CC BY
108
очаги экстрамедуллярного кроветворения, а вокруг надпочечников - очаги персистирующего бурого жира, с уменьшением в органе ширины пучковой зоны и объёма эпинефроцитов. Корковое и мозговое вещество в тимусе хорошо дифференцируются без признаков акциден-тальной трансформации. При этом нередко отмечается тимомегалия за счёт увеличения клеток коркового слоя. В стволе головного мозга обнаруживают венозное полнокровие, отёк, иногда следы перинатальных повреждений в виде небольшой гидроцефалии, бурого окрашивания оболочек гемосидерином и признаки глиоза. В гипофизе наблюдается уменьшение количества базофильных клеток и объёма их ядер, что обычно сочетается с его гипофункцией. В паренхиматозных органах выявляются различные по выраженности дистрофические изменения [6, 7, 10].
Интраторакальные петехии являются характерной находкой в большинстве случаев СВСМ, и они имеют тенденцию быть более многочисленными, чем при смерти от других причин, включая смерть при механической асфиксии. Локализация и распределение петехий предполагает, что в их происхождении играет роль отрицательное внут-ригрудное давление. Обструкция верхних дыхательных путей является конечным механизмом в большинстве случаев СВСМ. Однако, исследование Национального
института детской патологии и болезней человека (США, 1979) смогло подтвердить только три достоверно частые находки при СВСМ, являющиеся вероятными маркерами тканевой гипоксии - персистирование бурого жира вокруг надпочечников, эритробластоз печени и глиоз ствола головного мозга [10].
Таким образом, диагностика СВСМ во многом основывается на методе исключения других заболеваний и клинико-анатомических признаков жизнеугрожающих состояний, а также обнаружения минимально выраженных признаков ОРВИ, гипоксии в виде тёмной жидкой крови, диапедезных кровоизлияний, дистрофии паренхиматозных органов. При этом, у некоторых детей, умерших внезапно, в 15-25% случаев выявляют на вскрытии очевидную причину смерти, связанную с тяжёлым, но клинически не диагностированным заболеванием (менингокок-ковая инфекция, бронхопневмония, врождённые пороки сердца, аневризма сосудов головного мозга, миокардит и др.), что нельзя рассматривать как СВСМ. Так как диагноз СВСМ ставят методом исключения, необходим детальный разбор случая, включая осмотр места и обстоятельств смерти, анализ медицинской документации с подробным изучением истории развития ребёнка, данных аутопсии и лабораторных тестов.
Литература:
1. Бочкарева А.К. Роль иммунно-эндокринной недостаточности в генезе синдрома внезапной смерти детей грудного возраста //
Педиатрия. - 1998. -№3.-С. 69-73.
2. Григорьев КН. Синдром внезапной смертиу детей грудного возраста //Медицинская помощь. - 2001. -№5.-С. 33-37.
3. Кельмансон H.A. Случай жизнеугрожающего событияуребёнка первого года жизни //Педиатрия. - 1992. - Ns 10-12. - С. 59-62.
4. Непомнящая В.А. Эпидемиология и профилактика синдрома внезапной смерти у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук. -Донецк,
2005. - 20 с.
5. Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Яцык Г.В. и др. Острая респираторная вирусная инфекция и синдром внезапной смерти у детей раннего возраста //Пульмонология. - 2002. -№5.-С. 6-9.
6. Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка. Руководство для врачей /Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. - 2-е изд.,
перераб. и доп. -М.: Медицина, 1989. - С. 384-387.
7. Педиатрия: Руководство /P.E. Бергман, В.К. Воган. - М.: Медицина, 1994. - Книга 8. - С.401-408.
8. Цибель Б.Н., Бочкарева А.К. Функциональная морфология аденогипофиза, тимуса и коры надпочечников при синдроме внезапной
смерти младенцев //Архив патологи. - 1998. - Т. 60, №2.-С. 23-27.
9. Школьникова М.А., Кравцова Л.А. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста. - М.: Медпрактика, 2004. - 32 с.
10. Histopathology Atlas for the Sudden Infant Death Syndrome / M. Valdes-Dapena, P.A. McFeeley, H.J.Hoffman e.a. - Washington, 1993.
- 339p.
© Е.Н. Пронина, 2009 УДК 340.6
Е.Н. Пронина
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ (распространенность, возможные причины, сопутствующая патология)
ГУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» РМ (начальник - Н.А. Тарасов)
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - малоизученная область современной кардиологии несмотря на значительные успехи в лечении заболеваний сердца [3]. Данные о причинах развития, возможных предвестниках, эпидемиологии ВСС недостаточны и противоречивы, что связано с тем, что при проведении исследований в этом направлении (а их очень немного) разные авторы используют неодинаковые определения ВСС, поэтому сравнение и анализ результатов разных исследователей затруднительны и могут привести к ошибочным выводам [1]. Между тем, ВСС - это актуальная и злободневная тема, требующая серьезного подхода и глубоких исследований [2, 3, 5-7, 11,15]. Верткин с соавт., ссылаясь на испанских исследователей, отмечает, что в течение каждого часа в мире умирает 2000 больных от внезапной аритмической смерти [3].
Мы проанализировали динамику скоропостижной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в г. Саранске за последние 5 лет (по данным ГУЗ РБСМЭ МЗ РМ). В структуре общей ненасильственной смертности случаи скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых причин составляют большую часть: от 63% до 83% в разные годы. Кроме того, обнаружился неуклонный рост числа случаев скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний: за 5 лет почти в 2 раза (с 721 до 1276 случаев).
Проведенные в 70-80 г.г. ХХ века во многих странах исследования показали, что среди всех умерших от ИБС 60-80% составляют случаи внезапной кардиальной смерти [14, 19, 20]. Исходя из того, что смертность от сердечнососудистых заболеваний в РФ самая высокая в мире, Н.А.Мазур предполагает, что количество случаев ВКС в расчете на все население нашей страны может достигать
200-250 тыс. ежегодно [13]. Т.о., актуальность этой проблемы вообще и для нашего региона в частности не вызывает сомнений.
В настоящее время нет четкого определения ВСС. Мнения исследователей разделились: считать ли таковой все случаи скоропостижной смерти [11, 15], или только те случаи, в которых смерть наступала в присутствии свидетелей в течение определенного времени [1, 6, 7], или же считать внезапной сердечной смертью только случаи первичной остановки сердца, когда отсутствуют признаки, позволяющие диагностировать другое заболевание [1, 3].
В целом, используя рекомендации Европейского кардиологического общества по профилактике внезапной сердечной смерти, ВСС можно определить как “естественную смерть, связанную с сердечными причинами, которой предшествует внезапная потеря сознания в течение 1 часа после появления острых симптомов; пациент может страдать заболеванием сердца, однако, время и характер смерти являются неожиданными” [3].
В нашем исследовании мы использовали данные лиц, смерть которых наступила при свидетелях, неожиданно, и ей предшествовала потеря сознания не позднее 1 часа с начала клинических проявлений, т.е. умерших внезапно, а также данные умерших на фоне полного здоровья или больных в стадии ремиссии, у которых по данным катам-неза, доступной медицинской документации и полной аутопсии с токсикологическим исследованием не было выявлено других причин смерти.
Нами был исследован 31 случай ВСС в г.Саранске в период с мая по октябрь 2003 года (6 месяцев). 97% умерших в исследованной группе составили мужчины. Преобладание мужчин среди внезапно умерших (80-100%) отмечено и другими исследователями [1, 6].
Распределение случаев внезапной кардиальной смерти по возрастным группам было следующим: до 30 лет
- нет; 30-39 лет - 3 (9,7%); 40-49 лет - 8 (25,8%); 50-59 лет
- 7 (22,6%); 60-69 лет - 11 (35,5%); 70 и старше - 2 (6,4%).
Таким образом, наибольшее количество случаев внезапной смерти приходится на возрастную группу 60-69 лет, немногим меньше - в группах 40-49 лет и 50-59 лет, в группе до 30 лет нет ни одного случая ВСС; значительную часть составили лица старше 40 лет - 90%, лица молодого возраста составили 10%; 58% умерших находились в трудоспособном возрасте, 42% - в более старшем возрасте.
Данные о возможных предвестниках ВСС нами получены не были, в тех случаях, когда смерть наступала при свидетелях, умершие не успевали предъявить жалоб, т.к. потеря сознания наступала мгновенно или в течение нескольких секунд.
ВСС развивалась преимущественно дома - 68% случаев (70-80% домашней ВСС отмечается и другими авторами [3, 6]), реже в других местах: на остановке автобуса - 1, на дачном участке - 2, на улице - 5, в слесарной мастерской - 1, в больнице - 1 случай.
Реанимационные мероприятия проводились в 2 случаях (дома - 1, в больнице - 1): искусственное дыха-
ние - 1; непрямой массаж сердца - 2; адреналин 1% - 1,0 внутрисердечно - 1; электрическая дефибрилляция - 1; медикаментозная стимуляция сердечной деятельности - 2 (в т.ч. адреналин).
Непосредственной причиной смерти в 74% случаев была ОССН на фоне ишемической болезни сердца, в 26% случаев - ОССН на фоне кардиомиопатий различной этиологии. В 1 случае гистологически был диагносцирован острый инфаркт миокарда при ВСС, в 1 случае наблюдалась острая тампонада сердца как следствие расслаивающей аневризмы дуги аорты, в остальных случаях наблюдались косвенные признаки фибрилляции желудочков [8] (участки неравномерного кровенаполнения миокарда, конт-рактурные изменения кардиомиоцитов). В 2 случаях (6%) была обнаружена аневризма левого желудочка в области верхушки сердца. В 77% случаев имелась гипертрофия левого желудочка (в 80-82% случаев по данным других авторов [3, 16]. Средняя масса сердца составила 454 г.
Большинство умерших в исследованной группе (91%) имели атеросклеротическое поражение коронарных артерий различной степени, в т.ч. и люди молодого возраста (до 40 лет), хотя их число в исследованной группе мало (3 человека).
В исследованной группе преобладал нормостенический тип конституции - 90%, 10% составил гиперстенический тип.
В крови 48% умерших был обнаружен алкоголь, который, как известно, является провоцирующим фактором ИБС и других заболеваний сердца [3, 15], более того, у 80% из них концентрация алкоголя соответствовала тяжелой степени алкогольного опьянения.
При исследовании сахара крови в 46% случаев обнаружилось повышенное содержание глюкозы в крови, в 48%
- нормальное содержание глюкозы, в 6% - концентрация глюкозы в крови была понижена.
Таким образом, ВСС - это актуальная проблема современного здравоохранения, в частности здравоохранения нашего региона, т.к. в последние годы наблюдается ее неуклонный рост, в основном она постигает мужчин трудоспособного возраста, развивается преимущественно на догоспитальном этапе (в 97% случаев в нашем исследовании, 80-100% по данным других авторов [2, 4, 5, 8]), составляя половину догоспитальных летальных исходов [4, 9, 10].
Неясны пока механизм наступления ВСС, большинство исследователей считают, что ВСС реализуется через фибрилляцию желудочков [1, 4, 9, 11, 16], наши данные этому не противоречат.
Среди провоцирующих ВСС факторов нельзя исключить физическое перенапряжение, о чем свидетельствует наступление ВСС вне дома в 32% случаев, а также влияние алкоголя, который был обнаружен в крови половины умерших в данной группе.
Не удалось выявить закономерности между частотой развития ВСС и временами года, временем суток, что возможно связано с недостаточным количеством изученных случаев.
Литература:
1. Блужас И. и др. Внезапная внеболъничная коронарная смерть - отдельный независимый острый коронарный синдром или вид смерти от ишемической (коронарной) болезни сердца? //Кардиология, 2003. - С. 41-48.
2. Верткин А.Л. и др. Новые возможности диагностики и лечения в кардиологии // Кардиология, 1999. -№10,-С. 81.
3. Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского Кардиологического Общества под. ред. H.A. Мазура. М., Медпрактика-М.2003 -148 с.
4. Гафаров В.В. и др. Изучение на основе программ ВОЗ "МОНИКА ” и "Регистр острого инфаркта миокарда” смертности от инфарктамиокарда и потребления алкоголя // 'Терапевтический архив, 2002. -Ns 12. - С. 8-12.
5. Джуваляков П.Г. и др. Анализ смертности от ИБС в Астрахани с 1983 по 1997 гг. // Судебно-медицинская экспертиза, 2002. -№2. - С. 3-5.
6. Зяблое Ю.И. и др. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: результаты наблюдения в 'Томске по программе "Регистр острого инфарктамиокарда” (1984-1998 гг.) //Кардиология, 1999. —№11. - С. 47-51.
7. Зяблое Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д. Многолетние тренды заболеваемости, смертности и летальности от острых коронарных катастроф в открытой популяции Томска. Результаты наблюдения по программе "Регистр острого инфаркта миокарда” (1984-1998 гг.) //Кардиология, 2001. -№7.- С. 54-55.
8. Капустин А.В. О морфологическом признаке фибрилляции желудочков сердца // Судебно-медицинская экспертиза, 1999. - № 6.
- С. 10-12.
9. Кириллов В.В. Внезапная коронарная смерть от остановки сердца: алгоритмы догоспитальной терапии. Российский национальный конгресс "Человек илекарство”, 4-й: Тезисы докладов. - М., 1997. - С. 60-61.
10. Кириллов В.В. Комплексная оценка факторов риска внезапной смерти и возможности ее предупреждения. Российский национальный конгресс "Человек и лекарство”, 9-й: Тезисы докладов. - М., 2002.
11. Кириллов В.В. Современные подходы врачей первичного звена к проведению неотложной терапии угрожающих жизни аритмий и медикаментозной профилактикеугрозыразвития внезапной коронарной смерти //Кардиология, 1999. -№3. — С.57-63.
12. Кириллов В.В. Фармакотерапия кардиореанимации амбулаторных больных при ВСС. Российский национальный конгресс "Человек и лекарство”, 9-й: Тезисы докладов. - М., 2002.
13. Мазур Н.А. Внезапная кардиальная смерть //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003. —№2. — С. 90-94.
14. Мазур Н.А. Факторы риска внезапной кардиальной смерти у больных молодого возраста и меры по профилактике // Русский медицинский журнал, 2003. - т. 11. -№19,- С. 1077-1079.
15.ПоповВ.Л. Судебнаямедицина. Учебник. - С.Пб., Питер, 2002. - 601 с.
16. Сердечная Е.В., Казакевич Е.В., Попов В.В. Инфаркт миокарда и внезапная коронарная смертьу моряков северного бассейна // Клиническаямедицина, 1999. —№11. — С. 19-21.
17. Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии. Справочник. - М., Медицина, 1997. - 255 с.
18. Фонякин А.В. и др. Постоянная форма MA и предикторы внезапной аритмической смерти у больных с ишемическим инсультом // Терапевтический архив, 2002. —№ 9. - С. 67-70.
19. Hauser Robert; M.D.; Almquist Adrian, M.D.; Almquist Julka, M.D. et al. Triggersfor sudden cardiac death diff'er by gender. American Heart Association. MeetingReport, 04/24/2002, Honolulu. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml.
20. Sudden Cardiac Death. American Heart Association Scientific Position, http://www.americanheart.org/presenter.jhtml.
© С.А. Пойлов, С.Г. Пояркин, В.А. Осьминкин, К.М. Козьмин, Е.К. Сергеева, Т.Е. Чукавина, 2009 УДК 340.6
С.А. Пойлов, С.Г. Пояркин, В.А. Осьминкин, К.М. Козьмин, Е.К. Сергеева, Т.Е. Чукавина СЛУЧАЙ АНТРОПОФАГИИ (КАННИБАЛИЗМА) В ПРАКТИКЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МЗ УР
ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
(начальник - к.м.н. В.И. Жихорев) Удмуртской Республики
Каннибализм (антропофагия) - древний, сложный, недостаточно полно изученный, поликультурный феномен, затрагивающий различные области и сферы человеческой жизнедеятельности, происходящий во многом из отклонений в развитии, физиологии и психологии как отдельных индивидуумов, так и различных человеческих групп и сообществ, основным визуально наблюдаемым проявлением которого является употребление в пищу с различными целями органов и тканей мертвого или живого человека. Происхождение термина «каннибализм» связано со словом «каниба» - именно так, по сведениям экспедиций Колумба, жители Багамских островов называли гаитян, славившихся, якобы, людоедством. Бытовой синоним каннибализма - людоедство.
По мнению ряда исследователей-антропологов, в историческом аспекте прослеживаются определенные и закономерные динамические взаимосвязи между эволюционным развитием человека и инволюционными проявлениями каннибализма. Изначально антропофагия, вероятно, представляла собой относительно широко распространенную необходимость прямого физического выживания человека в крайне тяжелых условиях внешней среды, прежде всего в периоды длительного изнуряющего голода. В последующем проявления антропофагии акцентировались на суевериях и предрассудках, существовавших в некоторых, преимущественно изолированных группах и сообществах людей. В частности, употребление в пищу различных частей тела и органов - сердца, печени, глаз и др., преследовало цель овладения определенными, высоко ценящимися качествами и свойствами человека-жертвы - его храбростью, бесстрашием, силой воли и пр. Предположительно сходная цель преследовалась при
поедании людьми одного племени старых, одряхлевших его членов - для сохранения в группе его определенных качеств - мудрости, ума, знаний. С формированием религиозного сознания и усилением его влияния на человеческую культуру, проявления каннибализма характеризуются, прежде всего, его направленностью на жертвенность и через нее на преследование конкретных целей сообщества - путем умерщвления и поедания отдельных индивидуумов предпринимались попытки улучшения качества жизни, повышения урожаев, избегания болезней и эпидемий и т.п. В современную эпоху процесс объединения отдельных, изолированных групп людей имеет повсеместный, глобальный характер, возможно в связи с этим, проявления антропофагии носят спорадический характер, представляют единичные, связанные с одним, а не с группой индивидуумов случаи. Как правило, проявления антропофагии в современном мире имеют криминальный характер, соотносятся с отклонениями в психическом здоровье одного человека, зачастую мотивированы сексуально и эмоционально, становятся все более редко фиксируемым проявлением человеческой психопатологии. Отдельные случаи антропофагии регистрируются так же при длительной изоляции групп людей в труднодоступных районах планеты после различных транспортных катастроф, неудавшихся экспедиций. Не исключены, помимо всего прочего, случаи скрытой, непреднамеренной антропофагии при употреблении в пищу продуктов из человеческих органов людьми, не знающими об их происхождении. Достаточно спорными в отношении трактовки и классификации представляются случаи аутоантропофагии - добровольного осознанного употребления, проглатывания людьми собственных тка-
