжесть состояния, не позволяющая обследовать пациента. 3. Субъективные: 3.1. Неправильная интерпретация данных лучевой диагностики; 3.2. Недостаточная квалификация врача; 3.3. Нарушение стандарта обследования; 3.4. Низкое качество рентгенограмм; 3.5. Неадекватность выбранного метода исследования; 3.6. Сложность случая.
Интерпретация клинических данных оценивалась по описанию врачом жалоб больных, объективных и физикальных данных. Оценке подверглись данные лабораторных исследований. Техногенные врачебные ошибки определялись техническими характеристиками используемого диагностического метода. Субъективные причины врачебных ошибок
- интерпретацией данных лучевой диагностики. Квалификация врача оценивалась как средняя величина «конечного результата» клинического и рентгенологического исследования - S:
5 =--------------------------х100 %
где NC - неправильная интерпретация клинических данных, NR - неправильная интерпретация данных лучевой
диагностики, NM - неадекватность выбранного метода исследования.
Нарушение стандарта обследования больного оценивалось отклонением от определенного Минздравсоцразвития РФ для каждой патологии: низкое качество рентгенограмм
- долей, имеющих дефекты; неадекватность выбранного метода исследования - отрицательным результатом; сложность случая - удельным весом пациентов, имеющих стертую атипичную клиническую картину течения заболевания и рентгенодиагностических признаков.
Полученные в ходе исследования данные проанализированы с использованием экстенсивных показателей. Проведена оценка достоверности полученных результатов путем расчета средней ошибки, а так же сравнения переменных, представленных в виде частот, посредством использования двухстороннего точного критерия Фишера. Для обработки материала применялись табличный редактор Ехсе1-5 195 и пакет программ STATISTIKA 6.0 (StatSoft Inc.).
Результаты и обсуждение
У 33,3% пациентов основной группы окончательный диагноз установлен до 2 месяцев, от 2 до 8 месяцев - у 54,8% больных, а у 8,7% - свыше одного года. Всем пациентам группы сравнения диагноз установлен до 14 дней.
Анализ первично установленных диагнозов больным с образованиями, исходящими из грудной клетки, представлен в таблице 2.
Больным основной группы первично диагноз образования, исходящего из грудной клетки, поставлен не был. Среди больных группы сравнения диагноз образования, исходящего из грудной клетки, установлен в 75,8%, в том числе 12,1% выявлены активно, при профилактических осмотрах.
Изучены основные клинические и лабораторные признаки у больных с образованиями, исходящими из грудной клетки, в основной группе и группе сравнения.
В группе сравнения клинические признаки более выражены, чем в основной: гипертермическая реакция (субфебрилитет) на 6,7% (р<0,01), слабость на 10,7% (р<0,01), кашель на 10,9% (р<0,01), боли в грудной клетке на 12,2% (р<0,01), потеря в весе на 29,6% (р<0,001). Больные, не предъявлявшие жалоб и выявленные активно при профилактических осмотрах, были только в группе сравнения.
Статистически значимых различий лабораторных признаков среди больных основной группы и группы сравнения не установлено, кроме гистологических исследований, где удельный вес атипичных клеткок (хондробластомы, остео-бластомы, нейрофибробластомы и др.) на 7,3% (р<0,01) больше в группе сравнения. Типичные клетки: остеобласты, остеоциты, хондроциты, фибробласты, меммоциты, Швановские на 29,9% встречались чаще в группе сравнения (р< 0,01).
Проведено сравнение основных рентгенологических признаков среди пациентов с образованиями, исходящими из
таблица 2.
Анализ первично установленных диагнозов больным с образованиями, исходящими из грудной клетки, в основной и группе сравнения
Заболевания Всего Группы больных р
основная (n-69) сравнения^-ББ)
абс. число % абс. число % абс. число %
р ± m р ± m
Остеохондрома ребер 13 10,2 8 11,6 3,86 5 8,6 3,68 >0,05
Остеохон- дросаркома ребер 8 6,3 4 5,8 2,8 4 6,9 3,3 >0,05
Ангиома ребер 10 7,9 5 7,3 3,1 5 8,6 3,68 >0,05
Консолидированный перелом ребер 3 2,4 2 2,9 2 1 1,7 1,7 >0,05
Остеосаркома ребер 5 3,9 2 2,9 2 3 5,2 2,9 >0,05
Киста межреберья 15 11,8 8 11,6 3,86 7 12,1 4,28 >0,05
Фибромиома меж-реберья 19 15 11 15,9 4,4 8 13,8 4,5 < 0,01
Миома межреберья 13 10,2 7 10,1 2,8 6 10,3 3,68 >0,05
Ганглионеври-нома ребернопозвоночного угла 9 7,1 5 7,3 3,1 4 6,9 3,3 >0,05
Невринома межпозвоночного отверстия 13 10,2 6 8,7 3,38 7 12,1 4,28 >0,05
Спинномозговая грыжа 19 15 11 15,9 4,4 8 13,8 4,5 < 0,01
Всего: 127 100,0 69 100 58 100
грудной клетки, в основной группе и группе сравнения. Патологический процесс, связанный с ребрами, в 100% регистрировался в обеих группах. С вовлечением плевры в патологический процесс в группе сравнения больных было больше на 20,7% (р<0,01). Характер наружных ровных контуров, структуры образования и состояние окружающей легочной ткани в основной и группе сравнения статистически значимых различий не имели (р>0,05). Неровные контура встречались чаще в основной группе, чем в группе сравнения на 32,4% (р<0,01). Изменения в костях, характеризующиеся вздутием и перестройкой костной ткани, в группе сравнения более выражены на 9,2% (р<0,05) и 5,2% соответственно (р<0,05). Распространенность патологического процесса в изучаемых группах была односторонней и статистически значимых различий не имела (р>0,05). Положительная динамика развития патологического процесса отсутствовала в обеих изучаемых группах и достоверных различий не имела (р>0,05).
Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм по стандартным признакам, представлен в таблице 3.
В основной группе и группе сравнения недостаточен учет таких рентгенологических признаков, как наличие реакции
паракостальной плевры - 34,9% и 36,2% соответственно; динамики развития патологического процесса - 37,7% и 43,1%; наличие изменений в костях - 27,5% и 36,2%.
В группе сравнения все показатели выше: контуры патологического процесса описаны на 12,0% (р<0,01); структура образования - на 19,2% (р<0,01); локализация образования
- на 15,8% (р<0,01), наличие изменений в костях - 24,0% (р<0,001), наличие динамики патологического процесса -12,5% (р<0,01).
таблица 3.
Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм образований, исходящих из грудной клетки, в анализируемых группах больных
Описанные рентгенологические признаки Основная группа (п=69) Группа сравнения (п=58) р
абс. число % абс. число %
Контуры 45 СО 6 43 74,1 < 0,01
Локализация 46 66,7 46 79,3 < 0,01
Наличие реакции парако-стальной плевры 24 34,9 21 36,2 < 0,01
Наличие динамики 26 37,7 25 43,1 < 0,01
Структура 25 36,2 26 44,8 < 0,01
Наличие изменений в костях 19 27,5 21 36,2 < 0,001
При классификации врачебных ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза, неправильная интерпретация клинических данных, связанная с атипично-стью течения болезни, составила 37,7%. Техногенные факторы были связаны с пределом используемого метода иссле-
дования и составили 8,7%. В группе субъективных причин врачебных ошибок при постановке диагноза были: неправильная интерпретация данных лучевой диагностики -66,7%; недостаточная квалификация врача - 24,6%; низкое качество рентгенограмм - 17,4%; неадекватность выбранного метода исследования - 47,8%; сложность случая - 15,7%, нарушение стандарта обследования - 100,0%.
Выводы
Причинами врачебных ошибок в основной группе больных с образованиями, исходящими из грудной клетки, были: - недостаточная выраженность ведущих клинических
признаков течения заболевания - 37,7%; - отсутствие комплексного подхода в определении объема и методов обследования пациента - 66,7%; - недостаточность учета основных рентгенологических признаков (локализации, плотности, структуры образования) - 47,8%; - отсутствие алгоритма направления пациента на уровень специализированного лечебно-профилактического учреждения - 100,0%.
И
ЛИТЕРАТУРА
1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина. 1995. С. 53-131.
2. Позмогов А.И., Терновой С.К., Бабий Я.С., Лепихин Н.М. Томография грудной клетки. Киев.: Здоровья. 1992. 288 с.
3. Соколов В.А., Карташов В.М., Пивень А.И. Рентгеновская продольная и компьютерная томография в диагностике и дифференциальной диагностике периферического рака легкого. \\Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. № 4. С. 40-45.
4. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. С.-Петербург: ООО «ЭЛБИ-СПб». 2003. С. 168-276.
5. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. М.: Медицина. 1994. 450 с.
