CC BY
499
УДК 616.24-002-053,8
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
Н.В.Федорова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS
N.V.Fedorova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Н.В.Федорова, 2007
Цель лекции: изложить современные подходы к диагностике и лечению внебольничных пневмоний с позиций научно-доказательной медицины, представить принципы ведения больных пневмонией семейным врачом.
План лекции:
1. Определение.
2. Актуальность проблемы.
3. Классификация пневмоний.
4. Этиология внебольничных пневмоний.
5. Диагностика пневмонии, принципы оценки состояния пациента.
6. Принципы ведения пациента с внебольнич-ной пневмонией семейным врачом.
7. Осложнения пневмонии.
8. Профилактика пневмонии.
9. Заключение.
Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым или сегментарным поражением паренхимы легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1].
Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики в связи с заболеваниями дыхательных путей, треть из них приходится на пневмонии. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, в России — 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет [1]. Этот показатель значительно выше у пожилых больных — 25-44 случаев на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода [1]. Наиболее серьезную проблему внебольничная пневмония представляет у больных пожилого и старческого возраста, заболеваемость которых в 2 раза, а частота госпитализации — в 10 раз выше, чем лиц молодого
возраста. Беспокойство вызывает сохраняющаяся высокая смертность от пневмонии. По данным Американского торакального общества, смертность в США при пневмонии достигает 18-20%, Европейское респираторное общество приводит данные в пределах 10%. Несмотря на известные диагностические приемы и характерные жалобы, ошибки в диагностике пневмоний, особенно на догоспитальном этапе, достигают 20%. Диагноз пневмонии вызывает затруднения у врача в 30-40% и устанавливается лишь в конце первой недели болезни, причем правильный диагноз в первые 3 дня болезни ставится только в 35% случаев [1, 2].
В основу классификации пневмонии, представленной в МКБ Х пересмотра (1992 г.) положен этиологический принцип, внебольничные пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания [2]. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии.
1. Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения). Синонимы: домашняя, амбулаторная.
Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внеболь-ничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч с момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в отделениях длительного медицинского наблюдения, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений
в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
2. Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокоми-альная, внутрибольничная.
3. Пневмония аспирационная.(внебольничная и нозокомиальная)
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
С практических позиций целесообразно выделять группы больных внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания [1, 2]. Между этими группами наблюдаются различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе заболевания. Внебольничные пневмонии по тяжести течения с учетом особенностей этиологии и антибактериальной терапии подразделяют на:
— нетяжелые у лиц моложе 60 лет;
— нетяжелые у лиц старше 60 лет и (или) на фоне сопутствующих заболеваний внутренних органов;
— тяжелые.
Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делят на 3 группы:
— не требующие госпитализации;
— требующие госпитализации в стационар;
— требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3].
Согласно международным и отечественным стандартам, факторами, определяющими тяжесть течения и исход пневмонии, являются:
1) Возраст старше 60 лет.
2) Наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхо-эктатическая болезнь, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии).
3) Госпитализация в течение последнего года.
4) Объективные данные:
— частота дыхания более 30 в 1 мин;
— диастолическое артериальное давление (АД) ниже 60 мм рт. ст.;
— систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.;
— частота сердечных сокращений выше 120 уд. в 1 мин;
— температура тела ниже 35 °С или выше 40 °С;
— нарушения сознания;
— внелегочные очаги инфекции (менингит, перикардит);
— лейкопения;
— гипоксемия;
— анемия;
— острая почечная недостаточность. 26
Наличие каждого из указанных факторов достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А) [2].
Отсутствие температурной реакции при наличии других критериев тяжелого течения пневмонии служит неблагоприятным признаком и требует повышенного внимания к больному.
Важными показателями тяжести пневмонии являются рентгенологические данные (мультило-барная пневмоническая инфильтрация, наличие плеврального выпота, полости распада легочной ткани) и результаты анализа крови (гиперлейкоцитоз, резкий палочкоядерный сдвиг нейтрофи-лов, токсическая зернистость нейтрофилов).
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой нестерильных отделов верхних дыхательных путей (полость рта, носа, рото- и носоглотка). Из многих видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальном нарушении защитных механизмов. Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:
— Streptococcus pneumoniae (пневмококки) — грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (30% и более) [3];
— Haemophilus influenzae — грамотрицатель-ные палочки, вызывающие пневмонию у 5-18% больных, чаще у курильщиков и больных хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ). В этиологии пневмонии главную роль играют бескапсульные серологически не типируе-мые штаммы.
Определенное значение в этиологии внеболь-ничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно [3]. Возбудители атипичных пневмоний представляют собой гетерогенную группу микроорганизмов, но в современной литературе под термином «атипичные возбудители» обычно подразумевают: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Mycoplasma pneumoniae — микроорганизм, лишенный клеточной стенки, что обусловливает его природную устойчивость к ß-лактамным антибиотикам (пе-нициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35-40 лет, этиологический вклад в старших возрастных группах более скромен — 1-9%. Для этого микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутри-
клеточная локализация. Микоплазменные пневмонии обычно характеризуются нетяжелым течением.
Chlamydia pneumoniae — микроорганизм, являющийся внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям. Вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими респираторными патогенами (в частности, с пневмо-
рификации возбудителя в первые дни, но и в некоторых случаях без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе. Поэтому ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии на основании особенностей клинической картины, рентгенологических данных, эпидемиологической ситуации, факторов риска является важным этапом диагностического поиска. В таблице приведена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от клинической ситуации.
Таблица
Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии
Условия возникновения
Вероятные возбудители
Алкоголизм
Хронический бронхит/курение Декомпенсированный сахарный диабет Пребывание в доме престарелых
Несанированная полость рта Эпидемия гриппа
Предполагаемая массивная аспирация Развитие пневмонии на фоне бронхоэктазов,
муковисцидоза Внутривенная наркомания Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Дыхание кондиционированным воздухом Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)
кокком). К возбудителям внебольничной пневмонии обычно относят и микроорганизмы рода Legionella — преимущественно внутриклеточно локализующиеся грамотрицательные палочки. Legionella spp. (прежде всего Legionella pneu-mophila) — нечастый возбудитель внебольнич-ной пневмонии (2-10%), однако легионеллезная инфекция занимает второе место (после пневмококковой) в этиологической структуре тяжелой внебольничной пневмонии. У лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа возрастает этиологическое значение золотистого стафилококка. Клебсиелла и энтеробактерии относятся к редким возбудителям внебольничной пневмонии (менее 5%), имеют этиологическое значение у некоторых категорий пациентов: пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени.
Этиологическая структура внебольничной пневмонии различается в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии, условий возникновения и социального статуса пациентов. В практической работе семейный врач назначает антибактериальную терапию не только при отсутствии ве-
S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (—) бактерии
(чаще — К. pneumoniae) S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, S. aureus
S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae,
H. influenzae, C. pneumoniae, анаэробы Анаэробы
S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae Анаэробы
P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
S. aureus, анаэробы Анаэробы
L. pneumophila
S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
К сожалению, ввиду объективных трудностей клинической микробиологии — отсутствие примерно у 1/з больных пневмонией продуктивного кашля; невозможность выделения культуры «атипичных» возбудителей при использовании стандартных протоколов микробиологической диагностики; сложности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя»; распространенная практика приема антибиотиков до обращения за медицинской помощью — этиология внебольничной пневмонии оказывается неустановленной в 30-50% случаев (категория доказательств В) [2, 3]. Более того, даже при положительных результатах микробиологического исследования они становятся доступны клиницисту не ранее, чем через 72 ч после забора мокроты или бронхиального секрета. Поэтому в реальных условиях антибактериальная терапия больных (особенно в первые дни болезни) носит эмпирический характер.
Современные диагностические критерии пневмонии сформулированы в 1972 г. в работах Л"оЬап8оп и в последующем подвергались пересмотру.
Диагноз внебольничной пневмонии несомненен (категория доказательств А) [2, 3] при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела выше 38,0 °С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации или мелкопузырчатые хрипы, локально выслушиваемое жесткое, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания);
г) лейкоцитоз более 10,0х109/л ; палочкоядер-ный сдвиг более 10%.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз неточным или неопределенным (категория доказательств А) [2, 3]. При этом диагноз заболевания основан на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов. Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и боли в грудной клетке отсутствует соответствующая аускульта-тивная симптоматика, то предположение о вне-больничной пневмонии становится маловероятным (категория доказательств А). Примерно у 25% больных пневмонией в возрасте старше 60 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70% [3]. При этом клиническая симптоматика представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания.
Внебольничная пневмония включает синдромы: интоксикации и общевоспалительных изменений; бронхита; уплотнения легочной ткани; раздражения плевры; плеврального выпота; ателектаза; нарушения свертывающей системы крови (гиперкоагуляция и торможение фибрино-лиза в разгар болезни, преобладание фибриноли-за в период разрешения пневмонии).
Имеются существенные различия в симптоматике пневмоний различной этиологии. Так, пневмококковой пневмонии свойственны острое начало заболевания с продуктивным кашлем, боль в грудной клетке, связанная с дыханием. Главной проблемой врача при ведении пациента с атипичной пневмонией является не столько выбор антимикробной терапии, сколько диагностика «атипичной пневмонии». Классические проявления трахеита, ларингита, острого бронхита, ОРВИ, скудные аускультативные данные, отсутствие лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в периферической крови маскируют клинические проявления атипичной пневмонии, поэтому на ее
диагностику затрачивается гораздо большее время, чем при типичной пневмонии. Атипичная пневмония часто проявляется кашлем с минимальным отделением мокроты (в течение 3 суток и более). Для легионеллезной пневмонии характерны: диарея, неврологическая симптоматика, артралгии, брадикардия, часто тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной — мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей, шейная лимфаденопатия, мультиформная эритема, гепатоспленомегалия. Для хламидийной инфекции характерно развитие реактивного артрита, миокардита.
Больных с аспирационной пневмонией часто отличает психомоторная заторможенность, вызванная метаболической энцефалопатией, травмой, или цереброваскулярными заболеваниями, возможны также другие объективные причины аспирации содержимого ротоглотки (неврологические заболевания, алкогольная или наркотическая интоксикация).
Рентгенологические синдромы пневмонии
Синдром легочного затенения обусловлен уплотнением легочной ткани вследствие затенения альвеол воспалительным экссудатом, оно может быть различной интенсивности, сегментарным, долевым или в виде очагов различной формы, с четкими и неясными границами; воспалительные очаги могут сливаться.
Синдром усиления легочного рисунка обусловлен воспалительным изменением интерстици-альной ткани.
Синдром ателектаза — уменьшение в объеме легочной ткани — возникает вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой.
Синдром просветления обычно бывает локальным и связан с локальной эмфиземой.
Синдром кольцевидной тени связан с распадом легочной ткани и образованием абсцесса.
Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазмен-ной и хламидийной пневмонии, а свидетельствует о стафилококковой инфекции, аэробных гра-мотрицательных энтеробактериях и анаэробах. Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии, которая в 20% случаев может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов и даже доли [4]. На практике приходится сталкиваться с проблемой рентгеноотрицательных пневмоний. Например, в первые сутки после манифестации пневмококковой пневмонии изменения в легких при рентгенологическом исследовании могут отсутствовать, но они обязательно появляются позднее. Когда инфильтративные изменения на рентгенограмме отсутствуют, но имеется клиническая картина пневмонии, для выявления инфильтра-
ции можно использовать компьютерную томографию (уровень рекомендаций В), главным образом это касается пневмоцистной пневмонии. Компьютерная томография по сравнению с рентгенографией обладает в 2 раза более высокой чувствительностью в диагностике пневмоний и может оказаться незаменимой при проведении дифференциальной диагностики с опухолями и рядом других заболеваний.
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечиться на дому [7].
Частота клинических осмотров больного пневмонией семейным врачом
Посещение 1: при обращении к врачу, диагностика (клинически), определение тяжести состояния больного. При отсутствии показаний для госпитализации семейный врач назначает антибактериальную терапию.
Посещение 2: через 3 суток антибактериальной терапии. Семейный врач проводит клиническую оценку эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры тела), анализирует рентгенологические данные и показатели анализа крови. На этом этапе лечения врач общей практики уточняет степень тяжести пневмонии, при появлении новых симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении процесса, семейный врач обязан госпитализировать данного больного.
Посещение 3: через 7-10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене или продолжении лечения антибиотиками (антибактериальная терапия продолжается в течение 3 суток после нормализации температуры тела).
Посещение 4: через 14-16 суток от начала лечения для решения вопроса о трудоспособности больного.
Перечень обязательных исследований:
1. Общий анализ крови 2 раза:
1-й — не позднее 2-го дня;
2-й — на 14-16 день заболевания со дня обращения больного к врачу.
2. Рентгенография (крупнокадровая ФГ) грудной клетки в 2-х проекциях 2 раза:
1-я — не позднее 2-го дня;.
2-я — на 14-16 день заболевания со дня обращения больного к врачу.
Показаниями для госпитализации являются:
— отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 дней;
— социальные показания: неудовлетворительные бытовые и материальные условия, одинокие лица, невозможность адекватного ухода;
— данные физического обследования: частота дыхания более 30 уд./мин, диастолическое АД
менее 60 мм рт. ст. или систолическое АД менее 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений реже 120 уд./мин, температура тела ниже 35,0 °С или выше 40,0 °С, нарушения сознания;
— поражение нескольких сегментов легкого или двухстороннее поражение легких;
— признаки абсцедирования (гнойная мокрота со зловонным запахом, кровохарканье, деструкция пораженного участка);
— аспирация, плевральный выпот;
— быстрое прогрессирование очагово-ин-фильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 48-72 ч);
— анемия (уровень гемоглобина ниже 90 г/л);
— лейкопения ниже 4,0х109/л или лейкоцитоз выше 25,0х109/л;
— внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.);
— сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит с ДН 2 ст. и выше и (или) с хроническим легочным сердцем, обострение гипертонической болезни, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность, дефицит массы тела, алкоголизм и наркомания, имму-нодефицитные состояния (в т.ч. ВИЧ);
— невозможность срочного проведения рентгенологического исследования;
— желание пациента или членов его семьи.
Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным методом лечения. Первым правилом назначения антибактериальных средств больным с пневмонией является раннее начало лечения. Показано, что задержка назначения первой дозы антибиотиков более 8 ч обусловливает рост летальности (уровень доказательности А) [7].
К настоящему времени сформулированы основные принципы рациональной антибиотикоте-рапии в ряде международных клинических рекомендаций по ведению больных внебольничной пневмонией с учетом возраста больных и степени тяжести заболевания [Американское торакальное общество (1998, 2001 гг.), Европейская рабочая группа по изучению внебольничных пневмоний (1998, 2000 гг.) и т.д.]. В 1998 г. комиссия по антибиотической политике при Минздраве России и РАМН опубликовала национальные рекомендации по антибактериальной терапии пневмоний у взрослых, был издан приказ Министерства здравоохранения РФ со стандартами диагностики и лечения пневмоний. Предпочтение следует отдавать монотерапии, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательного взаимодействия с другими лекарственными средствами, в уменьшении риска разви-
тия токсических явлений, в облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения [7].
В рутинной клинической практике утвердилось упрощенное толкование понятия «резистентность». Резистентность может быть природной и приобретенной. О природной резистентности говорят при отсутствии у микроорганизма мишени для действия антибиотика. ß-лактамные антибиотики, например, для реализации антибактериального эффекта связываются с ферментами транс-и карбоксипептидазами, локализованными в стенках бактериальных клеток. Эти ферменты, получившие название пенициллинсвязывающих белков, отсутствуют у микоплазм, лишенных клеточных стенок, поэтому Mycoplasma spp. обладают природной устойчивостью к ß-лактамам. Клеточная стенка большинства грамотрицательных бактерий непроницаема для макролидов, указанные микроорганизмы также обладают природной устойчивостью к этому классу антибиотиков.
Приобретенная устойчивость развивается либо вследствие мутации, либо при передаче генов, кодирующих резистентность, от резистентных бактерий чувствительным микроорганизмам. Мутационная резистентность возникает спонтанно у отдельных представителей популяции бактериальных клеток. В отсутствие антибиотиков резистентные мутанты, как правило, не имеют преимуществ перед чувствительными бактериями в борьбе за существование. Более того, обслуживание приобретенной устойчивости требует дополнительных затрат питательных веществ, энергии. Назначение антибиотиков, однако, приводит к уничтожению чувствительных и пролиферации устойчивых бактерий, в результате чего в перспективе может сформироваться популяция, состоящая почти целиком из резистентных микроорганизмов.
Поскольку пневмококк является самым частым возбудителем внебольничной пневмонии (независимо от степени тяжести заболевания и возраста пациента), особое значение приобретает распространение среди S. pneumoniae штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину и другим антибиотикам. S. pneumoniae не вырабатывают пенициллиназу. Основная проблема современности — появление и распространение устойчивости пневмококков к пенициллину. По данным многоцентрового исследования ПЕГАС-I, проведенного в различных регионах России в 2000-2001 гг., резистентность S. pneumoniae к пенициллину составила 9% [9]. К факторам риска пенициллиноре-зистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пени-циллинорезистентности назначение макролидов может также оказаться неэффективным, посколь-
ку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. Резистентность пневмококков к макролидам в нашей стране не превышает 6%. Между 14-и 15-членными макролидами (кларит-ромицин, рокситромицин, азитромицин) наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов пневмококков сохраняет чувствительность к 16-членным макролидам (спи-рамицин, мидекамицин) и линкозамидам. В России отмечен высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклинам (27%) и ко-тримоксазо-лу (33%) [9]. В то же время резистентность S. pneu-moniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фтор-хинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлок-сацин). Устойчивость гемофильной палочки к ами-нопенициллинам (ампициллин, амоксициллин) связана с выработкой ß-лактамаз, гидролизую-щих аминопенициллины. Частота выработки в-ла-ктамаз гемофильной палочкой, по данным исследования ПЕГАС-1, в России не превышает 5%. В настоящее время в России резистентность H. influenzae к ампициллину составляет 4,9%, к амо-ксициллин/клавуланату — 0,5%, к цефотаксиму, азитромицину и ципрофлоксацину — 0 [9], а к ко-тримоксазолу она превышает 15% [9].
Среди пациентов, которые получают лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. В первую группу включают пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект достигается при применении препаратов внутрь (категория доказательств С) [10]. В качестве средств выбора рекомендуется амоксициллин (категория доказательств С) или макролиды [10]. В ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А) [10]. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию. Респираторные фторхинолоны рекомендуются как альтернативные препараты.
Препарат выбора — амоксициллин (хиконцил, флемоксина солютаб) внутрь 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10 суток.
Альтернативные (при отсутствии эффекта от амоксициллина в течение 3 суток или аллергии):
— макролиды внутрь: эритромицин 500 тыс. ЕД 4 раза в сутки 7-14 суток; азитромицин (су-мамед) 0,5 г 1 раз в сутки, 3 суток (курсовая доза 1,5 г); кларитромицин 7-14 суток (клацид СР 0,5 г 1 раз в сутки, клацид 0,25-0,5 г 2 раза в сутки, фромилид 0,25-0,5 г 2 раза в сутки); мидеками-
цин (макропен) 400 мг 3 раза в сутки; спирамицин (ровамицин) 3,0 млн. МЕ 2 раза в сутки.
Во вторую группу включают лиц старше 60 лет и (или) с сопутствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза пневмонии. Учитывая высокую вероятность гра-мотрицательной флоры, препаратами выбора являются ингибиторзащищенные аминопеницил-лины или цефалоспорины II поколения, предлагается проведение комбинированной терапии в-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией внебольничной пневмонии. Однако убедительных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией ß-лактамами не получено [10]. Альтернативой является терапия респираторными фторхинолонами.
Препараты выбора: амоксициллин/клавула-нат (амоксиклав или аугментин) 625 мг 3 раза в сутки; амоксициллин/сульбактам 625 мг 3 раза в сутки или макролиды (предпочтительнее — азитромицин или кларитромицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами — лево-флоксацин (таваник) 500 мг или спарфлоксацин (спарфло) 200 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 200 мг 1 раз в сутки.
При наличии ХОБЛ назначают бронхолитиче-скую ингаляционную терапию: дозированные аэрозоли атровента или беродуала: 2 дозы 4 раза в сутки или небулизированные растворы 1-2 мл с физиологическим раствором 2 мл; муколитиче-ские препараты при обострении ХОБЛ — небу-лизированный раствор амброксола 2-4 мл или 15-30 мг 2-3 раза в сутки или амброксол-ретард 75 мг 1 раз внутрь.
Альтернативные препараты: цефалоспорины II поколения — цефуроксим аксетил (зиннат) 500 мг 2 р/сутки в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин).
Продолжительность антибактериальной терапии
Общепринятым сроком оценки эффективности антибактериальной терапии считают 48-72 ч после назначения [11]. Критерием эффективности обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, мозговая симптоматика), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период лечения.
Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: температура тела ниже 37,5 °С, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности (частота
дыхания менее 20 в 1 мин), отсутствие гнойной мокроты, количество лейкоцитов в крови до 10,0х109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%, отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней (категория доказательств С). При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней [11].
Отдельные клинические, лабораторные и рентгенологические признаки регрессируют медленнее, самопроизвольно. При длительно сохраняющейся (свыше 5 недель) симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как рак легкого, туберкулез, хроническая сердечная недостаточность.
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибио-тикотерапии или замены препарата:
— сохранение субфебрилитета при отсутствии других признаков бактериального воспаления;
— сохранение инфильтрации легочной ткани или усиление легочного рисунка на рентгенограмме в течение 1 месяца после пневмонии при отсутствии отрицательной динамики;
— сохранение сухого кашля в течение 1 месяца, особенно у курильщиков, больных ХОБЛ;
— сохранение хрипов при аускультации в течение 1 месяца как отражение пневмосклероза на месте фокуса воспаления;
— увеличение СОЭ;
— сохраняющаяся слабость, потливость, снижение работоспособности — постинфекционная астения.
Пневмонии затяжного течения с медленным разрешением
Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:
— возраст старше 50 лет;
— наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.);
— тяжесть пневмонии;
— характер возбудителя (легионелла, хлами-дия).
Разрешение рентгенологической инфильтрации происходит через 1 месяц и более и отстает от клинического выздоровления.
Ошибки в проведении антимикробной терапии
Основными причинами неэффективности первоначального антибиотика могут быть:
— ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания;
— неадекватный первоначальный антибиотик;
— тяжелое течение пневмонии;
— наличие невыявленных осложнений;
— неадекватные доза, путь введения препарата.
Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы препарата, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная частота введения). С учетом наличия у некоторых антибактериальных препаратов постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня препарата в крови ниже минимальных предельных концентраций) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогли-козиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, ß-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови минимальной концентрации, более частое (без пропусков) введение препарата. В случае неэффективности первоначального антибиотика возникают трудности при выборе другого антибиотика. Отсутствие эффекта от ß-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) позволяет предполагать легионеллезную или микоплазменную пневмонию (с учетом других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).
Применение гентамицина ошибочно, так как этот препарат (как и все аминогликозиды) неэффективен в отношении пневмококка. По этой же причине для эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется применять ципрофлоксацин. Ампициллин при пероральном назначении обладает низкой биодоступностью. Также нельзя одобрить ставшее шаблонным назначение антибиотиков в сочетании с нистатином, так как профилактическая ценность такой комбинации не доказана. Не следует назначать пациентам с лекарственной аллергией антибиотики в сочетании с ан-тигистаминными средствами. Недопустима частая смена антибиотиков при их клинической эффективности из-за опасения развития резистентности или продолжения лечения до исчезновения изменений на рентгенограмме (иногда в течение 3-4 недель). Не следует ограничивать лечение химиотерапией в случаях, когда показано хирургическое лечение (дренирование абсцесса, удаление инородного тела). Кроме того, широкое применение фторхинолонов при внебольнич-ных инфекциях дыхательных путей опасно
в связи с ростом резистентности возбудителей к этой группе препаратов, необходимых для лечения тяжелых госпитальных инфекций.
При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие ß-лактамные антибиотики (це-фалоспорины, карбапенемы), альтернативными могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» принимают реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные), следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на антибиотик, поскольку при этом существует опасность тяжелых анафилактических реакций.
Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирую-щего фактора С и IgG для внутривенного введения), биогенных стимуляторов, витаминов, анти-гистаминных лекарственных средств. НПВП следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и аналгезиру-ющего эффектов [12].
Немедикаментозное лечение
Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при вне-больничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения как дециметровая СВЧ-те-рапия, ультравысокочастотная терапия, магни-тотерапия, электро- и фонофорез.
Получены доказательства эффективности дыхательной гимнастики в случае, если объем выделяемой мокроты превышает 30 мл/сутки (категория доказательств В).
К основным осложнениям внебольничной пневмонии относят артериальную гипотензию, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), шок, плеврит, абсцедирование. Пневмония может также сопровождаться развитием дыхательной недостаточности и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [13].
Артериальная гипотензия у больных пневмонией возникает вследствие генерализованного снижения тонуса гладкой мускулатуры стенок артериол и мелких артерий, снижения общего периферического сопротивления. По мнению ряда авторов, причиной этого является немедленный ответ сосудистой стенки при анафилактической реакции сенсибилизированного организма на продукты распада пневмококка, которые в данном случае действуют не как токсины, а как антигены [14]. Больного необходимо госпитализировать в терапевтическое отделение в положении лежа. До госпитализации не следует начинать антибактериальную терапию, назначать
жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к падению АД, что особенно опасно при транспортировке больного. Для поддержания систолического АД на уровне 100 мм рт. ст. внутривенно капельно вводят жидкости (изотонические растворы натрия хлорида, в общем объеме 500-1000 мл).
Острая дыхательная недостаточность — респираторный дистресс-синдром взрослых — чаще развивается при сепсисе, бактериальном шоке, на фоне иммунодефицита (хроническая алкогольная интоксикация, нейтропения, наркотическая зависимость, ВИЧ-инфекция) [14]. В ответ на инфекцию возникает местная воспалительная реакция, приводящая к вазодилатации, повышению проницаемости сосудистой стенки, высвобождению ряда клеточных компонентов (лизосо-мальные ферменты, вазоактивные амины, про-стагландины), активируется система комплемента, привлекающая нейтрофилы в легочную микроциркуляцию. В результате поражения эндотелия легочных капилляров развивается отек легких, клинически проявляющийся тяжелой одышкой и выраженной гипоксемией, устойчивой к оксигенотерапии, что обусловливает повышенную потребность в кислороде. Больные нуждаются в искусственной вентиляции легких. При отеке легких у больных с респираторным дистресс-синдромом диуретики малоэффективны. Внутривенное введение фуросемида может способствовать улучшению газообмена без уменьшения отека легких, что, возможно, объясняется перераспределением легочного кровотока (его увеличением в хорошо вентилируемых участках легких). Основная задача терапии при лечении дыхательной недостаточности — поддержание оксигенации тканей. При респираторном дистресс-синдроме потребление кислорода на периферии прямо пропорционально его доставке. При артериальной гипотензии и снижении сердечного выброса показана внутривенная инфу-зия добутамина по 5-10 мкг/(кгхмин). Периферические вазодилататоры усугубляют легочную гипоксемию, увеличивая внутрилегочное шунтирование. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом поддерживают выше 90%, что достаточно для адекватной доставки кислорода периферическим тканям. Не доказано, что глю-кокортикостероиды в высоких дозах ослабляют воспалительный процесс в легких, но они повышают риск развития вторичной инфекции [14].
У больных с тяжелым течением пневмонии наблюдаются два вида шока: гиповолемический и инфекционно-токсический. Истинный гипово-лемический шок характеризуется низким значением давления заклинивания легочных артерий, уменьшением сердечного выброса и компенсаторным увеличением общего периферического сопротивления. Инфекционно-токсический шок
осложняет течение стафилококковой пневмонии и встречается при пневмониях, вызванных гра-мотрицательной флорой. Лечение на догоспитальном этапе заключается в инфузионной терапии, введении добутамина.
Плевральные боли иногда выражены столь сильно, что требуют введения анальгетиков. Наиболее рационально использование препаратов из группы НПВП (парацетамол 0,5 г внутрь, ибупро-фен 0,2 г внутрь, аспирин 0,5-1 г внутрь или парентерально в форме лизинмоноацетилсалицила-та 2 г, диклофенак 0,075 г внутрь или глубоко в ягодичную мышцу). Анальгин, который до настоящего времени широко используется как анальгетик, часто дает серьезные нежелательные эффекты (острая анафилаксия, угнетение гемо-поэза) и поэтому не может быть рекомендован.
Абсцесс легкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Абсцедирование легкого в основном обусловлено анаэробной флорой в сочетании с энтеробактериями или золотистым стафилококком.
Для профилактики внебольничной пневмонии используют пневмококковую и гриппозную вакцины. В настоящее время применяют 23-валентную конъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулированные антитела 23 серо-типов пневмококка (категория доказательств А). Вакцинация рекомендована лицам в возрасте от 2 до 65 лет:
— с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии), легких (ХОБЛ, эмфизема), печени (цирроз), сахарным диабетом, алкоголизмом;
— с функциональной или органической аспле-нией (серповидноклеточная анемия, спленэкто-мия);
— живущим в неблагоприятных условиях окружающей среды или из особой социальной среды;
— а также старше 2 лет с иммунодефицитны-ми состояниями (ВИЧ-инфекция, лейкемия, множественная миелома, генерализованные злокачественные новообразования, иммуносупрессив-ная терапия, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром).
Заключение
Внебольничная пневмония относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней.
Адекватный выбор первоначального антибактериального препарата имеет не только клиническое значение, но и важные экономические аспекты, поскольку ошибочный выбор экономически
убыточен (увеличение сроков лечения, необходимость назначения другого антибактериального препарата, дополнительные затраты на лечение).
Существуют серьезные проблемы в амбулаторном лечении больных внебольничной пневмонией. Прежде всего, это необоснованный выбор антибактериальных препаратов, путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии, частое применение лекарственных средств с недоказанной при внебольничной пневмонии клинической эффективностью и, как след-
ствие, значительная частота клинических неудач. Антибиотики вносят свой вклад в селекцию резистентных штаммов микроорганизмов и при правильном их применении, и тогда, когда их назначение (либо режим дозирования, доза, длительность терапии) не оправдано. Человечество вынуждено мириться с появлением какого-то количества резистентных штаммов бактерий, когда антимикробная терапия проводится правильно и цель — излечение пациента от бактериальной инфекции — достигнута.
Литература
1. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония.— М.: Медицина, 2006.— 321 с.
2. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Приказ МЗ РФ от 09.10.98 №300.— М.: ГРАНТЪ, 1999.— 40 с.
3. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств // Consilium medicum.— 2002.— Т. 4.— № 12.— С. 620-644.
4. Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмонии: Руководство для врачей.— СПб.: Спец-Лит, 2002.— 118 с.
5. Общая врачебная практика по Джону Нобелю / Пер. с англ.— М.: Практика, 2005.— С. 637-728.
6. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. Часть 1-2 / Под ред. А.А.Баранова, И.Н.Денисова, А.Г.Чучалина.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.— 286 с.
7. Яковлев C.В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре // Consilium medicum.— 2002.— Т. 4.— № 1.— С. 22-30.
8. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // Русский медицинский журнал.— 2001.— Т. 9.— № 5.— С. 177-181.
9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.— 2003.— № 3.— С. 198-224.
10. Ноников В.Е., Воробьева М.Г. Микоплазменные пневмонии: диагностика и лечение // Conillium Medicum.— 2005.— № 10.— С. 839-843.
11. Клинические рекомендации для практикующих врачей / Под ред. И.Н. Денисова, В.Н. Кулакова, Р.М. Хаито-ва.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005.— С. 180-234.
12. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis.— 2000.— Vol. 313.— P. 47-82.
13. Carbon C, Ariza H, Rabie W.J., et al. Comparative study of levofloxacin and amoxycillin/clavulanic acid in adults with mild-to-moderate community-acquired pneumonia // Clin Microbiol Infect.— 1999.— Vol. 34.— P. 17-28.
14. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. 9 изд., перераб., доп. и испр.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.— 736 с.: ил.
Адрес для контакта: fammedmapo@yandex.ru
Задачи для самопроверки
1. Рациональная антибактериальная терапия (АТ) должна быть не только эффективной, но и приемлемой с экономической точки зрения. Каковы пути снижения стоимости АТ при сохранении ее высокой эффективности?
A. Предпочтителен парентеральный путь введения препаратов для сокращения сроков лечения. Б. Парентеральный путь с последующим переходом на прием внутрь.
B. Применение генериков.
Г. Выбор относительно дешевого препарата.
Д. Применение комбинированной антибактериальной терапии.
2. 22-летний мужчина обратился в отделение ВОП с жалобами на сухой кашель, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до 38,5 °С. При осмотре обнаружено увеличение шейных, подмышечных и затылочных лимфатических узлов. При рентгенографии выявлено усиление легочного рисунка. В течение 2 недель проводилась терапия ампициллином без существенного эффекта. Какие положения правильны?
A. Причиной пневмонии, вероятнее всего, является цитомегаловирус.
Б. Для установления этиологии пневмонии необходимо исследовать мокроту.
B. При исследовании крови может быть обнаружено снижение числа Т-хелперов и соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры.
Г. Пневмония может осложниться абсцедированием. Д. Прогноз неблагоприятный.
3. Больная М., 26 лет, жалуется на повышение температуры тела до 38 °С, непродуктивный кашель, боли при дыхании справа. При рентгенологическом исследовании выявлен плевральный выпот. В крови: снижение уровня Hb до 90 г/л, ретикулоцитоз (30%), тромбоцитопения (90х109/л). Лечение антибиотиками (цефуроксим) неэффективно. Какой из диагностических методов исследования наиболее информативен в данной ситуации?
A. Исследование плеврального выпота.
Б. Рентгенотомографическое исследование легких.
B. Исследование в крови антител к микоплазме. Г. Исследование костного мозга.
Д. Исследование в крови антинуклеарных антител.
4. В какой ситуации наиболее целесообразно назначение цефалоспоринов II поколения для лечения инфекций?
A. Внебольничная пневмония нетяжелого течения у пациента 65 лет.
Б. Внебольничная пневмония тяжелого течения у пожилого больного, страдающего хроническим обструктивным бронхитом.
B. Внебольничная пневмония микоплазменной этиологии. Г. Внебольничная пневмония у героинового наркомана.
Д. Внебольничная пневмония легкого течения у курильщика.
5. Больная А., 30 лет, беременность 24 недели. Обратилась по поводу болей в левой половине грудной клетке, в левой половине живота. Предъявляла жалобы на кашель с отделением мокроты, повышение температуры до 39 °С в течение недели, однократную рвоту. Аускультативно в легких слева фокус звонких влажных хрипов. Тактика антибактериальной терапии.
A. Парентерально респираторные фторхинолоны. Б. Внутрь макролиды.
B. Комбинированная терапия: макролиды и фторхинолоны. Г. Ампициллин внутрь.
Д. Цефалоспорины 2 поколения (ступенчатая терапия).
