CC BY
76
Внутрибольничные инфекции в многопрофильной детской больнице: превалентность, структура, факторы риска
О.В. Самодова1 (samodova@atknet.ru), С.Ю. Назаренко2, Е.Г. Петрова2, Л.В. Титова1
1 ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск
2 ГУЗ «Архангельская областная детская клиническая больница»
Резюме
Проблема нозокомиальных инфекций сохраняет высокую социально-экономическую и медицинскую значимость. Однако их учет до настоящего времени остается неполным. В статье представлены результаты мониторинга превалент-ности внутрибольничных инфекций, показаны их структура и актуальные факторы риска.
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, детская больница, превалентность
Введение
По определению Европейского регионального бюро ВОЗ, внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция (ВБИ) - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки [7]. Проблема внутрибольничных инфекций сохраняет высокую социально-экономическую и медицинскую значимость. Внутрибольничные инфекции значительно увеличивают сроки госпитализации, стоимость лечения, снижают качество жизни пациента, являются одной из причин летальности в стационаре и отказов от госпитализации, приводят к потере репутации лечебного учреждения [3].
С 1990 года во всех лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации введены учет и регистрация внутрибольничных инфекций. К регистрируемым нозологическим формам относятся: гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных и родильниц, послеоперационные ГСИ, постинъекционные гнойно-септические заболевания, кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей и другие инфекционные заболевания, а также грипп и ОРЗ [2]. Однако учет нозокомиальных инфекций до настоящего времени остается неполным [4]. Отсутствует стандартное определение случая ВБИ. Вирусные ВБИ в России практически не регистрируются (за исклю-
Nosocomial Infections in a Multifield Children's Hospital: Prevalence, Structure, Risk Factors
O.V. Samodova1 (samodova@atknet.ru), S.Y. Nazarenko2,
E.G. Petrova2, L.V. Titova1
1 Nothern State Medical University, Arkhangelsk
2 Regional Pediatric Clinic of Archangelsk Abstraot
Nosocomial infections are a major socio-economic and medical problem. However, monitoring of nosocomial infections remains insufficient. The article describes the prevalence, structure and risk factors of nosocomial infections.
Key words: nosocomial infections, children's hospital, prevalence
чением вспышек), хотя значимость их несомненна, особенно для детских стационаров [5]. Проведенное в Великобритании двухлетнее наблюдение за пациентами, госпитализированными в детский стационар по поводу острого гастроэнтерита, показало, что пятая часть всех вирусных гастроэнтеритов была обусловлена внутрибольничным инфицированием [8]. Изучение заболеваемости ротавирусной инфекцией в Польше (2005 - 2007 гг.) позволило установить рост внутрибольничной заболеваемости ею с 10 до 23% [10].
В 2008 году в РФ зарегистрировано 25 456 случаев ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 пациентов [1]. Но это далеко не полные данные, предположительно количество их может составлять не менее 2 - 2,5 млн [4]. В целом сведения о распространенности ВБИ в детских стационарах РФ носят фрагментарный характер. В рамках сотрудничества с Норвежским институтом общественного здравоохранения (НИОЗ) в 2006 году на базе Архангельской областной детской клинической больницы (АОДКБ) был начат проект по регистрации точечной превалентно-сти ВБИ (распространенность, или превалентность (prevalens), - это одна из характеристик частоты событий, показывающая долю пациентов, подверженных ВБИ в данный момент времени [6]). В дальнейшем продолжено изучение распространенности ВБИ. Исследования проводятся два раза в год с анализом полученных результатов.
Цель работы - мониторинг распространенности внутрибольничных инфекций в многопрофильной детской больнице, оценка структуры и фак-
торов риска для оптимизации профилактических мероприятий.
Материалы и методы
Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова - многопрофильное лечебное учреждение, в котором осуществляется оказание специализированной помощи детскому населению области по 26 специальностям. Больница располагает 428-ю стационарными койками и консультативной поликлиникой на 300 посещений в смену. Мощность стационара определяется 14-ю клиническими отделениями: отделения недоношенных, новорожденных и грудных детей, инфекционные отделения, хирургическое, травматологическое, оториноларингологическое, психоневрологическое, онкологическое, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также отделения детей старшего возраста. Ежегодно в стационаре пролечиваются 10,5 - 11 тыс. детей и более 80 тыс. получают консультативную помощь в поликлинике.
Распространенность внутрибольничных инфекций регистрировалась в течение одного дня (срез одного дня) у всех пациентов группы риска, находящихся в стационаре. Показатель определялся как число случаев ВБИ, разделенное на число больных группы риска и умноженное на 100. Изучение превалентности предполагает проведение одномоментного исследования. Превалент-ность нужно отличать от инцидентности, или заболеваемости. Заболеваемость (incidence) - это доля лиц в группе обследования, у которых возникли новые случаи заболевания в течение установленного срока. Инцидентность оценивается в когортном исследовании [6].
Критерий включения в группу риска - нахождение больного в стационаре более 48 часов. Протокол исследования точечной превалентно-сти внутрибольничных инфекций, разработанный Агнес Хайду (НИОЗ), содержит определения основных понятий, стандартное определение случая для всех нозологических форм ВБИ и регистрационные формы [9]. В регистрационную форму вносится информация о каждом пациенте, но без указания паспортных данных. Эта информация включает дату госпитализации, пол, возраст, вид ВБИ, оперативные вмешательства, антимикробную терапию, показания для ее назначения (терапия, профилактика, неизвестные причины), факторы риска ВБИ (иммунодефицит, нейтропения, иммуносупрессивная терапия, наличие мочевого и венозного катетера). Характер ВБИ определяли на основании клиниколабораторных данных согласно определению случая для каждой формы ВБИ по протоколу исследования [9]. Учету подлежали все выявленные на момент регистрации ВБИ, в том числе: мочевыводящих путей, послеоперационной раны, сепсис, а также инфекции нижних и верх-
них дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, кожи и мягких тканей и др.
Параметры, указанные в регистрационных формах, были внесены в компьютерную базу данных, статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программных средств Microsoft Excel, SPSS 11.5, Epitable. Для нормально распределенных показателей достоверность различий средних значений определяли с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Методы описательной статистики представлены с определением 95%-ного доверительного интервала (ДИ). Для сравнения переменных использовали критерий Фишера и х2 распределения Пирсона. Факторы риска развития ВБИ оценивали с помощью модели логистической регрессии, а также отношения шансов.
Результаты и обсуждение
Согласно протоколу исследования и определению ВБИ из выборки были исключены пациенты, которые находились в стационаре менее 48 часов. В течение всего периода наблюдения (с 2006 по 2009 г.) было проведено девять исследований точечной превалентности. Общая популяция риска включала 3225 пациентов, у которых было зарегистрировано 397 случаев ВБИ. Превалентность ВБИ составила 12,3% (95% ДИ, 11,2 - 13,5). Колебания превалентности представлены на рисунке 1.
Попытки сравнения полученных данных с показателями других российских детских стационаров оказались безуспешными: в доступных источниках таковых не нашлось. Большинство работ посвящено изучению ВБИ за некоторый промежуток времени, чаще всего за год. По данным зарубежных авторов, превалентность ВБИ в стационарах колеблется от 6,3 до 17,4% - в зависимости от типа стационара [11 - 13].
В структуре зарегистрированных ВБИ в нашем исследовании ведущее место занимали инфекции верхних дыхательных путей (ОРЗ), удельный вес которых варьировал от 28 до 70,2%, в среднем составив 46% (95% ДИ - 41,1 - 51,1) (рис. 2). При этом колебания частоты респираторных инфекций были вне связи с сезонностью.
На втором месте в структуре ВБИ регистрировались инфекции мочевыделительной системы, их удельный вес составил 14% (95% ДИ - 10,6 - 17,6).
Группа других инфекций объединила инфекции кожи, конъюнктивит, молочницу, вульвовагинит, некротический энтероколит, которые были отмечены с разной частотой в течение всего периода регистрации ВБИ.
Распространенность таких ВБИ, как пневмония и инфекции мочевыводящих путей, в целом была небольшой - не превышала 3%. Обращает на себя внимание увеличение превалентности гастроэнтерита (ротавирусной этиологии) - с 0,8
Рисунок 1.
Превалентность ВБИ в многопрофильной детской больнице г. Архангельска, 2006 - 2009 годы
L0
0Q
_0
к
с
о
н
I-
н
е
л
а
в
е
р
с
Номер исследования
Рисунок 2.
Структура ВБИ в многопрофильной детской больнице г. Архангельска, 2006 - 2009 годы
до 3%. Вероятно, повышение значимости рота-вирусной инфекции обусловлено малой инфицирующей дозой ротавирусов, возможностью длительного вирусоносительства, устойчивостью во внешней среде и общим ростом внебольничных вирусных гастроэнтеритов.
Среди 556 пациентов, которые были подвергнуты оперативному лечению, зарегистрировано четыре инфекции операционной раны, превалент-ность ВБИ в этой группе составила 0,7% (95% ДИ -0,2 - 1,8).
С помощью метода бинарной логистической регрессии был определен относительный вклад отдельных факторов риска в развитие ВБИ. Оцени-
вали следующие факторы: наличие внутривенного и мочевого катетеров, нейтропению, иммунодефицит, длительность госпитализации, пол, возраст, отделение. По результатам регрессионного анализа значимым признаком-предиктором явилась продолжительность госпитализации. Уравнение регрессии было следующим:
г_ ехр(-2,826 +1,011-X)
~ 1 + ехр (-2,826 +1,011 • X) '
где Х - продолжительность госпитализации. Отношение шансов - 2,8; 95% ДИ - 1,6 - 4,7), Р = 0,005.
— 20
epid 3 (52).indd 2Q ф 7/1/1Q 3:24:49 PM
Рисунок 3.
Динамика превалентности ВБИ в многопрофильной детской больнице г. Архангельска, 2006 - 2009 годы
Больший риск ВБИ имели пациенты со сроками госпитализации более 10 дней (табл. 1).
В целом за весь период наблюдения отношение шансов у пациентов с длительностью госпитализации более 10 дней было 3 (95% ДИ - 2,4 - 3,9), это свидетельствует о том, что с увеличением длительности госпитализации более 10 дней риск ВБИ возрастает в три раза.
Не менее значимым фактором риска был возраст госпитализированных пациентов. Наиболее подвержены риску ВБИ дети первого года жизни (табл. 2).
Отношение шансов за общий период наблюдения составило 1,87 (95% ДИ - 1,51 - 2,30), то есть дети первого года жизни имели практически в два раза больший шанс (или риск) возникновения ВБИ по сравнению с детьми старше 12 месяцев (табл. 3).
Таблица 1.
Риск возникновения ВБИ у детей в зависимости от продолжительности пребывания в стационаре (более 10 дней в сравнении с менее длительным сроком), 2006 - 2009 годы
Номер исследования 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Отношение шансов 4,7 3,6 7,9 2,6 3,96 2,60 2,0 2,0 5,0
95% ДИ 7 1 СО ,5 6, 1 О сч 1,1 - 56,3 О 7, 1 о ,5 7, 1 2, ,4 5, 1 ,3 1,0 - 4,4 1,12 - 3,6 2,0 - 12,4
Таблица 2.
Риск возникновения ВБИ у детей в зависимости от возраста
(дети первого года в сравнении с детьми старше года), 2006 - 2009 годы
Номер исследования 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Относительный риск 1,74 1,69 2,14 3,01 2,00 2,25 1,15 1,78 1,83
95% ДИ 1,13 -2,63 1,06 -2,70 1,25 -3,67 1,29 -7,01 1,19 -3,35 1,22 -4,15 0,54 -2,46 1,0 - 3,18 0,83 -3,75
Таблица 3.
Количество ВБИ и отношение шансов у детей разного возраста за весь период исследования, 2006 - 2009 годы
Возраст Количество детей Количество ВБИ Отношение шансов 95% ДИ
< 12 мес 1129 199 1,9 1,5 - 2,3
> 12 мес 2096 198
21
ерісі 3 (52).ІГ)СІСІ 21 Ф 7/1/10 3:24:49 РМ
Мы не выявили взаимосвязи между возникновением ВБИ и такими факторами риска, как иммунодефицит, нейтропения, иммуносупрессивная терапия, наличие мочевого и венозного катетера. Вероятно, это объясняется характером инфекций: в их структуре ведущие позиции занимали респираторные вирусные инфекции верхних дыхательных путей и вирусные кишечные инфекции, при которых эти факторы не играют существенной роли. Указанные инфекции протекали без тяжелых клинических проявлений, однако увеличивали длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения. Верификация этиологии инфекции не входила в задачи мониторинга. Тем не менее результаты лабораторного исследования позволили установить, что в 78,5% случаев кишечные инфекции были вызваны ротавирусом.
Не отмечено значимых различий по полу - ВБИ с одинаковой частотой регистрировались у мальчиков и девочек на протяжении всего периода наблюдения.
Выводы
Одной из составляющих успешной профилактики и борьбы с внутрибольничными инфекциями является динамический контроль распространенности этих инфекций.
По данным мониторинга за 2006 - 2009 годы, превалентность ВБИ в многопрофильной детской больнице составила 12,3%.
В структуре ВБИ ведущие позиции занимают респираторные и кишечные инфекции вирусной этиологии. Факторы риска в отношении этой группы ВБИ - длительность госпитализации и возраст пациентов.
Исследование продемонстрировало возможность использования простого и доступного метода для определения превалентности ВБИ в стационаре, позволило оценить значимость этой патологии, выявить факторы риска, установить структуру инфекций для разработки и оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Ш
Литература
1. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году» (http://www.rospotrebnadzor.ru).
2. Монисов А.А., Лазикова Г.Ф., Фролочкина Т.Н., Коршунова Г.С. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2000. № 5. С. 9 - 12.
3. Рычагов В.П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии: Автореф. дис. ... д.м.н. - Кемерово, 2007. - 38 с.
4. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. и др. Принципы эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольничных инфекций у пациентов и медицинского персонала. Организация безопасного обращения с медицинскими отходами // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2009. № 2. С. 16 - 21.
5. Таточенко В.К. Нозокомиальные инфекции в педиатрическом стационаре // Вопр. современной педиатрии. 2003. Т. 2. № 3. С. 50 - 53.
6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. - М.: МедиаСфера, 2004. - 352 с.
7. Фокин А.А., Галкина Д.В., Мищенко В.М. и др. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России // Клини-
ческая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10. № 1. С. 4 - 14.
8. Cunliffe N.A., Booth J.A., Elliot C. et al. Healthcare-associated viral gastroenteritis among children in a large pediatric hospital, United Kingdom // Emerg Infect Dis. 2010 Jan; 16 (1): 55 - 62.
9. Hajdu A., Samodova O.V., Carlsson T.R., et al. A point prevalence survey of hospital-acquired infections and antimicrobial use in a paediatric hospital in North-Western Russia // J. Hosp. Infect. 2007 Aug; 66 (4): 378 - 384.
10. Jackowska T., Klyszewska M., Zakrzewski M. et al. Epidemiological trend in rotavirus infections in children hospitalized in the Department of Paediatrics at Warsaw Bielany Hospital; 2005 - 2007 // Med Wieku Rozwoj. 2008 Apr - Jun; 12 (2 Pt 2): 685 - 691.
11. Pellizzer G., Mantoan P, Timillero L. et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in hospitals of the Veneto region, north-eastern Italy // Infection. 2008 Mar; 36 (2): 112 - 119.
12. Patte R., Drouvot V., Quenon J.L. et al. Prevalence of hospital-acquired infections in a home care setting // J Hosp Infect. 2005 Feb; 59 (2): 148 - 151.
13. Raka L., Zoutman D., Mulliqi G. et al. Prevalence of nosocomial infections in high-risk units in the university clinical center of Kosova // Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Apr; 27 (4): 421 - 423.
ИНФОРМАЦИЯ ВОЗ
30-я годовщина ликвидации оспы
В 2010 году отмечается 30-я годовщина ликвидации оспы - первой болезни, побежденной в глобальном масштабе. Такое выдающееся достижение стало возможным благодаря сотрудничеству всех стран мира.
В конце 1960-х годов оспа все еще существовала в Африке и Азии. Борьба с ней велась по следующим направлениям: вакцинация, эпиднадзор и профилактические меры, направленные на сдерживание распространения эпидемии из горячих точек и информирование населения охваченных болезнью районов.
Эпиднадзор обеспечивал сбор информации о заболеваемости и смертности для контроля болезни. Он также способствовал лучшей оценке эффективности вакцин и длительности иммунитета. Это привело к изменениям в практике ревакцинации, улучшениям в производстве и тестировании вакцин, а также к разработке новых технологий вакцинации.
До 1967 года стратегия ликвидации оспы опиралась на массовую вакцинацию, что в результате привело к ликвидации инфекции в некоторых странах, но не в таких густонаселенных районах, как Индийский субконтинент, и таких недоступных и отдаленных местах, как некоторые районы Африканского Рога, где более эффективными оказались меры по сдерживанию распространения вируса, а именно: прекращение передачи инфекции путем выявления людей, имевших тесные контакты с инфицированными; выявление и лечение больных, что позволяло предотвратить дальнейшую передачу инфекции и, следовательно, локализовать вспышки болезни.
В связи с тем что оспа передается только от человека человеку, последний инфицированный явился последним звеном в цепи передачи инфекции. Таким образом, последний случай заболевания означал ликвидацию болезни.
— 22
epid 3 (52).indd 22 ф 7/1/10 3:24:50 PM
