CC BY
52
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-504-510 [(§
Внутригоспитальный инсульт в многопрофильном стационаре
С.С. Петриков, Г.Р. Рамазанов, С.Б. Биннатова*, М.В. Тихомирова
Отделение неотложной неврологии и восстановительного лечения
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3
* Контактная информация: Биннатова Сабина Биннат кызы, врач-невролог неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Email: [email protected]
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ВЫВОДЫ
Ключевые слова: Для цитирования
Конфликт интересов Благодарность, финансирование
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - лидирующая причина стойкой инва-лидизации и смертности в мире. В связи с высокой медико-социальной значимостью большое внимание уделяется проблеме внегоспитальных ОНМК, а вопросы диагностики и лечения внут-ригоспитального инсульта практически не исследованы.
Внутригоспитальный инсульт определяют как ОНМК, которое развилось у пациента, госпитализированного в стационар по другим причинам. Известно, что частота внутригоспитального инсульта (ВГИ) составляет от 2 до 19% от числа всех зафиксированных в стационаре ОНМК, 0,04-0,06% от всех госпитализаций в стационар. Установлено, что у пациентов с внутригоспитальным инсультом присутствуют значительные ограничения для проведения тромболитической терапии, летальность может достигать 60%, а диагноз зачастую выставляют с большими задержками и отклонениями протоколов обследования. Наиболее частым патогенетическим подтипом внутригоспитального ишемического инсульта является кардиоэмболический подтип. Объяснением этому является то, что в большинстве случаев внутригоспитальные ишемические инсульты (ИИ) развиваются у пациентов после открытых кардиохирургических вмешательств при протезировании одного или нескольких клапанов, шунтирующих сосудистых операциях в условиях искусственного кровообращения, каротидной эндартерэктомии. У подавляющего большинства больных первые симптомы внутригоспитального инсульта наблюдают не врачи, а медицинские сестры, пациенты или их родственники. Летальность при внутригоспитальных ОНМК значительно выше, чем при негоспитальных ОНМК, что обусловлено высокой частотой экстрацеребральных осложнений у данной когорты больных, а также исходно более тяжелым инсультом.
Проанализировать частоту развития ВГИ и тактику его лечения в многопрофильном стационаре.
В исследование были включены 975 пациентов с ОНМК, госпитализированных. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 1 января 2018 г. по 1 января 2019 г. Критерием включения являлся любой случай ОНМК - внегоспитальный или внутригоспитальный. В исследование не были включены пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), у которых на фоне вазоспазма развилась вторичная церебральная ишемия. Также мы не включали в исследование пациентов с ОНМК, переведенных из других стационаров для нейрохирургического лечения.
Всего за 2018 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ОНМК были диагностированы у 975 пациентов, из них ВГИ и внегоспитальный инсульты у 109 (11,2%) и 866 больных (88,8%) соответственно. Доля внутригоспитального инсульта составила 0,03% от общего количества больных, пролеченных в институте за 2018 г. Основным методом лечения пациентов с ИИ является системная тромболитическая терапия (сТЛТ). Однако у больных с ВГИ может быть большое число противопоказаний к данному виду терапии. Системная ТЛТ была проведена 1 пациенту (1%) с внутригос-питальным ИИ, в то время как при внегоспитальном ИИ тромболизис был выполнен 36 больным (4,7%). Проведя анализ причин отказа от выполнения сТЛТ у пациентов с внутригоспитальными и внегоспитальными ИИ. Ведущей причиной невозможности проведения сТЛТ у пациентов с ВГИ было неуточненное время развития заболевания - 44 (43,2%). У 35 больных (34,3%) с ВГИ отказ от выполнения сТЛТ был связан с поздней диагностикой ИИ несмотря на то, что инсульт развился в стационаре.
Таким образом, внутригоспитальный инсульт усугубляет течение основного заболевания и, как следствие, исход болезни, приводит к увеличению социальных и медико-экономических затрат. В связи с этим существует необходимость изучения распространенности, факторов риска, клинических особенностей внутригоспитальных ОНМК, а также разработка диагностических и терапевтических алгоритмов с целью повышения эффективности оказания помощи больным с внутригоспитальным инсультом.
внутригоспитальный инсульт, неотложная помощь, факторы риска, протокол обследования
Петриков С.С., Рамазанов Г.Р., Биннатова С.Б., Тихомирова М.В. Внутригоспитальный инсульт в многопрофильном стационаре. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2020;9(4):504-510. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-504-510
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Исследование проводилось без спонсорской поддержки
АД — артериальное давление
ВГИ — внутригоспитальный инсульт
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИИ — ишемический инсульт
ИМР — индекс мобильности Ривермид
МШР — модифицированная шкала Рэнкина
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
САК — субарахноидальное кровоизлияние
сТЛТ — системная тромболитическая терапия
ВВЕДЕНИЕ
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — лидирующая причина стойкой инвалидиза-ции и смертности в мире [1]. В связи с высокой медико-социальной значимостью большое внимание уделяется проблеме внегоспитальных ОНМК, а вопросы диагностики и лечения внутригоспитального инсульта практически не исследованы [2, 3].
Известно, что от 2 до 19% ОНМК развиваются в стационаре у пациентов, госпитализированных исходно по другим причинам [4-6]. В литературе внутригоспитальный инсульт (ВГИ) определяют как ОНМК, которое развилось у пациента, госпитализированного в стационар по другим причинам [2-4]. Установлено, что у пациентов с ВГИ присутствуют значительные ограничения для проведения тромболитической терапии [2, 7, 8], летальность может достигать 60% [9-11], а диагноз зачастую выставляют с большими задержками и отклонениями протоколов обследования [12, 13]. Несмотря на актуальность проблемы ВГИ, в настоящее время в литературе исследования, посвященные этой проблеме, встречаются редко. В связи с этим целью настоящей работы явился анализ частоты развития и тактики лечения ВГИ в многопрофильном стационаре.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 1 января 2018 г. по 1 января 2019 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были пролечены 975 пациентов с ОНМК. Критерием включения являлся любой случай ОНМК — внегоспитальный или внутригоспитальный. В исследование не были включены пациенты с суба-рахноидальным кровоизлиянием (САК), у которых на фоне вазоспазма развилась вторичная церебральная ишемия. Также мы не включали в исследование пациентов с ОНМК, переведенных из других стационаров для нейрохирургического лечения. Средний возраст пациентов составил 64,5±15,3 года. Мужчин было 479 (49,1%), женщин — 496 (50,9%).
Характер ОНМК устанавливали при помощи компьютерной томографии головного мозга. Тяжесть инсульта и расстройства уровня бодрствования оценивали по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) и шкале комы Глазго (ШКГ). Для оценки степени инвалидизации, возможности к самообслуживанию и необходимости медицинского ухода применяли модифицированную шкалу Рэнкина (МШР) и индекс мобильности Ривермид (ИМР).
Патогенетические варианты ишемического инсульта (ИИ) устанавливали согласно критериям TOAST. Всем пациентам выполняли следующие инструментальные и лабораторные методы диагностики: дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, трансторакальную эхокардиографию (Эхо-КГ), электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование артериального давления, продолженный 24-часовой ЭКГ-мониторинг, рентгенографию органов грудной клетки, клиничес-
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТЭ — тромбоэмболоэкстракция
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ШКГ — шкала комы Глазго
ЭКГ — электрокардиография
Эхо-КГ — трансторакальная эхокардиография
NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale — шкала
оценки степени тяжести ишемического инсульта в остром периоде
кий и биохимический анализы крови, коагулограмму, клинический анализ мочи, анализ крови на липи-дограмму. Оценку функции глотания проводили при помощи трехглотковой пробы, видеофлуороскопии и ларингоскопии. В течение всего срока госпитализации мы регистрировали все экстрацеребральные осложнения у пациентов с внутригоспитальными и внегоспитальными ОНМК. Диагноз сепсиса устанавливали согласно международным рекомендациям по диагностике и лечению сепсиса и септического шока (2016) [14].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего за 2018 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ОНМК были диагностированы у 975 пациентов, из них ВГИ и внегоспитальный инсульты у 109 (11,2%) и 866 больных (88,8%) соответственно. Доля внутригоспитального инсульта составила 0,03% от общего количества больных, пролеченных в институте за 2018 г. Средний возраст больных с ВГИ и внегоспитальным инсультом составил 70,5±13,5 против 63,8±15,3 года соответственно. Внутригоспитальные ОНМК чаще диагностировали у женщин, чем у мужчин (56,9% и 43,1% соответственно). Также было установлено преобладание ИИ над геморрагическим инсультом у больных с ВГИ (94,5% и 5,5% соответственно). При анализе клинической структуры внебольничных ОНМК было установлено, что у 87,9% пациентов был диагностирован ИИ, у 9,9% — геморрагический инсульт, у 1,4% — транзиторная ишемическая атака (ТИА), у 0,8% — тромбоз внутричерепной венозной системы.
Степень тяжести ОНМК была более выраженной у пациентов с ВГИ по сравнению с внегоспитальными инсультами (13,1±11,03 против 6,9±7,9 балла, р<0,05). Средний балл по ШКГ в дебюте заболевания у пациентов с ВГИ был достоверно ниже по сравнению с пациентами с внегоспитальными ОНМК (12,8±3,5 против 14,3±2,4, р<0,05).
У 79 больных (72,5%) ВГИ диагностировали после выполнения различных хирургических вмешательств. Выявлено, что 75% внутригоспитальных ОНМК развились в течение первых 7 суток пребывания пациента в стационаре. ВГИ чаще диагностировали в отделениях сердечно-сосудистого профиля — у 59 пациентов (54,1%). Из 109 внутригоспитальных ОНМК 34 (31,2%) развились в отделении сосудистой хирургии, в кардиологическом отделении — у 19 больных (17,4%), в кардиохирургии — у 14 (12,8%), в травматологии — у 15 (13,8%), в торакоабдоминальной хирургии — у 16 (14,7%), в токсикологическом отделении — у 7 (6,4%), в неврологическом отделении — у 2 (1,8%), в психосоматическом отделении — у 1 (0,9%), в ожоговом отделении — у 1 пациента (0,9%).
Установление патогенетического варианта ИИ является основой вторичной профилактики ОНМК. Было выявлено, что ведущим патогенетическим меха-
низмом у пациентов с внутригоспитальными ИИ являлась кардиоэмболия (табл. 1).
Таблица 1
Патогенетические варианты ишемического инсульта у пациентов с внутригоспитальными и внегоспитальными ишемическими инсультами
Table 1
Pathogenetic variants of ischemic stroke in patients with in-hospital and out-of-hospital ischemic strokes
Патогенетический Вид инсульта Достоверность
вариант по TOAST Внутригоспитальный инсульт, n (%) Внегоспитальный инсульт, n (%) различий, р
Атеротромботический 18 (17,6) 51 (6,7) <0,05
Кардиоэмболический 45 (43,7) 159 (20,9) <0,05
Лакунарный 4 (3,9) 362 (47,6) <0,05
Другой этиологии 2 (1,8) 6 (0,8) <0,05
Неустановленный по приоритету 10 (9,7) 67 (8,8) >0,05
Неустановленной этиологии 24 (23,3) 116 (15,2) <0,05
Основным методом лечения пациентов с ИИ является системная тромболитическая терапия (сТЛТ). Однако у больных с ВГИ может быть большое число противопоказаний к данному виду терапии. Системная ТЛТ была проведена 1 пациенту (1%) с внутригоспитальным ИИ, в то время как при внегоспитальном ИИ тромболи-зис был выполнен 36 больным (4,7%). Учитывая столь значимую разницу, мы провели анализ причин отказа от выполнения сТЛТ у пациентов с внутригоспиталь-ными и внегоспитальными ИИ. Ведущей причиной невозможности проведения сТЛТ у пациентов с ВГИ было неуточненное время развития заболевания — у 44 (43,2%) больных (табл. 2). Следует отметить, что у 35 больных (34,3%) с ВГИ отказ от выполнения сТЛТ был связан с поздней диагностикой ИИ несмотря на то, что инсульт развился в стационаре.
Таблица 2
Причины невыполнения тромболитической терапии у обследованных больных
Table 2
Reasons for failure to perform thrombolytic therapy in the examined patients
Причина невыполнения Вид инсульта Достоверность
ТЛТ Внутригоспиталь-ный инсульт, n (%) Внегоспитальный инсульт, n (%) различий, p
Неуточненное время инсульта 44 (43,2) 108 (14,8) <0,05
Более 4,5 часа от начала симптоматики 35 (34,3) 477 (64,6) <0,05
Применение антикоагулянтов 5 (4,9) 7 (0,9) <0,05
Тяжело протекающий инсульт (М/Н55>25 баллов) 8 (7,8) 4 (0,5) <0,05
Легкий инсульт (М/МББ<2 баллов) l (l) 129 (17,5) <0,05
Предшествующее оперативное вмешательство 8 (7,8) 12 (1,6) <0,05
АД> 185/100 мм рт.ст. l (l) 1 (0,1) <0,05
Примечания: АД - артериальное давление; ТЛТ - тромболитическая терапия; NISS - шкала оценки степени тяжести ишемического инсульта в остром периоде Notes: АД - blood pressure; ТЛТ - thrombolytic therapy; NIHSS - a scale for assessing the severity of ischemic stroke in the acute period
Учитывая большое количество ограничений для сТЛТ у пациентов с ВГИ, выполнение тромбоэмболо-экстракции (ТЭ) у данных больных является альтернативным методом лечения. Из 93 пациентов с внутригоспитальным ИИ ТЭ была выполнена 10 больным (9,3%), в то время как у пациентов с внегоспитальными ИИ данный метод лечения был применен только у 28 человек (3,6%). Подавляющее большинство больных (80%) с ВГИ, которым была выполнена ТЭ, исходно находились на койках кардиохирургического или кардиологического профилей.
Нередко непосредственной причиной смерти пациентов с ОНМК являются такие экстрацеребральные осложнения, как пневмония и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Было установлено, что у пациентов с ВГИ по сравнению с пациентами с вне-госпитальными ОНМК значительно чаще развиваются экстрацеребральные осложнения. Самыми частыми экстрацеребральными осложнениями у пациентов с ВГИ являлись тромбозы глубоких вен нижних конечностей и пневмонии (табл. 3).
Таблица 3
Экстрацеребральные осложнения у пациентов с внутригоспитальными и внегоспитальными острыми нарушениями мозгового кровообращения
Table 3
Extracerebral complications in patients with in-hospital and out-of-hospital acute cerebrovascular events
Осложнение Вид инсульта Достоверность
Внутригоспитальный инсульт, n (%) Внегоспитальный инсульт, n (%) различий, p
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей 71 (65,1) 148 (17,1) <0,05
Тромбоэмболия легочной артерии 24 (22) 56 (6,5) <0,05
Трахеобронхит 57 (52,3) 150 (17,3) <0,05
Пневмония 65 (59,6) 147 (17) <0,05
Желудочно-кишечные кровотечения 18 (16,5) 27 (3,1) <0,05
Пролежни 50 (45,9%) 93 (10,7%) <0,05
Гидроторакс 51 (46,8%) 92 (10,6%) <0,05
Сепсис 27 (24,8%) 40 (4,6%) <0,05
Учитывая принцип «терапевтического окна», которое при ИИ для сТЛТ и эмболоэкстракции составляет 4,5 и 6 часов соответственно, важна ранняя диагностика ВГИ. Анализ показал, что чаще всего симптомы инсульта в стационаре первыми диагностировали медицинские сестры — 43,1%, врачи — 29,4%, пациенты — 22% и родственники пациентов — 5,5%.
К 30-м суткам заболевания хорошие функциональные исходы (0-2 балла по МШР) достоверно чаще наблюдали у пациентов с внегоспитальными ОНМК, чем у больных с ВГИ (50% против 12%, р<0,05), а показатель двигательной активности — ИМР к 30-м суткам составил 4,53±5,3 против 9,9±5,61 балла (р<0,05) соответственно.
Необходимость в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов с ВГИ была выше, чем у больных с внегоспитальными инсультами (59,6% против 17,7%). Летальность в группе ВГИ составила 44%, в то время как у пациентов с внегоспитальными ОНМК данный показатель был равен 15,8%. Также было установлено, что средняя продолжительность
госпитализации у пациентов с ВГИ была достоверно выше, чем при внегоспитальных ОНМК (24,6±17,2 против 12,3±12,8 суток, p<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
В условиях современного многопрофильного стационара ВГИ являются одним из самых тяжелых осложнений основных заболеваний и ассоциированы с большим числом неблагоприятных исходов по сравнению с внегоспитальными ОНМК. Следует отметить, что наиболее частым патогенетическим подтипом внутригоспитального ИИ является кардиоэм-болический подтип. По данным литературы, около 50% пациентов с внутригоспитальными ОНМК имеют доказанный факт наличия источника кардиоэмболии высокого риска [15, 16]. Объяснением этому является то, что в большинстве случаев внутригоспитальные ИИ развиваются у больных кардиологического и/или кардиохирургического профилей [17, 18].
По данным различных исследований установлено, что перенесенное оперативное вмешательство следует рассматривать как дополнительный фактор риска развития ВГИ [19, 20]. Следует отметить, что у 34,3% пациентов с ИИ причиной невыполнения реперфузионной терапии являлся отсроченный вызов невролога. Исследования у пациентов с ВГИ показали, что повышение осведомленности, обучение и подготовка медицинского персонала имеет основополагающее значение для своевременного распознавания симптомов инсульта, особенно у пациентов с высоким уровнем риска развития ОНМК [21]. По данным M.J. Alberts et al. (1993), у подавляющего большинства больных первые симптомы инсульта, развившегося в стационаре, наблюдали медицинские сестры (63%), пациенты (16%), врачи (10%) и посетители 8% [22]. В нашем исследовании были получены схожие результаты — у подавляющего большинства больных (70,6%) первые симптомы инсульта, развившегося в стационаре, наблюдали не врачи, а медицинские сестры, пациенты или их родственники. Таким образом, обучение врачей, медицинских сестер, самих пациентов и их родственников принципам ранней клинической диагностики и экстренной помощи при ОНМК является важной составляющей, которая позволит увеличить процент проведения реперфузионной терапии больным с внутригоспитальными ИИ.
Летальность при ВГИ достоверно выше, чем при внегоспитальных инсультах, что обусловлено высокой частотой экстрацеребральных осложнений у данной когорты больных, а также исходно более тяжелым инсультом [23]. Y. Moradiya et al. (2013) установили, что более высокая летальность наблюдалась у пациентов с ВГИ по сравнению с внегоспитальным ОНМК (15,7% против 9,6% соответственно) [9]. По данным N. Aly et al. (2000), у пациентов с внутригоспитальным ОНМК летальность также была выше и составила 60% против
ЛИТЕРАТУРА
1. Mendis S, Puska P, Norvving B. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneva: World Health Organization Publications; 2013. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2013/WH0-Global-Atlas-CVD-2011-eng.pdf [Дата обращения 02 ноября 2020]
2. Филимонова П.А. Клинические и этиопатогенетические особенности внутрибольничных острых нарушений мозгового кровообращения в многопрофильном стационаре: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.01.11 / Ур. гос. мед. ун-т. Екатеринбург; 2018. 20 с. https://search.rsl.ru/ru/record/01008714605 [Дата обращения 02 ноября 2020 г.]
28% при внегоспитальных инсультах [10]. В исследовании K. Schurmann et al. (2016) частота смертельных исходов в группе больных с внутрибольничным ОНМК по сравнению с внегоспитальным ОНМК составила 31,4% против 8,0% соответственно [8]. В связи с этим обучение персонала кардиологического и кардиохирургического профилей принципам профилактики венотромботических и гнойно-септических осложнений у пациентов с ВГИ является важной задачей.
Следует отметить, что в доступной нам литературе единые подходы к систематизации этиологических факторов и протокола обследования пациентов с внут-ригоспитальным ОНМК отсутствуют. Высокая частота развития ВГИ, значительная гетерогенность этиопа-тогенетических механизмов, необходимость дифференцированных подходов ко вторичной профилактике данного типа ОНМК обусловливают актуальность дальнейших исследований в этом направлении.
ВЫВОДЫ
1. Частота развития внутригоспитального инсульта в крупном многопрофильном стационаре в структуре острого нарушения мозгового кровообращения составила 7,8%. У 94,5% больных с внутригоспитальным инсультом диагностировали ишемический, а у 5,5% — геморрагический инсульт. У больных с внутригоспи-тальными ишемическими инсультами по сравнению с внегоспитальными преобладает кардиоэмболический инсульт (40,3% против 18,4% соответственно).
2. У 54,1% больных внутригоспитальные инсульты развиваются после открытых кардиохирургичес-ких вмешательств при протезировании одного или нескольких клапанов, шунтирующих операциях в условиях искусственного кровообращения, каротид-ной эндартерэктомии.
3. Частота проведения системной тромболитичес-кой терапии у больных с внутригоспитальным ише-мическим инсультом составила 0,9% против 4,2% у пациентов с внегоспитальным ишемическим инсультом, а тромбоэмболоэкстракции — 9,3% против 3,6% соответственно.
4. Внутригоспитальный инсульт значительно чаще сопровождается развитием осложнений, а летальность при нем практически в 3 раза выше, чем у больных с внегоспитальным инсультом (44% и 15,8% соответственно).
5. Наиболее часто внутригоспитальный инсульт распознают медицинские сестры. Таким образом, обучение медицинских сестер принципам диагностики и экстренной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения является ключевым моментом в увеличении доли пациентов, которым может быть выполнена реперфузионная терапия, так как именно медицинские сестры в большинстве случаев первыми наблюдают симптомы острого нарушения мозгового кровообращения.
3. Коломенцев С.В., Одинак М.М., Вознюк И.А., Цыган Н.В., Янишев-ский С.Н., Голохвастов С.Ю., и др. Ишемический инсульт у стационарного пациента. Современный взгляд на состояние проблемы. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2017;2(58):206-212.
4. Cumbler E. In-Hospital Ischemic Stroke. Neurohospitalist.2015;5(3):173-181. PMID: 26288675 https://doi.org/10.1177/1941874415588319
5. Blacker DJ. In-hospital stroke. Lancet Neurol. 2003;2(12):741-746. PMID: 14636779 https://doi.org/10.1016/s1474-4422(03)00586-6
6. Farooq MU, Reeves MJ, Gargano J, Wehner S, Hickenbottom S, Majid A. Inhospital stroke in a statewide stroke registry. Cerebrovasc Dis. 2008;25(1-2):12-20. PMID: 18033953 https://doi.org/10.1159/000111494
7. Saltman AP, Silver FL, Fang J, Stamplecoski M, Kapral MK. Care and Outcomes of Patients With In-Hospital Stroke. JAMA Neurol. 2015;72(7):749-755. PMID: 25938195 https://doi.org/10.1001/ jamaneurol.2015.0284
8. Schürmann K, Nikoubashman O, Falkenburger B,Tauber SC, Wiesmann M, Schulz JB, Reich A. Risk profile and treatment options of acute ischemic in-hospital stroke. J Neurol. 2016;263(3):550-557. PMID: 26762395 https://doi.org/10.1007/s00415-015-8010-2
9. Moradiya Y, Levine SR. Comparison of Short-term Outcomes of Thrombolysis for In-hospital Stroke and Out-of-hospital Stroke in US. Stroke. 2013;44(7):1903-1908. PMID: 23632981 https://doi.org/10.1161/ STR0KEAHA.113.000945
10. Aly N, McDonald K, Leathley M, Sharma A, Watkins C. Retrospective case note review of acute and inpatient stroke outcomes. BMJ. 2000;320(7248):1511-1512. PMID: 10834893 https://doi.org/10.1136/ bmj.320.7248.1511
11. Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Characteristics of in-hospital onset ischemic stroke. Eur Neurol. 2006;55(3):155-159. PMID: 16733355 https://doi.org/10.1159/000093574
12. Masjuan J, Simal P, Fuentes B, Egido JA, Díaz-Otero F, Gil-Núñez A, et al. In-Hospital Stroke Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator. Stroke. 2008;39(9):2614-2616. PMID: 18635852 https://doi. org/ 10.1161/STROKEAHA.107.512848
13. Cumbler E, Murphy P, Jones WJ, Wald HL, Kutner JS, Smith DB. Quality of care for in-hospital stroke: analysis of a statewide registry. Stroke. 2011;42(1):207-210. PMID: 21127301 https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.110.590265
14. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ricard Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377. PMID: 28101605 https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6
REFERENCES
1. Mendis S, Puska P, Norvving B. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneva: World Health Organization Publications; 2013. Available at: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2013/ WHO-Global-Atlas-CVD-2011-eng.pdf [Accessed 02 Nov 2020]
2. Cumbler E. In-Hospital Ischemic Stroke.Neurohospitalist.2015;5(3):173-181. PMID: 26288675. https://doi.org/10.1177/1941874415588319
3. Blacker DJ. In-hospital Stroke. Lancet Neurol. 2003;2(12):741-746. PMID: 14636779. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(03)00586-6
4. Farooq MU, Reeves MJ, Gargano J, Wehner S, Hickenbottom S, Majid A. In-Hospital Stroke in a Statewide Stroke Registry. Cerebrovasc Dis. 2008;25(1-2):12-20. PMID: 18033953. https://doi. org/10.1159/000111494
5. Saltman AP, Silver FL, Fang J, Stamplecoski M, Kapral MK. Care and Outcomes of Patients with In-Hospital Stroke. JAMA Neurol. 2015;72(7):749-755. PMID: 25938195. https://doi.org/10.1001/ jamaneurol.2015.0284
6. Schürmann K, Nikoubashman O, Falkenburger B,Tauber SC, Wiesmann M, Schulz JB, Reich A. Risk Profile and Treatment Options of Acute Ischemic In-Hospital Stroke. J Neurol. 2016;263(3):550-557. PMID: 26762395. https://doi.org/10.1007/s00415-015-8010-2
7. Filimonova PA. Klinicheskie i etiopatogeneticheskie osobennosti vnutribol'nichnykh ostrykh narusheniy mozgovogo krovoobrashcheniya v mnogoprofil'nom statsionare: cand. med. sci. diss. synopsis. Ekaterinburg; 2018.(In Russ.) Availableat: https://search.rsl.ru/ru/record/01008714605 [Accessed 02 Nov 2020]
8. Moradiya Y, Levine SR. Comparison of Short-term Outcomes of Thrombolysis for In-hospital Stroke and Out-of-hospital Stroke in US. Stroke. 2013;44(7):1903-1908. PMID: 23632981. https://doi. org/10.1161/STROKEAHA.113.000945
9. Aly N, McDonald K, Leathley M, Sharma A, Watkins C. Retrospective Case Note Review of Acute and Inpatient Stroke Outcomes. BMJ. 2000;320(7248):1511-1512. PMID: 10834893. https://doi.org/10.1136/ bmj.320.7248.1511
10. Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Characteristics of In-Hospital Onset Ischemic Stroke. Eur Neurol. 2006;5 5(3):155-159. PMID: 16733355. https://doi.org/10.1159/000093574
11. Masjuan J, Simal P, Fuentes B, Egido JA, Díaz-Otero F, Gil-Núñez A, et al. In-Hospital Stroke Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator. Stroke. 2008; 39(9):2614-2616. PMID: 18635852. https://doi. org/ 10.1161/STROKEAHA.107.512848
12. Cumbler E, Murphy P, Jones WJ, Wald HL, Kutner JS, Smith DB. Quality of Care for In-Hospital Stroke: Analysis of a Statewide Registry. Stroke. 2011;42(1):207-210. PMID: 21127301. https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.110.590265
15. Vera R, Lago A, Fuentes B, Gallego J, Tejada J, Casado I, et al. Inhospital stroke: a multi-centre prospective registry. Eur J Neurol. 2011;18(1):170-176. PMID: 20550562 https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03105.x
16. Manawadu D, Choyi J, Kalra L. The impact of early specialist management on outcomes of patients with in-hospital stroke. PLoS ONE. 2014;9(8): e104758. PMID: 25144197 https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0104758
17. Stamou SC, Hill PC, Dangas G, Pfister AJ, Boyce SW, Dullum MK, et al. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome. Stroke. 2001;32(7):1508-1513. PMID: 11441193 https://doi. org/10.1161/01.str.32.7.1508
18. Gutsche TJ, Cheung AT, McGarvey ML, Moser WG, Szeto W, Carpenter JP, et al. Risk factors for perioperative stroke after thoracic endovascular aortic repair. Ann ThoracSurg. 2007;84(4):1195-1200. PMID: 17888969 https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.04.128
19. Dong Y, Cao W, Cheng X, Fang K, Zhang X, Gu Y, et al. Risk Factors and Stroke Characteristic in Patients with Postoperative Strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(7):1635-1640. PMID: 28478979 https://doi. org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.12.017
20. Vlisides PE, Mashour GA, Didier TJ, Shanks AM, Weightman A, Gelb AW, Moore LE. Recognition and Management of Perioperative Stroke in Hospitalized Patients. AA Case Rep. 2016;7(3):55-56. PMID: 27490452 https://doi.org/10.1213/XAA.0000000000000342
21. Adelman E, Meurer WJ, Nance DK, Kocan MJ, Maddox KE, Morgenstern LB, et al. Stroke Awareness Among Inpatient Nursing Staff at an Academic Medical Center. Stroke. 2014;45(1):271-273. PMID: 24135928 https:// doi.org/10.1161/STR0KEAHA.113.002905
22. Alberts MJ, Brass LM, Perry A, Webb D, Dawson DV. Evaluation times for patients with in-hospital strokes. Stroke. 1993;24(12):1817-1822. PMID: 8248961 https://doi.org/10.1161/01.str.24.12.1817
23. Koennecke HC, Belz W, Berfelde D, Endres M, Fitzek S, Hamilton F, Kreitsch P, et al. Factors influencing in-hospital mortality and morbidity in patients treated on a stroke unit. Neurology. 2011;77(10):965-972. PMID: 21865573 https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31822dc795
13. Kolomentsev SV, Odinak MM, Voznyuk IA, Tsygan NV, Yanishevsky SN, Golokhvastov SYu, et al. Ischemic Stroke in Hospitalized Patients. The Modern View on the Problem. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2017;2(58):206-212. (In Russ.)
14. Vera R, Lago A, Fuentes B, Gallego J, Tejada J, Casado I, et al. InHospital Stroke: A Multi-Centre Prospective Registry. Eur J Neurol. 2011;18(1):170-176. PMID: 20550562. https://doi.org/10.mVj.1468-1331.2010.03105.x
15. Manawadu D, Choyi J, Kalra L. The Impact of Early Specialist Management on Outcomes of Patients with In-Hospital Stroke. PLoS ONE. 2014; 9(8):e104758. PMID: 25144197. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0104758
16. Stamou SC, Hill PC, Dangas G, Pfister AJ, Boyce SW, Dullum MK, et al. Stroke after Coronary Artery Bypass: Incidence, Predictors, and Clinical Outcome. Stroke. 2001; 32(7):1508-1513. PMID: 11441193. https://doi. org/10.1161/01.str.32.7.1508
17. Gutsche TJ, Cheung AT, McGarvey ML, Moser WG, Szeto W, Carpenter JP, et al. Risk Factors for Perioperative Stroke After Thoracic Endovascular Aortic Repair. Ann Thorac Surg. 2007; 84(4):1195-1200. PMID: 17888969. https://doi.org/10.1016Zj.athoracsur.2007.04.128
18. Koennecke HC, Belz W, Berfelde D, Endres M, Fitzek S, Hamilton F, Kreitsch P, et al. Factors Influencing In-Hospital Mortality and Morbidity in Patients Treated on a Stroke Unit. Neurology. 2011;77(10):965-972. PMID: 21865573. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31822dc795
19. Dong Y, Cao W, Cheng X, Fang K, Zhang X, Gu Y, et al. Risk Factors and Stroke Characteristic in Patients with Postoperative Strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017; 26(7):1635-1640. PMID: 28478979. https://doi. org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.12.017
20. Vlisides PE, Mashour GA, Didier TJ, Shanks AM, Weightman A, Gelb AW, Moore LE. Recognition and Management of Perioperative Stroke in Hospitalized Patients. AA Case Rep. 2016;7(3):55-56. PMID: 27490452. https://doi.org/10.1213/XAA.0000000000000342
21. Adelman E, Meurer WJ, Nance DK, Kocan MJ, Maddox KE, Morgenstern LB, et al. Stroke Awareness Among Inpatient Nursing Staff at an Academic Medical Center. Stroke. 2014;45(1):271-273. PMID: 24135928. https:// doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.002905
22. Alberts MJ, Brass LM, Perry A, Webb D, Dawson DV. Evaluation Times for Patients With In-Hospital Strokes. Stroke. 1993;24(12):1817-1822. PMID: 8248961. https://doi.org/10.1161/01.str.24.12.1817
23. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ricard Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377. PMID: 28101605. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Петриков Сергей Сергеевич
Рамазанов Ганипа Рамазанович
Биннатова Сабина Биннатовна
Тихомирова Мария Валерьевна
член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
https://orcid.org/0000-0003-3292-8789, [email protected];
30%: анализ клинических данных, подготовка иллюстративного материала, подготовка рукописи, утверждение рукописи, ответы на вопросы рецензентов
кандидат медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0001-6824-4114, [email protected];
30%: анализ клинических данных, подготовка иллюстративного материала, подготовка рукописи, утверждение рукописи, ответы на вопросы рецензентов
младший научный сотрудник отделения неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0003-1069-6104, [email protected];
25%: анализ клинических данных, подготовка иллюстративного материала, подготовка рукописи, утверждение рукописи, ответы на вопросы рецензентов
врач-реаниматолог неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения с палатой реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
https://orcid.org/0000-0002-4085-0881, [email protected]; 15%: подготовка рукописи, утверждение рукописи
Received on 25.06.2020 Review completed on 21.09.2020 Accepted on 29.09.2020
Поступила в редакцию 25.06.2020 Рецензирование завершено 21.09.2020 Принята к печати 29.09.2020
In-Hospital Stroke in a Multidisciplinary Hospital S.S. Petrikov, G.R. Ramazanov, S.B. Binnatova*, M.V. Tikhomirova
Department of Emergency Neurology and Rehabilitation Treatment
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department 3 Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow 129090, Russian Federation
* Contacts: Sabina B. Binnatova, Junior Reseacher, Department of Emergency Neurology and Rehabilitation Treatment of N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine. Email: [email protected]
INTRODUCTION Acute cerebrovascular event (ACVE) is the leading cause of persistent disability and death in the world. Due to the high medical and social significance, much attention is paid to the problem of out-of-hospital stroke, and the issues of diagnostics and treatment of in-hospital stroke are practically not studied.
RELEVANCI In-hospital stroke is defined as stroke that develops in a patient hospitalized for other reasons. It is known that the incidence of in-hospital stroke ranges from 2 to 19% of all acute cerebrovascular accidents recorded in the hospital, 0.04-0.06% of all hospital admissions. It was found that patients with inhospital stroke have significant restrictions on thrombolytic therapy, mortality can reach 60%, and the diagnosis is often made with long delays and deviations in examination protocols. The most common pathogenetic subtype of in-hospital ischemic stroke is the cardioembolic subtype. The explanation for this is that in most cases, in-hospital ischemic strokes develop in patients after open cardiac surgery with prosthetics of one or more valves, bypass surgery in conditions of artificial circulation, carotid endarterectomy. In the overwhelming majority of patients, the first symptoms of in-hospital stroke are observed not by doctors, but by nurses, patients or their relatives. Mortality in in-hospital stroke is significantly higher than in non-hospital stroke, which is due to the high incidence of extracerebral complications in this cohort of patients, as well as initially more severe stroke.
AIM OF STUD To analyze the incidence of in-hospital stroke and the tactics of its treatment in a multidisciplinary hospital.
MATERIAL AND METHODS The study included 975 patients with ACVE hospitalized at the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine from January 1, 2018 to January 1, 2019. The inclusion criterion was any case of CVE - out-of-hospital or in-hospital. The study did not include patients with subarachnoid hemorrhage (SAH) where secondary cerebral ischemia developed against the background of vasospasm. Also, we did not include patients with stroke, transferred from other hospitals for neurosurgical treatment.
RESULTS In total, in 2018 at the N.V. Sklifosovsky Institute ACVE were diagnosed in 975 patients, of which in-hospital and out-of-hospital strokes were diagnosed in 109 (11.2%) and 866 patients (88.8%), respectively. The proportion of in-hospital stroke was 0.03% of the total number of patients treated at the institute in 2018. Systemic thrombolytic therapy (sTLT) is the main method of treating patients with IS. However, patients with in-hospital stroke may have a large number of contraindications to this type of therapy. Systemic TLT was performed in 1 patient (1%) with in-hospital stroke, while in out-of-hospital stroke, thrombolysis was performed in 36 patients (4.7%). After analyzing the reasons for refusing to perform sLT in patients with in-hospital and out-of-hospital IS. The leading reason for the impossibility of sTLT in patients with in-hospital stroke was the unspecified time of disease development - 44 (43.2%). In 35 patients (34.3%) with in-hospital stroke, refusal to perform sLTT was associated with late IS diagnosis, despite the fact that the stroke developed in the hospital.
CONCLUSION Thus, an in-hospital stroke aggravates the course of the underlying disease and, as a consequence, the outcome of the disease, leads to an increase in social and medical and economic costs. In this regard, there is a need to study the prevalence, risk factors, clinical features of in-hospital stroke, as well as the development of diagnostic and therapeutic algorithms in order to improve the efficiency of care for patients with in-hospital stroke. Keywords in-hospital stroke, emergency care, risk factors, examination protocol
For citatic Petrikov SS, Ramazanov GR, Binnatova SB, Tikhomirova MV. In-Hospital Stroke in a Multidisciplinary Hospital. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2020;9(4):504-510. DOI: 10.23934/2223-9022-2020-9-3-504-510 (In Russian) Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgments, sponsorshi| The study was conducted without sponsorship
Affiliations
Sergei S. Petrikov
Ganipa R. Ramazanov
Sabina B. Binnatova
Maria V. Tikhomirova
Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Doctor of Medical Sciences, Director of the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0003-3292-8789, [email protected]; 30%, analysis of clinical data, preparation of illustrative material, preparation of a manuscript, approval of a manuscript, answering questions from reviewers
Candidate of Medical Sciences, Head of the Scientific Department of Emergency Neurology and Rehabilitation Treatment, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0001-6824-4114, [email protected];
30%, analysis of clinical data, preparation of illustrative material, preparation of a manuscript, approval of a manuscript, answering questions from reviewers
Junior Researcher, Department of Emergency Neurology and Rehabilitation Treatment, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0003-1069-6104, [email protected];
25%, analysis of clinical data, preparation of illustrative material, preparation of a manuscript, approval of a manuscript, answering questions from reviewers
Resuscitator of the Neurological Department for Patients With Acute Cerebrovascular Accidents With the Ward of Intensive Care and Intensive Care, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-4085-0881, [email protected];
15%, preparation of the manuscript, approval of the manuscript
