CC BY
13
ПЕРЕДОВАЯ
УДК 61-084:614.2
ВНУТРЕННЯЯ МЕДИЦИНА: РЕАЛИИ, ИЛЛЮЗИИ, ПЕРСПЕКТИВЫ
Р. С. Богачев, В. С. Рафеенкова
ГОУ ВПО СГМА Кафедра госпитальной терапии
В последние годы в Российской Федерации стала очевидной проблема демографического кризиса. Признано, что здравоохранение практически утратило свою социальную ориентированность. Предлагаемые национальные проекты, направленые на благо человека и сохранение его здоровья, призваны изменить ситуацию.
Российская медицина имеет величайшие достижения в вопросах патогенеза многих заболеваний, современные инновационные технологии в области диагностики, лечения, основанного на принципах доказательной медицины, что соответствует общемировму процессу в развитии здравоохранения. Однако реалии внутренней медицины в рамках среднего города России далеки от идеалов терапии XXI века. Речь идет не об абстрактных данных, а о конкретном анализе ежедневной ситуации в клинике: поступление, лечение, уход больного из жизни - все это в целом создает достаточно печальную картину. Следует, конечно, учитывать социальные факторы: бедность, плохое питание части населения, длительный психологический стресс, алкоголизм, курение, отсутствие мотивации выполнения требований здорового образа жизни. Но многое не сделано и в медицине - коррекция этих факторов и на сегодняшний день не видна с позиции терапевта. В предлагаемых национальных проектах акцент делается на доступность высоких технологий лечения, но они, как правило, направлены на тяжелые, запущенные случаи болезни, а при ряде заболеваний, таких, например, как ИБС в целом повышают качество жизни, но почти не влияют на ее продолжительность.
Любой россиянин должен иметь возможность современной диагностики и лечения, но он должен обладать и навыками санитарной культуры, здорового образа жизни. Это направление развития внутренней медицины практически не изучено, и этому есть объяснение: легко и красиво отчитаться за новую аппара-
туру, медицинский центр, а профилактика требует как минимум двух-трех десятилетий повседневной работы, на которой трудно сразу прославиться, к тому же эта работа бескорыстна. Создается опасная иллюзия решения проблемы демографии только технологическим путем, а опыт внутренней медицины, к сожалению, к этой проблеме привлекается мало.
Наиболее насущной проблемой, требующей внимания общества и здравоохранения, является профилактика хронических неинфекционных заболеваний - сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения; сахарного диабета. Данная патология определяет более 70% смертности и инвалидности жителей России. Но первичная профилактика практически ликвидирована, а вторичная не соответствует современным требованиям и стандартам. Недостаточное внимание уделяется ревматическим болезням, хотя наблюдается рост инвалидизации по ревматоидному артриту и остеоартрозу.
Проблемой внутренней медицины является поли-морбидность пациентов, которая с увеличением продолжительности жизни будет прогрессировать. В настоящее время мы реально видим изменение пато-морфоза внутренних болезней, что сказывается на их течении, диагностике и выборе тактики лечения. Чаще наблюдаются безболевые формы ИБС, нарастает число больных сердечной недостаточностью при сохраненной сократительной функции миокарда. Заметно агрессивнее течение острой пневмонии, особенно на фоне алкоголизма, курения, тяжелой сердечной недостаточности, что связано и с устойчивостью к антибактериальной терапии. Широкое распространение очаговой инфекции, вторичного иммунодефицита привело к изменению патоморфоза заболеваний пищеварительной системы. Изменение патоморфоза заболеваний обусловлено также широким распространением метаболической группы заболеваний. Рост метаболи-
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
ческого синдрома создает условия для агрессивного течения артериальной гипертонии, ИБС, увеличения летальности от инфаркта миокарда и инсульта. Эта тенденция недостаточно учитывается как в практической деятельности, так и при подготовке врачей. Более того, по мнению академика В.П. Казначеева, терапия сейчас находится в опасном положении. Выделены отдельные нозологии, подготовлены стандартные показатели клинических и параклинических данных, созданы схемы диагнозов. Но терапевт - это, прежде всего, творческая личность, и его творчество состоит в понимании психической, соматической, социальной сущности пациента. Пациент - это целый мир, а не набор систем и органов.
В наше время нерешенной проблемой являются условия пребывания больного в стационаре. Ушло время казарменного положения в больнице, человек XXI века достоин пребывать в условиях комфорта. Больные с тяжелой хронической патологией и умирающие не должны испытывать стресс, но на сегодняшний день большинство больных не имеют возможности прожить последние недели жизни достойно, а в большинстве случаев умирают в мучениях и не там, где им комфортнее. На этот аспект нашего здравоохранения указывают и специалисты ВОЗ.
В последние годы наблюдается положительная тенденция в вопросах финансирования здравоохранения. Повышение заработной платы врачам первичного звена решило на сегодняшний день проблему укомплектования врачебных участков кадрами, но не привело однако, к желаемому результату - повышению качества терапевтической помощи. Большая разница в оплате участковых терапевтов и врачей стационаров еще в большей мере снижает эффективность работы. Отсутствие приоритета, финансового обеспечения клинических сотрудников может затормозить развитие современной терапии, разработку и внедрение новых технологий. Наивно ждать от терапевта, клинициста, получающего символическую заработную плату, добросовестного отношения к своим обязанностям, и только понимание своего врачебного долга заставляет многих бескорыстно выполнять свою повседневную работу.
Большинство хронических заболеваний в кардиологии, пульмонологии, гастро- и ревматологии в настоящее время являются управляемыми, то есть использование современных препаратов на основе доказательной медицины позволяет остановить про-грессирование заболевания, предупредить осложнения, снизить нетрудоспособность и летальность. На сегодняшний день имеется опасный разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной врачебной практикой. Это противоречие обусловлено несоблюдением некоторыми врачами современных принципов лечения, а также низкой приверженностью пациентов к выполнению рекомендаций как медикаментозных, так и немедикаментозных. Данное противоречие отчасти объясняет
сохраняющуюся перегруженность «скорой помощи» вызовами "хроников", очереди в поликлиниках, перегруженность стационаров, что в целом является показателем качества организации медицинской помощи. Внедрению принципов доказательной медицины в нашем регионе, как и в других областях России, зачастую мешает агрессивная тактика фармацевтических фирм. При очевидном положительном результате - насыщении аптек лекарствами - терапевту порой трудно сориентироваться в массе лекарств, их преимуществах, недостатках, не всегда акцент делается на результаты многоцентровых исследований. В аптеках иногда мягко навязывается препарат определенной фирмы. При малой медицинской грамотности населения на рынке используются на равных как оригинальные (с доказанной эффективностью) препараты, так и дженерики, а нередко и фальсифицированные. Оценки таких подходов к лечению, к сожалению, на сегодняшний день нет, что также способствует увеличению потребности в стационарной помощи, а в конечном итоге приводит к экономическим потерям.
Достижения современной терапии могут быть успешно внедрены в практику при непреложном условии - если общество и каждый человек будут действовать с врачами заодно. Очень медленно, но наступает понимание у россиянина, что сохранение здоровья - это обязанность каждого разумного человека. Хотя в обществе еще отсутствует приоритет профилактики над диагностикой и лечением, то есть необходим уход от болезнецентрической системы организации здравоохранения.
Какова роль терапевта в этих условиях? Каковы возможности клиники? Поучительны результаты зарубежных исследователей, которые подсчитали, что затраты на хирургическое лечение в кардиологии во многом не оправданы, так как на эти средства можно подготовить врачей, которые путем первичной и вторичной профилактики у большинства больных сделали бы эти операции ненужными.
Однако на сегодняшний день просматриваются лишь две инновации - открытие высокотехнологических центров и прибавка зарплаты узкой категории терапевтов. Любому опытному практикующему врачу понятно, что это не решает кардинально проблему здоровья нации. Известно, что 1 год прироста средней продолжительности жизни требует 10 лет прогресса общества и крупных материальных затрат. Формулирующаяся в настоящее время президентская программа оздоровления призвана объединить многие структуры государства, но она не может быть универсальной для любого региона. Необходима инициатива региональных коллективов терапевтов, научных обществ, общественных организаций, клинических кафедр, ученых для создания в регионе индустрии здоровья.
Необходима кардинальная перестройка принципов обучения врачей на додипломном и постдипломном уровне. В период обучения в ВУЗе следует учить не только лечению конкретных нозологических форм, но
Р. С. Богачев, В. С. Рафеенкова
и умению контролировать и корректировать резервы здоровья каждого конкретного человека. Данное обучение должно проходить на базе кафедр профилактической медицины, создание которых позволит изменить парадигму современной российской медицины. В настоящее время формируется новая клиническая тактика: учитываются личностные особенности пациента, социальное окружение, лечебная среда в сочетании с профессионализмом врача, знающего принципы доказательной медицины. Принципы доказательной медицины должны войти в учебный процесс как обязательный компонент.
На постдипломном уровне явно недостаточным является обновление знаний каждые 5 лет. Принцип переподготовки врачей, существующий сейчас, никак не стимулирует познание новой информации. Необходимо использовать зарубежный опыт, когда каждый врач обязан для подтверждения права на деятельность регулярно участвовать в круглых столах, научных конференциях, заседаниях научных обществ, конференциях, конгрессах. Эти требования во многом позволяют значительно повысить знания терапевтов. Познавательная активность должна учитываться при присуждении категорий, назначении на должности и т. д. Задача клинических учреждений - обеспечить условия для подобного обучения. Может сыграть положительную роль
внедрение в учебный процесс современных информационных технологий, электронных пособий.
Кроме знаний и умений практического врача, необходима четкая система оценки качества его работы, разделение влияния социальных условий и явлений явного непрофессионализма, халатности, неумения или нежелания использовать принципы доказательной медицины. В настоящее время в кардиологии по большинству нозологических форм имеются национальные рекомендации, однако нередко они трактуются практическими врачами весьма вольно или вообще не используются. То же относится и к Федеральным рекомендациям. Использование этих рекомендаций может служить одним из показателей качества лечения больного. «Лечение - слишком ответственная часть врачевания, чтобы полагаться на субъективное мнение пациента, интуицию и опыт врача»( Чазов Е.И.).
Сейчас важно вне зависимости от личных научных, ностальгических пристрастий понять и признать приоритеты, проблемы внутренних болезней и реальные пути их решения. Актуальными и сейчас являются слова Великого Вильяма Ослера: "Время от времени принято пересматривать наши знания болезней, чтобы увидеть, где мы находимся в их понимании, к каким заключениям привели накопленные факты и каковы направления исследований в будущем".
